Опубликовано в журнале:
«Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии» »» №2 2009

Эффективность мексидола при эндоскопическом лечении химического ожога желудка

Т.П. Пинчук, И.Е. Галанкина, К.К. Ильяшенко, Е.И. Ермаченкова
НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, Москва

Цель исследования. Изучить влияние 5% раствора мексидола на результаты лечения некротических ожогов желудка при его введении непосредственно в очаг поражения.

Материал и методы. Под наблюдением находилось 32 больных с ХОЖ IV степени, 16 из которых наряду с медикаментозной и местной лазерной терапией (лазер «Мустанг», инфракрасный диапазон, сила тока 10 мА, частота 2500 Гц, экспозиция воздействия до 10 мин), в края ожоговой язвы вводили раствор мексидола.

Результаты. Введение мексидола в края ожоговой язвы дополнительно к принятой ранее терапией позволил получить положительный эффект, характеризующийся: сокращением сроков отторжения ожогового струпа на 44%, уменьшением суммарной дозы лазерного облучения на 33%, ускорением сроков репарации ожоговых язв.

Выводы. Предложенный лечебный комплекс позволил снизить частоту развития постожогового декомпенсированного стеноза желудка на 31%.

Ключевые слова: мексидол, эндоскопия, химический ожог желудка.

Острые повреждения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются одним из наиболее распространенных проявлений отравления прижигающими веществами [1, 2, 4, 10]. Сочетанное повреждение пищевода и желудка отмечают у 33-48% больных, а изолированное поражение желудка - у 19-32% [1, 5, 11]. Рубцовый стеноз выходного отдела желудка, требующий оперативного вмешательства, развивается у 67,7% больных с химическим ожогом желудка (ХОЖ), распространяющимся на его мышечный слой (IV степень) [3, 8, 10].

Определение тяжести химического ожога в настоящее время базируется на данных эндоскопических исследований [3, 5, 10, 11], классификация которых предусматривает оценку как глубины повреждения, так и его распространенности. Различают катаральный (I степень), эрозивный (II степень), язвенный (III степень) и некротический (IV степень) ожоги верхних отделов ЖКТ [3, 5, 6].

Основным методом лечения пациентов с химическим ожогом II-IV степени является эндоскопическая лазерная фотостимуляция (ЭЛФС), проводимая в сочетании с комплексной медикаментозной терапией, включающей дезинтоксикационные, гормональные, противоспалительные, антибактериальные и антисекреторные препараты [3, 8]. ЭЛФС заключается в облучении обожженные ткани низкоэнергетическим лазером. Экспозиция облучения, количество лечебных сеансов зависят от степени и объема поражения пищевода и желудка [3, 6]. Такая тактика позволяет снизить частоту развития рубцовых стенозов желудка только до 37,2% и это диктует необходимость разработки новых подходов к решению данной проблемы.

У больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, а также острыми изъязвлениями гастродуоденальной зоны, как в крови, так и в слизистой оболочке вокруг зоны изъязвления имеется значительный перикисный дисбаланс [9]. Применение синтетических антиоксидантов в комплексном лечении этих пациентов позволяет существенно улучшить репарацию язв как за счет ускорения их заживления, так и подавления образования грубого постъязвенного рубца [9, 10].

Целью данной работы была оценка эффективности применения 5% раствора мексидола при лечении некротических ожогов желудка путем его введении непосредственно в очаг поражения на фоне использования комплексной медикаментозной терапии и ЭЛФС.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находились 25 мужчин и 7 женщин с ХОЖ IV степени в возрасте 53±6 лет.

Причиной химического ожога верхних отделов ЖКТ явился прием уксусной (9 набл.), серной и азотной кислот (15 набл.), жидкости «Крот» (4 набл.), нашатырного спирта (5 набл.) и неизвестной жидкости прижигающего действия (4 набл.). Только у 7 из 32 больных ХОЖ IV степени был изолированным.

