Опубликовано в журнале:
“Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов” »» 2004, том 4, N 6

Опыт применения препарата “” у гинекологических больных с гнойными воспали­тельными заболеваниями органов малого таза.

БУЯНОВА С.Н., ЩУКИНА Н.А, ПЕСКОВА Е.О., НИКОГОСЯН С.Д.
МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НИИ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

Несмотря на все достижения клинической фармакологии и оперативной гинекологии, лечение гнойных воспалительных заболеваний органов малого таза остается одной из актуальных проблем современной медицины.

Хронические (осложненные) формы гнойных воспалительных заболеваний приводят к потере специфических женских функций и инвалидизации пациенток, ведущим методом их лечения остается хирургический.

Еще в 1928г. И.В.Давыдовский подчеркивал, что “проблемы воспаления и иммунитета очень тесно соприкасаются между собой”. Течение воспалительного и особенно гнойного процесса во многом определяется состоянием иммунной системы (3, 4, 5). Иммунные реакции - важнейшее звено патогенеза гнойного воспаления, во многом определяющее индивидуальные особенности течения и исход заболевания (4).

К сожалению, на практике у большинства пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза в комплексе лечебных мероприятий иммунокоррекция не проводится вообще.

И хотя в последнее время иммунокорригирующие средства находят применение в клинической практике, однако следует признать, что внимание, уделяемое иммунной реабилитации данных пациенток, явно недостаточно.

- (5 амино- 1,2,3,4 - тетрагидрофталазин -1,4 - диона натриевая соль) - иммуномодулирующее и противовоспалительное средство. Галавит действует на моноцитарно - макрофагальное звено иммунитета. Его основные свойства обусловлены способностью воздействовать на функциональную и метаболическую активность макрофагов (1,2,3).

Препарат обратимо (на 6-8 часов) ингибирует избыточный синтез фактора некроза опухолей, интерлейкина -1,6 и др. цитокинов, стимулирует бактерицидную активность нейтрофилов крови, усиливает фагоцитоз, обладает антиоксидантным действием (1).

Препарат “Галавит” с успехом применяется в хирургии для лечения гнойно-септических осложнений, а также кардиологической, онкологической, неврологической практике (1,2,6). Доказана эффективность его применения как при острых инфекционных заболеваниях (кишечные инфекции, заболевания мочеполовой системы, гепатиты, рожистое воспаление, менингиты, пневмонии), так и при хронических инфекционных заболеваниях (фурункулез, герпес, послеоперационные осложнения), а также для коррекции иммунного статуса на фоне лучевой и химиотерапии у онкологических больных (1,2,3,6).

Однако в гинекологической практике его применение до настоящего времени было ограничено комплексным лечением миомы матки и папиломовирусной инфекции шейки матки, имеются лишь единичные сообщения об его использовании у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки (2,3).

Данный препарат применен нами в комплексе лечения у 52 пациенток с гнойным воспалением органов малого таза (20 больных с острым и 32 пациенток с хроническим гнойным воспалением органов малого таза).

Для того чтобы оценить эффективность препарата “Галавит”, в исследование введены 2 группы пациенток с аналогичной гнойной патологией (первая и вторая контрольные группы: 16 больных с острым и 19 - с хроническим гнойным воспалением органов малого таза), у которых данный вид терапии не применялся. Обе группы были сопоставимы с основными группами по возрасту, характеру генитальной и экстрагенитальной патологии.

Больных тщательно обследовали с использованием стандартных клинических, лабораторных, функциональных и морфологических методов.

Результаты комплексного лечения больных с острыми гнойными сальпингоофоритами.

Средний возраст больных с острыми воспалительными заболеваниями внутренних половых органов (медиана) составил 23 года (квартили - 19 и 29 лет). Продолжительность заболевания в среднем составила 2 дня. У всех больных основным клиническим диагнозом был острый гнойный сальпингоофорит.

