Опубликовано в журнале, Военно-медицинский журнал, 2006, №3, с. 31-34.

Эффективность препарата «Галавит» в комплексном лечении инфекционно - воспалительных заболеваний

Шаплыгин Л.В., заслуженный врач РФ,
профессор, полковник медицинской службы

Одной из наиболее актуальных проблем современной урологии в госпитальной и амбулаторной практике являются инфекции мочеполовой системы.
В структуре госпитальной инфекции на долю инфекций мочевыводящих путей приходится около 40% случаев. С возрастом при хронических иммунных заболеваниях частота инфекций мочевыводящих путей увеличивается.

Так, у женщин в возрасте 35-65 лет частота инфекции составляет около 35% при наличии факторов риска и иммунодефицитных состояний. Наиболее частое заболевание у них — цистит [6]. В течение жизни 25—35% женщин испытывают хотя бы один эпизод учащенного мочеиспускания в сочетании с болями над лоном и жжением в области мочеиспускательного канала.

У мужчин наиболее частым инфекционно-воспалительным заболеванием мочеполовой сферы является хронический простатит (ХП). Его лечение остается одной из наиболее сложных актуальных проблем современной урологии [5].
ХП встречается в среднем у 35-40% мужчин. Почти 80% случаев заболеваний выявляются в возрасте 20-40 лет, т. е. в период наибольшей трудовой и репродуктивной активности.

Развитие медицинской науки, неудовлетворённость врачей и пациентов результатами лечения ХП стимулируют разработку новых лекарственных средств, физиотерапевтических аппаратов и эффективных методов лечения.

Это ставит перед урологами задачу оценки эффективности и безопасности лечения ХП [1]. Развитие клинической иммунологии и активное исследование иммунитета у больных ХП способствовало развитию аутоиммунной теории его возникновения. Коррекции иммунных на рушений обязательно должно предшествовать определение иммунного статуса больного, т. к. возможно аутоиммунное повреждение предстательной железы (ПЖ). В последнем случае иммуностимуляция лишь ухудшает течение процесса [9].

Среди иммуномодуляторов используются продигиозан, тимозин, Т-активин, тималин, полиоксидоний, галавит. Кроме того, для коррекции иммунитета при ХП предложены природные и преформированные физические факторы [4, 8].

Наиболее тяжёлым инфекционным заболеванием органов мочевой системы является пиелонефрит. Только 14-16% случаев приходится на неосложнённый необструктивный пиелонефрит. Осложнённые инфекции мочевыводящих путей составляют 84-86% от числа всех больных с данной патологией.

Тактика лечения при действии осложняющих факторов включает два направления [7]:
1) патогенетичекое — устранение влияния патогенных факторов;
2)этиологическое — элиминация патогенной микрофлоры и коррекция иммунных нарушений.

В связи с этим практический интерес представляет комплексное лечение больных, включающее применение иммуномодулирующих препаратов для коррекции иммунного статуса пациентов.

Цель исследования
Определение иммуномодулирующей и противовоспалительной эффективности и безопасности применения препарата «Галавит», производимого ЗАО «ЦСМ «Медикор» в комплексной терапии инфекций мочеполовых путей.

Препарат «Галавит» представляет собой 5-амино-1,2,3,4-тетрагидрофталазин- 1,4-диона натриевую соль (в виде дигидрата). В зависимости от применяемых доз он способен как супрессировать избыточные проявления иммунного воспаления, так и повышать иммунную реакцию при недостаточной ее активности.

Эффективность противовоспалительной терапии обусловлена способностью Галавита уменьшать синтез гиперактивированными макрофагами tumor necrosis factor (TNF), интерлейкина, других провоспалительных цитокинов и острофазных белков. Это достигается путём обратимого (на 6-8 ч) ингибирования синтеза макрофагами РНК, ДНК, цитокинов и одновременным усилением микробоцидной активности гранулоцитов, что предотвращает развитие патологического процесса.

Препарат ингибирует гиперактивность макрофагов в лёгкой обратимой форме. Он оказывает ингибирующий эффект только во время его применения, усиливает фагоцитоз и повышает неспецифическую резистентность организма к инфекциям, протективно действует на проявление токсемии, усиливает противомикробную защиту.

Выраженное противовоспалительное действие Галавита выгодно отличает его от стимуляторов иммунитета с частыми провоспалительными осложнениями, а с другой стороны, от нестероидных противовоспалительных препаратов и кортикостероидов с их многочисленными побочными эффектами [3, 9].

