Опубликовано в журнале:
»» № 11'99

Лечебная практика

Медико-социальные аспекты реабилитации военнослужащих после хирургического лечения ИБС

В связи с быстрым развитием реконструктивной хирургии в настоящее время увеличилось число больных, перенесших операцию аорто-коронарного шунтирования (АКШ) среди военнослужащих. Однако, несмотря на то, что до 80% больных избавляются от симптомов стенокардии, количество лиц, вернувшихся к профессиональной деятельности, меньше ожидаемого.

Очевидно, программы реабилитации, а также система восстановительного лечения в Вооруженных Силах данной категории больных требуют дальнейшего совершенствования.

В связи с этим нами предпринята попытка на основе системного подхода изучить эффективность различных организационных форм реабилитации больных ИБС после операции АКШ в медицинском и медико-социальном плане.

В соответствии с поставленной задачей нами проведен цикл взаимосвязанных исследований.

Клинические группы больных были представлены следующим образом:

1 группа - 21 больной, прошедшие восстановительное лечение по 5-ти недельной программе реабилитации;

2 группа - 46 больных, прошедшие восстановительное лечение по 5-ти недельной программе реабилитации;

3 группа - 98 больных, прошедшие восстановительное лечение по 11-ти недельной программе реабилитации.

Таким образом, всего было исследовано 165 больных.

Клинические группы больных были сопоставимы по основным клинико-функциональным и психологическим характеристикам.

Больные всех групп - лица мужского пола, возраст которых составил в среднем 48,4 лет. Подавляющее большинство больных - это работники высоко эмоционального, умственного труда.

Длительность заболевания на момент, проведения операции у них была от 1 до 12 лет, у 80.0% не превышала 5 лет.

В прошлом перенесли инфаркт миокарда 62% больных, причем у 19,0% больных зарегистрировано два инфаркта. Абсолютное большинство больных перенесли последний инфаркт в дооперацион-ном периоде в сроки, не превышающие 1 год.

В дооперационном периоде недостаточность кровообращения наблюдалась более чем у 2/3 больных в каждой группе и в большинстве случаев не превышала 1 стадии.

По данным велоэргометрических исследований среди больных всех групп преобладали пациенты III и IV функциональных классов (ФК), больные I и II ФК составляли 8-10%.

При изучении нарушений нервно-психической сферы у всех больных отмечена довольно типичная психогенно-стрессовая реакция на оперативное вмешательство. Абсолютное большинство больных были озабочены предстоящей операцией, около 20.0% не исключали летального исхода, более чем у 90.0% больных установка на хирургическое лечение определялась лишь возможностью сохранить жизнь.

При изучении нарушений нервно-психической сферы у всех больных отмечена довольно типичная психогенно-стрессовая реакция на оперативное вмешательство. Абсолютное большинство больных были озабочены предстоящей операцией, около 20,0% не исключали летального исхода, более чем у 90% больных установка на хирургическое лечение определялась лишь возможностью сохранить жизнь.

Таким образом, больные которым предстояло оперативное вмешательство находились в возрасте с наиболее значимым потенциалом творческих возможностей и профессионального умения. В то же время, у большинства из них в результате болезни имелись выраженные изменения физического состояния, психологический дисстресс. Предстоящая операция увеличивала психологические нагрузки.

Весь период восстановительного лечения после операции АКШ состоял из двух и трех традиционных фаз реабилитации, осуществляемых в рамках общих мероприятий системы медицинского обеспечения Вооруженных Сил МО РФ.

С целью объективизации результатов исследований создан банк данных, послуживший основой для проведения дискриминантного анализа и выявления наиболее значимых клинико-функциональных признаков, характеризующих гомеостаз оперированных больных.

Основными параметрами, верифицирующими представление о состоянии больного, являлись объективные признаки, формирующие психосоматический статус: уровень тревоги, состояние систем регуляции сердечного ритма, показатели сократительной функции миокарда, толерантности к физическим нагрузкам, и субъективные, оценивающих качество жизни пациентов. Совокупность всех признаков этих функций может быть, по нашему мнению, мерой оценки состояния.

На основе дискриминантного анализа из 32 признаков, описывающих состояние психо-соматического статуса больных, выделено 8 наиболее значимых из них. Этими признаками явились: уровень пороговой нагрузки (W), величина "двойного произведения" (ДП), фракция изгнания (ФИ), конечно-диастолический объем (КДО), конечно-систолический объем (КСО), индекс напряжения Баевского (ИН), уровень реактивной тревожности (РТ) и показатель "качества жизни" (КЖ).

Оценка результатов реабилитации проведена с позиции системного представления, полученного в результате математического анализа исследуемых функций.

У абсолютного большинства больных трех клинических групп достигнуто улучшение общего состояния, показателей центральной гемо-динамики, возрастание физической толерантности, положительная психологическая реадаптация. В то же время при сравнении полученных данных предпочтительнее выглядят результаты больных II и III клинических групп.