Больные поступили в клинику с жалобами на боли внизу живота, повышение температуры тела, изменение общего состояния (появление слабости, недомогания, дизурических расстройств), наличие гнойных выделений из половых путей, однако при наличии острого гнойного воспаления “классическую” клиническую симптоматику имели лишь 14 (38,9%) больных, стертую - 22(61,1%). Астенический синдром, выражающийся в наличии слабости, вялости и адинамии, у больных с острым гнойным воспалением наблюдался сравнительно редко (13,9%), однако психосоматические и интоксикационные нарушения, такие как нарушение сна, снижение аппетита, подавленное настроение, в тех или иных сочетаниях наблюдались практически у всех пациенток.

Все больные с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза получали стандартное лечение: антибактериальную, противовоспалительную, инфузионную (дезинтоксикационную), десенсибилизирующую и симптоматическую терапию. На фоне проводимого лечения всем больным произведена лапароскопия. В начале операции аспирировали гнойный экссудат, затем проводили адгезиолизис. Адгезиолизис сопровождали многократным промыванием полости малого таза теплым физиологическим раствором с добавлением антисептиков (диоксидина). Операцию заканчивали трансвагинальным (через кольпотомное отверстие) дренированием малого таза с последующим активным аспирационным дренированием.

У пациенток основной группы (20 наблюдений), наряду с общепринятой в клинике терапией, с 1 суток применялся препарат “Галавит” по следующей схеме: в 1 день по 0,2 в/м, затем 3 дня ежедневно по 0,1 в/м, с 5 суток через день 5 инъекций (всего на курс 10 инъекций препарата).

Динамика клинических проявлений у больных с острыми гнойными сальпингоофоритами представлена в таблице 1.

Динамика клинических проявлений у больных с острыми гнойными сальпингоофоритами на фоне лечения Галавитом традиционной терапии.

Клинический симптом	До лечения (n=36)		Основная группа (Галавит) (n =20)		Контрольная группа (n =16)
	абс	%	абс	%	абс	%
Гипертермия (выше 37,5)	14	38,9	0	0	1	6,25
Болевой симптом*	34	94,4	1	5	1	6,25
Дизурические расстройства	7	19,4	0	0	0	0
Нарушение сна	13	36,1	1	5	3	18,75
Снижение аппетита	31	86,1	1	5	2	12,5
Астенический синдром	5	13,9	1	5	2	12,5
Сниженное настроение	16	44,4	2	10	5	31,3

* остаточный болевой синдром

Как видно из таблицы 1, в группе больных с острым гнойным воспалением органов малого таза, получавших терапию Галавитом, отмечено более легкое течение заболевания по сравнению с пациентками, прошедшими курс только традиционной противовоспалительной терапии. Явления интоксикации и болевой синдром купировались у этих больных лучше, чем у больных в контрольной группы. Субъективно все пациентки, получавшие Галавит, отмечали улучшение состояния, выражавшееся в уменьшении слабости и особенно появлении положительного настроения.

Динамика лабораторных показателей у больных с острыми гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки на фоне лечения Галавитом и традиционного лечения представлена в таблице 2 .

Таблица 2.
Среднее содержание (медиана) и отклонения (квартили) основных форменных элементов крови у больных с острыми гнойными воспалительными заболеваниями на фоне лечения Галавитом и традиционной терапии.

Лабораторные показатели	До лечения (n=36)	Основная группа (Галавит) (n =20)	Контрольная группа (n=16)
Гемоглобин	127(117- 141)	112(104-115)	114(108-125)
Лейкоциты	6,7(5,2-7,5)	6,2(4,9-7,0)	6,4(5,0-7,2)
Палочкоядерные	3(2-4)	1(0-2)	1(0-2)
Сегментоядерные	64 (59-66)	65(59-69)	67(60- 73)
Эозинофилы	0()	1(0-2)	1(0-2)
Лимфоциты	26(23-31)	30(25-33)	26(24-30)
Моноциты	7(6-9)	Г" 3(2-5)	6(4-9)
СОЭ	18(11-32)	9(7-16)	11()
ЛИИ	1,3(0,6-3)	1,0(0,7-1,5)	1,1 (0,7-1,8)