Способ применения Галавита: начальная доза — 0,1 г каждый день (5 инъекций); затем по 0,1 г через день (5 инъекций); в завершение курса — 10 суппозиториев для ректального применения1раз в 3 дня.

В основу настоящего исследования положены данные анализа результатов лечения 50 больных ХП, хроническим циститом и пиелонефритом в стадии обострения, лечившихся в урологическом центре Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко с декабря 2005 по февраль 2006 г.

Больных включали в исследование на основании следующих критериев:

возраст 20—60 лет;

согласие на проведение клинических испытаний.

В исследование не включали пациентов:

моложе 20 и старше 60 лет;

страдавших доброкачественной гиперплазией ПЖ, осложненной ХП;

с тяжёлой сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

с онкологическими заболеваниями.

Диагноз ХП устанавливали на основании характерной клинической картины, повышения числа лейкоцитов в 3-й порции мочи при трёхстаканной пробе, обнаружения более 10 лейкоцитов в поле зрения светового микроскопа (увеличение в 400 раз) при микроскопии секрета ПЖ, роста микрофлоры при его посеве.

Кроме того, учитывали жалобы, суммарный балл по модифицированной Международной шкале выраженности симптомов поражения ПЖ International Prostatic Symptoms Score (IPSS), индекса качества жизни, данные анамнеза болезни и жизни, пальцевого ректального исследования (ПРИ) ПЖ и ее ультразвукового исследования (УЗИ), а также урофлоуметрии.

Диагноз обострения хронического пиелонефрита устанавливали с учетом данных анамнеза и характерной клинической картины. Обращали внимание на выраженность лихорадки, интоксикации, наличие ознобов, тошноты, рвоты, характер боли и результаты лабораторных исследований, в частности на изменение показателей периферической крови (лейкоцитоз и нейтрофилёз со сдвигом формулы влево, повышением уровней С-реактивного белка, мочевины, креатинина), а также общего анализа мочи (протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, цилиндрурия).

Отмечалось наличие пиурии и бактериурии. Диагностически значимая величина бактериурии — 104 КОЕ/мл и выше. Всем больным выполняли УЗИ почек и органов малого таза, а при необходимости — исследование гемокультуры и экскреторную урографию.

Диагноз обострения хронического цистита устанавливали на основании анамнеза, клинической картины, данных лабораторных и инструментальных исследований.

В зависимости от применённого лечения всех пациентов разделили на две группы (табл. 1):

1-ю группу (n=25) составили больные в возрасте от 23 до 50 лет, которым в состав комплексной терапии наряду с традиционным лечением включали иммуномодулирующий препарат «Галавит»;

во 2-ю (контрольную) группу (n=25) вошли больные в возрасте 24-50 лет, которым назначали только традиционные медикаментозные средства и физиотерапию.

По возрастным характеристикам обе группы были равнозначными.

Таблица 1. Характеристика 1-й и 2-й групп больных, абс. Число

Показатель, диагноз	1-я группа: традиционная терапия + Галавит	2-я группа:традиционная терапия
Средний возраст, лет (M±m)	32,5±2,6	34,4±1,9
Хронический простатит	15	15
Хронический пиелонефрит, обострение	5	5
Хронический цистит, обострение	5	5
Всего	25	25

Больных с обострением хронического пиелонефрита и цистита распределяли по группам с учётом длительности анамнеза и выраженности клинических симптомов равномерно. Распределение больных по выраженности клинической симптоматики ХП представлено в табл. 2.

Таблица 2. Выраженность симптомов хронического простатита в 1-й и 2-й группах

Выраженность симптоматики	1-я группа		2-я группа
	Абс. число	%	Абс. число	%
Лёгкая	5	33,3	4	26,6
Умеренная	7	46,7	9	60,0
Тяжёлая	3	20,0	2	13,4

Таким образом, распределение пациентов по тяжести проявления симптомов в исследуемых группах существенно не отличалось.

У всех больных при поступлении в госпиталь проводились опрос жалоб, сбор анамнеза болезни и жизни, физикальное обследование. Для стандартизированной оценки симптомов ХП и качества жизни пациента использовали модифицированную Международную шкалу выраженности симптомов поражения ПЖ, а для оценки половой функции — шкалу количественной оценки мужской копулятивной функции (МКФ). Шкалу МКФ использовали только у пациентов, имевших постоянную половую партнёршу. Для оценки степени выраженности дизурии пациенту предлагали заполнять дневник мочеиспусканий.

