Опубликовано в журнале:
Неврология и психиатрия, 3, 2010Влияние производных 3-оксипиридина и янтарной кислоты на динамику вертеброневрологической симптоматики после удаления грыж межпозвонковых дисков
Д.м.н., проф. И.А. Волчегорский1, К.М. Местер
Челябинская государственная медицинская академия, Челябинская областная клиническая больницаЛечение производными 3-оксипиридина и янтарной кислоты - эмоксипином, реамберином и мексидолом провели в течение 14 нед у136 больных с поясничным остеохондрозом после удаления грыж межпозвонковых дисков. Количественными методами (с применением шкал и опросников) оценивали выраженность вертеброневрологической симптоматики. Установили, что 2-недельное применение эмоксипина в разовой дозе 150 мг ускоряет редукцию нейродистрофического и корешкового синдромов, но не влияет на выраженность болевого синдрома, психологической дезадаптации и функциональных ограничений в течение 3,5 мес после микродискэктомии. 2-Недельное лечение реамберином (разовая доза 400 мл) вызвало достоверное уменьшение невропатической боли с отсроченным на 3 мес снижением признаков радикулярной компрессии, а также функциональных ограничений по опроснику Роланда- Морриса. Наибольшую терапевтическую эффективность продемонстрировал мексидол, 14-дневное применение которого в разовой дозе 300 мг привело к уменьшению корешкового и нейродистрофического синдромов, ноцицептивного и невропатического компонентов дорсалгии, психологической дезадаптации больных и показателей функциональных ограничений.
Ключевые слова: производные 3-оксипиридина и янтарной кислоты, микродискэктомия, вертеброневрологическая симптоматика, психологическая дезадаптация, функциональные ограничения.
Effects of 3-hydroxypiridine and succinic acid derivates on the dynamics of vertebral/neurologic symptoms after the surgical treatment of disk herniations
I.A. Volchegorsky, K.M. Mester
A study of 3-hydroxypiridine and succinic acid derivates (emoxipin, reamberin and mexidol) effects on the 14 week dynamics of vertebral/neurologic symptoms was performed in 136 patients after the surgical treatment of disk herniations. Data obtained demonstrated the reduction of severity of neurodystrophic and radicular syndromes without significant changes in dorsalgia, psychological maladaptation (PM) and disability scores (DS) during 3,5 months in patients treated with emoxipin (150 mg i.v., daily) for two weeks after the microdiscectomy. The two-week administration of reamberin (400 mg i.v., daily) led to the early attenuation of neuropathic pain. The reduction of sings of radicular compression and DS measured with the Roland-Morris questionnaire were delayed for 3 months. Mexidol (300 mg i.v., once a day during two weeks) demonstrated the highest efficacy. This drug attenuated radicular and neurodystrophic syndromes, nociceptive and neuropathic pain, reduced PM and DS measured with both the Roland-Morris and the Oswestry questionnaires during 14 weeks after the surgery.
Key words: 3-hydroxypiridine and succinic acid derivates, microdiscectomy, vertebral/neurologic symptoms, psychological maladaptation, disability.
Дегенеративно-дистрофическое поражение межпозвонковых дисков поясничного отдела (остеохондроз), сопровождающееся компрессионной радикулопатией, - наиболее распространенная форма дорсопатии у людей зрелого возраста [9, 18]. Она связана с нарушениями чувствительности, двигательными и рефлекторными расстройствами в зоне иннервации пораженных корешков, а также с формированием очагов миофиброза и хронической дорсалгией, существенно нарушающей жизнедеятельность больных [8, 14, 16]. Нередко комплексное консервативное лечение поясничного остеохондроза не вызывает положительной динамики вертеброневрологических симптомов на протяжении нескольких месяцев [5, 9]. В такой ситуации обычно применяется удаление грыж межпозвонковых дисков [5, 15]. Вместе с тем хирургическое лечение поясничного остеохондроза зачастую оказывается недостаточно эффективным в связи с развитием невропатического поражения корешков в течение длительного периода предшествующей радикулярной компрессии [11, 17]. Кроме того, послеоперационный воспаительный процесс выступает в качестве самостоятельного источника боли в спине и значительно пролонгирует период реабилитации [12]. Важно также добавить, что связанные с дорсалгией аффективные нарушения характеризуются низким темпом редукции после хирургического устранения компрессии корешков [7].