Как видно из таблицы 2, несмотря на наличие острого гнойного воспаления органов малого таза, среднее количество лейкоцитов (медиана) составило 6,7 тысяч, т.е. находилось в пределах нормальных значений (лейкоцитоз при поступлении наблюдался только у трети больных - 33,3%). Среднее количество палочкоядерных нейтрофилов (медиана) также находилось в пределах нормальных значений и составило 3. Полученные данные позволяют заключить, что лейкоцитоз и сдвиг нейтрофильной формулы “влево” в настоящее время не являются типичными показателями “остроты” и тяжести воспаления. Поэтому говорить о “нормализации” лабораторных показателей в группе больных с острым гнойным воспалением органов малого таза можно было лишь в отношении пациенток, имевших лейкоцитоз изначально (12 случаев). У больных, получавших Галавит, нормализация показателей лейкоцитоза наступала к 3 - м, началу 4-х суток, при этом отмечалась тенденция к постоянному снижению этого показателя. У больных группы сравнения также имелась тенденция к снижению уровня лейкоцитов, но достижение нормальных значений наступало к 5-м суткам послеоперационного периода. Аналогичная картина наблюдалась и в динамике снижения процентного соотношения палочкоядерных клеток.

Для более достоверной оценки степени интоксикации мы использовали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). ЛИИ рассчитывали из показателей клинического анализа крови по стандартной формуле:

ЛИИ=(S+2P+4M)/(C+L)(E+l),

где обозначено количество: S-сегментоядерных, Р-палочкоядерных, М-миелоцитов, С-моноцитов, L-лимфоцитов, Е-эозинофилов.

Значения ЛИИ у больных с острым гнойным воспалением органов малого таза были следующими: умеренное повышение ЛИИ (от 1 до 4) наблюдалось у 15(41,7%) пациенток, резкое повышение ЛИИ (более 4) - у 4(11,1%), у остальных 17(42,9%) больных данный показатель находился в пределах нормы. Среднее значение (медиана) ЛИИ у пациенток с острым гнойным воспалением органов малого таза составило 1,3 (квартили 0,6 и 3).

В процессе лечения динамика ЛИИ была положительной у больных основной и контрольной групп и составила соответственно 1,3 -0,9 и 1,3-1,1, т.е. была более выражена в основной группе.

У больных основной группы, получавших Галавит, клиническое улучшение состояния на фоне проводимой терапии наступило в среднем с 2-3 суток, контрольной - с 4 суток, разрешение воспаления отмечалось к 10-12 дню лечения соответственно.

Осложнений острого гнойного процесса не наблюдалось в обеих группах, все пациентки были выписаны из стационара.

Средний возраст (медиана) пациенток с хроническими гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза составил 39 лет (квартили - 32 и 42 года), средняя продолжительность заболевания - 45 дней. Более чем в половине случаев (59,4%) осложненные формы гнойного воспаления развились на фоне длительного ношения ВМК, в 15,6% - после родов, в 12,5% - после различных операций, в 12,5% случаев - на фоне обострения длительно существующего хронического процесса.

У данных пациенток основной гинекологической патологией было наличие хронических тазовых абсцессов (гнойных тубоовариальных образований), осложненных параметритом и формированием генитальных гнойных свищей. У акушерских больных (5 случаев) имелось септическое течение процесса в результате панметрита, частичной или полной несостоятельности швов на матке.

Ведущими клиническими симптомами для больных данной группы, имевших длительную гнойную интоксикацию, были хронический болевой симптом (92,2% наблюдений), умеренно (56,9%) и резко (37,2%.) выраженный астенический синдром. Температура тела была повышена только у 13 (25,4%) больных, поступивших в стадии обострения хронического гнойного воспаления. Нарушения мочеиспускания (5,9%) и дефекации (29,4%), свидетельствовали у данных больных о распространении гнойно-инфильтративного процесса на смежные тазовые органы (прилежащие отделы кишечника и мочевой пузырь.

Бесспорно, что нарушения иммунного гомеостаза у больных с хроническими гнойными заболеваниями не являлись первичными. Поэтому иммунокоррекция в этих случаях являлась только элементом комплексного лечебного подхода, включавшего адекватную предоперационную подготовку, обязательное оперативное лечение, направленное на радикальное удаление гнойного очага и проведение интенсивной терапии в послеоперационном периоде.