Выраженность симптоматики оценивали по сумме баллов (S+L) по шкале IPSS: лёгкая — не более 7 баллов, средняя — от 8 до 19, серьёзная — от 20 до 35, тяжёлая — свыше 35.

В ходе ПРИ простаты определяли её болезненность, форму, размеры и консистенцию, выявляли симптом «серпа». Кроме того, оценивали чёткость границ ПЖ, состояние её поверхности и выраженность срединной бороздки, подвижность слизистой оболочки прямой кишки над железой. Исследование повторяли после окончания курса лечения.

Секрет ПЖ, полученный благодаря её массажу, исследовали по стандартной методике у всех больных при поступлении в урологический центр, а также после лечения. В ходе микроскопии секрета определяли количество лейкоцитов, эритроцитов и лецитиновых зёрен в поле зрения.

Клинический анализ крови, общий анализ мочи и трёхстаканную пробу мочи выполняли по общепринятым методикам.
Бактериологическое исследование мочи и секрета ПЖ, полученного при ее массаже, проводили секторальным методом посева на кровяной агар с определением количества микробных тел в 1 мл. За истинную бактериурию принимали наличие более 100 000 микробных тел в 1 мл мочи. Посев секрета ПЖ выполняли при поступлении всем пациентам с обострением ХП.

В ходе обследования каждому боль ному выполняли трансректальное УЗИ простаты на аппаратах «А1ока-260» и «Aloka-630», «Тoshibа SSA-320A» и «Toshiba SSA-325A» (Япония) с ректальными датчиками частотой 7,5 МГц.

В ходе обследования определяли размеры ПЖ, её контуры, эхоструктуру, гипо- и гиперэхогенные включения в тканях железы, а также объём остаточной мочи.

При обострении хронического пиелонефрита при УЗИ определяли: положение, контуры, размеры и состояние паренхимы — толщину, эхогенность, кортикомедуллярную дифференцировку, структуру паренхимы, очаговые изменения (кисты, опухоли), наличие в лоханках и чашечках дополнительных структур (конкрементов), особенности строения почечных сосудов и уровень их отхождения, а при хроническом цистите — толщину стенки мочевого пузыря.

Урофлоуметрию проводили на уродинамической установке «A1рhа» по стандартной методике при поступлении пациента в госпиталь и после окончания лечения. В ходе исследования определяли среднюю объёмную (Q_аvе) и максимальную объёмную скорости мочеиспускания (Q_mах), время достиже ния Q_mах, объём выпущенной мочи (V), время мочеиспускания и время его задержки.

Материалом для иммунологического исследования являлась периферическая кровь. Иммунологический её анализ включал определение основных субпопуляций иммунокомпетентных клеток CD3+, CD4+, CD8+, CD16+ и CD20+ иммуноцитохимическим методом с использованием моноклональных антител. Иммунорегуляторный индекс рассчитывали по формуле: ИРИ= CD4+/CD8+. Оценивали также фагоцитарную активность нейтрофилов и уровни содержания сывороточных IgA, IgM и IgG. Иммунологический анализ периферической крови проводили дважды: перед началом терапии и после её завершения.

Оценку безопасности и переносимости Галавита осуществляли в течение всего периода исследования на основании регистрации и анализа эпизодов возникновения побочных эффектов на фоне приема препарата. Для определения и сравнения безопасности приёма Галавита оценивали побочные эффекты: желудочно-кишечные симптомы (тошнота, рвота, болезненность в животе при пальпации), нарушение трудоспособности, эмоционального фона и сна.

Результаты и обсуждение
Сравнение результатов лечения больных ХП 1-й (исследуемой) и 2-й (контрольной) групп продемонстрировало существенные различия, свидетельствующие об эффективности применения Галавита для купирования симптомов воспаления ПЖ.

Исчезновение клинических симптомов отметили 12 (80,0+10,7%) из 15 больных 1-й группы, в то время как во 2-й — 8 (53,3+13,3%) из 15; улучшение в исследуемой группе отмечено у 4 (26,7+11,8%) пациентов, в контрольной у 2 (13,3+9,1%). У 1 больного исследуемой группы и у 3 больных контрольной группы некоторые симптомы сохранялись после лечения.

