Опубликовано в журнале:
»» N17, Декабрь 2000

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

E.Ю. Трофимова, H.Н. Волченко, З.Д. Гладунова, Н.Е. Шаматава
Trofirnova Ye.Yu., Volchenko N.N., Gladunova Z.D., Shamatava N.Ye.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва
Herzen Moscow Cancer Research Institute, Moscow

The review presents the data on the diagnosis of thyroid cancer. The authors describe algorithms of the screening and different instrumental techniques employed for disease diagnosis. The main attention is focused on the importance, potential and limitations of ultrasound (US) as a basic technique on the strength of its accessibility, the high information content, sensitivity and specificity in identification of not only tumor in the thyroid gland itself but also of the involved regional lymph nodes. The data on the significance and diagnostic role of blood flow inspection in tumor nodes with the aid of ultrasound Doppler imaging are also analyzed. Emphasis is laid on the use of needle aspiration puncture (NAP) with cytologic examination of punctates, its diagnostic potential and benefit of the puncturing under visual control. The authors discuss potential diagnostic errors that may occur at US and NAP - US of the thyroid gland and their causes. ("Визуализация в клинике", 2000, 17: 37-44)

Key words: thyroid gland, ultrasound diagnosis, oncology, tumors of thyroid gland, thyroid puncture, fine-needle aspiration puncture.

Злокачественные опухоли щитовидной железы составили в 1998 году 1,47% в общей структуре онкологической заболеваемости. Эпидемиологи и клиницисты наблюдают увеличение заболеваемости раком щитовидной железы и последние годы [27].

По данным В.В. Старинского с соавт. [21], риск малигнизации диффузного токсического зоба составляет 2,5-8,4%, а при узловой его форме - 4,6-31,4%. При хроническом тиреоидите риск малигнизации равен 1,2-8,2%, а при узловой форме - 4,7-29,5%, при аденоме - 5,0-24,4%.

После аварии на Чернобыльской АЭС рак щитовидной железы становится социальной проблемой. При обследовании популяции в зонах, пострадавших от радиации, среди заболеваний на первое место выходят злокачественные новообразования. Отмечено, что рост заболеваний щитовидной железы, а также ее ракового поражения, тем выше, чем больше радиоактивное загрязнение [15, 16, 28].

Для клинициста, по мнению Hopkins C.R. и Reading С.С. [47], диагностическая линия включает осмотр, лабораторные анализы, УЗИ и тонкоигольную аспирационную пункцию под контролем УЗИ (ТАП-УЗИ).

Клиническая диагностика опухолей щитовидной железы основана на изучении отдельных симптомов и их совокупности, проявляющихся в процессе развития новообразования, и включает сбор анамнеза, осмотр и пальпацию. Из-за отсутствия четких патогномоничных признаков клиническая диагностика может представлять значительные трудности при распознавании отдельных образований [13, 19].

Трудности возникают при выявлении собственно узла, уточнении морфологической формы опухоли, оценке распространенности опухолевого процесса при раке щитовидной железы. Быстрый рост опухоли и наличие плотного бугристого узлового образования с ограничением подвижности позволяют заподозрить злокачественную опухоль [7, 19]. Одной из самых важных и сложных проблем является диагностика ранних форм рака щитовидной железы [5, 19].

Расширение возможностей визуализации щитовидной железы улучшило наше понимание ее заболеваний. Для исследования щитовидной железы используют радионуклидную диагностику (РНД), магнитно-резонансную томографию (МРТ), компьютерную томографию (КТ) [7, 48].

Некоторое время тому назад считали, что выявление "горячего" узла при проведении РНД исключает наличие рака. Но в дальнейшем было установлено, что это не совсем так. "Холодные" узлы могли оказаться и доброкачественными, и злокачественными [41]. По данным Simonin R. et аl. [63], 11,5% "горячих" узлов у взрослых оказались злокачественными. Brendel A.J. [33] отметил низкую эффективность РНД в выявлении медуллярного рака щитовидной железы.

КТ и МРТ не получили широкого распространения в диагностике рака щитовидной железы из-за высокой стоимости и технической сложности исследования [7].

В настоящее время УЗИ заняло ведущее место как самостоятельный метод первичной диагностики заболеваний щитовидной железы. Методика осмотра самой щитовидной железы разработана и описана достаточно хорошо [4, 11].

При описании узла оценивают границы, форму, контур (четкий, нечеткий, размытый, фестончатый, не определяется), структуру (однородная или неоднородная, гипо-, гипер-, изоэхогенная), учитывают наличие ободка и дорсального усиления эхосигнала [4, 11, 18, 22].

Особую онкологическую настороженность вызывают гипоэхогенные узлы с гетерогенной структурой, неровными и нечеткими котурами [16, 17, 22].

