Влияние иммуномодулирующей терапии на течение послеоперационного периода у гинекологических больных

Л.В. Дубницкая, Т.А. Назаренко, Н.И. Волков, А.Н. Абубакиров
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, г. Москва

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности и приемлемости применения иммуномодулирующего препарата фирмы «Сэлвим», Россия, на течение послеоперационного периода у пациенток репродуктивного возраста после реконструктивно-пластических операций на органах малого таза, выполненных лапароскопическим доступом.

Известно, что структура женского бесплодия характеризуется наличием у 60-70% пациенток органических поражений органов малого таза в виде спаечного процесса (трубно-перитонеальная форма), наружного генитального эндометриоза различной локализации, доброкачественных образований тела матки и придатков и т.д., что требует проведения реконструктивно-пластических операций по восстановлению анатомических взаимоотношений органов репродуктивной системы [2,3].

Использование эндоскопической (лапароскопической) техники позволяет минимизировать степень агрессии оперативного вмешательства на организм женщины, произвести вмешательство с максимальным восстановлением не только анатомических, но и функциональных взаимоотношений органов репродуктивной системы, свести до минимума риск послеоперационного спайкообразования. Вместе с тем, как показали исследования, восстановление фертильности у этих групп пациенток зависит не только от техники и объема выполненного хирургического вмешательства, но и от особенностей общего гомеостаза организма пациенток, определяющих индивидуальный характер тканевых репаративных процессов в раннем послеоперационном периоде [1,4,5,6].

Установлено, что вышеперечисленные заболевания у пациенток с бесплодием сопровождаются исходными нарушениями гомеостаза в виде субклинических форм хронического ДВС синдрома, нарушениями регуляторных механизмов клеточного звена иммунитета, объединяемых термином «эндотоксикоз», что сопровождается изменением реологических свойств крови, нарушением микроциркуляции в бассейне малого таза в виде снижения кровотока, венозного стаза и т.д. [4]. Проведение оперативного вмешательства может усугубить характер этих нарушений. В связи с этим представляется перспективным использование в раннем послеоперационном периоде иммунокоррегирующей терапии с целью активации общих адаптивных механизмов гомеостаза.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находились 50 пациенток в возрасте 25-45 лет, которым произведены операции лапароскопическим доступом с использованием оборудования фирмы «STORZ», Германия:

• стоматопластика по поводу спаечного процесса III-IV степени;
• консервативная миомэктомия;
• резекция миометрия по поводу узловой формы аденомиоза;
• туботомия, удаление плодного яйца по поводу трубной беременности.

Методом произвольной выборки пациентки были разделены на 2 группы:

1 группу (основную) составили 30 женщин, которые в раннем послеоперационном периоде наряду с базисной терапией (антибиотики с профилактической целью в течение 2-3 дней, при необходимости – 5-7 дней) получали препарат Галавит по схеме 100 мг внутримышечно с первого дня после операции и далее ежедневно в течение 5 дней, затем по 100 мг внутримышечно через день №10.

2 группу (сравнения) составили 20 женщин, которым в раннем послеоперационном периоде проводилась только базисная терапия.

Обследование пациенток производили до оперативного вмешательства, на 3-5 сутки и спустя 1 месяц после операции.

Оценивали в динамике:

• общее состояние пациенток, характер температурной реакции, степень выраженности болевого синдрома, двигательную активность;
• параметры клинического анализа крови;
• популяционный состав лимфоцитов и субпопуляционный состав Т-лимфоцитов периферической крови на проточном цитофлуориметре фирмы «Becton Dickenson», США;
• показатели клеточного и плазменного звеньев системы гемостаза: концентрацию фибриногена по Рутберг Р, протромбиновый индекс по Квику, общую свертываемость крови на тромбоэластографе;
• исследование состояния органов малого таза методом трансвагинального ультразвукового сканирования на аппарате «Aloka SSD – 2000» с использованием датчика с частотой 7,5 мГц.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Состояние всех оперированных пациенток с 1-х суток послеоперационного периода расценивали как удовлетворительное. Течение послеоперационного периода у всех женщин было неосложненным.Побочных реакций и осложнений, связанных с приемом галавита зарегистрировано не было.

