Опубликовано в журнале:
Десятый Съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов 19-21 сентября 2006 г., С.-Петербург

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ КОМБИНИРОВАННОГО ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО РАСТВОРА ГИПЕРХАЕСА У НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПРИ УДАЛЕНИИ БОГАТО ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫХ СУПРАТЕНТОРИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Лубнин А.Ю., Исраелян Л.А.
НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, г. Москва

Цель исследования: оценить эффективность и безопасность применения комбинированного/гипертонического раствора ГиперХаес (7,2 % NaCI на основе 6 % ГЭК 200/0,5; Фрезениус Каби, Германия) у нейрохирургических больных при удалении богато васкуляризированных супратенториальных опухолей головного мозга в условиях острой изоволемической гемодилю-ции (ИВГД) и операционной кровопотери.

Материалы и методы. В проспективное, контролируемое исследование были включены 43 больных с большими супратенториальными опухолями головного мозга (d>4,5 см), которые были богато васкуляризированы (на основании КТ и МРТ, ЦАГ), без сопутствующей анемии, тяжелого повреждения печени и почек, известной коагулопатии и аллергии к коллоидному компоненту растворов. С целью замещения объема плазмы в условиях острой ИВГД (эксфузия 1500 мл) и последующей операционной кровопотери были применены два вида коллоидного раствора: ГиперХаес применялся у 21 больного (исследуемая группа, ИГ), Хаес-стерил (6 % ГЭК 200/0,5; Фрезениус Каби, Германия) - у 22 больных (контрольная группа, КГ). Эффективность оценивалась сравнением общей коллоидной нагрузки, показателей центральной гемодинамики, транспорта кислорода, церебральной оксиметрии (ЦО). Факторами оценки безопасности служили объем кровопотери, применение компонентов донорской крови, показатели системы гемостаза, внутричерепное давление (ВЧД) и побочные эффекты. Параметры зарегистрировались после индукции анестезии, проведения острой ИВГД, удаления опухолей и в конце операции. Проводился дисперсионный анализ (ANOVA) с использованием пакета статистических программ SPSS 13.

Результаты. Все данные соответствовали нормальному распределению (критерий Колгомо-рова-Смирнова). Общий объем инфузии коллоидного раствора был высоким в КГ (1300±349 мл в КГ и 547±328 мл в ИГ; р=0,00). Объем кровопотери в КГ составил 3450±2750 мл, в ИГ 2598±1850 мл (р=0,12). В конце исследования концентрация гемоглобина в КГ составила 10±1,2 г/дл и в ИГ-11±1,7 г/дл (р=0,01). Показатели, по которым были выявлены достоверные различия между группами, приведены в таблице 1: они свидетельствуют о преимуществах исследуемого раствора по сравнению с раствором контрольной группы. На II этапе исследования было отмечено повышение Na⁺ в крови со 138,7±2,9 до150±3,3 ммоль/л (р=0,016 по сравнению с КГ) и осмолярности крови с 278±6 до 299±6 мОсмоль/кг (р=0,00 по сравнению с КГ), которые на III этапе исследования стабилизировались. Применение раствора ГиперХаес сопровождалось также транзиторной нестабильной гемодинамикой в виде снижения ОПСС и АД, тахикардии в течение первых минут инфузии (р<0,05). В КГ не были выявлены достоверные изменения ВЧД и показателей ЦО. В ИГ непосредственно после начала инфузии раствора было отмечено повышение ВЧД с 16±8 до 22±11 мм рт.ст. (р=0,029 по сравнению с исходом) с последующим снижением его до 12±7 мм рт.ст. (р=0,034 по сравнению с исходом). Было отмечено повышение показателей ЦО параллельно повышению ВЧД с 61 ±7 до 66±5 % и до 65±7 % параллельно снижению ВЧД (р<0,05).

Таблица 1. Исследуемые показатели, по которым были выявлены статистически достоверные различия между группами

Показатель	Группа	Исходные значения	После ИВГД	На этапе гемостаза	В конце операции	На след. утро
СВ	КГ	3,9±0,8	5,4±0,9*	5,2±1,3*	47±0,9*	-
	ИГ	4,3±1.22	7,4±2,4"§	5,2±1.7*	5,4±1.7*	-
ЧСС	КГ	60±6	59±8	68±16	59±8	-
	ИГ	68±11	69±12§	64±14	59±8.6*	-
ДЗЛА	КГ	13±4	10±5	7±4	11 ±4,3	-
	ИГ	13±3	13±4	14±5§	13,9±3	-
ЦВД	КГ	9,4±3,3	9,3±3	6±3	6,7±3	-
	ИГ	9,9±2.6	10±4	10±4§	9,7±2.3	-
Д02	КГ	681±189	669±187	566±161	617±157	-
	ИГ	776±231	1008±189*§	665±315	829±319	-
Тромбоциты	КГ	268±77	198±76*	184±96*	192±93*	177±84*
	ИГ	206±56§	186±43	167±68*	174±71*	187±89§
ПИ	КГ	82±11	58±14*	55±17*	62±8*	63±9*
	ИГ	74±12	58±7*	52±14*	60±11*	71±12§
АЧТВ	КГ	30±4,6	43±21	45±28	36±6,7*	32±3,8
	ИГ	31 ±2.4	35±4.8*	38±11	36±10	29±3,1§
Фибриноген	КГ	2,8±0,9	2,3±1,3	1,2±0,3*	1,9±0,5*	-
	ИГ	3,6±1,3§	2,5±1,0*	2,4±1,4*§	2,3±0,9*	-

*- р < 0,05 по сравнению с исходом, § - р < 0,05 по сравнению с контрольной группой.

Заключение. Комбинированный гипертонический раствор ГиперХаес является эффективным инфузионным средством у нейрохирургических больных: его волемические эффекты преобладают над аналогичными эффектами 6 % ГЭК 200/0,5, обеспечивая адекватную доставку кислорода в условиях массивной операционной кровопотери. Снижается коллоидная нагрузка, что выявляет минимальные гипокоагуляционные эффекты. Внутривенная инфузия ГиперХаеса способна вызвать кратковременную гемодинамическую нестабильность, гипернатриемию и умеренную гиперосмолярность. Впервые было выявлено двухфазное действие раствора ГиперХаес на церебральные показатели: резкое повышение ВЧД и снижение ЦПД в первую фазу, снижение ВЧД и увеличение ЦПД во вторую. Динамика значений церебральной оксиметрии на фоне инфузии ГиперХаеса характеризуется резким повышением в первой фазе и отсутствием снижения во второй.