По мнению М.М. Абдулхалимовой с соавт. [1], П.С. Ветшева с соавт. [4] и Messina G. et аl. [57], ультразвуковая картина злокачественной опухоли может быть различной: структура узла может быть гипоэхогенной солидной, изоэхогенной солидной, гиперэхогенной солидной, смешанной и кистозной. Messina G. et аl. [57] считают, что гипоэхогенная солидная структура узла не патогномонична, но подозрительна в отношении рака, особенно при изолированном узле у мужчин и при продолжающемся росте опухоли на фоне проведения подавляющей терапии. Раковый узел в 60-70% случаев имеет гипоэхогенную структуру. Гиперэхогенная структура выявляется лишь в 2-4% узлов; 15-25% опухолей оказываются изоэхогенными; редка и смешанная структура опухоли (5-10%) [57]. По данным Meko J.B. и Norton J.A. [56], наиболее вероятно злокачественное поражение выявляют в узлах размерами более 3 см с кистозно-солидной структурой или солидно-кистозных. В случае рака внешние границы опухоли четко не определяются, встречаются анэхогенные участки, представляющие собой полости распада, и микрокальцинаты [1, 4, 18, 22]. По мнению Okour К.I. [59], злокачественный узел обычно бывает гипоэхогенным (53,7%), имеет неровный контур (58%) и слабо очерчен (62%), по структуре является солидным (88,4%) и содержит жидкостные включения.

Некоторые считают, что наличие мелких гиперэхогенных включений - микрокальцинатов - может свидетельствовать о малигнизации узла, хотя кальцинаты (гиперэхогенные включения, чаще дающие акустическую тень) могут иногда встречаться даже в неизмененной ткани железы [4]. Takashima S. et аl. [66] оценили значение микрокальцинатов в 259 узлах, сравнив ультразвуковую картину и данные морфологического исследования. Из всех ультразвуковых признаков микрокальцинаты имели наибольшую точность (76%), специфичность (93%) и положительный предсказательный результат (70%) в выявлении рака, но чувствительность этого признака низка (36%).

Были предприняты попытки предположить морфологическую структуру опухоли по ультразвуковой картине. Так, Lu С. et аl. [55] на основании ретроспективного анализа ультразвуковой картины узла в щитовидной железе у 47 больных попытались создать "портрет" папиллярного рака щитовидной железы. В предсказании данной патологии чувствительность и специфичность каждого признака были следующими: нечеткого контура для выявления инвазии опухоли составили соответственно 84% и 31%, анэхогенной структуры для диагностики кистозной дегенерации - 42% и 79%, гиперэхогенных включений как микрокальцинатов - 50% и 52%, гипоэхогенного ободка ("хало") для обозначения полной инкапсуляции - 42% и 88%, увеличения лимфатических узлов для обозначения метастатического поражения - 18% и 100% соответственно. Их исследование свидетельствует о том, что папиллярный рак щитовидной железы чаще имеет гипоэхогенную и гетерогенную структуру и нечеткий контур.

По данным Kumar А. et аl. [52], А.П. Припачкиной [17] и М.М. Абдулхалимовой с соавт. [1], в ультразвуковой картине нет специфических патогномоничных для рака щитовидной железы признаков, но метод УЗИ позволяет выявить непальпируемые узлы злокачественной опухоли в щитовидной железе у 20,6% больных.

Чувствительность УЗИ в выявлении рака щитовидной железы колеблется от 80 до 92% при специфичности от 50 до 92% и точности от 80 до 90% [14, 17, 41, 50]. По мнению Erdem S. et al. [41], положительный предсказательный результат составляет 100%, а отрицательный - 94%.

Чувствительность УЗИ в выявлении рака щитовидной железы различна; она зависит от размера опухоли, характера изменений ткани щитовидной железы, опыта исследователя. О сложности диагностики рака на фоне аденом, многоузлового зоба и аутоимунного тиреоидита пишут многие исследователи [17, 30, 57]. Наличие многоузлового зоба снижает чувствительность предоперационного УЗИ в диагностике узловых образований с 90% до 64% [44].

В нашей стране сохраняется рост числа пациентов с диагнозом, подтвержденным при морфологическом исследовании [26, 27]. Результативность пункционной биопсии щитовидной железы, по данным разных авторов, может достигать 78,2-95%) [34, 35, 38].

По мнению Gimondo P. et al. [43], ТАП-УЗИ позволяет уточнить необходимый в каждом конкретном случае тип хирургического вмешательства. Использование этого метода уменьшило число тиреоидэктомий с 19,2% до 8,5%, поскольку диагноз был уточнен до операции. По данным Takashima S. et al. [65], ТАП-УЗИ позволило уточнить стадию у 90% больных, отобрать пациентов, которым действительно показана операция, и избежать ненужного оперативного вмешательства у ряда больных.

Применение тонкоигольной пункционной биопсии под визуальным контролем позволило пунктировать и непальпируемые образования размерами от 3-4 мм. Метод прост, практически не имеет противопоказаний и может быть выполнен в амбулаторных условиях [24, 35, 59].

Чувствительность ТАП без визуального контроля при мелких и непальпируемых узлах не превышает 89% при специфичности 69% [35, 45]. По мнению Okour К.I. [59], ТАП пальпируемых узлов позволяет ставить правильный диагноз в 75% случаях, а при злокачественных узловых поражениях - более чем в 90% случаях. Выполнение ТАП без визуального контроля особенно трудно при мелких и непальпируемых узлах [59].