Сказанное показывает целесообразность послеоперационного использования лекарственных средств (ЛС), предназначенных для патогенетической коррекции невропатического процесса и одновременно обладающих анксиолитическим и тимоаналептическим действием. К числу таких ЛС относятся отечественные производные 3-оксипиридина и янтарной кислоты - эмоксипин, реамберин и мексидол, которые эффективны в лечении диабетических невропатий и связанных с ними аффективных нарушений [3, 4]. Показано, что применение мексидола, являющегося производным 3-оксипиридина и янтарной кислоты, способствует ускоренному регрессу неврологической симптоматики после спинального хирургического вмешательства [12]. В связи с этим особого внимания заслуживает сопоставление клинической эффективности мексидола с другими производными 3-оксипиридина (эмоксипином) и янтарной кислоты (реамберином), а также оценка влияния этих ЛС на вертеброгенные нарушения жизнедеятельности и психологический дистресс у больных с поясничным остеохондрозом.
Цель настоящего исследования - сравнительный анализ влияния эмоксипина, реамберина и мексидола на динамику вертеброневрологической симптоматики, дорсалгии, психологической дезадаптации и функциональных ограничений на протяжении 14 нед после удаления грыж межпозвонковых дисков.
Материал и методы
Было проведено краткосрочное проспективное плацебо-контролируемое простое "слепое" рандомизированное, основанное на положениях Хельсинкской декларации исследование, направленное на оценку влияния эмоксипина (2-этил-6-метил-3-оксипиридина гидрохлорида), реамберина (N-(1-дезокси-В-глюцитол-1-ил)-N-метиламмония натрия сукцината) и мексидола (2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината) по количественным показателям вертеброневрологической симптоматики, болевого синдрома, психологической дезадаптации и функциональных ограничений в течение 3,5 мес после микродискэктомии.В исследование были включены 136 больных с поясничным остеохондрозом (ПО), по МКБ-10 - рубрика М51.1. Все больные поступили в нейрохирургическое отделение Челябинской областной клинической больниц для удаления грыж межпозвонковых дисков. От всех больных было получено информированное согласие на участие в исследовании. Выявление дегенеративно-дистрофического поражения (грыж) межпозвонковых дисков осуществляли с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) и рентгенографии в двух проекциях. Сопутствующую радикулярную компрессию оценивали по выраженности корешкового и нейродистрофического синдромов [2]. В исследование включали больных с МРТ-верифицированными грыжами межпозвонковых дисков на уровне L1 - L2, L2-3, L3-4, L4-5, L5 - S1, сопровождающимися клиническими признаками компрессии корешков и жалобами на боли в поясничной области, не устраняемые консервативной терапией в течение 3-6 мес, а также пациентов с выпадением грыжи диска, сопровождающимся нарушениями функций тазовых органов c выраженными парезами нижних конечностей. Критериями исключения являлись грыжи межпозвонковых дисков торакального и цервикального уровней, рецидив грыжи диска и острый воспалительный процесс любой локализации.
В соответствии с общепринятым стандартом [5, 14] всем больным, включенным в исследование, было проведено хирургическое удаление грыж межпозвонковых дисков. Для борьбы с болевым синдромом в раннем послеоперационном периоде большинству пациентов назначали ненаркотические анальгетики, которые в отдельных случаях комбинировали с бензодиазепиновыми транквилизаторами, трамадолом. При наличии показаний использовали этамзилат, прозерин, атропин и антибактериальные препараты. В единичных случаях для лечения сопутствующих заболеваний (табл. 1) применяли гипотензивные средства, кавинтон, эуфиллин, кортикостероиды и стимуляторы регенерации. С помощью рандомизации методом последовательных номеров [6] больные, включенные в исследование, были распределены на 4 равновеликие группы, сопоставимые по МРТ-верифицированной локализации, частоте секвестрации и размерам грыж межпозвонковых дисков, технике спинального вмешательства, характеру сопутствующих заболеваний, возрасту и половому составу (см. табл. 1). Сформированные группы не различались по исходным (предоперационным) показателям клинических признаков радикулярной компрессии, выраженности дорсалгии, психологической дезадаптации и функциональных ограничений (табл. 2, 3).