В 8 наблюдениях язвенно-некротический ожог желудка сочетался с эрозивным ожоговым эзофагитом, в 11 - с язвенным, а в 6 -с язвенно-некротическим. У 13 больных повреждение распространялось на двенадцатиперстную кишку в виде эрозивного (5 набл.), язвенного (6 набл.) и некротического дуоденита (2 набл.).

Всем пациентам с ХОЖ IV степени при общей медикаментозной терапии проводили ЭЛФС низкоэнергетическим лазером «Мустанг» (инфракрасный диапазон, сила тока - 10 мА, частота - 2500 Гц, экспозиция воздействия на один орган не более 10 мин).

У 16 из 32 больных лечение сочетали с иньекциями мексидола в края ожоговой язвы (исследуемая группа больных). Одну группу сравнения составили 16 больных, которым проводили лечение без инъекций мексидола. Вторую -26 больных с язвенно-некротическим ожогом желудка, проходившим лечение ранее до внедрения эндоскопических методов. Им проводилась только интенсивная медикаментозная терапия. Результаты лечения ожога желудка оценивали по динамике клинических, рентгено-эндоскопических и морфологических показателей.

Диагностические эндоскопические и рентгенологические исследования верхних отделов пищевода, желудка и 12-перстной кишки осуществляли по стандартной методике.

Лечебные эндоскопические исследования, включающие ЭЛФС, осуществляли 3 раза в неделю. Решение о местном введении мексидола принимали при первой плановой эзофагогастродуоденоскопии, которую выполняли сразу же после перевода больного из отделения токсикологической реанимации (на 3-5-е сутки). При обнаружении ХОЖ IV степени, распространяющегося на физиологические сужения (антральный отдел желудка, кардия), а также при циркулярном поражении тела желудка, производили эндоскопическое введение 4 мл 5% раствора мексидола в края язвы. Перед введением мексидола визуально определяли зону, наиболее опасную в плане развития рубцового стеноза. Так, при циркулярном поражении тела желудка и его антрального отдела большую часть препарата (3,0 мл) вводили в дистальный край язвы, а при локализации ожога в области кардии - в проксимальный. Инъекционную иглу вкалывали, отступя 1-1,5 см от края дефекта, в визуально неизмененную слизистую оболочку, так как плотный инфильтрированный край дефекта затруднял последующую диффузию препарата из места введения в окружающие ткани. Показателем правильного выбора места инъекции являлось образование мягкого подслизистого инфильтрата до 1,0 см в диаметре после введения 1,0 мл препарата. Мексидол вводили из 4 точек по 1,0 мл в каждую. Расстояние между этими точками определяли, исходя из площади поражения. Оно составляло не менее 2 см. Это обеспечивало более равномерное распределение препарата в подслизистой и слизистой оболочках. После введения мексидола инъекционную иглу извлекали из канала эндоскопа и вводили лазерный световод. Лазерную фотостимуляцию проводили по принятой в клинике методике [3, 7]. Облучение начинали с того края язвы, в который мексидол ввели раньше.
Для оценки влияния мексидола на течение репаративного процесса у 4 больных было выполнено динамическое морфологическое исследование биопсий слизистой оболочки из краев ожоговых язв и грануляционной ткани из дна до введения препарата ( на 5-7-й день ХОЖ) и далее через 2-3 дня после каждой последующей инъекции мексидола (по 5-7 биоптатов).
Всего изучено 147 биоптатов. Одну группу сравнения составили 34 больных с ХОЖ IV степени, которым проводили динамическое морфологическое исследование в процессе ЭЛФС без введения мексидола. Вторую - 11 пациентов, получавших только медикаментозное лечение (без ЭЛФС и без мексидола) [3, 4].