Всем пациенткам второй группы после соответствующей предоперационной подготовки выполнена лапаротомия. Произведено 11(21,6%) органосберегающих и 40(78,4%) радикальных операций.

Препарат применялся нами в послеоперационном периоде для лечения 32 больных с хроническим гнойным воспалением органов малого таза по следующей схеме: в 1 сутки 0,2г в/м 2 раза, затем 3 дня ежедневно по 0,1 г в/м, далее через день 5 инъекций (всего 10 инъекций); затем два раза в неделю по 0,1 г в/м еще 10 инъекций (вариант: свечи Галавит по 0,1 г по 1 свече ректально два раза в неделю - 10 свечей). Всего на курс лечения у пациенток данной группы использовали 20 флаконов препарата Галавит по 0,1 г или 10 флаконов препарата Галавит по 0,1 г и 10 свечей по 0,1г. Динамика клинических проявлений у пациенток с хроническими (осложненными) формами гнойного воспаления на фоне традиционной терапии и лечения Галавитом представлена в таблице 3.

Таблица 3.
Динамика основных клинических симптомов у пациенток с осложненными формами гнойного воспаления на фоне лечения Галавитом и традиционной терапии (8 -10 сутки послеоперационного периода).

Клинический симптом	До лечения (n=51)		Основная группа (Галавит) (n =32)		Контрольная группа (n=19)
	абс	%	абс	%	абс	%
Боли	47	92,2	3	9,4	2	10,5
Повышение температуры (от 37,5 и выше) Нарушение мочеиспускания	13 3	25,4 5,9	0 0	0 0	0 0	0 0
Нарушение стула	15	29,4	4	12,5	4	21,1
Умеренный астенический синдром	29	56,9	2	6,25	3	15,8
Тяжелый астенический синдром (вялость, апатия)	19	37,2	2	6,25	2	10,5

При обследовании большинство больных с хроническим гнойным воспалением и наличием гнойных генитальных и экстрагенитальных очагов имели “спокойные” показатели белой крови: среднее количество лейкоцитов (медиана) составило 6 тысяч (квартили 4,3 и 7,9 тысяч), лейкоцитоз наблюдался в 15(29,4%) случаях. Истощение белого ростка крови проявлялось не только в отсутствии лейкоцитоза (а в особенно тяжелых случаях - наличии лейкопении), но и в нарушении функциональной возможности продуцировать незрелые, юные формы нейтрофилов: среднее количество палочкоядерных нейтрофилов по нашим наблюдениям составило 3 . Показателем, сохранившим свою информативность, явилась скорость оседания эритроцитов: она была повышена у 68,5% больных, при этом средние ее значения (медиана) составили 27 мм/ час (квартили 10 и 35 мм/ час). ЛИИ от 1 до 4, свидетельствовавший об умеренной интоксикации, имелся у 57,9% больных с осложненными формами гнойного воспаления и ЛИИ > 4 , свидетельствовавший о тяжелой интоксикации, - у 12,5%. Среднее значение ЛИИ (медиана) у данных пациенток составило 1,3 (квартили 0,6 и 3).

Динамика лабораторных показателей у больных с хроническими гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки на фоне лечения Галавитом и традиционного лечения представлена в таблице 4.

Таблица 4
Среднее содержание (медиана) и отклонения (квартили) основных форменных элементов крови у больных с хроническими гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки у пациенток на фоне лечения Галавитом и традиционного лечения (8-10 сутки послеоперационного периода).

