Опубликовано в журнале:
«Медицинский вестник» »» №33-34 (502-503),27 ноября 2009г.

Значимость антиоксидантной терапии у больных с нарушениями мозгового кровообращения

А.Ю. КАЗАКОВ, доктор медицинских наук, профессор
П.Р. КАМЧАТНОВ, доктор медицинских наук, профаосор
ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет им. Н.Н. Пирогова Минздравсоцразвития РФ

Расстройства мозгового кровообращения - частая причина летальности и инвалидизации. Хронические формы недостаточности мозгового кровообращения (ХНМК), рассматриваемые в отечественной неврологии как дисциркуляторная энцефалопатия, тесно связаны с высоким риском развития когнитивного снижения, достигающего степени деменции, формирования пирамидных и экстрапирамидных расстройств, других клинических форм ХНМК.

Ведущим механизмом развития церебральной ишемии является дефицит поступления в мозг кислорода и глюкозы и угнетение энергопродукции. Вследствие этого нарушается синтез белков, реализуется эксайтотоксичность, активируются процессы воспаления и перекисного окисления. Следствием увеличения образования свободных радикалов является повреждение мозгового вещества, образование липидных перекисей, инактивация энзимов, повреждение нуклеиновых кислот и ДНК, высвобождение из внутриклеточных депо ионов кальция. Свободные радикалы вызывают нарушение функции гематоэнцефалического барьера, эндотелиальную дисфункцию, срыв ауторегуляции мозгового кровотока. Прооксиданты участвуют в широком спектре биохимических процессов, включая связывание белков - индукторов и ингибиторов апоптоза, высвобождение и активацию цитохромов. Инициируемые оксидантами реакции ведут к острому повреждению клеток, а также к их отсроченной гибели вследствие активации апоптоза. Доказана важная роль индуцированного оксидантным стрессом апоптоза в условиях церебральной ишемии. Имеется связь повреждающего действия свободных радикалов и эксайтотоксичности.

Источником свободных радикалов являются активированные нейтрофилы, существенно отличающиеся уровнем энергетического метаболизма, потреблением кислорода, активацией целого ряда ферментов (в частности, миелопероксидазы) от клеток, находящихся в стационарном состоянии. При активации нейтрофилов продукция свободных форм кислорода возрастает в 100 и более раз. Активация процессов перекисного окисления липидов является отражением системной реакции организма на повреждающее воздействие (ишемия).

Повреждающее действие свободных радикалов реализуется в условиях дефицита супероксиддисмутаз и других ферментов, обеспечивающих их нейтрализацию. Антиоксидантые функции выполняют также параоксоназа, трансферрин, церулоплазмин.

Убедительные многочисленные сведения о роли оксидантного стресса как важного механизма поражения мозгового вещества при расстройствах кровообращения являются веским основанием для клинического использования такого терапевтического направления, как восполнение дефицита антиоксидантных систем с целью устранения или минимизации негативных последствий церебральной ишемии. Имеется значительный опыт применения лекарственных препаратов из различных фармакологических групп с целью уменьшения повреждающего действия свободных радикалов в условиях как острой, так и хронической ишемии. В результате многочисленных экспериментальных исследований, проведенных на культурах тканей, в условиях различных экспериментальных моделей ишемического инсульта у животных, в ходе клинических испытаний, определена высокая эффективность антиоксидантной терапии. Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что уменьшение выработки свободных радикалов, активизация собственных систем организма, противодействующих процессам перекисного окисления (супероксиддисмутаза, каталаза, глутатионпероксидаза и некоторые иные ферменты) способствуют более раннему восстановлению мозгового кровотока, повышению выживаемости нейронов после перенесенной тотальной и регионарной ишемии мозга. Проведенные многочисленные клинические исследования дают веские основания для того, чтобы рассматривать использование антиоксидантной терапии в качестве одного из перспективных направлений нейропротекции.