Таблица 1. Характеристика групп больных с поясничным остеохондрозом, включенных в исследование
Показатель Активная плацебо-терапия Эмоксипин Реамберин Мексидол Р Возрастные и гендерные характеристики Возраст, годы 44,56±1,67 43,94±1,75 42,03±1,61 42,62±2,03 0,59 мужчины/женщины 13/21 20/14 19/15 22/12 0,15 Локализация грыж межпозвонковых дисков, число больных L3 - L4 1 4 2 1 0,36 L4 - L5 20 18 11 13 0,099 L5 - S1 12 9 17 18 0,09 L4 - L5, L5 - S1 1 3 4 2 0,54 Размеры и частота секвестрации грыж межпозвонковых дисков, число больных 5-10 мм 21 22 22 18 0,72 10 мм и более 4 5 7 10 0,26 Секвестрация 9 7 5 6 0,66 Техника спинального вмешательства, число больных Интерламинарное удаление грыжи диска 27 25 23 29 0,35 Гемиламинэктомия с удалением грыжи диска 3 3 3 3 1 Удаление двух и более грыж дисков 4 6 8 2 0,19 Сопутствующие заболевания, число больных Деформирующий остеоартроз тазобедренных суставов 1 0 0 1 0,57 Хронический бронхит 0 1 1 0 0,57 Артериальная гипертензия 0 0 1 1 0,57 Хроническая сердечная недостаточность 0 1 0 0 0,39 Ишемическая болезнь сердца 0 1 1 0 0,57 Язвенная болезнь желудка (ремиссия) 0 0 1 1 0,57 Хронический холецистит 0 0 0 1 0,39 Хронический колит 0 0 0 1 0,39 Хронический гастрит 0 0 0 1 0,39 Примечание. Показатели возраста представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±m); межгрупповые сопоставления проведены с использованием критерия Краскелла-Уоллиса; все остальные показатели представлены количеством больных, у которых был выявлен признак, обозначенный в соответствующей строке таблицы; межгрупповые сопоставления проведены с использованием критерия χ2 Пирсона.
Таблица 2. Влияние изучавшихся препаратов и плацебо на динамику вертеброневрологической симптоматики после микродискэктомии у больных с поясничным остеохондрозом (М±m)
Показатель Активная плацебо-терапия (n=34) Эмоксипин (n=34) до лечения 2 нед после операции 3,5 нед после операции до лечения 2 нед после операции 3,5 нед после операции Корешковый синдром 2,94±0,15 1,85±0,18* 1,53±0,15* 2,94±0,14 1,47±0,17 1±0,14** Нейродистрофический синдром 2,79±0,14 2,15±0,14* 1,74±0,2* 2,44±0,14 1,74±0,12** 1,15±0,13** Интенсивность нейропатической боли по шкале DN4 5,26±0,4 2,00±0,28* 1,24±0,21 5,32±0,27 1,47±0,33 1,09±0,25 Интенсивность болевого синдрома по ВАШ 66,68±3,67 18,24±2,71* 15,59±2,43 60,29±3,99 18,06±2,38 13,79±2,58 Продолжение таблицы 2 Показатель Реамберин (n=34) Мексидол (n=34) До лечения 2 нед после операции 3,5 нед после операции до лечения 2 нед после операции 3,5 нед после операции Корешковый синдром 2,94±0,12 1,62±0,18 1±0,16** 3,21±0,12 1,32±0,13** 0,52±0,1** Нейродистрофический синдром 2,65±0,11 2,06±0,14 1,18±0,13** 2,62±0,1 1,71±0,12** 0,64±0,11** Интенсивность нейропатической боли по шкале DN4 4,71±0,35 0,82±0,18** 0,79±0,27 4,76±0,31 0,85±0,22** 0,58±0,2** Интенсивность болевого синдрома по ВАШ 59,85±3,16 20,47±2,74 10,3±2,32 61,47±4,18 19,21±3,36 5,91±1,59 Примечание. Показатели ВАШ представлены в процентах от ощущения непереносимой боли; выраженность невропатической боли, корешкового и нейродистрофического синдромов представлена в баллах. Группы не отличались по исходным величинам изученных показателей (p=0,23-0,67; критерий Краскелла-Уоллиса).