В основной группе пациенток температурная реакция в 1 сутки не превышала 37,2° С, нормализовывалась на 2-3 сутки. В этой группе отмечена относительно большая, чем в группе сравнения, физическая активность с первых суток послеоперационного периода, не требовалось применение анальгетических препаратов, пациентки выписывались на 3-5 сутки после операции.

В группе сравнения температурная реакция в 1 сутки после операции достигала 37,7°С, нормализовывалась к 3-5 суткам, пациентки выписывались на 5-7 сутки после операции.

При трансвагинальном ультразвуковом исследовании органов малого таза в динамике в основной группе обращало на себя внимание отсутствие свободной жидкости в позадиматочном пространстве у 80% уже на 3 сутки после операции и у всех пациенток на 5 сутки после операции. В группе сравнения свободная жидкость в позадиматочном пространстве определялась до 7 суток после операции. Кроме этого, у пациенток, перенесших консервативную миомэктомию, спустя 1 месяц после операции отмечено в 2 раза большая динамика уменьшения размеров ложа удаленных миоматозных узлов.

Динамика показателей клинического анализа крови на 3-5 сутки по сравнению с исходными данными у пациенток обеих групп представлены в таблице 1.

Как видно из данных таблицы, у пациенток обеих групп отмечалась тенденция к увеличению абсолютного количества лейкоцитов и СОЭ, не превышающие параметры физиологических нормативных показателей, при этом существенных различий в динамике показателей количества лейкоцитов и СОЭ в обеих группах не зарегистрировано.

При исследовании особенностей структуры лейкоцитарной формулы было установлено, что в основной группе пациенток повышение количества лейкоцитов происходило за счет повышения абсолютного количества гранулоцитов (в среднем на 60%), при этом абсолютные количества лимфоцитов и моноцитов практически не менялись.

В группе сравнения увеличение абсолютного количества лейкоцитов происходило за счет повышения содержания как гранулоцитов (в среднем на 44%), так и лимфоцитов (в среднем на 20%) и моноцитов (в среднем на 62%).

При исследовании системы гемостаза в основной группе существенных изменений плазменного и тромбоцитарного звеньев не выявлено, в группе сравнения обнаружена тенденция к увеличению концентрации фибриногена в среднем на 20%.

Результаты исследования параметров клеточного звена иммунитета у пациенток обеих групп представлены в таблице 2.

Как следует из данных таблицы, ранний послеоперационный период у женщин обеих групп характеризовался снижением абсолютного содержания Т-хелперов/индукторов, тенденцией к снижению (нижняя граница нормативных показателей) содержания Т-киллеров. При этом иммунорегуляторный индекс CD4/CD8 соответствовал нормативным значениям. Следует отметить широкий разброс значений указанных показателей при индивидуальном анализе иммунограмм пациенток обеих групп.

Спустя 1 месяц после оперативного лечения у пациенток обеих групп абсолютное содержание лимфоцитов существенно не изменилось. Вместе с тем в основной группе отмечено увеличение абсолютных показателей CD3 (в среднем на 48%), CD4 (в среднем на 55%), иммунорегуляторный индекс СD4/CD8 увеличился в среднем на 45%. Следует отметить уменьшение вариабельности индивидуальных значений количественных параметров содержания лимфоцитов у пациенток основной группы. В группе сравнения существенных изменений абсолютного содержания различных популяций и субпопуляций лимфоцитов не зарегистрировано.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Препарат фирмы «Сэлвим», Россия, является производным фталгидрозида, обладает противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами за счет воздействия на функционально-метаболическую активность макрофагов периферической крови, обратимого ингибирования избыточного синтеза противоспалительных цитокинов, восстановлению антиген-представляющей и регулирующей их функции, что сопровождается снижением уровня аутоагрессии, восстановлению функции Т-лимфоцитов, стимуляции микробицидной системы нейтрофильных гранулоцитов, усилению фагоцитоза, повышению общей неспецифической резистентности организма. Галавит усиливает синтетическую функцию макрофагов, способствует высвобождению активатора плазминогена эндотелиоцитами, предотвращая тромбообразование, способствует физиологической дилатации сосудов, улучшению микроциркуляции, предотвращает развитие гипоксии (заключение Государственного Фармкомитета от 31.04.1997 г.)