Достоверные различия между I и II группами получены по 4 характеристикам: показателям пороговой нагрузки (Р<0.05), конечного диастолического объема (Р<0.05), индекса напряжения Баевского (Р<0.05) и качества жизни (Р<0.05), а между I и III - по всем восьми показателям, составляющим психо-соматический статус больных.

В то же время, достоверные различия между показателями II и III групп имеют только два параметра, что подтверждает правильность ориентации на 8 и 11-недельные программы реабилитации.

Более детальное изучение отдельных характеристик оценки эффективности реабилитации по каждой группе больных подтвердило вышеуказанное положение. Так, у 28% пациентов первой группы сохранялась низкая толерантность к физическим нагрузкам, у 14.% из них клинически отмечались приступы стенокардии, у 19.0% - признаки перикардита и плеврита. У 33% больных наблюдалась повышенная психологическая реакция астено-ипохондрического и депрессивного характера. При распределении по функциональным классам 19.0% больных отнесены к I ФК, 53% - к II ФК, 28% - к III ФК.

Среди пациентов второй клинической группы на фоне отчетливого улучшения общего состояния, отсутствия клинически выраженных приступов стенокардии, повышение толерантности к физической нагрузке достигнуто у 85% больных. У них сформировалась адекватная оценка своего состояния и результатов операции. Лишь у 15.0% отмечалась эмоциональная неустойчивость, повышенная тревожность и пессимистическая оценка в отношении своего здоровья. Распределение больных по функциональным классам свидетельствовало об увеличении удельного веса пациентов I и II ФК. Так, I ФК составили 24.0%, II ФК - 61.%, III ФК - 15.0% больных.

Наилучшие результаты получены у больных третьей клинической группы, основной контингент которой после лечения представляли больные I и II ФК, соответственно 29% и 63%. Больных III ФК было 8.0%. Положительная психологическая реадаптация достигнута у 92,0% больных. В пользу успешной физической реабилитации свидетельствует уменьшение числа больных III ФК, так их соотношение группах составило: в I группе - 28%, II - 15%, III - 8%.

Результаты сравнительной оценки клинических групп на основе важнейших клинико-физиологических показателей позволили выявить определенные закономерности взаимоотношений физических и психо-вегетативных признаков, составляющих гомеостазис больных. Так, у больных III клинической группы, имеющих лучший потенциал физического состояния показатели психовегетативной дисфункции и суммарный показатель качества жизни приближаются к значениям здоровых лиц. Подобная динамика наблюдается и у больных II группы. В то же время для больных первой группы с более низкими показателями физической толерантности и центральной гемодинамики характерно преобладание симпатической направленности регуляции вегетативного тонуса сердечного ритма, а в структуре эмоциональных расстройств более высокий уровень реактивной тревожности и сниженный показатель качества жизни. Очевидно, динамика восстановления психо-соматического здоровья имеет прямую зависимость с длительностью поэтапной реабилитации, оптимальные сроки которой, по нашим данным, составляют от 8 до 11 недель.

Представляет интерес результат возврата больных к профессиональной деятельности, что позволяет ответить на вопрос о том, влияет ли длительность поэтапной реабилитации на увеличение числа трудоспособных лиц после операции AKШ. "Так, во II и III группах более двух трети больных возобновило службу в полном объеме после завершения реабилитации. В I группе эти результаты оказались достоверно ниже.

Среди вернувшихся к служебной деятельности продолжили службу с исполнением прежних обязанностей 65% офицеров, назначены на вышестоящую должность 7%, переведены на должности с меньшим объемом работы - 28%.

Анализ мотивов, определяющих возобновление служебной деятельности после операции, свидетельствовал о том. что у всех больных на первом месте Оказались мотивы, свидетельствующие о потребности в реализации творческих возможностей (59.3%); на втором - мотив материальной заинтересованности (31.2%); на третьем месте - это рекомендации врачей, родственников и др.(9.5%).

Нами также проведены исследования среди лиц, уволенных в запас и не возобновивших трудовую деятельность после операции. У них выявлены однородные мотивы, а именно, "плохое самочувствие", "работа плохо отразится на состоянии здоровья". Результаты изучения личностных целей этой группы больных показывают, что мотивы "вести активный образ жизни", "жить полноценной жизнью" лишь провозглашаются, но не обладают реальной жизненной целью. По-видимому, у этих больных "кризис личности", спровоцированный болезнью и операцией не преодолевается на этапах реабилитации, а в условиях амбулаторного наблюдения порой усиливается, что несомненно, требует интенсивной психологической помощи и поддержки.

Таким образом, результаты наших исследований показывают, что эффективность операции аортокоронарного шунтирования весьма высока. У большинства больных "качество жизни" возрастает. В то же время социальная значимость операции остается пока недостаточно высокой, поскольку сохраняется значительный процент лиц, не возобновивших трудовую деятельность. Для исправления данного положения необходим пересмотр существующих подходов к системе реабилитации военнослужащих.