* - различия достоверны по отношению к исходным показателям в группе "активная плацебо-терапия" (р<0,05; парный критерий Вилкоксона);
** - однонаправленные достоверные различия с исходными величинами в группах антиоксидантной терапии (р<0,05; парный критерий Вилкоксона) и конечными показателями группы "активная плацебо-терапия" (р<0,05; U-критерий Манна-Уитни).Таблица 3. Влияние изучавшихся препаратов и плацебо на проявления психологической дезадаптации и функциональные ограничения после микродискэктомии у больных с ПО (М±т)
Показатель Активная плацебо-терапия (n=34) Эмоксипин (n=34) до лечения 2 нед после операции 3,5 мес после операции до лечения 2 нед после операции 3,5 мес после операции Психологическая дезадаптация по ЛРСХ, баллы Расстройства настроения 1,35±0,24 1,06±0,19 0,94±0,17 1,15±0,18 0,68±0,14 1,12±0,29 Нарушение межличностньгх отношений 1,24±0,16 0,94±0,12* 0,94±0,15 0,94±0,17 0,85±0,11 0,73±0,19 Психосоматические симптомы 0,82±0,12 0,62±0,12 0,41±0,1 0,74±0,1 0,62±0,11 0,39±0,09 Приспособление к болезни 1,74±0,14 1,71±0,12 1,12±0,1 1,44±0,12 1,65±0,1 1,52±0,15 Наркологические и психосоциальные проблемы 0,59±0,1 0,79±0,11 0,59±0,11 0,68±0,11 0,79±0,13 0,61±0,11 Общий балл 5,74±0,49 5,06±0,44 4±0,36 4,94±0,42 4,59±0,37 4,33±0,52 Функциональные ограничения, % от максимальных значений Освестровский опросник нарушения жизнедеятельности при боли в нижней части спины 53,91±3,23 36,5±2,26* 22,85±3,21* 51,97±2,51 40,15±3,41 19,64±2,42 Опросник Роланда-Морриса "боль в нижней части спины и нарушение жизнедеятельности" 57,85±5,51 40,62±5,11* 29,59±3,33* 60,71±4,06 36,18±3,93 26,03±4,15 Продолжение таблицы 3 Показатель Реамберин (n=34) Мексидол (n=34) До лечения 2 нед после операции 3,5 мес после операции До лечения 2 нед после операции 3,5 мес после операции Психологическая дезадаптация по ЛРСХ, баллы Расстройства настроения 1,53±0,32 1,06±0,28 1,18±0,19 1,06±0,22 0,65±0,19 0,24±0,1 Нарушение межличностньгх отношений 1,00±0,21 0,68±0,13 0,76±0,13 0,91±0,18 0,71±0,14 0,55±0,15 Психосоматические симптомы 0,94±0,11 0,68±0,1 0,7±0,11 0,88±0,12 0,56±0,11 0,18±0,08 Приспособление к болезни 1,65±0,13 1,56±0,11 1,27±0,09 0,65±0,1 1,76±0,09 1,15±0,11 Наркологические и психосоциальные проблемы 0,59±0,11 0,62±1,13 0,58±0,12 0,62±0,13 0,56±0,09 0,79±0,13 Общий балл 5,71±0,6 4,5±0,54 4,48±0,39 5,12±0,49 4,24±0,45 2,88±0,31 Функциональные ограничения, % от максимальных значений Освестровский опросник нарушения жизнедеятельности при боли в нижней части спины 51,59±2,79 36,68±2,95 16,49±2,66 56,74±2,88 37,59±3,32 12,15±2,43** Опросник Роланда-Морриса "боль в нижней части спины и нарушение жизнедеятельности" 53,59±4,62 32,03±3,09 17,73±2,1** 59,79±4,3 40,43±3,9 13,45±2,77 Примечание. Группы не отличались по исходным величинам изученных показателей (p=0,23-0,91; критерий Краскелла-Уоллиса).