В проведенном исследовании у пациенток основной группы (получавших лечение препаратом Галавит) отмечены ранняя нормализация температурной реакции, уменьшение выраженности послеоперационного болевого синдрома, по данным ультразвукового исследования выявлено снижение локальных процессов экссудации в малом тазу уже с первых дней послеоперационного периода. При динамическом наблюдении зарегистрирована более выраженная, чем в группе сравнения, динамика уменьшения размеров ложа удаленных миоматозных узлов спустя 1 месяц после операции, что является клиническими проявлениями адекватности механизмов адаптации организма пациенток к проведенному оперативному вмешательству.

Несмотря на то, что течение послеоперационного периода у всех наблюдаемых пациенток было неосложненным, при проведении лабораторных исследований в раннем послеоперационном периоде зарегистрированы признаки угнетения клеточного звена иммунитета в виде снижения абсолютного содержания уровней Т-хелперов/индукторов. На нижней границе нормативных показателей находились также абсолютное содержание
Т-киллеров и величина иммунорегуляторного индекса CD4/CD8. Указанные изменения сохранялись в группе сравнения в течение 1 месяца наблюдения.

Выявлены различия в характере динамики показателей гемограмм у пациенток основной группы (получавших лечение препаратом Галавит) и группы сравнения. Так, лейкоцитарная реакция крови на оперативное вмешательство в основной группе реализовывалась за счет повышения содержания нейтрофильных гранулоцитов, что является отражением физиологической реакции организма на воздействие повреждающего фактора, в то время как в группе сравнения – преимущественно за счет моноцитарной реакции, что свидетельствует об активации провоспалительных механизмов гуморального ответа. Косвенным подтверждением этому является выявленная в группе сравнения тенденция к увеличению концентрации фибриногена, который является маркером воспалительного процесса.

При динамическом обследовании пациенток, применявших препарат Галавит, не выявлено существенного изменения абсолютного содержания лимфоцитов, вместе с тем зарегистрирована активация иммунорегуляторных механизмов клеточного иммунитета в виде повышения абсолютного и относительно содержания Т-лимфоцитов и его субпопуляции Т-хелперов/индукторов, что сопровождалось повышением на 45% величины иммунорегуляторного индекса CD4/CD8. О выраженном иммуностимулирующем эффекте препарата Галавит свидетельствовало увеличение абсолютного содержания В-лимфоцитов и естественных киллерных клеток CD16.

Таким образом, результаты проведенного клинического исследования влияния препарата на течение раннего послеоперационного периода у гинекологических больных свидетельствует о хорошей переносимости и выраженном терапевтическом эффекте этого препарата, заключающегося в повышении под его влиянием общей неспецифической резистентности организма пациенток, что позволяет рекомендовать использование препарата Галавит в гинекологической практике как в качестве монотерапии, так и в сочетании с базисной терапией.