Цитологическое исследование пунктата является наиболее быстрым морфологическим методом дооперационной диагностики. Его чувствительность в диагностике онкологических заболеваний высока. Ответ может быть получен в зависимости от используемых красителей и методики окраски уже через 5-60 мин [23].

Главным условием успешной цитологической диагностики при патологии щитовидной железы является правильно выполненная пункция, когда в цитологических препаратах имеется достаточное количество клеток, что позволяет делать уверенное цитологическое заключение. Однако в препаратах, полученных без визуального контроля, клеточный материал отсутствует чаще, чем при ТАП-УЗИ (табл. 1).

Таблица 1. Частота отсутствия клеточного материала в пунктатах при выполнении ТАП-УЗИ и ТАП без визуального контроля (%)

Результативность цитологического заключени при пункции щитовидной железы, по данным разных авторов, колеблется в пределах 58,2-70% [19].

При ТАП щитовидной железы чувствительность цитологического исследования полученного материала составляет 94-95% при специфичности 90% и точности 94% [30, 62, 69] (табл. 2).

Таблица 2. Чувствительность тонкоигольной аспирационной пункции под контролем УЗИ (%)

По мнению Edith T. de los Santos et al. [40], чувствительность и специфичность цитологического заключения для солидных образований щитовидной железы составляют 100% и 55%, а для кист - 88% и 55% соответственно.

По данным В.О. Ольшанского и соавт. [14], цитoлогическое исследование пунктата из опухоли позволило верифицировать диагноз злокачественной опухоли у 91,1% больных.

Holm Н.Н. et al. [46] считают, что при пункции щитовидной железы частота неуверенного заключения на основании данных цитологического исследования достигает 33%. Почти половина из пунктированных узлов, признанных при цитологическом исследовании доброкачественными, оказалась злокачественными (18% солидных узлов и 27% кистозных).

Garib Н. et al. [42] сообщили о том, что при ТАП у 20% больных было получено цитологическое заключение, подразумевающее дифференциальный диагноз между различными патологическими процессами, при этом у 20% из этих пациентов на операции выявлен злокачественный процесс.

Takashima S. et al. [65] отметили, что при ТАП без визуального контроля диагностические ошибки возникают чаще (19,5%), чем при выполнении ТАП-УЗИ (0,04%).

При выполнении ТАП-УЗИ число ложноотрицательных заключений колеблется от 0,5 до 7,6% [34, 52]. При ТАП больших кистозно-солидных узлов щитовидной железы возрастает возможность ложноотрицательного ответа. По данным Meko J.B. и Norton J.А. [56], общее число ошибок при ТАП достигало 11%. ТАП больших (более 3 см), а также гетерогенных кистозно-солидных или больших солидных узлов дала ложноотрицательный результат в 17%, 25% и 30% случаев соответственно по сравнению с 0%, 9% и 17% при пункции мелких узлов (менее 3 см), мелких кистозно-солидных и солидных опухолей размерами менее 3 см соответственно. Meko J.В. и Norton J.А. [56] рекомендуют проводить оперативное лечение больным с большими солидно-кистозными узлами из-за большого числа ложноотрицательных результатов при ТАП.

Л.А. Атабекова и соавт. [3] приводят данные о том, что если при цитологическом исследовании препарата диагностирован рак, то в 65,5% этих случаев при гистологическом исследовании выявляют рак щитовидной железы; при цитологическом заключении "подозрение на рак" гистологическое исследование выявляет рак в 32% случаев, при обнаружении резко выраженной пролиферации эпителия во время цитологического исследования морфологическое исследование послеоперационных препаратов обнаруживает рак в 11% случаев, а при цитологическом заключении "зоб" или "аденома" - в 4% случаев.

Некоторые исследователи проводят трепан-биопсию, как более точное исследование (чувствительность до 90% и специфичность до 84,6%), но этот метод представляется излишне травматичным для щитовидной железы [19].

Анализ осложнений, возникающих после ТАП-УЗИ, показал, что при нем риск развития серьезных осложнений значительно ниже, чем после пункций без такого контроля [19, 23, 46]. Осложнения при выполнении ТАП-УЗИ встречаются редко; описаны гематомы, возникновение кратковременных болевых ощущений, воспалительные явления [23, 46, 65]. По данным Brom Ferral R. et al. [34], подобные осложнения возникают у 12% больных.

В щитовидной железе часто выявляются множественные узловые образования, в связи с чем возникает вопрос о необходимости пункции каждого конкретного узла [14, 20, 57]. Многие считают, что все выявленные узлы должны быть пунктированы [20].

Поскольку очагов опухолевого роста в щитовидной железе может быть много, решение о возможности выполнения органосохраняющей операции должно базироваться на точных данных о распространенности опухолевого процесса и его характере [14]. По данным Price R. et al. [60], у 25,9% больных выявляется рак контралатеральной доли щитовидной железы, о котором в 80% случаев до операции не подозревали. Было отмечено, что если больным проводили УЗИ до операции, то вновь выявляемые во время операции узлы контралатеральной доли не достигали и 5 мм, а у не обследованных с использованием УЗИ пациентов размер недиагностированных узлов достигал 15 мм [60].