* - различия достоверны по отношению к исходным показателям в группе "активная плацебо-терапия" (р<0,05; парный критерий Вилкоксона);
** - однонаправленные достоверные различия с исходными величинами в группах антиоксидантной терапии (р<0,05; парный критерий Вилкоксона) и конечными показателями группы "активная плацебо-терапия" (р<0,05; U-критерий Манна-Уитни).Через 24 ч после оперативного вмешательства начинали курс дополнительной инфузионной терапии. Больным 1-й группы проводили ежедневное внутривенное капельное введение 400 мл раствора, соответствующего по электролитному составу "поляризующей смеси" (5 мл 7,5% KCl, 5 мл 25% MgSO4 и 390 мл 0,9% NaCl). Данное воздействие рассматривалось как "активная плацебо-терапия" [1]. Больные 2-й группы ежесуточно получали внутривенные капельные инфузии 150 мг эмоксипина (Московский эндокринный завод), разведенного в 400 мл 0,9% NaCl. Пациентам 3-й группы ежедневно проводили внутривенное капельное введение 400 мл 1,5% раствора реамберина (НТФФ "Полисан", Санкт-Петербург). Больным 4-й группы тем же путем раз в сутки вводили 300 мг мексидола (ООО "Фармасофт", Москва), разведенного в 400 мл изотонического раствора NaCl. Длительность инфузионной терапии во всех группах составила 14 дней.
За день до спинального хирургического вмешательства, а также через 2 нед и 3,5 мес после операции у больных проводили количественную оценку выраженности корешкового и нейродистрофического синдромов, боли в спине, психологической дезадаптации и функциональных ограничений. Показатели корешкового и нейродистрофического синдромов регистрировали с помощью шкалы 5-балльной оценки вертеброневрологической симптоматики [2]. Интегральную оценку болевого синдрома проводили с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). О выраженности невропатической боли судили по результатам заполнения стандартизованного опросника DN4 [13]. Для оценки динамики психологической дезадаптации, обусловленной дорсалгией, использовали "Лист регистрации симптомов Хопкинса" (ЛРСХ) [2]. Выраженность функциональных ограничений, связанных с болью в спине, оценивали с помощью "Опросника нарушений жизнедеятельности при боли в нижней части спины" (ОНЖ) и опросника Роланда-Морриса [2].
Статистический анализ был выполнен с использованием пакета прикладных программ SPSS-12.0. Исходную сопоставимость сформированных групп по качественным показателям оценивали с помощью критерия χ2 Пирсона.
Показатели квантифицированной оценки состояния пациентов обрабатывали методами дескриптивной статистики, представляя в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (M±m). Для оценки исходной сопоставимости сформированных групп применяли критерий множественных сравнений Краскелла-Уоллиса. Анализ динамики изучаемых показателей в каждой группе проводили с помощью парного критерия Вилкоксона, предназначенного для суждения о значимости различий в связанных выборках. О достоверности межгрупповых различий на заключительном этапе исследования судили по U-критерию Манна-Уитни. Для исключения статистических ошибок [6] результаты терапии считали значимыми только при параллельном выявлении однонаправленных, достоверных различий с исходным уровнем в группах, где применяли изученные ЛС, и конечными показателями в группе "активная плацебо-терапия". Изучение взаимосвязей проводили путем расчета коэффициентов корреляции по Спирмену (rs). Проверку статистических гипотез выполняли при критическом уровне значимости р=0,05.