Своевременное назначение антиоксидантов обеспечивает большую сохранность клеток головного мозга и их органелл, приводит к улучшению клинического исхода заболевания в виде снижения летальности и меньшей выраженности очагового неврологического дефицита. Вместе с тем необходимо отметить, что результаты практического применения антиоксидантов в условиях неврологической клиники на сегодняшний день не смогли в полной мере продемонстрировать той высокой эффективности, которая была достигнута в лабораторных условиях.

Многочисленные клинические испытания позволяют рассматривать в качестве препаратов, ограничивающих повреждающее действие свободных радикалов, химические соединения из различных фармакологических групп. Учитывая, что максимальная активация процессов свободнорадикального окисления наблюдается не только в условиях ишемии, но и в период реперфузии (первые часы восстановления кровотока после его остановки), непременным условием повышения эффективности антиоксидантной терапии является ее начало в максимально ранние с момента развития ишемии сроки с использованием достаточных дозировок лекарственных препаратов.

Ценные результаты были получены в проведенном не так давно клиническом исследовании одновременного применения у больных с острым ишемическим инсультом rtPA и используемой в качестве антиоксиданта мочевой кислоты. В результате проведенного исследования авторы установили снижение интенсивности процессов перекисного окисления липидов вследствие применения мочевой кислоты, а также хорошую переносимость лечения. Полученные данные позволяют рекомендовать проведение многоцентрового рандомизированного клинического исследования, посвященного изучению эффективности комбинированной терапии, включающей одновременное применение антиоксидантов и тромболитиков.

На сегодняшний день одним из мощных, хорошо зарекомендовавших себя в клинических условиях препаратов мультимодального действия, оказывающих значительный антиоксидантный эффект, является Мексидол^®. В условиях двойного слепого рандомизированного контролируемого исследования была установлена значительная эффективность препарата при лечении пациентов с острым ишемическим инсультом. Назначение Мексидола^® на протяжении 14 дней в дозировке 300мг/сут сопровождалось значительным достоверным регрессом неврологического дефицита. Выявлено, что темпы восстановительных процессов и их выраженность достоверно опережали соответствующие показатели в группе сравнения. По мнению авторов исследования, применение Мексидола^® характеризовалось хорошей переносимостью, полной совместимостью с другими назначаемыми лекарственными средствами.

Необходимо подчеркнуть, что максимальный лечебный эффект наблюдается при одновременном назначении лечебных мероприятий, включая немедикаментозное лечение, обеспечение полномасштабных нейрореабилитационных мероприятий. По полученным результатам исследования определено, что максимально раннее начало лечения, включающего назначение Мексидола^® (в особенности - в первые часы от момента развития инсульта) ассоциировано с большей эффективностью проводимого лечения. Несомненно, однако, что особо пристальное внимание следует уделять проведению адекватных мероприятий вторичной профилактики инсульта (контроль артериального давления, применение антиагрегантов, статинов и пр.), устранению или минимизации влияния других имеющихся модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска.

Убедительные данные об эффективности Мексидола^® при внутримозговой гематоме были получены в условиях эксперимента на модели геморрагического инсульта у животных. Проведенное исследование представляет большую ценность, т.к. свидетельствует о возможности применения препарата при различных формах инсульта (ишемия, геморрагия, смешанные типы), а также в качестве средства недифференцированной терапии в кратчайшие сроки от момента развития инсульта - на догоспитальном этапе, в частности, в условиях оказания неотложной медицинской помощи, при транспортировке больного и пр.

Выраженный положительный эффект Мексидол^® оказывает и при лечении больных с различными формами ХНМК. Продемонстрирована возможность его применения в комплексе с другими направлениями терапии в качестве средства у данного контингента больных. Лечение сопровождается замедлением прогрессирования патологического процесса, улучшением когнитивных функций, нормализацией настроения. Мексидол^® хорошо переносится, нежелательные побочные эффекты наблюдаются редко и, как правило, не требуют отмены препарата. Лечение целесообразно начинать с парентерального введения препарата (по 2-10мл 5%-ного раствора на протяжении 10-14 дней), в дальнейшем следует продолжить лечение пероральной формой препарата (125 мг по 6-8 таблеток в сутки).