В.А. Колосюк [8] всесторонне проанализировал течение первично-множественных опухолей у больных раком щитовидной железы за 20 лет. У этих больных были выявлены синхронные и метахронные доброкачественные заболевания щитовидной железы (узловой эутиреоидный зоб, токсический зоб, аутоимунный тиреоидит), а также сочетание доброкачественных заболеваний щитовидной железы с доброкачественными опухолями других локализаций.

Следует отметить, что рак одинаково часто обнаруживается во множественных и одиночных узлах. По данным С.В. Яйцева [29]. многофокусный рост выявляют у 10,5% больных, а интратиреоидное метастазирование - у 1,8% больных. Функция щитовидной железы при этом чаще остается нормальной.

В работах, посвященных исследованию кровотока в узлах щитовидной железы, описаны крайне противоречивые результаты [1, 22, 53, 57]. Выявлено усиление сосудистого рисунка в узле, причем, по данным H.B. Марковой [10], в доброкачественной опухоли сосудистый рисунок обнаруживается не всегда, а в злокачественном узле - во всех наблюдениях. Выделены три типа васкуляризации при заболеваниях щитовидной железы [10, 16, 22, 25]. Смешанный тип васкуляризации, по мнению Н.В. Марковой [10], визуализируется при коллоидном зобе (в 38% случаев), при фолликулярной аденоме (у 60% пациентов) и у всех больных раком.

Lagalla R. et al. [53] и Messina G. et al. [57] выделяют 4 типа васкуляризации. В 90,1% гиперфункционирующих автономных аденом ими выявлен сосудистый рисунок в узле, как и во всех случаях рака щитовидной железы. По данным Messina G. et al, [57], 90% узлов рака щитовидной железы являются васкуляризированными, что обнаружено при ультразвуковой допплерографии (УЗДГ). Lagalla R. et al. [53] считают, что уже на основании наличия сосудистого рисунка в узле можно заподозрить рак щитовидной железы и рекомендуют пунктировать (ТАП) только те узлы, в которых обнаружен сосудистый рисунок.

Erdem S. et al. [41] считают, что в выявлении злокачественных узлов УЗДГ имеет ограниченное значение, a Hubsch R et al. [49] полагают, что УЗДГ не помогает в диагностике рака щитовидной железы. Тем нe менее большинство авторов [1, 24, 53] убеждены, что УЗДГ имеет большое значение в выявлении патологии щитовидной железы и при дифференциальном диагнозе, особенно при обнаружении внутри узла извитых, ветвящихся сосудов, что характерно для рака.

Узел злокачественной опухоли щитовидной железы при УЗДГ иногда описывают и как аваскулярный, и как узел с усилением сосудистого рисунка. Urso М. et al. [68] и В.П. Харченко с соавт. [24], оценивая значение УЗДГ в выявлении злокачественности единственного узла, показали, что для рака характерно усиление васкуляризации опухоли в 100% случаев, но усиление сосудистого рисунка может также встречаться и в доброкачественной опухоли. Таким образом, чувствительность признака составляет 100% при специфичности до 88,2%. По данным Becker D. et al. [32], гиперваскуляризация выявляется в 97% автономных аденом, а по мнению В.Р. Антонив и соавт. [2] - у 2/3 больных.

По мнению Argalia С. et аl. [31], Castagnone D. et al. [36] а также Rommel О. и Tegcnthoff M. [61], УЗДГ имеет значение для оценки васкуляризации железы, но не имеет значения в дифференциальной диагностике узлов в ней.

По данным разных авторов, чувствительность УЗДГ в выявлении рака щитовидной железы колеблется от 16 и до 100% по самым оптимистичным оценкам [49, 68]. Тем не менее описаны узлы рака щитовидной железы, в которых при УЗДГ сосуды не определялись. При этом выявление сосудов в опухоли напрямую зависело от размера узла.

Многие считают, что определение параметров ЦДК не имеет существенного значения в дифференциальной диагностике опухолей щитовидной железы [22, 31, 49]. Li J. et al. [54] выявили ускорение максимальной систолической скорости (МСС) и снижение индекса резистентности (ИР) в верхней щитовидной артерии при раке щитовидной железы. Уровень кровотока в верхней щитовидной артерии у этих пациентов был в 8-10 раз выше, чем у здоровых.

Оценка показателей ЦДК при патологии щитовидной железы с единственным узлом показала, что первичные или вторичные злокачественные опухоли всегда хорошо васкуляризированы с широким разбросом показателей ЦДК, а МСС в узле не достигала 0,50 м/с при ИР более 0,75. Эти исследования подтвердили, что количественные показатели ЦДК не имеют самостоятельного значения в диагностике рака щитовидной железы, но способствуют отбору больных для проведения ТАП-УЗИ [31].

По данным В.П. Харченко и соавт. [24], в злокачественных новообразованиях МСС ниже, чем в аденомах, и составляет в среднем 0,39+/-0,11 м/с. Авторы считают, что даже при использовании УЗДГ с оценкой показателей ЦДК остаются трудности в проведении дифференциального диагноза между злокачественной опухолью и доброкачественными гиперваскулярными образованиями.

На субъективность в оценке изменений, выявленных при УЗДГ, и измерении показателей ЦДК указали Delorme S. et al. [39], отметив, что это может влиять на результат исследования и ведет к ошибочным заключениям.