Таблица 1.
Динамика показателей гемограммы

Показатель	1 группа		2 группа
	До операции	После операции	До операции	После операции
Лейкоциты, х!0 /л	5300(4100-6200)	7200 (5900-9600)	5625 (4800-7600)	8100(4600-10550)
Лимфоциты, %	32,1 (29,35-35,3)	23,0(17,0-35,0)	40,29(28,1-41,0)	33,5 (23,5-36,0)
Лимфоциты, абс.	1701 (1203-2189)	1653 (1303-2158)	2267(1649-3116)	2713 (2081-3798)
Моноциты, %	4,0 (2,0-6,9)	3,0 (2,0-5,0)	4,44 (3,0-6,0)	5,0 (2,0-6,9)
Моноциты, абс.	212(82-429)	216(118-455)	250 (144-456)	405 (92-728)
Гранулоциты, %	63,5 (60,25-65,9)	75,0(59,0-81,0)	65,0 (56,0-69,0)	65,0 (56,5-72,0)
Гранулоциты, абс.	3365 (2470-4086)	5400(3481-6379)	3650 (2688-5244)	5260 (2600-7596)
СОЭ, мм/ч	5,5 (3,0-9,5)	11,5(7,0-14,5)	3,0 (2,0-4,0)	10,0(6,0-16,0)

Таблица 2.
Динамика содержания лимфоцитов у пациентов в послеоперационном периоде

Параметры	Норма	1 группа		2 группа
		2 сутки после операции	Через 1 месяц после операции	2 сутки после операции	Через 1 месяц после операции
Лейкоциты	4,5-9,5x109/л	7,2±1,6	6,6±1,32	7,58±1,4	6,72±1,27
Лимфоциты	18-38%	23,0±6,5	25,0±6,1	25,0±5,9	28,3±8,1
	1,6-2,4x109/л	1,65±0,58	1,66±0,52	1,89±0,43	1,9±0,53
CD3 (Т-лимфоциты)	56-75%	46,5±6,5	69,2±4,0*	67,4±5,4	68,9±12,1
	1,0- 1,6x109/л	0,66±0,1	0,9±0,15*	1,27±0,09	1,31±0,23
CD4 (Т-хелперы/индукторы)	36-47%	32,4±7,0	50,5±6,8*	43,4±7,1	42,6±8,9
	0,6- 1,0x109/л	0,45±0,6	0,66±0,15*	0,55±0,9	0,58±0,12
CD8 (Т-киллеры)	18-27%	19,3±4,1	18,1±3,9	25,6±4,3	23,1±6,3
	0,3-0,6х109/л	0,27±0,07	0,23±0,1	0,33±0,05	0,3±0,08
CD4/CD8	1,7-2,6	1,7±0,26	2,4±0,49*	1,78±0,32	1,85±0,45
CD 19 (В-лимфоциты)	7-16%	6,5±3,0	17,1±2,8*	6,3±4,1	7,9±4,9
	0,1 5-0,4x109/л	0,1±0,06	0,22±0,03*	0,12±0,08	0,15±0,09
СВ16(МК-клетки)	10-19%	18,5±5,7	7,8±4,2*	8,9±6,9	10,5±6,8
	0,2-0,4x109/л	0,27±0,11	0,2±0,15*	0,17±0,13	0,2±0,13

* р < 0,05

Список литературы

1. Гистерорезектоскопия и лазерная хирургия в коррекции внутриматочной патологии / Ищенко А.И., Кудрина Е.А., Зуев В.М. и др. // Акуш. и гинекол. – 1997.– № 1. – С.14-15.
2. Карнаух В.И., Тугушев М.Т., Дубинин А.А. Эндоскопическая хирургия в лечении женского бесплодия // Сб. научн. трудов «Лечение бесплодия: нерешенные проблемы» – Саратов, 2001. – С.38-53.
3. Корнеева И.Е. Современная концепция диагностики и лечения бесплодия в браке: Автореф. дис. … докт. мед. наук – М., 2003. – 38с.
4. Куземина С.В. Комплексная реабилитация пациенток с бесплодием, имеющих чревосечение в анамнезе: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1999. –  21с.
5. Кулаков В.И.. Репродуктивное здоровье: проблемы, достижения и перспективы // Пробл. репр. – 1999. – № 2. – С. 6-9.
6. Мымбаев О.А. Этиология, патогенез и принципы профилактики послеоперационных спаек у гинекологических больных: Автореф. дис. … докт. мед. наук. – М., 1996. – 24с.

Галавит -