Опубликовано в журнале:
«Медицинский вестник» »» № 9 (478), 27 марта 2009 г.

Антиоксидантная терапия ишемического инсульта. Новый взгляд на старые проблемы

А.И. ФЕДИН, заведующий кафедрой неврологии ФУВ РГМУ, заслуженный врач России, профессор, академик РАЕН и Американской академии неврологии, руководитель Российского центра нейрореабилитации и эпилепсии
С.А. РУМЯНЦЕВА, доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии ФУВ РГМУ
В.Н. ЕВСЕЕВ, кандидат медицинских наук, врач отделения функциональной диагностики ГКБ № 15 им. О.М.Филатова
О.Р. КУЗНЕЦОВ, кандидат медицинских наук, врач отделения неврологии ГКБ № 15 им. О.М. Филатова

Острые нарушения мозгового кровообращения в настоящее время являются одной из ведущих причин летальности и инвалидизации больных неврологического профиля. в России ежегодно регистрируются соответственно 300-450 и 170 случаев инсультов на каждые 100 тыс. городского и сельского населения. По данным регистра мозгового инсульта, проведенного НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода (3 нед от начала заболевания) гемипарезы наблюдаются у 81,2% выживших больных, в том числе гемиплегия - у 11,2%, артропатия - у 15-20%, афазия - у 35,9%, дизартрия - у 13%.

Тяжесть клинических проявлений заболевания определяется зоной ишемии и вторичными диффузными постишемическими расстройствами. Патогенез поражения церебральных структур при остром инсульте обычно однотипен, несмотря на многообразие причин, их вызывающих, и заключается он в нарушениях процессов энергосинтеза. в последние время перспективным путем улучшения энергообеспечения клетки считается стимуляция метаболической цепи цикла кребса. такой эффект может быть достигнут при использовании сукцинатсодержащих веществ, в том числе российского препарата Мексидол^®(2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцинат).
Препарат выпускается в виде 5%- ного раствора в ампулах по 2 и 5 мл, таблетках по 125 мг. Мексидол^® проявляет антиоксидантные и антирадикальные свойства, обладает широким спектром воздействия на различные механизмы регуляции и метаболической активности клеток. стабилизация электрогенеза головного мозга под воздействием разных фармакологических средств и методов терапии может быть объективизирована при использовании компрессированного спектрального анализа ЭЭГ и картирования ЭЭГ. Эти методы позволяют доказать степень сохранности или повреждения нейрональных популяций. целью настоящего исследования стало изучение эффективности применения Мексидола^® и влияния препарата на клинические проявления, течение, исходы и функциональное состояние головного мозга у больных при церебральном ММ различной локализации, степени тяжести и в разные сроки начала терапии с использованием методик длительного мониторинга функционального состояния мозга методами оценки нативных ЭЭГ, картирования и спектрального анализа ЭЭГ.

За период с 2000 по 2008 г. под нашим наблюдением находилось 200 пациентов с церебральным ММ, диагностированным по данным клиники и нейровизуализации методом МРТ, которым в ходе исследования проводился комплексный клинико-электроэнцефалографический мониторинг. Пациенты были разделены на две группы: основная - 120 больных, получавших наряду со стандартной терапией препарат Мексидол^® , и группа сравнения, состоящая из 80 больных, получавших стандартную базисную терапию. Всем больным проводилось комплексное обследование, включавшее изучение динамики соматического статуса, параметров артериального давления, неврологического статуса по оригинальной шкале А.М. Федина, анализ электрогенеза головного мозга по данным мониторирования стандартной ЭЭГ и картирования ЭЭГ. В исследовании проводилось длительное динамическое изучение всех стандартных энцефалографических параметров по двум полушариям мозга. При исследовании на экран монитора выводилась нативная энцефалограмма по каждому полушарию. Проводился анализ результатов пораженного и «здорового» полушарий головного мозга. Одновременно с ЭЭГ-мониторингом производился компрессированный спектральный анализ энцефалограммы.

С первых часов госпитализации в стационар пациенты обеих групп получали базисную терапию, включавшую назначение реопротекторных препаратов и проведение нормоволемической гемодилюции. При наличии клинических и МРТ-симптомов при проведении нейровизуализации острой внутричерепной гипертензии применялись осмотические диуретики. По клиническим показаниям назначались антиаритмические и антигипертензивные препараты. Наряду со стандартной терапией больным в основной группе с первых часов госпитализации вводился Мексидол^® внутривенно капельно в дозе 6 мл (300 мг) на 400 мл изотонического раствора натрия хлорида 1 раз в день в период первых 10 сут. Затем в период с 10 по 21 день препарат вводился в дозировке 100 мг (2 мл) на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида 1 раз в сут внутривенно струйно. При струйном внутривенном назначении препарат вводился в разведении медленно, в течение не менее 5-7 мин. В ходе лечения больных основной группы с полушарным ММ была выявлена значительная динамика различных параметров неврологического статуса, не отмечавшаяся у больных контрольной группы.