Ошибки диагностики на дооперационном этапе приводят к необходимости выполнения реопераций на шее. В настоящее время у большого числа больных раком щитовидной железы приходится выполнять повторные операции. Сначала больных оперируют в учреждениях общей лечебной сети с предполагаемым диагнозом доброкачественного образования, а затем, после получения планового гистологического заключения, пациент попадает в онкологическое учреждение [12, 26]. По мнению С.В. Яйцева [29], неадекватно выполненные хирургические вмешательства обуславливают необходимость реоперации, так как в 38,8% случаев в оставшейся части щитовидной железы в отдаленные сроки обнаруживается опухоль. Рецидивы после неадекватных операций возникают у 17-28% больных. При реоперациях в 5 раз возрастает риск повреждения возвратного нерва и развития паратиреоидной недостаточности [12, 26].

Одним из основных параметров, определяющих прогноз онкологического заболевания, является степень распространенности опухолевого процесса на момент диагностики [26]. По мнению Snow G.В. et al. [64], состояние лимфатических узлов шеи является наиболее важным прогностическим фактором у больных раком щитовидной железы. Ультразвуковой метод имеет большое значение в обнаружении поражения регионарных лимфатических узлов, особенно в паратрахеальных зонах [12, 22, 67]. ТАП-УЗИ выявленных изменений позволяет уточнить характер поражения [23].

Уровень показателя запущенности в течение 1990-1998 г.г. оставался практически неизменным; положительных тенденций, свидетельствующих о более ранней диагностике новообразований, не отмечается. Доля больных раком щитовидной железы III стадии составила в 1999 г. 19%, IV стадии - 11,3%, то есть, у трети пациентов заболевание было выявлено в III-IV стадии [27].

Известно, что лимфоотток из щитовидной железы осуществляется в глубокие шейные, паратрахеальные лимфатические узлы и в лимфатические узлы средостения. Регионарные метастазы в лимфатические узлы хорошо описаны, в большинствe своем они имеют типичную ультразвуковую картину; в них часто обнаруживаются мелкие гиперэхогенные включения. Специфичность УЗИ в выявлении и дифференциальной диагностике поражения лимфатических узлов колеблется от 30 до 100% во многом зависит от качества аппаратуры и опыта исследователя [4, 6, 22]. УЗИ позволяет обнаружить даже непальпируемые метастазы в лимфатические узлы шеи [17].

По данным Н.В. Заболотской [6], чувствительность, специфичность и точность пальпации в диагностике метастатического поражения лимфатических узлов шеи составляют 69%, 87% и 80% соответственно, а чувствительность, специфичность и точность УЗИ - 92 %, 84%, 89% соответственно. Чувствительность КТ не превышает 75-85%, а МРТ - 84-85%. Чувствительность, специфичность и точность УЗИ в сочетании с ТАП-УЗИ в диагностике метастатического поражения лимфатических узлов шеи составляют 96, 94 и 88% соответственно.

Choi М.Y. et al. [37] считают, что при оценке показателей ЦДК следует акцентировать внимание на достоверном различии МДС в лимфатическом узле при проведении дифференциального диагноза между метастатическим поражением лимфатического узла и его гиперплазией. Авторы полагают, что УЗДГ позволяет с высокой степенью достоверности различать доброкачественные и метастатически измененные лимфатические узлы. Между тем, они обращают внимание на то, что высокие значения показателей ЦДК в лимфатическом узле встречаются иногда и при гиперплазии лимфоидной ткани. Компьютерный анализ ультразвуковых признаков метастатически измененного лимфатического узла при исследовании в режиме серой шкалы и при УЗДГ показал, что в 82% лимфатических узлов можно провести дифференциальный диагноз между разными патологическими состояниями с чувствительностью в 84% и специфичностью в 80%. По мнению В.Р. Антонив с соавт. [2] и Choi М.Y. et аl. [37], 72% лимфатических узлов по ультразвуковой картине могут быть отнесены к трем группам (реактивное состояние, метастаз и злокачественная лимфома).

По мнению Noguchi Masakuni et al. [58], в настоящее время отсутствуют УЗ-критерии, позволяющие провести достоверную дифференциальную ультразвуковую диагностику между метастатическим поражением и гиперплазией лимфатического узла. Авторы рекомендуют осуществлять пункцию всех выявленных увеличенных лимфатических узлов. В ходе предоперационной диагностики они советуют производить УЗИ зон регионарного лимфооттока по ходу кивательных мышц с обеих сторон даже при выявлении узла в одной из долей щитовидной железы, поскольку считают, что у 24% больных выявляется метастатическое поражение контралатеральных лимфатических узлов [58].

Остается ряд трудностей как при первичной, так и уточняющей диагностике заболеваний щитовидной железы, даже при использовании УЗДГ и пункции под визуальным контролем. В то же время расширение показаний к функционально-щадящим операциям на шее требует высокой диагностической точности для определения лечебной тактики.

Перспективным является использование интраоперационного УЗИ у больных раком щитовидной железы. Оно позволяет провести осмотр после удаления железы (или ее части) и лимфоаденоэктомии, что снижает риск выполнения нерадикальной операции [67].

