Опубликовано в журнале:
»» № 2'99

МЕДИКАМЕНТЫ И ФАРМПРЕПАРАТЫ

Сравнительная характеристика полусинтетических пенициллинов (ампициллина и амоксициллина/клавулановой кислоты) и фторхинолонов (пефлоксацина и ципрофлоксацина) при лечении больных внебольничной пневмонией

В последнее время постоянно повышается частота внебольничных пневмоний в структуре временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности населения. Это связано с увеличением количества штаммов, резистентных к наиболее широко используемым антибиотикам. В связи с этим возрастает интерес к фторхинолонам и ПСП, потенциированным ингибиторами бета-лактазам.

Целью нашего исследования явилось определение клинической эффективности и безопасности полусинтетических пенициллинов ( А/КК и АМП) и фторхинолонов (ПЕФ и ЦИПР) при лечении внебольничных пневмонией.

В связи с этим перед нами были поставлены следующие задачи:
1. Проследить динамику клинических проявлений пневмонии под влиянием А/КК, АМП, ПЕФ, ЦИПР
2. Оценить эффективность и безопасность терапии выбранными препаратами по данным рентгенологического, бактериологического, иммунологического методов исследования
3. Провести сравнительную характеристику клинической и бактериологической эффективности А/КК, АМП. ПЕФ, ЦИПР

Общая характеристика больных

В исследование были включены 137 больных внебольничной пневмонией, среди них - 86 мужчин и 51 женщина в возрасте в среднем 53 года. Почти у половины больных были сопутствующие заболевания такие как ХНЗЛ, алкоголизм, ИБС, артериальная гипертензия, сахарный диабет. Больные были госпитализированы в среднем через неделю после начала заболевания. Около половины пациентов на догоспитальном этапе получали антибактериальную терапию ампициллином, цефазолином или гентамицином.

Все больные в соответствии с получаемой терапией были разделены на 4 сопоставимые по полу и возрасту группы

• 1 группу составили 32 больных, получавших амоксициллин/клавулановую кислоту (амоксиклав, "ЛЕК", Словения);
• 2 группу составили 37 больных, получавших пефлоксацин (абактал, "ЛЕК", Словения);
• 3 группу - 34 больных, получавших ампициллин, фирмы "Ферейн", Россия;
• 4 группа - 34 больных, получавших ципрофлоксацин (ципролет, "Д-р Редди'с", Индия).

Всем больным помимо ежедневного клинического наблюдения проводили общий и биохимический анализ крови; рентгенологическое исследование грудной клетки; бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам дискодиффузионным методом; исследование иммунного статуса с определением количества Т- и В- лимфоцитов, уровней Ig класса А, М и G, определение фагоцитарной активности нейтрофилов.

Схема лечения

Терапию проводили в соответствии с тяжестью заболевания.

Так в группе больных с тяжелым и осложненным течением пневмонии амоксиклав вводили по 1,2 г 3 раза в сутки в течении 3-5 дней с последующим переводом на прием препарата внутрь по 375 мг 3 раза в день. При среднетяжелом течении - по анологичной схеме по 0,6 г 3 раза в сутки в режиме "ступенчатой" терапии. При легком течение заболевания терапию проводили таблетированным амоксиклавом по 375 мг 3 раза в день.

В группе со среднетяжелым и тяжелым течением пневмонии абактал вводили по 0,4 г внутривенно капельно на 250 мг 5% раствора глюкозы в течение 3-5 дней с последующим переводом на прием препарата внутрь. При легком течении пневмонии абактал назначали по 0,4 г 2 раза в день перорально.

Ампициллин вводили по 1,0 г внутримышечно 4 раза в день.

При тяжелом и среднетяжелом течении пневмонии ципролет вводили по 0,5 г 2 раза в сутки инфузионно в течение 3-5 дней с последующим переводом на прием препарата внутрь. При легком течении пневмонии ципролет назначался по 0,5 г 2 раза в день перорально.

