Напечатано в журнале:
Неврология и психиатрия, 5, 2010

Возможности повышения эффективности лечения различных типов головных болей

Л.А. Медведева¹, Г.Н. Авакян², О.И. Загорулько¹, А.В. Гнездилов^1
1Научно-консультативный отдел РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН; ²кафедра неврологии и нейрохирургии РГМУ, Москва

Ключевые слова: первичные головные боли, вторичные головные боли, мексидол, комплексная патогенетическая терапия.

The additional possibilities to increase the efficacy in the treatment of different types of headaches

L.A. Medvedeva, G.N. Avakyan, O.I. Zagorulko, A.V. Gnezdilov

Key words: primary headaches, seconary headaches, mexidol, complex pathogenetic therapy.

По данным ВОЗ, болевые синдромы составляют одну из основных причин (11-40%) обращений к врачу в системе первичной медицинской помощи. Эпидемиологические исследования [18] показали, что головные боли (ГБ) находятся на 1-м месте по частоте среди эпизодических болевых синдромов (отмечающиеся до 10 дней в году), а также на 3-м месте после боли в суставах и дорсалгий среди хронических болевых синдромов (беспокоят пациентов от 10 до 100 дней в году). Число людей, которые рассматривают ГБ как самостоятельное заболевание, имеет тенденцию к росту [5]. Боли в области головы и шеи встречаются в общей популяции с частотой до 85% [19, 20, 25], в 5-30% случаев они приобретают хроническое течение [7, 16, 21, 23].

Понятие боли является сложным как с клинической, так и с патофизиологической точки зрения и остается предметом тщательного изучения до настоящего времени. В соответствии с Международной ассоциацией по изучению боли IASP (International Association for the Study of Pain, 1992), боль - неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани и описываемое в терминах такого повреждения. Боль всегда субъективна и чрезвычайно индивидуальна, поскольку зависит от влияния множества факторов, основными из которых являются: локализация, степень повреждения тканей, конституциональные особенности нервной системы, воспитание и эмоциональное состояние пациента в момент нанесения болевого раздражения [6]. Болевое ощущение составляют следующие основные компоненты: ноцицепция, болевое поведение, эмоционально-аффективный, когнитивный и вегетативный компоненты.

К ГБ относят любое неприятное ощущение, возникающее кверху от лобной до шейно-затылочной области. В настоящее время наиболее распространенной является Международная классификация ГБ 2-го пересмотра ((International Classification of Headache Disorders, 2004), которая предусматривает выделение 13 типов первичных и вторичных ГБ [24].

Неоднозначная трактовка патогенеза, трудности клинико-инструментальной диагностики и полиморфизм клинической картины болевых синдромов в области лица, головы и шеи, определяют проблемы, возникающие при разработке терапевтических подходов к купированию хронической боли. Среди лекарственных средств, используемых в качестве патогенетической терапии различных типов ГБ, наиболее широко представлены центральные миорелаксанты, антиконвульсанты, антидепрессанты и другие психотропные препараты. Целесообразность подобного подхода доказана многочисленными клиническими разработками и результатами ряда исследований, основанных на применении методов мета-анализа [1, 12, 14, 15, 17]. Однако побочные эффекты, возникающие при длительном использовании традиционных антидепрессантов и антиконвульсантов (общая слабость, сонливость, головокружения, снижение концентрации внимания, памяти), а также сопутствующие заболевания ограничивают широкое применение этих препаратов у пациентов с хронической болью. Более того, следует обратить внимание на то, что эффект применения антидепрессантов и антиконвульсантов является отсроченным, клиническая эффективность достигается не ранее чем через 7-14 дней после начала лечения. В связи с этим актуальным становится поиск новых методов воздействий в комплексной терапии, которые позволят ускорить достижение эффекта лечения и снизить вероятность развития нежелательных побочных явлений.

В свете оптимизации медикаментозной терапии представляет интерес антиоксидант и антигипоксант мексидол, обладающий анксиолитическими, транквилизирующими и вегетотропными свойствами [4].

В экспериментальных исследованиях на животных было показано антистрессорное действие мексидола при моделировании конфликтной ситуации у крыс, основанной на столкновении питьевой и болевой мотиваций, а также при стрессе ожидания боли. В дозе 50 мг/кг мексидол оказывал сходный эффект, по глубине с влиянием диазепама (2 мг/кг), при сохранении адекватности реагирования без эффекта седации и миорелаксации [2-4]. Было установлено, что не обладая прямым аффинитетом к бензодиазепиновым и ГАМКА-рецепторам, мексидол оказывает на них модифицирующее действие, усиливая их способность к связыванию, и обладает способностью потенцировать специфическое действие противосудорожных, анксиолитических и транквилизирующих средств [2].

