Опубликовано в:
«ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ» »» №4 2009

Опыт применения мексидола в комплексной терапии конверсионного расстройства

В.Г. ПОДСЕВАТКИН, С.В. КИРЮХИНА, Д.С. БЛИНОВ , С.В. ПОДСЕВАТКИНА
Мордовская республиканская психиатрическая больница; кафедра психиатрии и нервных болезней медицинского института при Мордовском государственном университете им. Н.П. Огарева, Саранск

The use of mexidol in the complex therapy of conversion disorder

V.G. PODSEVATKIN, S.V. KIRYUKHINA, D.S. BLINOV, S.V. PODSEVATKINA

Согласно современным представлениям в основе возникновения и развития невротических расстройств лежит психогения (психический стресс) [2].

Для выяснения патогенеза нервов у человека большое нейробиологическое и поведенческое значение имеют соответствующие исследования на животных [3]. Так, нами [7-9] в опытах на белых мышах с использованием теста «открытое поле» было установлено, что стресс вызывает угнетение двигательной и исследовательской активности грызунов, и нарастание у них тревожности. Применение мексидола в этих экспериментах позволило установить его высокую терапевтическую активность. Он снижал реакцию угнетения познавательной активности, длительность аутогруминга и проявлял свойства анксиолитика. Кроме того, были установлены потенцирующий эффект мексидола при его совместном применении с анксиолитиками бензодиазепинового ряда, а также позитивное влияние препарата на динамику уровня кортизола, состояние гуморального иммунитета и функциональную активность кислородзависимых систем нейтрофилов.

Основываясь на указанных протекторных, иммуномодулирующих и антиоксидантных свойствах мексидола, мы продолжили его изучение при неврозах в клиническом аспекте.

Целью настоящего исследования было изучение терапевтической эффективности мексидола в комплексном лечении больных с конверсионным расстройством.

Материал и методы

Наблюдали пациентов, страдающих истерическим конверсионным расстройством [10], рубрика по МКБ 10 - F44.0-44.7, «диссоциативное (конверсионное) расстройство».

Все они находились на лечении в Мордовской республиканской психиатрической больнице и дали информированное согласия на исследование.

Критерием включения пациентов в исследование являлось наличие конверсионного расстройства, обусловленного значимой для больного психогенией. Критериями исключения - наличие органической причины конверсионного расстройства.

В выборку вошли 80 больных (20 мужчин и 60 женщин) в возрасте от 21 года до 35 лет (средний 26,7±2,1 года).

Пациенты были рандомизированы по полу и возрасту на 2 равные группы (по 40 человек). В 1-й группе лечение осуществляли традиционными методами: с первого дня пребывания в стационаре назначался диазепам (реланиум 0,5% раствор) по 2 мл внутримышечно 2 раза в день в течение 20 дней. Пациентам 2-й группы наряду с диазепамом ежедневно, один раз в день в течение 20 дней, с первого дня лечения назначали мексидол по 200 мг (4 мл 5% раствора) внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора натрия хлорида в течение 10 дней, с последующим переходом на таблетированную форму по 125 мг 2 раза в сутки до 20 дней.

Оценка психического состояния проводилась по картам Авруцкого-Зайцева [1]. Критериями эффективности проводимой фармакотерапии являлись: полнота редукции степени выраженности психопатологических симптомов, снижение их частоты, восстановление социального и трудового статуса пациентов.

Кроме того, проводили общепринятыми методами [5, 6] определение функциональной активности нейтрофилов (по тесту с нитросиним тетразолием (НСТ) в спонтанном варианте, адгезии нейтрофилов, активности фагоцитоза нейтрофилов (АФН) в отношении частиц латекса, индекса активации нейтрофилов (ИАН), а также общей комплементарной активности, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) разной молекулярной массы в сыворотке крови. Уровень иммуноглобулинов (Ig) классов А, М и G устанавливали методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини [11].

Перечисленные исследования проводили при поступлении в стационар, а также на 10-й и 20-й дни лечения.

Контрольную группу составили 55 здоровых.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью стандартного пакета программ Statistics 6.0.

Результаты и обсуждение

Конверсионное расстройство в изученных группах больных проявлялось не только типичными психическими нарушениями, но и нейроиммунной дисфункцией в виде дисбаланса гуморальных и клеточных иммунных реакций. Имели место признаки раздражения кислородзависимых систем нейтрофилов в виде повышения НСТ-теста в спонтанном варианте в среднем до 38,3% (у здоровых 29,6%), гипоиммуноглобулинемией класса А и G до 127,1±8,9 и 919,1±38,0 мг% соответственно, а также повышением циркулирующих иммунных комплексов мелкой фракции до 68,3±5,4 у.е. (табл. 1).