Кроме антибактериальной терапии больные во всех группах получали отхаркивающие препараты. Пациенты с ХНЗЛ и признаками дыхательной недостаточности получали препараты теофиллина.

Этиологическая структура возбудителей

При бактериологическом анализе мокроты было выявлено 159 штаммов микроорганизмов, среди них грамположительных - 64%, грамотрицательных - 36%. Наше исследование показало, что в этиологической структуре внебольничных пневмоний преобладают грамположительные кокки, а среди них - пневмококк. Среди других грамположительных микрооганизмов чаще встречались зеленящий стрептококк и золотистый стафилококк. Спектр грамотрицательных микроорганизмов был представлен клебсиелами, бронхомеллой, гемофильной палочкой и другими. В 25% случаев были выявлены ассоциации микроорганизмов, в основном пневмококка и зеленящего стрептококка с грамотрицательными микроорганизмами.

Таким образом, рассматриваемые нами внебольничные пневмонии были вызваны в основном грамположительными кокками. Чем тяжелее заболевание, тем чаще встречались грамотрицательные палочки и ассоциации микроорганизмов.

Чувствительность возбудителей к исследуемым препаратам

К амоксиклаву оказались чувствительными как грамположительные, так и грамотрицательные микроорганизмы, однако наблюдалась умеренная чувствительность к некоторым штаммам клебсиеллы и золотистого стафилококка. Почти все штаммы пневмококка были чувствительными к амоксиклаву, в то время как 3 из 8 штаммов пневмококка оказались резистентными к ампициллину. В отличие от амоксиклава почти все грамотрицательные микроорганизмы были резистентны к ампициллину. К абакталу и ципролету оказались чувствительными большинство штаммов грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, однако золотистый стафиллокок был более чувствителен к абакталу. В исследовании отмечалась высокая резистентность пневмококка к абакталу, что, вероятно, явилось причиной неэффективности препарата при лечении пневмоний, вызванных этим возбудителем.

Таким образом, исследуемые антибиотики обладают широким антимикробным спектром и высокой бактериологической активностью в отношении грамположительных кокков и некоторых грамотрицательных палочек.

Оценку клинической эффективности препаратов мы проводили в соответствии с Европейским руководством по клинической оценке противомикробных лекарственных средств.

Терапию при пневмонии считали эффективной при полном исчезновение всех субъективных и объективных клинических признаков заболевания и при исчезновении рентгенологических и лабораторных признаков воспалений.

Динамика клинических проявлений у больных 1 группы

Переходя к данным динамики клинических проявлений в группах необходимо отметить, что в процессе обследования у некоторых больных был был изменен диагноз в связи с чем эти больные выбыли из исследования. В некоторых случаях антибиотик был отменен в связи с неэффективностью.

При поступлении у 23 больных отмечалась фебрильная температура, у 9 - субфебрильная. На фоне применения амоксиклава уже через 72 часа после начала терапии у всех больных отмечалось снижение температуры до субфибрильных и нормальных цифр, уменьшение кашля, одышки, болей в грудной клетке, количества хрипов, измененился характер мокроты от явно гнойного до слизисто-гнойного или слизистого. У 2 пациентов, поступивших с кровохарканьем, через 72 часа кровохарканье прекратилось. После лечения у всех больных, оставшихся в исследовании клинические признаки заболевания полностью исчезли.

Динамика клинических проявлений у больных 2 группы

При поступлении у 21 больного 2 группы отмечалась температура выше 38^оС, у 15 - субфебрильная, нормальная - у 1. На фоне применения абактала уже через 72 часа после начала терапии у 19 больных отмечалось снижение температуры до субфебрильной, у 18 - с нормализацией, уменьшение кашля, одышки, болей в грудной клетке, количества хрипов, изменение характера мокроты от явно гнойного до слизисто-гнойного или слизистого. Кровохарканье сохранялось только у 1 больного из 5. После лечения у всех больных, оставшихся в исследовании температура была нормальной, у 4 больных, у которых пневмония протекала на фоне ХНЗЛ осталось небольшое количество сухих хрипов, сухой кашель.