Таким образом, УЗИ, даже с использованием УЗДГ, не позволяет выявить рак щитовидной железы во всех случаях. Заключение на основе выполненных ТАП или ТАП-УЗИ также в ряде случаев недостоверно из-за ошибок забора материала или цитолога. Поэтому при увеличении размеров опухоли, особенно при одновременном изменении ее ультразвуковой структуры и выявлении микрокальцинатов, требуется взвешенный подход к проведению консервативной терапии, а при выполнении оперативного вмешательства необходимо срочное морфологическое исследование, которое может повлечь расширение объема операции.

Л.Е. Денисов и В.Л. Липин [5] рекомендуют осуществлять УЗИ для выявления рака щитовидной железы 1 раз в 2 года. По их мнению, это позволяет повысить выявляемость рака щитовидной железы I-II стадии с 67,8 до 80%.

Литература

1. Абдулхалимова М.М., Митьков В.В., Боядаренко В.О. Использование ЦДК в комплексной ультразвуковой диагностике узловых образований щитовидной железы. Ультразвуковая диагностика, 1999, 1: 74-79.
2. Антонив В.P., Дынник О.Б., Кориченский А.Н. Допплеровские признаки гиперплазии щитовидной железы и начальных форм тиреоидита Хашимото. В сб.: "3 съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Тезисы докладов". М., 25-28 октября 1999, с. 132.
3. Атабекова Л.А., Васильченко С.А., Бурков С.Г. Комплексная ультразвуковая и цитологическая оценка пролиферативных процессов в щитовидной железе. Sonoace International, 1999, 4: 60-65.
4. Ветшев П.С., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С. Заболевания щитовидной железы. М., 1995, 25 с.
5. Денисов Л.Е., Липин В.Л. Современные возможности выявления рака щитовидной железы. Хирургия, 1995, 6: 15-17.
6. Заболотская Н.В. Применение ультразвукового исследования для оценки состояния поверхностных групп лимфатических узлов. Sonoace International, 1999, 5: 42-45.
7. Колокасидис И. Магнитно-резонансная томография при узловых образованиях щитовидной железы. Автореф. дис. канд. мед. наук, М., 1999, 17 с.
8. Колосюк В.А. Первично-множественные опухоли у больных раком щитовидной железы. Автореф. дис. канд. мед. наук, С-Петербург, 2000, 23 с.
9. Манукян Л.М., Колесникова Т.П., Юркин Ю.Ю. Вопросы диагностики узлового эутиреоидного зоба. В сб.: "3 съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Тезисы докладов". М., 25-28 октября 1999, с. 136.
10. Маркова Н.В. Ультразвуковая ангиография при исследовании узловых образований щитовидной железы. В сб.: "3 съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Тезисы докладов". М., 25-28 октября 1999, с. 136-137.
11. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М., Видар, 1996, 2, 296 с.
12. Новожилова Е.Н. Показания к повторным операциям при раке щитовидной железы. В сб.: "Онкология на рубеже веков", М., 1999, с. 270-271.
13. Олейник В.А., Безверхая Т.П. Диагностика рака щитовидной железы. Проблемы эндокринологии, 1995, 5: 37-40.
14. Ольшанский В.О., Сергеев С.А., Трофимова Е.Ю. и др. Клиническая оценка ультразвукового метода и выбор оптимального объема оперативного вмешательства у больных с опухолями щитовидной железы. Методические рекомендации, М., 1997, 7 с.
15. Паршин В.С., Тарасова Г.П., Глотов П.И. и др. Ультразвуковой скрининг в диагностике заболеваний щитовидной железы. Методические аспекты и эффективность. Визуализация в клинике, 1999, 14-15: 1-7.
16. Паршин В.С., Терентьев Р.О., Цыб А.Ф. Роль эхографии в диагностике малого рака щитовидной железы (Т1) на дооперационном этапе. Российский онкологический журнал, 1998, 4: 35-38.
17. Припачкина А.П. Возможности ультразвукового метода исследования в диагностике опухолей щитовидной железы. Автореф. дис. канд. мед. наук, М., 1997, 26 с.
18. Романко С.В. Эхосемиотика одиночных солидных образований щитовидной железы. Автореф. дис. канд. мед. наук, Обнинск, 1997, 24 с.
19. Романчишин А.Ф. Клинико-патогенетические варианты новообразований щитовидной железы. С-Петербург, Медицина, 1992, 258 с.
20. Станкявичус В.П. Эхо- и сканография в диагностике заболеваний щитовидной железы. Автореф. дис. канд. мед. наук, М., 1989, 21 с.
21. Старинский В.В., Сотникова Е.П., Кашулина А.П. и др. Использование автоматизированного клинико-лабораторного скрининга для выявления группы онкологического риска и ранних стадий онкологического процесса. Методические рекомендации, М., 1995, 11 с.