При изучении психопатологических симптомов в 1-й группе пациентов было установлено, что использование анксиолитика диазепама в виде монотерапии не было достаточно эффективным: показатель выраженности истерических расстройств и нарушений в чувствительно-двигательной и вегетативной сферах (табл. 2) снижался лишь к 20-му дню терапии. Исключение составили лишь двигательные истерические расстройства по типу «гиперактивности», редукция которых наблюдалась в более ранние сроки - к 10-му дню лечения. При этом, несмотря на ослабление симптоматики, полного исчезновения указанных расстройств не наблюдалось, частота их оставалась достаточно высокой (у 16 пациентов из 23, страдающих гипокинетическим двигательным расстройством и у 10 из 15 пациентов с гиперкинетическим расстройством). Наряду с отсроченным развитием клинического эффекта, применение диазепама сопровождалось развитием побочных эффектов в виде психофизической истощаемости. Показатели психической активности у пациентов 1-й группы оставались низкими на всем протяжении лечения, а такие симптомы, как чувство вялости, физическая истощаемость, чувство слабости на 5-15-й дни терапии даже усиливались.

Таблица 1. Показатели функциональной активности нейтрофилов и
гуморального иммунитета у здоровых лиц и больных в разные периоды лечения

Показатель	Здоровые (n=55)	Больные
		до лечения (n=80)	10-й день терапии диазепамом (n=40)	20-й день терапии диазепамом (n=40)	10-й день терапии диазепамом и мексидолом (n=40)	20-й день терапии диазепамом и мексидолом (n=40)
Л, абс.ч. х109/л 10	5,2±0,2	5,0±0,4	5,3±0,3	5,1±0,5	4,9±0,6	5,1±0,4
СЯНФ, %	50,8±1,6	50,0±2,6	52,4±2,7	55,0±3,2	51,3±3,8	49,6±0,7#
СЯНФ х109/л	2,64±0,1	2,5±0,3	2,77±0,2	2,80±0,4	2,51±0,5	2,52±0,3
АФН, %	61,2±2,7	66,3±5,4	56,4±7,2	49,6±8,3	67,3±4,2	56,4±6,3
НСТ, %	29,6±2,6	38,3±4,2*	33,4±5,2	28,3±3,2#	35,5±6,1	29,8±4,8
ИАН, у.е.	0,42±0,04	0,42±0,03	0,50±0,12	0,30±0,04*#	0,48±0,04	0,51±0,02*#
Комплемент общий, у.е.	4,95±0,04	4,71±0,12	5,8±0,06*#	5,9±0,04*#	4,9±0,15	4,94±0,14
ЦИК, у.е. крупные	2,0±0,95	3,0±0,52	2,9±0,31	3,25±0,11*	3,07±0,35	3,0±0,38
средние	6,2±1,0	5,8±0,7	18,4±2,3*#	24,8±2,5*#	14,12±1,0*#	15,0±1,3*#
мелкие	45,8±1,1	68,3±5,4*	92,1±11,8*#	94,3±11,3*#	65,8±15,4*#	62,3±12,0*#
IgA, мг%	160,2±11,2	127,1±8,9*	120,2±10,6*	129,3±10,9*	128,2±5,3*	129,1±7,2*
IgM, мг%	149,9±14,9	159,6±14,5	145,6±15,9	154,8±17,5	158,5±14,0	158,9±10,7
IgG, мг%	1167,6±43,3	919,1±38,0*	936,0±41,3*	965,8±18,0*	923,6±45,3*	1008,1±38,0*

Примечание. СЯНФ - сегментоядерные нейтрофилы; * - достоверные различия с группой здоровых на уровне p<0,05, # - по отношению к периоду до лечения при p<0,05.