Динамика клинических проявлений у больных 3 группы

При поступлении у 24 больных 3 группы отмечалась температура выше 38, a y 10 - субфебрильная. На фоне применения ампициллина уже через 72 часа после начала терапии была отмечена нормализация температуры у 9 больных, у 19 - снижение до субфебрильных цифр. У 6 больных сохранялась лихорадка, в связи с чем препарат был отменен. Через 72 часа уменьшеньшился кашель, одышка, боли в грудной клетке, количество хрипов, изменился характер мокроты от гнойного до слизисто-гнойного или слизистого. У 3 из 6 больных, поступивших с кровохарканьем, оно прекратилось. В конце терапии у всех больных оставшихся в исследовании температура была нормальной. После лечения у всех больных кашель полностью прекратился, хрипов не было ни у одного больного.

Динамика клинических проявлений у больных 4 группы

При поступлении у 22 больных 4 группы отмечалась температура выше 38, у 12 - субфебрильная. На фоне применения ципролета уже через 72 часа после начала терапии была отмечена нормализация температуры у 9 больных, у 25 - снижение до субфебрильных цифр. В конце терапии у всех больных, оставшихся в исследовании температура была нормальной. Через 72 часа уменьшеньшился кашель, одышка, боли в грудной клетке, количество хрипов, изменился характер мокроты от гнойного до слизисто-гнойного или слизистого. У 4 из 6 больных, поступивших с кровохарканьем, оно прекратилось. После лечения у всех больных кашель полностью прекратился, у 5 больных, у которых пневмония протекала на фоне ХНЗЛ осталось небольшое количество сухих хрипов.

Таким образом, под влиянием всех исследуемых антибактериальных препаратов уже через 72 часа у большинства больных была отмечена положительная клиническая динамика, выражающаяся в нормализации или снижении температуры, уменьшении субъективных и объективных признаков воспаления. Клиническое улучшение в первые сутки применения было более выражено в группах больных, получающих амоксиклав и фторхиолоны, чем у больных, получающих ампициллин.

В периферической крови до начала лечения во всех группах отмечался лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ. После лечения во всех группах достоверно снизилось количество лейкоцитов, п/я нейтрофилов, снизилась СОЭ.

Биохимические показатели крови до лечения были в пределах физиологической нормы. Достоверных изменений биохимических показателей выявлено не было.

Рентгенологическое исследование

При контрольном рентгенологическом исследовании в группе амоксиклава у 15 больных - полное разрешение пневмонии, у 8 - исходом явилось развитие очагового пневмосклероза, у 1 больного был выявлен центральный рак легкого, у 1 - грибковое поражение легких. Оба этих больных выбыли из исследования. Несмотря на клиническое улучшение у 6 больных при контрольном рентгенологическом исследовании сохранялись выраженные инфильтративные изменения, в связи с чем амоксиклав был отменен.

При контрольном рентгенологическом исследовании у 11 больных, получавших абактал, на фоне клинического улучшения была выявлена незначительная рентгенологическая динамика или ее отсутствие, в связи с чем препарат был отменен. После окончания лечения инфильтративных изменений не было выявлено у 16 больных, у 9 из них были выявлены участки ограниченного пневмосклероза.

При контрольном рентгенологическом исследовании в группе ампициллина пневмония разрешилась почти у половины больных, у 2 - исходом явилось развитие очагового пневмосклероза, у 8 сохранялись инфильтративные изменения в легких, в связи с чем ампициллин был отменен. В 1 случае при контрольном рентгенологическом исследовании был диагностирован инфильтративный туберкулез легких, в связи с чем больной выбыл из исследования.