Результаты и обсуждение
Анализ состояния пациентов, включенных в исследование, продемонстрировал наличие выраженной вертеброневрологической симптоматики за сутки до спинального хирургического вмешательства. У всех пациентов были отмечены признаки радикулярной компрессии, проявлявшейся нарушениями чувствительности, двигательными и рефлекторными расстройствами в зоне иннервации пораженных корешков. Отмеченные признаки корешкового синдрома сопровождались экстравертебральными проявлениями ПО. В первую очередь это касалось формирования зачастую болезненных при пальпации очагов остеомиофиброза, отражавших одновременное наличие нейродистрофического синдрома. Средние показатели шкалы 5-балльной оценки свидетельствовали об относительном превалировании проявлений корешкового синдрома над нейродистрофическим (см. табл. 2). Однако именно нейродистрофический синдром в наибольшей степени определял выраженность функциональных ограничений у больных ПО. Это проявилось прямой зависимостью исходных показателей ОНЖ от квантифицированных оценок нейродистрофического синдрома (rs=0,29; р=0,001).Исходные показатели ВАШ превышали 50% порог субъективного ощущения непереносимой боли, а средние значения шкалы DN4 оказались больше оценки в 4 балла, являющейся граничным критерием наличия невропатической боли [13]. Полученные данные иллюстрируют смешанный характер болевого синдрома, сочетавшего в своей структуре ноцицептивный и невропатический компоненты. Важно добавить, что выраженность невропатического компонента дорсалгии совершенно не зависела от интенсивности ноцицептивной боли. Справедливость этого положения иллюстрируется результатами корреляционного анализа, который продемонстрировал отсутствие значимой связи между показателями DN4 и ВАШ (rs=0,05; р=0,59) в интегральной совокупности больных, включенных в исследование. Данный факт свидетельствует, что невропатический компонент хронических болей в спине не влияет на интегральное субъективное восприятие дорсалгии при ПО. Кроме того, невропатическая и ноцицептивная боль обусловливали различные аспекты психологической дезадаптации пациентов. Это проявилось прямой корреляцией показателей DN4 с такой составляющей ЛРСХ, как "психосоматические симптомы" (rs=0,24; р=0,004), а от значений ВАШ зависели "расстройства настроения" и "нарушения межличностных отношений" (rs=0,23; р=0,01 и rs=0,27; р=0,002 соответственно). Оценки функциональных ограничений по опроснику Роланда-Морриса тоже коррелировали с показателями ВАШ (rs=0,19; р=0,02).
У всех больных была выполнена микродискэктомия с последующим двухнедельным применением изученных ЛС. Через 15 дней после хирургического удаления грыж межпозвонковых дисков у больных 1-й группы наблюдалось достоверное уменьшение выраженности корешкового и нейродистрофического синдромов с параллельным снижением показателей ВАШ и DN4 (см. табл. 2). Улучшение клинического состояния больных сопровождалось нормализацией их аффективного статуса. Это проявилось достоверной коррекцией "нарушений межличностных отношений" и снижением суммарного балла ЛРСХ. Уменьшение проявлений радикулярной компрессии и психологической дезадаптации сопровождалось снижением показателей функциональных ограничений по ОНЖ и опроснику Роланда-Морриса. Через 3,5 мес после микродискэктомии отмечалось дальнейшее снижение показателей корешкового и нейродистрофического синдромов, значений ВАШ и DN4, параметров функциональных ограничений, а также "расстройств настроения", "психосоматических симптомов" и "приспособления к болезни" по ЛРСХ с уменьшением его суммарного балла. Редукция вертеброневрологической симптоматики со снижением болевого синдрома, психологической дезадаптации и функциональных ограничений в 1-й группе отражает эффективность хирургического устранения радикулярной компрессии.