Таблица 2. Влияние терапии на клиническую симптоматику

Симптом	Степень выраженности, баллы и частота, %
	1-я группа			2-я группа
	до лечения	10-й день лечения	20-й день лечения	10-й день лечения	20-й день лечения
Гиперкинетические расстройства (вздрагивания, тремор, двигательное возбуждение)	2,72±0,14 (56,4)	1,98±0,2* (39,8)	0,99±0,19* (36,3)	1,62±0,16* (32,5)	0,81±0,18* (24,4)
Истерические спазмы, профессиональные дискинезии	1,96±0,18 (87,4)	1,63±0,15 (78,8)	0,85±0,14* (36,3)	1,24±0,19* (54,3)	0,72±0,16* (30,1)
Функциональные вялые парезы, параличи	2,62±0,16 (37,3)	2,31±0,14 (24,6)	1,01±0,17* (18,2)	2,1±0,2* (20,0)	1,02±0,18* (15,0)
Истерические нарушения походки, астазия-абазация	1,91±0,17 (79,3)	1,67±0,17 (65,4)	0,43±0,2* (45,5)	1,42±0,18* (62,5)	0,38±0,14* (25,0)
Афония, истерические расстройства речи	1,23±0,15 (51,2)	1,14±0,16 (44,3)	0,32±0,19* (22,1)	1,11±0,17* (45,1)	0,35±0,2* (20,0)
Истерический припадок	2,76±0,17 (7,3)	2,51±0,16 (5,5)	1,78±0,18* (2,4)	2,14±0,14* (4,5)	1,51±0,2* (1,9)
Истерические кожные анестезии	2,32±0,19 (96,4)	1,88±0,18 (76,4)	1,36±0,16* (52,4)	1,63±0,18* (60,0)	1,16±0,15* (43,2)
Гиперфункциональные сенсорные расстройства (гиперестезии, парестезии)	1,64±0,2 (63,2)	1,51±0,19 (51,3)	1,11±0,17* (32,3)	1,43±0,16 (45,0)	0,98±0,15* (20,1)
Истерические расстройства зрения, слуха, обоняния	2,61±0,18 (51,5)	2,18±0,14 (41,1)	0,89±0,14* (27,7)	1,96±0,17* (36,6)	0,93±0,2* (27,5)
Вегетативные дисфункции желудочно-кишечного тракта (икота, аэрофагия, тошнота и др.)	1,39±0,16 (68,8)	1,44±0,17 (55,5)	0,93±0,19* (32,1)	1,52±0,14 (45,4)	0,98±0,18* (27,6)
Вегетативная дисфункция дыхательной системы (кашель, чихание и др.)	1,69±0,14 (44,3)	1,36±0,19 (39,9)	0,83±0,18* (23,3)	1,28±0,16 (36,6)	0,72±0,17* (17,5)
Вегетативная дисфункция мочеполовой системы (полиурия, задержка мочи, дисменорея)	2,23±0,18 (23,3)	1,83±0,14 (20,1)	1,72±0,2* (8,7)	1,79±0,15 (20,4)	0,92±0,19* (10,0)

Примечание. Частота в % указана в скобках; * - отличия от соответствующих исходных значений на уровне p<0,05.

Во 2-й группе пациентов, получающих комплексную терапию с включением в схему лечения препарата мексидол, наблюдалась более быстрая и полная редукция конверсионных расстройств. Изменчивые, подвижные двигательные расстройства в виде торможения (псевдопарезы и псевдопараличи, истерические спазмы, астазия-абазия) или возбуждения (вздрагивания, тремор, истерические припадки) двигательных функций характеризовались значительным снижением интенсивности: степень выраженности истерических нарушений походки к 10-му дню терапии снизилась с 1,91±0,17 до 1,42±0,18; истерические спазмы уменьшились с 1,96±0,18 до 1,24±0,19; функциональные вялые парезы, параличи - с 2,62±0,16 до 2,1±0,2; симптомы гиперкинетических двигательных расстройств редуцировались с 2,72±0,14 до 1,62±0,16 (см. табл. 2). Наряду с этим к 10-му дню лечения у ряда пациентов наблюдалось внезапное полное восстановление чувствительной и двигательной функций: истерические кожные анестезии, наблюдавшиеся при поступлении у 38 (95%) пациентов 2-й группы, исчезли у 12 (30%); гиперестезии и парестезии, астазия-абазия были устранены у 7 (17%), дисфункциональные двигательные нарушения в виде вздрагиваний, тремора, двигательного возбуждения редуцировались у 10 (25%), симптомы недостаточности двигательных функций - вялые парезы, параличи, сопровождающиеся болью или ощущением слабости в конечности исчезли у 6 (15%) пациентов.

Гиперфункциональные сенсорные расстройства, истерические изменения речи, соматовегетативные дисфункции дыхательной, мочеполовой систем, желудочно-кишечные нарушения редуцировались или значительно снижались к 20-му дню терапии (см. табл. 2): расстройство речи в виде афонии, наблюдаемое при поступлении у 20 (50%) обследуемых, редуцировалось к 20-му дню лечения у 8 (20%) с 1,23±0,15 до 0,35±0,2, у 12 (30%) данный симптом полностью исчез; гиперестезии, парастезии снизились с 1,64±0,2 до 0,98±0,15 и сохранялись лишь у 8 (20%) человек; вегетативные дисфункции желудочно-кишечного тракта в виде икоты, аэрофагии, тошноты были устранены у 16 (40%); дисфункции дыхательной системы в виде кашля, чихания, наблюдаемые при поступлении у 18 (45%), полностью редуцировались у 11 (27,5%), у оставшихся 7 (17,5%) выраженность проявлений данного симптома снизилась с 1,69±0,14 до 0,72±0,17; истерические дисфункциональные расстройства мочеполовой системы, выявленные при поступлении у 9 (22,5%), исчезли у 5 (12,5%), у оставшихся 4 (10%) степень выраженности расстройств уменьшилась с 2,23±0,18 до 0,92±0,19.