Лабораторные показатели	До лечения (n=51)	Основная группа (Галавит) (n =32)	Контрольная группа (n =19)
Гемоглобин	113(95-124)	96(93- 107)	94(86-97)
Лейкоциты	6(4,3- 7,9)	4,4(3,9-5,7)	4,9(4,3 -5,5)
Палочкоядерные	3(1-4)	2(1-3)	2(1-3)
Сегментоядерные	62(52-70)	64(55-69)	67(61-70)
Эозинофилы	0	1(0-2)	1(0-2)
Базофилы	0	1(0-2)	1(0-2)
Лимфоциты	24(20-38)	30(25-34)	26(21-29)
Моноциты	6(4-7)	2(1-3)	3(2-4)
СОЭ	27(10-35)	16(13-21)	24(17-27)
ЛИИ	1,3(0,6-3)	1,1(0,8-1,9)	1,2(0,8-1,7)

Как видно из таблицы 3, у пациенток основной клинической группы, получавших Галавит, положительная динамика (снижение СОЭ, увеличение количества лимфоцитов) была выражена более четко.

Положительная динамика ЛИИ в процессе лечения отмечена нами у пациенток обеих групп: у больных основной группы, которым в ходе комплексного лечения была применена терапия Галавитом, ЛИИ практически нормализовался (с 1,3 до 1,1), в то время как у больных группы сравнения он только снизился (с 1,3 до 1,2).

Уровень молекул средней массы определяли по модифицированной методике Габриелян Н.Н. (1983).Средние значения концентрации молекул средней массы у пациенток с хроническими гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза значительно превышали физиологические и составили в среднем (медиана) 0,38 единиц, что свидетельствовало о наличии выраженной эндогенной интоксикации.

После лечения средние значения концентрации молекул средней массы у больных основной и контрольной групп снизились в - основном, за счет механического выведения токсинов при проведении инфузионной терапии и прекращения действия микробного фактора (удаление гнойного очага). При этом у пациенток основной группы, получавших Галавит, динамика была более выраженной (наблюдалось снижение содержания молекул средней массы с 0,38 до 0,22 ед.), у пациенток контрольной группы - с 0,38 до 0,25 ед). Полученные нами данные позволяют предположить, что препарат уменьшает степень эндогенной интоксикации.

Средняя продолжительность послеоперационного койко - дня составила 12 суток. Летальных исходов и послеоперационных осложнений не было ни у одной больной как основной, так и контрольной групп .

Таким образом, оценивая результаты лечения пациенток с острыми и хроническими гнойными заболеваниями органов малого таза, можно отметить, что препарат , примененный в комплексной терапии обладает следующими свойствами, позволяющими рекомендовать его в широкую клиническую практику:

• оказывает общестимулирующее и иммунокорригирующее действие;
• уменьшает интоксикацию;
• улучшает сон, повышает аппетит, способствует повышению настроения, появлению положительного настроя на лечение;
• позволяет уменьшить период реабилитации больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза.

Таким образом, применение препарата Галавит в комплексе современных активных лечебных мероприятий у гинекологических больных с острыми и хроническими гнойными заболеваниями органов малого таза патогенетически обосновано, при этом несомненным достоинством метода является практическое отсутствие противопоказаний к его применению и отсутствие побочных эффектов.

Список литературы

1. Коробкова Л.И., Вельшер Л.З., Германов А.Б., Гришина Т.И., и др. Роль иммуномодулятора Галавит в онкологической и хирургической практике//Российский биотерапевтический журнал, № 2, 2004, С. 78-84/
2. Кротин П.Н., Павленко Е.О., Ландина О.Ю., Меркулова Л.В. Опыт лечения дисплазии шейки матки у женщин с HPV препаратом Галавит//Лечащий врач, № 8, 2003 С. 75
3. Репин И.В. Клинико- иммунологическая эффективность препаратов амиксин и галавит в лечении воспалительных заболеваний придатков матки. //Автореф. дис... канд. мед. наук. - М., 2001, - 33 с.
4. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. - М.: Медицина, 1996.—255 с.
5. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Иммуномодуляторы и некоторые аспекты их клинического примененияУ/Клиническая медицина. - 1996, т.74.- N 8.- С. 7-12.
6. Щербакова О.А., Латышева Т.В., Сетдикова Н.Х. Галавит в комплексной терапии больных хроническим рецидивирующим фурункулезом с измененными показателями аффинности иммуноглобулинов// Ж. Иммунология, т. 24, № 4, 2003,с.37-42.

Галавит -