Результаты исследования

Основной задачей диагностической ЭГДС являлось определение тяжести и распространенности химического ожога верхних отделов ЖКТ, что и формировало последующую лечебную тактику. Язвенное повреждение (III степень ХОЖ) не сопровождается образованием рубцовых стенозов, так как процесс не распространяется на мышечный слой стенки органа. Поэтому наиболее важным при ЭГДС являлась дифференциальная диагностика некротического ожога (IV степень ХОЖ). Главным визуальным критерием было наличие ожогового струпа, представляющего собой некротические массы серовато-зеленоватого цвета, плотно фиксированные к стенке желудка.
При ожоге III степени ожоговый струп отсутствовал, а на дне язвы определился фибрин. У пациентов с ХОЖ IV степени по мере отторжения некротических масс дно язвы заполнялось множественными грануляциями до 0,2-0,5 см в диаметре, которые в некоторых случаях достигали 1 см. У пациентов с ХОЖ III степени на дне и краях язвы при эндоскопическом исследовании грануляционная ткань не визуализировалась.

Основным клиническим и рентгено-эндоскопическим критерием эффективности проводимого лечения у пациентов с язвенно-некротическим ожогом желудка являлась частота развития декомпенсированного стеноза желудка, что требовало оперативного лечения. Так, среди 26 пациентов, получавших только медикаментозное лечение, декомпенсированный стеноз желудка развился у 20 больных (76,9%) [2]. Частота стеноза у пациентов, получавших медикаментозную терапию и ЭЛФС, составила 62,3%, а у получавших дополнительно инъекции мексидола - 31,3%. Для более детального анализа результатов лечения в исследуемой группе (с мексидолом) и группе сравнения были выделены подгруппы неоперированных и оперированных больных (см. таблицу).

Анализ показал, что эндоскопическое лечение было эффективным у 11 больных (68,8%), а в группе сравнения - только у 6 (37,5%). Выявлено, что при использовании мексидола для достижения хорошего клинического результата на каждого больного потребовалось меньшее количество сеансов эндоскопического лечения (в среднем на 52%) и меньшее время ЭЛФС (на 33%).
Темпы формирования декомпенсированного рубцового стеноза желудка были более низкими, проходимость желудка сохранялась почти на 2 недели дольше.

Одним из показателей темпов регенерации стенки желудка при ожоге являлась длительность фиксации некротических масс в дне дефекта. Чем быстрее язва очищалась от некротических тканей, тем быстрее в ней происходили процессы регенерации. При местном введении мексидола отторжение ожогового струпа от дна язвы происходило раньше на 3-8 дней (в среднем на 44%), а срок пребывания в стационаре неоперированных больных был меньше на 2 недели (т. е. на 24%). Такой эффект связан не только с ведением в края ожоговой язвы раствора мексидола, но и с усилением его положительного воздействия на репарацию тканей с последующей ЭЛФС.
Известно, что одним из основных механизмов эффекта лазерного облучения является улучшение местного капиллярного кровотока, за счет чего и обеспечивается ускорение диффузии мексидола и более активное его включение в метаболизм пораженных тканей [3, 4].

Таблица. Оценка результатов лечения больных с ХОЖ IV степени исследуемой группы и группы сравнения по
данным эндоскопических и рентгенологических исследований

Показатели	Неоперированные больные		Оперированные больные
	ЭЛФС и мексидол (n=11)	ЭЛФС (n=6)	ЭЛФС и мексидол (n=5)	ЭЛФС (n=10)
Продолжительность ЭЛФС на курс лечения, мин	79,4±7,9	119,3±10,5*	106,2±5,6	84,5±7,3*
Количество сеансов ЭЛФС на курс лечения	11,8±3,2	24,6±1,9*	13,1±7,3	10,1±2,6
Количество иньекций мексидола на курс лечения	10,8±3,8	-	6,7±1,9	-
Срок отхождения некротических масс из дна дефекта с момента получения ХОЖ (сут)	10,5± 1,8	18,8±3,1*	15,7±2,6	18,4±3,5
Локальная рубцовая деформация желудка	7(43,8%)	-	-	-
Компенсированный рубцовый стеноз желудка	4 (25%)	3(18,8%)	-	-
Субкомпенсированный рубцовый стеноз желудка	-	3(18,8%)	-	-
Декомпенсированный рубцовый стеноз желудка	-	-	5(31,3%)	10(62,3%)**
Количество койко-дней	40,5±4,6	53,1 ±3,7*	67,5±4,3	54,8±7,4*