22. Трофимова Е.Ю. Значение ультразвукового исследования при опухолях щитовидной железы. В сб.: "Медицинские последствия аварии на ЧАЭС". 25-27 апреля 1995 года, Минск, Беларусь, с. 31-34.
23. Трофимова Е.Ю. Диагностическая пункция под контролем ультразвукового исследования. Визуализация в клинике, 1998, 13: 46-49.
24. Харченко В.П., Зубовский Г.А., Самко X.А. и др. Цветная допплерсонография, сцинтиграфия и электроакупунктура в оценке состояния щитовидной железы в норме и при опухолевых поражениях. Методические рекомендации М., 1994, 22 с.
25. Цыб А.Ф., Паршин В.Н., Нестайко Г.В. и др. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. М., Медицина, 1998, 341 с.
26. Чиссов В.И., Ольшанский В.О., Трофимова Е.Ю., Новожилова Е.Н. Показания к повторным операциям при раке щитовидной железы. Российский онкологический журнал, 1998, 1: 27-29.
27. Чиссов В.И., Старинский В.В. Состояние онкологической помощи населению России в 1999 году. М., "Ранко-пресс", 2000, 176 с.
28. Эфендиев В.А., Иванов В.К., Матвиенко Е.Г., Втюрин Б.М. Особенности клинического течения предопухолевых заболеваний и злокачественных новообразований и обследование больных с указанной патологией на загрязненных радионуклидами территориях Калужской области. Российский онкологический журнал, 1998, 4: 38-42.
29. Яйцев С.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика, пути профилактики и прогнозирования рака щитовидной железы. Автореф. дис. докт. мед. наук, Челябинск, 2000, 43 с.
30. Alien F.Н., Krook P.М. et. al. US determination of a thyroid carcinoma with a benign cyst. A.J.R, 1979, 132: 136-137.
31. Argalia G., DAinbrosio E, Lucarelli F. et. al. L'eco Doppler nella саratterizzazione della patologia nodulare tiroidea. Radiol. Med. Torino, 1995, 89(5): 651-7.
32. Becker D., Bair Н.J., Becker W. et. al. Thyroid autonomy with color-coded image-directed Doppler sonography: internal hypervascularization for the recognition of autonomous adenomas. J. Clin. Ultrasound, 1997, 25(2): 63-9.
33. Brendel A.J. Diagnosed of thyroid cancer. Concous Med., 1988, 110: 2701-2705.
34. Brom Ferral R., Reyes Devesa S., Ferral H. et. al. Image-guided fine-needle aspiration biopsy. One year experience. Rev. Invest. Clin., 1993, 45(1): 49-55.
35. Carmeci С., Jeffrey R.В., McDougall I.R. et. al. Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration Biopsy of Thyroid Masses. Thyroid, 1998, 8(4): 283-289.
36. Castagnone D., Rivolta R., Rescalli S. et. al. Color Doppler sonography in Graves' disease: value in assessing activity of disease and predicting outcome. A.J.R., 1996, 166(1): 203-7.
37. Choi М.Y., Lee J.W., Jang K.J. Distinction between benign and malignant causes of cervical, axillary and inguinal lymphadenopathy: value of Doppler spectral waveform analysis. A.J.R., 1995, 165(4): 981-4.
38. Cochand Priollet В., Guillausseau P.J., Chagnon S. et. al. The diagnostic value of fine-needle aspiration biopsy under ultrasonography in nonfunctional thyroid nodules: a prospective study comparing cytologic and histologic findings. Am. J. Med., 1997, 97(2): 152-7.
39. Delorme S., Weisse G., Zuna 1. et. al. Quantitative characterization of color Doppler images: reproducibility, accuracy and limitations. J. Clin. Ultrasound, 1995, 23(9): 537-50.
40. Edith Т. de los Santos et. al. Cystyc thyroid nodules. Arch. Intern. Med., 1990, 150: 1422-1427.
41. Erdem S., Bashekim С., Kizilkaya E. et. al. Clinical application of Tc-99m tetrofosmin scintigraphy in patients with cold thyroid nodules. Comparison with color Doppler sonography Clin. Nucl. Med., 1997, 22(2): 76-9.
42. Garib H., Goellner J.R., Zinsrneister A.R. et. al. Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid: the problem of suspicious cytologic findings. Ann. Intern. Med., 1984, 101: 25-28.
43. Gimondo P., Messina G., Caratozzolo M., Tornei A. Analisi del ruolo della citologia agoaspirativa ecoguida-ta quale criterio di seiezione nella terapia chirurgica delle malattie tiroidee. Studio retrospettivo multicentrico su 5109 pazienti. Radiol. Med. Torino, 1994, 87(5): 648-52.
44. Gofrit O.N., Lebensart P.D., Pikarsky A. et. al. High-resolution ultrasonography: highly sensitive, specific technique for preoperative localization of parathyroid adenoma in absence of multinodular thyroid disease. World J. Surgery, 1997, 21: 287-291.