Двухнедельное применение изученных ЛС в дополнение к комплексному лечению оказало существенное позитивное влияние на послеоперационную динамику вертеброневрологической симптоматики уже на 15-й день после спинального вмешательства (см. табл. 2). В первую очередь это касалось производных 3-оксипиридина (эмоксипина и мексидола), одновременно снижавших тяжесть нейродистрофического синдрома по сравнению как с исходными значениями, так и с конечными показателями 1-й группы. Как видно из табл. 2, мексидол, отличающийся от эмоксипина наличием остатка янтарной кислоты [10], уменьшал проявления не только нейродистрофического, но и корешкового синдрома. При этом препарат производного янтарной кислоты - реамберин никак не повлиял на выраженность этих синдромов через 2 нед от начала применения. Через 3 мес после завершения инфузионной терапии было отмечено достоверное уменьшение показателей как корешкового, так и нейродистрофического синдромов под действием всех изученных лекарственных средств. Важно, что конечные показатели тяжести корешкового и нейродистрофического синдромов у пациентов, получавших мексидол, оказались ниже соответствующих значений в группах "эмоксипин" (р=0,01 в обоих случаях) и "реамберин" (р=0,02-0,002). Это свидетельствует о превосходстве мексидола над остальными производными 3-оксипиридина и янтарной кислоты по эффективности коррекции вертеброневрологической симптоматики после микродискэктомии. Справедливость этого положения подтвердилась при оценке влияния изученных препаратов на послеоперационную динамику дорсалгии. Как видно из табл. 2, 14-дневное применение изученных ЛС оказало существенное влияние на выраженность болевого синдрома. Прежде всего это касалось невропатической боли, которая достоверно уменьшалась в результате послеоперационного применения производных янтарной кислоты (реамберина и мексидола) как через 15 дней, так и через 3,5 мес после спинального вмешательства. Исследованные ЛС не оказали никакого влияния на показатели ВАШ сразу по завершении 2-недельного курса инфузионной терапии, но через 3 мес после ее завершения было отмечено достоверное уменьшение оценки по ВАШ у больных, получавших мексидол. Следует подчеркнуть, что на заключительном этапе исследования значения ВАШ и DN4 в группе "мексидол" оказались в два раза ниже соответствующих величин группы "эмоксипин" (р=0,05-0,01). Полученный результат характеризует мексидол как единственное производное 3-оксипиридина и янтарной кислоты, вызывающее одновременную коррекцию ноцицептивного и невропатического компонентов дорсалгии.
Преимущества послеоперационного применения мексидола иллюстрируются также динамикой показателей психологической дезадаптации пациентов по ЛРСХ (см. табл. 3). Как видно, мексидол оказался единственным из изученных средств, способных уменьшать психологическую дезадаптацию как через 15 дней, так и через 3,5 мес после операции. Выраженность этого эффекта мексидола увеличивалась в динамике послеоперационного периода. Сразу по завершении 2-недельной инфузионной терапии у больных группы "мексидол" было отмечено достоверное снижение только "расстройства настроения", а через 3,5 мес с момента микродискэктомии в данной группе наблюдалось дополнительное уменьшение показателей "психосоматических симптомов" и суммарного показателя ЛРСХ. На заключительном этапе исследования величины оценок по шкалам "расстройства настроения", "психосоматические симптомы" и суммарный балл ЛРСХ в группе "мексидол" оказались достоверно ниже соответствующих показателей у больных, получавших эмоксипин (р=0,03-0,001) и реамберин (р=0,004-<0,001).
Отдельного обсуждения заслуживают эффекты изученных препаратов на послеоперационную динамику функциональных ограничений у больных с ПО. Производные 3-оксипиридина и янтарной кислоты не оказали влияния на выраженность снижения функциональных ограничений через 15 дней после операции, но существенно увеличили степень их редукции через 3,5 мес после спи нального вмешательства. Это касается производных янтарной кислоты (реамберина и мексидола), которые вызвали достоверное уменьшение показателя функциональных ограничений по опроснику Роланда-Морриса на заключительном этапе исследования (см. табл. 3). ООНЖ оказался менее чувствительным инструментом оценки эффективности изученных ЛС и позволил выявить клинически значимое увеличение редукции функциональных ограничений только у больных, получавших мексидол. Эмоксипин не оказал влияния на динамику показателей ООНЖ и опросника Роланда-Морриса, конечные значения которых в соответствующей группе оказались больше аналогичных величин у пациентов группы "мексидол" (р=0,02-0,01).