При контрольном рентгенологическом исследовании в группе абактала наблюдалось полное разрешение пневмонии у 21, у 7 - были выявлены участки пневмосклероза. У 5 пациентов, несмотря на клиническое улучшение, была отмечена незначительная рентгенологическая динамика, в связи с чем ципролет был отменен. У 1 пациента был выявлен инфильтративный туберкулез легких, в связи с чем больной выбыл из исследования.

Таким образом, у большинства больных пневмонией во всех группах при контрольном рентгенологическом исследовании отмечалось исчезновение или улучшение рентгенологических признаков воспаления, более выраженная в группе амоксиклава и ципролета. При повторном рентгенологическом исследовании у 4 больных было изменение диагноза, что указывает на необходимость дополнительного обследования больных с неэффективной антибиотикотерапией при выявлении экссудативного плеврита или деструкции легочной ткани для исключения специфического заболевания легких.

Динамика иммунологических показателей

До лечения иммунный статус больных характеризовался снижением абсолютного числа лимфоцитов; снижением числа Т-лимфоцитов; дисбалансом иммунорегуляторных клеток в сторону усиления супрессии. Было отмечено понижение показателей фагоцитарной активности нейтрофилов. На фоне лечения амоксиклавом, абакталом и ципрофлоксацином было выявлено повышение числа Т-лимфоцитов, снизилась супрессивная активность.отмечалось снижение уровня IgG, повышение фагоцитарной активности нейтрафилов. На фоне лечения ампициллином достоверных изменений показателей иммунного статуса выявлено не было.

Таким образом, применение амоксиклава, абактала и ципролета у пациентов с исходными нарушениями иммунитета ведет к улучшению показателей иммунного статуса.

Бактериологическая эффективность

Бактериологическая эффективность ампициллина уступала бактериологической эффективности амоксиклава (соотв. 78,9 % и 86,9 %). Бактериологическая эффективность абактала и ципрофлоксацина статистически не отличалась друг от друга и была достаточно высокой (87,5 % и 89,2 % соотв.)

Таким образом, все исследуемые антибактериальные препараты обладают высокой бактериологической эффективностью.

Клиническая эффективность

Суммируя результаты клинических, рентгенологических и лабораторных данных оказалось, что клиническая эффективность амоксиклава составила 76,6%; абактала - 67,5%; ампициллина - 57,6 %; ципролета - 84,8 %.

Продолжительность лечения

Средняя продолжительность лечения во всех группах достоверно не отличалась друг от друга (амоксиклавом - 16,76 дней, абактал 18,56; ампициллин 14,3; ципролет - 15,58) и была наименьшей в группе ампициллина, однако почти у половины больных, получавших амоксиклав и фторхинолоны, была осложненная пневмония, у большинства больных на фоне сопутствующей патологии, тогда как в группе ампициллина только у 1 больного пневмония была осложнена сопутствующим экссудативным плевритом.

Побочные явления

Побочные действия при применении амоксиклава были отмечены у 7 больных, причем у 6 - в виде тошноты, невыраженной изжоги при пероральном применении, что не потребовало отмены препарата, у 1 - при в/в введении аллергическая реакция в виде крапивницы и кожного зуда, в связи с чем препарат был отменен.

Побочные действия при применении абактала при лечении пневмонии были отмечены у 5 больных, причем у 4 - в виде деспотических явлений у 1 - при в/в введении аллергическая реакция в виде крапивницы, кожного зуда, после чего препарат был отменен.

Побочные действия при применении ампициллина были отмечены у 9 больных в виде подташнивания, нарушения аппетита, однако эти явления не были выражены и не потребовали отмены препарата.

Побочные действия при применении ципролета были отмечены у 4 больных в виде тошноты, невыраженной изжоги, нарушения аппетита, но они не были выраженными и не требовали отмены препарата.

Таким образом, среди побочных действий исследуемых антибиотиков преобладали диспепсические явления, реже - аллергические кожные реакции. Побочные явления встречались чаще при применении ампициллина и амоксиклава (26,4 % и 21,9 %), чем абактала и ципролета (13,5 % и 11,8 %).