* Достоверность различий по отношению к данным предыдущей графы при р<0,05
** Достоверность различий по отношению к данным предыдущей графы по методу альтернативного варьирования при р<0,05.
У оперированных больных учитывали койко-день до операции

Объективным подтверждением положительного воздействия мексидола на репарацию тканей дна и краев ожоговой язвы желудка явились результаты динамического морфологического исследования на протяжении всего курса лечения. После первых двух инъекций мексидола на 7-8-е сутки течения химического ожога желудка в дне язвы под гнойно-некротическим детритом выявляли многососудистую грануляционную ткань, инфильтрированную ПМЯ-лейкоцитами в поверхностных отделах и лимфоцитами - в глубоких. После 3-4 инъекций мексидола (10-15-е сутки течения ожога) грануляционная ткань характеризовалась отсутствием выраженных признаков острого гнойного воспаления, в том числе инфильтрации ПМЯ-лейкоцитами, преобладанием тонкостенных сосудов, наличием фибробластов с признаками выраженного коллагенообразования (см. рисунок - а). Между ними располагалась нежная сеть коллагеновых волокон с лимфо- и плазмоклеточной инфильтрацией. В последующие дни (с 16-х по 27-е сутки, 5-6 и 7-8 инъекции мексидола) эти особенности грануляционной ткани сохранялись, нарастало количество коллагена, спадение сосудов и уменьшение их числа (см. рисунок - б). К 30-40 суткам течения ожога (9-11 иньекций мексидола) выявляли морфологические признаки формирующегося рубца на дне язвы. Это совпадало по времени с визуальными признаками полного рубцевания язвы.

В крае язвы по мере фиброзирования грануляционной ткани, начиная с 10-х суток после 3-4 инъекций мексидола, определялись выраженные признаки репарации поврехностного эпителия. Он образовывал сосочки, становился многорядным (см. рисунок - в). Эпителиоциты имели гиперхромные ядра, увеличивалось количество митозов. Морфологическая картина биоптатов неоперированных больных (получавших мексидол и без него с использованием ЭЛФС) была схожа [4]. Отличие касалось, в основном, ускорения темпов формирования рубца. При использовании мексидола, согласно данным морфологического исследования, каждый из описанных этапов наступал на 2-3 дня раньше.

	Рис. а	Рис. б	Рис. в	Рис. г
	Морфологические особенности репарации ожоговых язв желудка (показано стрелками) при использовании мексидола (а, б, в) и без него (г), окраска гемотоксилином и эозином: а - отсутствие гнойного воспаления в грануляционной ткани с тонкостенными сосудами, в строме - многочисленные фибробласты и пучки коллагена (4 иньекции мексидола, 15-е сутки течения ожога) х200; б - спадение сосудов грануляционной ткани и увеличение количества коллагена в строме (27-е сутки течения ожога, 8 иньекций мексидола) х400; в - эпителизация в крае язвы с образованием многочисленных сосочков эпителиоцитов и гиперхромией ядер в них (16-е сутки течения ожога, 6 иньекций мексидола) х200; г - грануляционная ткань с многочисленными толстостенными сосудами, очаги кровоизлияний, выраженная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами. Формирование стеноза желудка (20-е сутки течения ожога без применения мексидола) х200.