45. Hanbidge A.E., Arenson A.M., Shaw P.A. et. al. Needle size and sample adequacy in ultrasound-guided biopsy of thyroid nodules. Can. Assoc. Radiol. J., 1995, 46(3): 199-201.
46. Holm Н.Н., Skjoldbye В. Interventional ultrasound. Ultrasound Med. and Biol., 1996, 22 (7): 773-789.
47. Hopkins С.R., Reading С.С. Thyroid and parathyroid imaging. Semin. Ultrasound CT MR, 1995, 16(4): 279-95.
48. Horvath E, Capuano L.G., Lippolis G. et. al. In tema di diagnosi di natura preoperatoria del nodulo tiroideo. LENA ecoguidata. Minerva Chir., 1993, 48(21-22): 1279-81.
49. Hubsch P., Niederle В., Barton P. et. al. Farbkodierte Doppler-sonographie der Schilddruse: ein Fortschritt in der Karzinomdiagnostik? Rofo Fortschr. Geb. Rontgenstr. Neuen Bildgeb. Ver-fahr., 1992, 156(2): 125-9.
50. Katagiri M., Harada Т., Kiyono T. Diagnosis of thyroid carcinoma by ultrasonic examination: comparison with diagnosis by fine-needle aspiration cytology. Thyroidol. Clin. Exp., 1994, 6(1): 21-6.
51. Khurana K.K., Richards V.I., Choppa P.S. et. al. The Role of Ultrasonography-Guided Fine-Needle Aspiration Biopsy in the Management of Nonpalpable and Palpable Thyroid Nodules. Thyroid, 1998, 8 (6): 511-515.
52. Kumar A., Ahuja M.M., Chattopadhyay T.K. et. al. Fine-needle aspiration cytology, sonography and radionuclide scanning in solitary thyroid nodule. J. Assoc. Physicians India, 1992 May; 40(5): 302-6.
53. Lagalla R., Caruso G., Romano M. et. al. Eco-color-Doppler nella patologia tiroidea. Radiol. Med. Torino, 1993, 85 (5 Suppl. 1): 109-13.
54. Li J., Zhang J., Bai Y. et. al. Characteristics of two-dimensional and color Doppler ultrasonography in graves' disease. Chin. Med. Sci. J., 1994, 9(2): 104-7.
55. Lu С., Chang Т., Hsiao Y.L., Kuo M.S. Ultrasonographic findings of papillary thyroid carcinoma and their relation to pathologic changes. J. Formos. Med. Assoc., 1994, 93 (11-12): 933-8.
56. Meko J.В., Norton J.A. Large cystic/solid thyroid nodules: a potential false-negative fine-needle aspiration. Surgery, 1995, 118(6): 996-1003; discussion: 1003-4.
57. Messina G., Viceconti N., Trinti В. Ecotomografia e Color-Uoppler nella diagnosi di carcinoma tiroideo. Ann. Ital. Med. Int., 1996, 11(4): 263-7.
58. Noguchi Masaktini, Kinami Shinichi, Konoshita Kazuo et. al. Risk of bilateral cervical lymph node metastasis in papillatory thyroid cancer. J. Surg. Oncol, 1993, 52(3): 155.
59. Okour К.I. Заболевания щитовидной железы - сравнение ультразвукового и других методов исследования. Sonoace International, 1999, 5: 51-59.
60. Price R., Horvath К., Moore F.D. JR. Surgery for Solitary Thyroid Nodules: Assessment of Methods to Select Patients at Low Risk for Unsuspected Malignancy in the Unaffected Lobe and the Possible Utility of Preoperative Thyroid Ultrasound. Thyroid, 1993, 3 (2): 87-92.
61. Rommel O., Tegenthoff M. Die Screening-Untersuchung der Schilddruse irn Rahmen der forb-kodierten Duplexsonographie hirnvessorgender Arterien. Ultraschall. Med., 1996, 17(3): 113-7.
62. Sanchez R.В., vanSonnenberg E., D'Agostino H.В. et. al. Ultrasound-guided biopsy of nonpalpable and difficult to palpate thyroid masses. J. Am. Coll. Surg., 1994, 178(1): 33-7.
63. Simonin R., Barton M. Etiology and diagnosis of malignant tumors of the thyroid glands. Rev. Franc. Endocr., 1987, 28: 177-182.
64. Snow G.В., Patel P., Leemans C.R., Tiwari R. Management of cervical lymph nodes in patients with head and neck cancer. Eur. Arch. Otorhinolaryngology, 1992, 249(4): 187-194.
65. Takashima S., Fukuda H., Kobayashi T. Thyroid nodules: clinical effect of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy. J. Clin. Ultrasound, 1994, 22(9): 535-42.
66. Takashima S., Fukuda H., Nomura N. et. al. Thyroid nodules: reevaluation with ultrasound. J. Clin. Ultrasound, 1995, 23(3): 179-84.
67. Trofimova E. Intraoperative Ultrasonography in Thyroid Cancer. Abstracts, 8th Congress on Interventional Ultrasound 31.08-3.09. Copenhagen, 1999, P. 65.
68. Urso M., Angelillis L., Ambrosio G. B. La vascolar-izzazione del nodo tiroideo singolo come indice di neoplasia maligna: uno studio con eco-color-Doppler. Ann. Ital. Med. Int., 1996, 11(3): 175-9.
69. Yokozawa Т., Miyauchi A, Kuma К., Sugawara M. Accurate and Simple Method of Diagnosing Thyroid Nodules by Modified Technique of Ultrasound-guided fine-needle Aspiration Biopsy. Thyroid, 1995, 5, (2): 141-145.

Поступила 20.09.2000