В целом результаты проведенного исследования иллюстрируют целесообразность применения производных 3-оксипиридина и янтарной кислоты (эмоксипина, реамберина и мексидола) в раннем периоде после удаления грыж межпозвонковых дисков у больных с ПО. Наиболее предпочтительным является мексидол, представляющий собой одновременно производное 3-оксипиридина и янтарной кислоты (2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцинат) и существенно превосходящий по эффективности изолированные производные 3-оксипиридина (эмоксипин) и янтарной кислоты (реамберин). 14-дневное применение мексидола после микродискэктомии сопровождается ускоренным снижением корешкового и нейродистрофического синдромов, ноцицептивного и невропатического компонентов дорсалгии, а также проявлений психологической дезадаптации и функциональных ограничений у больных с ПО. Включение мексидола в лечение больных с ПО на ранних этапах после спинального хирургического вмешательства позволит рассчитывать на уменьшение длительности реабилитации за счет нарастания темпа регресса вертеброневрологической симптоматики и улучшения психологической адаптации пациентов.
Литература
1. Аведисова А.С., Чахова В.О., Люпаева Н.В. Плацебо-эффект в психиатрии (обзор литературы). Рос психиат журн 2003; 3: 65-71.
2. Белова А.Н., Шепетова О.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: руководство для врачей и научных работников. М: Антидор 2002.
3. Волчегорский И.А., Москвичева М.Г., Чащина Е.Н. Эффективность производных 3-оксипиридина и янтарной кислоты у больных сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы. Клин мед 2004; 11: 31-35.
4. Волчегорский И.А., Москвичева М.Г., Чащина Е.Н. Влияние антиоксидантов на проявление сенсомоторной полиневропатии и аффективные нарушения при сахарном диабете. Журн неврол и психиат 2005; 2: 41-45.
5. Гиоев П.М. Комплексное лечение заболеваний поясничного отдела позвоночника. Ст-Петербург: ИПТП 2003.
6. Двойрин В.В., Клименков А.А. Методика контролируемых клинических испытаний. М: Медицина 1985.
7. Марков М.С., Ширяев О.Ю., Махортов И.С. Коррекция аффективных и болевых проявлений азафеном у больных с постдискэктомическим синдромом. Неврол вестн 2008; 40: 2: 92-93.
8. Подчуфарова Е.В. Боль в пояснично-крестцовой области: диагностика, лечение. Рус мед журн 2004; 12: 10: 581-585.
9. Пирадов М.А., Ширшов А.В. Поясничный остеохондроз: диагностика, клиника и лечение. Рус мед журн 2004;12: 4: 212-216.
10. Регистр лекарственных средств России. РЛС. Энциклопедия лекарств. Под ред. Г.Л. Вышковского. М: РЛС 2007; 14: 537: 1028.
11. Сарвилина И.В. Клинико-экономическая оценка инновационных лекарственных технологий при нейропатической боли. Рус мед журн 2009; 17: 0: 13-18.
12. Шатров В.П., Месхи К.Т. Применение мексидола в послеоперационной реабилитации больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника. Журн неврол и психиат 2008; 12: 68-70.
13. Bouhassira D., Attal N., Alchaar H. et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005; 114: 1-2: 29-36.
14. Ehrlich G.E. Low back pain. Bulletin of the World Health Organization 2003; 81: 9: 671-676.
15. Gibso" J., Waddell G. Surgical interventions for lumbal disc prolapse: update Cochrane Review. Spine 2007; 32: 16: 1735-1747.
16. Koleck M. Mazaux, J.M., Rascle N. et al. Psycho-social factors and coping strategies as predictors of chronic evolution and quality of life in patients with low back pain: A prospective study. Eur J Pain 2006; 10: 1: 1-11.
17. Verdu B., Decosterd I., Bucli" T. et al. Antidepressants for the treatment of chronic pain. Drugs 2008; 68: 18: 2611-2632.
18. Veresciagi"a К., Ambrozaitis K.V., Spakauskas B. Health-related quality-oflife assessment in patients with low back pain using SF-36 questionnaire. Kaunas: Medicine 2007; 43: 8: 607-613.
| Февраль 2012 г. |