Среднее значение индекса симптомов ХП в 1-й группе уменьшилось на 12,5 балла, а во 2-й — на 10,1 балла. Результаты урофлоуметрии улучшились у 9 пациентов исследуемой группы и у 6 пациентов — контрольной. Обструктивная симптоматика у 2 больных 1-й группы и у 3 пациентов 2-й группы существенно не изменилась.

Динамика результатов лабораторных анализов мочи и секрета ПЖ свидетельствовала о более ранней нормализации показателей в исследуемой группе по сравнению с таковыми в контрольной.

При хроническом цистите в 1-й группе значительно раньше достигнуто общее улучшение состояния, купирование клинических проявлений мочевой инфекции (пиурии, бактериурии, дизурии) — в основном на 5-е сутки, в то время как во 2-й группе — на 7-е сутки. Для оценки частоты рецидивирования в контрольной и исследуемой группах после окончания лечения необходимы дополнительные исследования.

При обострении хронического пиелонефрита в 1-й группе также быстрее улучшилось состояние — на 7-е сутки после лечения, во 2-й группе — на 10-е сутки. Улучшение состояния проявлялось в виде нормализации температурной реакции, показателей периферической крови (снижение лейкоцитоза и нормализация лейкоцитарной формулы). В динамике биохимических показателей крови (активность АлАТ, АсАТ, уровень креатинина) в исследуемой и контрольной группах существенных различий не выявлено.

При иммунологическом исследовании периферической крови в исследуемой группе выявлено влияние препарата «Галавит» на нормализацию содержания CD3+-, CD4+- и СD8+-лимфоцитов в сторону увеличения (табл. 3).

Таблица 3. Динамика клеточного звена иммунитета у больных с инфекцией мочеполовых путей, М±m

Лечение	Срок обследования	Субпопуляции лимфоцитов крови, % антигенположительных клеток
		CD3+	CD4+	CD8+
Традиционное + Галавит	До лечения После лечения	56,3±2,3 65,4±2,2	32,2±2,5 43,6±1,5	17.2±1,7 23,5±2,1
Традиционное	До лечения После лечения	56,9±2,8 59,7±1,2	31,9±1,1 36,1±1,7	17.5±1,9 20,8±2,8
Норма		58-76	36-55	17-37

Достоверных изменений уровней сывороточных иммуноглобулинов А, G и М по сравнению с таковыми в контрольной группе не выявлено. Возможно, что для этого потребуются дальнейшие исследования.

По нашему опыту, установлены полная безопасность и переносимость суммарной курсовой дозы при внутримышечном и ректальном (в виде суппозиториев) введениях Галавита по схеме, применявшейся в исследовании.

Таким образом, результаты клинико лабораторных и инструментальных исследований позволили определить высокую клиническую и иммуномодулирующую эффективность Галавита в комплексной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой сферы и рекомендовать данный препарат для применения в военных лечебно-профилактических учреждениях в качестве противоспалительного и иммунокорригирующего средства.

Литература
1. Баштаненко А.Ф., Аталиков С.Б., Лютое Р.В. и др. Клиническое течение хронического простатита на фоне лечения Галавитом // Бюл. экспер. биол. - 1999. - Т. 127, прил. № 2. - С. 32-34.
2. Галавит. Клинические исследования. М.: Димитрейд График Групп, 2002. - С. 10-13.
3. Гришина Т.И. Клиническое значение нарушения иммунитета при хирургических вмешательствах // Андрол. и генитал. хир.2000. - № 2. - С. 13-14.
4. Добрица В.П., Ботерашеили Н.М., Добрица М.В. Современные иммуномодуляторы для клинического применения: Руководство для врачей. - СПб: Политехника, 2001. - С. 20-22.
5. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. - М.: Медицина, 1998. - 212 с.
6. Лоран О.Б., Синякова Л А., Косова И.В. Лечение и профилактика хронического рецидивирующего цистита у женщин // Consilium medicum. - 2004. - Т. 6, № 7. - С. 25-27.
7. Нелюбое М.В., Хашкулое М.М., Ки- пер С.Н. и др. Галавит в лечении осложнений урогенитальной инфекции // Бюл. экспер. биол.-1999. - Т. 127, прил. № 2. - С. 28-31.
8. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Вторич ные иммунодефициты: клиника, диагностика, лечение // Иммунология. - 1999. - № 1. - С. 34-35.
9. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Современные иммуномодуляторы: основные принципы их применения // Иммунология. - 2000.- № 5. - С. 47-50.