Таким образом, такие фармакологические эффекты препарата мексидол, как антиоксидантный и антигипоксантный, нейропротекторный, ноотропный, транквилизирующий, анксиолитический и вегетонормализующий, позволяют рассматривать его как патогенетически обоснованное средство в комплексной терапии различных типов хронических болевых синдромов.

Существенными преимуществами мексидола являются его малая токсичность и большая терапевтическая широта. Препарат практически не обладает побочными эффектами традиционных психотропных средств, в частности, не оказывает седативного, миорелаксантного, стимулирующего, эйфоризирующего действия, а также не имеет побочных эффектов, свойственных противосудорожным и нейропротекторным препаратам [4].

В клинических исследованиях мексидола в терапии различных типов ГБ была установлена его эффективность при первичных и вторичных ГБ. Так, в исследовании С.Н. Янишевского [13], наблюдавшего 142 пациента с ишемией головного мозга на фоне стенозирующего поражения магистральных брахицефальных артерий было отмечено достоверное уменьшение числа пациентов с ГБ при применении мексидола через 1 мес лечения (препарат назначали в течение 1-й нед внутривенно по 200 мг в сутки, затем по 500 мг в сутки внутрь в течение 7 нед). Эффективность мексидола при вторичных ГБ была показана и в работе Л.А. Медведевой и соавт. [9], которые изучали ГБ, обусловленную дегенеративно-дистрофическими изменениями на уровне шейного отдела позвоночника с явлениями венозного застоя по позвоночным сплетениям. При наблюдении 36 больных, часть из которых применяли мексидол по 300 мг в сутки в течение 10 дней, было установлено более выраженное снижение интенсивности болевого синдрома с отчетливым регрессом вегетативных синдромов, повышением уровня дневного бодрствования и способности к концентрации внимания.

В другом 10-дневном клиническом исследовании по изучению клинической эффективности и безопасности мексидола у больных с дисциркуляторной энцефалопатией отмечен терапевтический эффект в отношении нормализации эмоционально-аффективных расстройств,

уменьшения или купирования цефалгического, вестибулоатактического и астенического синдромов, наиболее выраженнный при длительности заболевания менее 5 лет. Позитивное влияние мексидола в отношении вторичных ГБ при хронической церебральной ишемии отмечено и в работах сотрудников Санкт-Петербургской Военно-медицинской академии - у 80% больных со 2-х суток отмечено субъективное улучшение в виде "просветления, появления ясности головы", исчезновения ГБ. Умеренно выраженное уменьшение цефалгического синдрома у больных с хроническими формами цереброваскулярных заболеваний отмечено и при проведении клинического исследования на базе НИИ неврологии РАМН. Кроме того, в отделении терапии болевых синдромов Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского проведены исследования по изучению эффективности мексидола при первичных ГБ (мигрень и ГБ напряжения - ГБН) [8]. В этом исследовании 126 пациентов были разделены на 2 группы: больные контрольной группы получали общепринятую терапию (тизанидин, флуоксетин, винпоцетин, мануальную акупрессуру активных точек т. trapezius и височно-мастоидальной области головы), в основной группе кроме аналогичных назначений использовали мексидол по 300 мг в сутки в течение 10 дней. Сопоставление результатов лечения позволило выявить, что включение мексидола в комплексную терапию хронических ГБН приводит к более быстрому и выраженному не только клиническому эффекту, но и позитивным нейрофизиологическим сдвигом.

Отмечена эффективность применения мексидола в качестве профилактического лечения и для коррекции сопутствующих мигрени расстройств. Было установлено, что мексидол обладает анксиолитическими и транквилизирующими свойствами, способностью нормализовать сомато-вегетативные и астено-невротические нарушения и активировать деятельность антиноцицептивных систем, что обусловлено патогенетической направленность его действия при мигрени [10].

Анализируя проведенные исследования, можно сделать вывод, что мексидол является эффективным и безопасным средством и может применяться в комплексной терапии различных типов ГБ. Антигипоксантные и антиоксидантные свойства препарата характеризуют его как патогенетически обоснованное средство в терапии вторичных ГБ на фоне цереброваскулярных расстройств. Модифицирующее влияние мексидола на бензодиазепиновые и ГАМКергические рецепторы обусловливает его способность потенцировать специфическое действие антиконвульсантов и антидепрессантов, являющихся основными лекарственными средствами в лечении первичных ГБ и, таким образом, определяет его патогенетическую направленность в комплексном лечении первичных ГБ.