Так, у больных, имевших при фоновом исследовании достаточно глубокие уровни расстройств сознания до сопора и глубокого сопора, при лечении Мексидолом^® отмечался достаточно быстрый их регресс. К 3 суткам наблюдения сознание у них можно было расценивать как сонливость, и на 10 день мониторирования нарушения сознания отсутствовали. У больных прогрессивно уменьшалась менингеальная симптоматика с 6,2 ± 0,1 при фоновом исследовании до 2,3±0,1 балла на 10 день и до 1,2±0,02 балла на 21 день наблюдения.
Положительная динамика отмечалась и при полушарном, и при вертебрально-базилярном инсульте. Отмечался также регресс степени парезов, глазодвигательных, тонусных и чувствительных расстройств, а также нарушений высших корковых функций. Так, при фоновом исследовании уровень афатических расстройств равнялся 15,1±0,7 балла, на 10 день терапии их степень уменьшилась до 13,7±0,7 балла и по окончании лечения - до 11,1±0,6 балла. Наиболее выраженная динамика была отмечена при максимально раннем начале терапии.

ЭЭГ у больных со средней тяжестью течения ММ (без расстройств сознания) в обеих группах характеризовались значительной и грубо выраженной дезорганизацией корковой ритмики. У больных с клиникой инсульта в системах правой или левой средних мозговых артерий регистрировались фокальные нарушения в пораженном полушарии. У больных обеих групп с полушарной локализацией ММ без наличия стволовой симптоматики в 89,2% случаев была выявлена межполушарная ассиметрия более 45,1%, которая регистрировалась за счет преобладания активности медленноволновой части спектра ЭЭГ, преимущественно частот дельта- и тета-диапазона в пораженной гемисфере. У пациентов с инсультом в вертебрально-базилярной системе отмечались следующие типы ЭЭГ:

1. низковольтная ЭЭГ кривая с вольтажом 1-2 мкВ в 43% случаев;
2. среднеамплитудная ЭЭГ в 10-15 мкВ с преобладанием медленных волн преимущественно тета-диапозона со вспышками тета-волн амплитудой 20-30 мкВ.

В процессе лечения у больных в основной группе при средней тяжести течения ММ в спектрах ЭЭГ отмечалось уменьшение представленности дельта-волн по индексу со смещением корковой активности в быстроволновую сторону, увеличение представленности альфа-волн в 3 раза по отношению к фону и появление бета-активности. В группе сравнения со средней тяжестью ММ отмечалось незначительное возрастание спектра ЭЭГ в диапазоне альфа- и тета-активности. Изменения ЭЭГ-параметров у больных основной группы существенно опережали по времени появление клинической динамики общемозговых и очаговых неврологических симптомов. У пациентов с депрессией сознания до уровня сопора эта разница во времени составляла более трех суток. У больных с расстройствами сознания до уровня оглушения энцефалографические изменения при начале терапии были зафиксированы уже через 1,5 часа, а динамика клинических проявлений - спустя 5-6 часов от момента начала терапии. При расстройствах сознания до уровня сонливости нейрофизиологические проявления наступали через 5 часов, тогда как клинические изменения наступали спустя 12 часов. Мзменения электрогенеза мозга, оцениваемого в динамике по данным ЭЭГ-мониторирования в основной группе, носили отчетливый характер. Наряду с активацией сознания было отмечено изменение частотного спектра корковой активности, при этом у больных в группе с применением Мексидола^® прослеживалась корреляция между степенью депрессии медленноволновой составляющей спектра ЭЭГ с одновременным нарастанием представленности альфа-активности и фонового уровня депрессии сознания. Так, если до начала лечения уровень сознания у больных оценивался как сопор и ритмика частотных показателей суммы медленных волн (дельта- + тета-диапазона) превалировала над быстроволновой активностью, то в процессе лечения корковая активность имела положительную динамику, заключавшуюся в нарастании амплитуды и представленности частот альфа- и бета-диапазонов.

У больных основной группы с МММ в вертебрально-базилярной системе наряду с улучшением неврологического статуса отмечалась положительная динамика в виде улучшения модулированности и пространственной представленности корковой активности, снижения коэффициента медленных волн. При сопоставлении клинических данных и ЭЭГ параметров в двух исследуемых группах имелись также различия. Так, у больных с нарушением сознания в группе с применением Мексидола^® изменения в ЭЭГ на введение препарата наступали значительно раньше, чем в группе сравнения. Наиболее отчетливый характер изменений и сроков их появления на введение препарата был выявлен у больных с сонливостью, в этих случаях изменения на ЭЭГ регистрировались уже через 10-15 мин в основной группе, тогда как в группе сравнения показатели ЭЭГ претерпевали изменения через 1 час после начатого лечения, а в ряде случаев динамики ЭЭГ в группе сравнения вообще не было отмечено.

Проведенное исследование препарата «Мексидол», основанное на достаточно большой репрезентативной выборке, убедительно показывает его положительное влияние на клинические проявления и состояние электрогенеза мозга у больных с ишемическим инсультом в остром периоде.