Комплексное воздействие с использованием мексидола восстанавливало общую оценку адаптации, приводило к потенцированию терапевтического эффекта диазепама, что позволило использовать данный лекарственный препарат в более низких дозах и помогло уменьшить побочные эффекты анксиолитиков, положительно влияя на динамику показателей психической активности пациентов.

Иммунные реакции пациентов с конверсионными расстройствами (см. табл. 1) характеризовались раздражением кислород-зависимых систем нейтрофилов, что проявлялось в повышении НСТ-теста, а также увеличением количества мелких циркулирующих иммунных комплексов. Регистрировалась истинная гипо-иммуноглобулинемия класса А и снижение уровня иммуноглобулинов класса G по сравнению с группой здоровых доноров, однако IgG оставались в пределах физиологической нормы.

Монотерапия диазепамом усугубляла иммунные расстройства, вызванные заболеванием. На 10-й день терапии регистрировали снижение общей комплементарной активности сыворотки крови, количество мелких циркулирующих иммунных комплексов увеличивалось в еще большей степени, наблюдалось повышение средних ЦИК. Продолжение терапии диазепамом усугубляло дисфункцию иммунных реакций - значительно увеличивалось количество ЦИК разной молекулярной массы, наблюдались подавление метаболической активности нейтрофилов, что проявлялось в снижении их индекса активации в тесте с нитросиним тетразолием, гипоиммуноглобулинемия класса А, снижение IgG сохранялось на всем протяжении лечения.

Комплексная терапия с использованием мексидола предотвращала снижение комплементарной активности сыворотки крови, а также повышение количества крупных и мелких циркулирующих иммунных комплексов. Кроме того, мексидол способствовал менее значительному росту уровня иммунных комплексов средней молекулярной массы и активировал метаболическую активность нейтрофильных гранулоцитов.

Таким образом, на фоне применения комплексной терапии мексидолом и диазепамом удалось добиться выраженного клинического эффекта. Сочетание указанных средств позволило увеличить эффективность и безопасность терапии конверсионного расстройства, снизить выраженность побочного действия и эффективную терапевтическую дозу диазепама. С учетом анализа иммунного статуса пациентов, его роли в развитии представленных психических расстройств терапевтический эффект мексидола может быть обусловлен не только его основными, но и иммуномодулирующими свойствами.

Список использованной литературы

1. Авруцкий Г.Я., Зайцев С.Г. Стандартизированная регистрация клинических данных о течении эндогенных психозов и пограничных состояний под влиянием психофармакотерапии. Методические рекомендации. Под ред. А.А. Портнова М 1975.
2. Александровский Ю.А. Неврозы и перекисное окисление липидов. М: Наука 1997;98.
3. Калуев А.В. Стресс, тревожность, поведение. Киев: КСФ 1998; 98.
4. Крыжановский Г.Н., Магаева С.В., Макаров С.В. Нейроиммунология. М 1997; 89-102.
5. Меньшиков В.В., Делекторская Л.Н., Золотницкая Р.П. Лабораторные методы исследования в клинике. Справочник. Под ред. В.В. Меньшикова. М: Медицина 1987; 368.
6. Резникова Л.С. Комплемент и его значение в иммунологических реакциях. М 1967; 210.
7. Подсеваткин В.Г., Кирюхина С.В., Балашов В.П. Морфофункциональная характеристика нейтрофилов при экспериментальном стрессе и действии кислорода под повышенным давлением. Морфол ведомости 2006; 3-4: 51-53.
8. Подсеваткин В.Г., Кирюхина С.В., Блинов Д.С., Моисеева И.Я. Экспериментально-клиническое обоснование применения иммуно-корректоров в комплексной терапии неврастении. Поволжский регион. Известия высших учебных заведений 2007; 1: 56-62.
9. Подсеваткин В.Г., Кирюхина С.В., Подсеваткин Д.В. и др. Динамика поведенческих реакций и уровня кортизола у мышей под влиянием комбинированного применения мексидола, диазепама, тимогена и гипербарической оксигенации в условиях иммобилизационного стресса. Эксп и клин фармакол 2008; 71: 1: 22-25.
10. Смулевич А.Б. Пограничные психические нарушения. В кн.: Руководство по психиатрии. В 2 томах. Т. 2. Под. Ред. А.С. Тиганова. М: Медицина 1999; 527-557.
11. Mancini G., Carbonara A., Heremans G. Immunological quantitation of antigens by single radial immunodiffusion. Immunochemistry 1965; 2: 3: 235-254.