Литература
1. Амелин А.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А. Мигрень. Патогенез, клиника, и лечение. Ст-Петербург 2001;200.
2. Вальдман А.В., Воронина Т.А., Смирнов Л.Д, и др. Влияние производных 3-оксипиридина на центральную нервную систему. Бюлл экспер биол и мед 1985;99:1:60-62.
3. Воронина Т.А., Неробкова Л.Н., Маркина Н.В. и др. Возможные механизмы действия мембраноактивных веществ с антиоксидантными свойствами в экстремальных ситуациях. В кн.:Клеточные механизмы реализации фармакологичекого эффекта. Под ред. С.Б. Середенина. М 1990;54-77.
4. Воронина Т.А. Антиоксидант мексидол. Основные эффекты и механизм действия. Психофармакол и биол (наркология) 2001;1:2-12.
5. Гойденко В.С. Козлов А.В. Головная боль (патофизиология и рефлексотерапия). Учебное пособие. М 2002;96.
6. Ивашкин В.Т., Шульпекова Ю.О. Нервные механизмы болевой чувствительности. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2002;12:4:16-20.
7. Куцемелов И.Б., Табеева Г.Р. Эпидемиология первичной головной боли (по данным популяционного исследования взрослого населения Ростова-на-Дону). Боль 2004;4:5:25-31.
8. Медведева Л.А., Гнездилов А.В., Загорулько О.И. и др. Эффективность нейропротекторов в снижении головных болей напряжения. Журн неврол и психиат 2006;106:5:38-41.
9. Медведева Л.А., Дутикова Е.Ф., Щербакова Н.Е. и др. Комплексная патогенентическая терапия головных болей, обусловленных дегенеративно-дистрофическими изменениями шейного отдела позвоночника с явлениями венозного застоя. Журн неврол и психиат 2007;107:11:36-40.
10. Медведева Л.А., Загорулько О.И., Гнездилов А.В. Интегративный подход к диагностике и лечению мигрени. Журн неврол и психиатр (приложение "Практическая неврология") 2007;107:2:36-40.
11. Воронина Т.А., Смирнов Л.Д., Телешова Е.С. и др. Антистрессорные эффекты антиоксиданта мексидола и его аналогов в экстремальных ситуациях. Таврический журн психиат 2002;6:2:73-74.
12. Табеева Г.Р., Вейн А.М. Хроническая ежедневная головная боль. Consilium Medicum 1999;1:2:66-72.
13. Янишевский С.Н. Опыт применения препарата мексидол в лечении хронической недостаточности мозгового кровообращения у пациен тов со стенозирующе-окклюзирующим поражением магистральных брахицефальных сосудов. Бюлл экспер биол и мед (приложение 1) 2006;159-163.
14. Bigal M.E, Rapoport A.M, Hargreaves R. Advances in the pharmacologic treatment of tension-type headache. Curr Pain Headache Rep 2008;12:6:442-446.
15. Brandes J.L., Saper J.R., DiamondM. et al. Topiramate for migraine prevention. A randomized controlled trial. JAMA 2004;291:8:965-973.
16. Deyo R.A, Weinstein J.N. N Engl J Med 2001;344:5:363-370.
17. DodickD.W. Chronic daily headache. N Engl J Med 2006;354:8:884.
18. Epidemiology of Pain: A Report of the Task Force on Epidemiology of the International Association for the Study of Pain and members of the Task Force on Epidemiology Eds. I.K. Crombie et al. Seattle: IASP Press 1999.
19. Gerwin R.D. Classification, Epidemiology, and Natural History of Myofascial Pain Syndrome. Curr Pain Headache Rep 2001;5:412-420.
20. Harden R.N., Bruehl S.P., Gass S. et al. A national survey of Pain management providers. Clin J Pain 2000;16:64-72.
21. Jensen R., Rasmussen B. K., Olesen J. Muscle tenderness and pressure pain thresholds in headache: a population study. Pain 1993;52:193-199.
22. Lipton R.B., Stewart W.F. Migraine in the United States: a review of epidemiology and health care use. Neurology 1993;48:Suppl 3:S6-S10.
23. Rasmussen B.K. Migraine and tension-type headache in a general population: psychosocial factors. Int J Epidemiol 1992; 21:1138-1143.
24. The International classification of headache disorder 2^nd edition. Cephalalgia 2004;24:Suppl 1.
25. Wbeeler A.H. Myofascial pain disorders: theory to therapy. Drugs 2004;64:1:45-62.