Сравнительный морфологический анализ биоптатов стенки желудка на различных этапах течения ХОЖ IV степени у оперированных больных с развившимся декомпенсированным стенозом показал однотипность течения рубцового процесса у больных с ЭЛФС без применения мексидола. У этих пациентов были ярко выражены признаки длительно существующего тяжелого гнойного воспаления грануляционной ткани, в которой преобладали разнокалиберные толстостенные сосуды с набухшим эндотелием. Между сосудами определялись грубые пучки коллагеновых волокон, большое количество незрелых соединительнотканных клеток гистиоцитарного и фибробластического ряда. Наряду с этим, в грануляционной ткани обнаруживали тромбоз сосудов, очаги некроза, кровоизлияния, плазматическое пропитывание и значительную лимфоклеточную инфильтрацию с примесью ПМЯ-лейкоцитов (см. рисунок - г). Эти изменения свидетельствовали о происходящих в грануляционной ткани процессах повреждения и воспаления. Исходом течения некротического ожога желудка было формирование грубого рубца с длительно существующим повторным изъязвлением.

Важным отличием течения ХОЖ у оперированных пациентов всех трех групп по данным рентгено-эндоскопического и клинического исследований являлись темпы развития стеноза. Наиболее быстро декомпенсированный стеноз желудка развился у пациентов, получавших только медикаментозную терапию, уже через 24,8±5,6 дней [3]. У пациентов с мексидолом и ЭЛФС этот срок составил 54,8±7,4 дня, а у пациентов с ЭЛФС - 67,5±4,3 дня.

Таким образом, введение раствора мексидола в края некротической ожоговой язвы желудка в сочетании с местной лазерной и медикаментозной терапией позволило получить положительный эффект, характеризующийся: сокращением сроков отторжения ожогового струпа (на 44%); уменьшением суммарной дозы лазерного облучения (на 33%) и количества лечебных сеансов (на 50%), необходимых для полного заживления ожоговой язвы, а также снижением частоты развития декомпенсированного стеноза желудка (на 31%).

Список использованной литературы

1. Борис А.И., Захаров ГГ. Химические ожоги пищеварительного тракта: патогенез, клиника, лечение. - Минск, 1975. -144 с.
2. Волчек В.М., Новосельцев А.Е. Лечение химических ожогов желудка в хирургической клинике // Сов. медицина. - 1970. -№5. - С. 85-87.
3. Волков С.В, Ермолов А.С., Лужников Е.А. Химические ожоги пищевода и желудка // М.: Медпрактика, 2005. - 120 с.
4. Галанкина И.Е., Волков С.В. Морфологическое проявления различных вариантов рубцевания обширных коррозивных язв желудка при лазерной терапии // Архив патологии. - 1995. - №2. - С. 41-46.
5. Долгоруков М.И., Ельсиновский В.И. Лечение изолированных и сочетанных ожоговых поражений желудка // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1989. - №9. -С. 78-80.
6. Кролевец И.П., Максименко И.В. Лечение больных с химическими ожогами пищевода и желудка // Хирургия. - 1986. -№11. - С. 80-85.
7. Пинчук Т.П., Абакумов М.М., Песня-Прасолова Е.А. и др. Новое в эндоскопической классификации химических ожогов пищевода и желудка // Клиника, диагностика и интенсивная терапия острых отравлений. Сб. статей науч. конф. Екатеринбург, 2005. - С. 228-237.
8. Подопригорова В.Г., Хибин Л.С., Козлов Н.Б., Барсель В.А. Изучение эффективности синтетических антиоксидантов в лечении больных язвенной болезнью (открытое контролированное рандомизированное исследование) // Клин. мед. - 1989. - №3. -С. 32-35.
9. Синев Ю.В., Волков С. В., Лужников Е.А. и др. Течение раневого процесса при химических ожогах желудка (по результатам морфологического и эндоскопического исследований) // Хирургия. - 1991. -№9. - С. 124-126.
10. Ямашкина Е.И. Экспериментальное исследование антиульцерозного действия мексидола, отрицательных аэроионов кислорода и их комбинаций: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Саранск, 2002 - 19 с.
11. Garsia D.E, Castro F.M., Romero G.L. et al. Upper gastrointestinal tract injury caused by ingestion of caustic substances // Gastroenterol. Hepatol. - 2001. Apr; 24(4): 191-195.