Микроэлементные комплексы в клинической медицине

Шестопалов А.Е., Дмитриев А.В.

Введение

Обеспечение адекватного количества незаменимых неорганических микронутриентов (микроэлементов) является неотъемлемой частью всего режима нутриционной поддержки как при парентеральном, так и при энтеральном питании (Shenkin, 1997, 2000). Как известно (Zaloga, Bortenschlager, 1993) микроэлементные комплексы для инъекций (МЭКИ) применяются при заболеваниях и состояниях, когда энтеральный прием невозможен, недостаточен, либо не дает желаемого эффекта из-за плохого всасывания в желудочно-кишечном тракте или иных причин. К таким случаям относятся: пациенты, находящиеся на полном парентеральном питании, замедленный или усложненный энтеральный прием пищи: стенозы пищевода и желудочно-кишечного тракта, коматозные состояния, продолжительные рвоты; недостаточный энтеральный прием пищи: односторонняя диета, кахексия при онкологических заболеваниях; нейропатии различного генеза: диабетическая, алкогольная и другие; макроцитоз и пернициозная анемия; онкологические и онкогематологические заболевания; инфекционные заболевания, включая ВИЧ/СПИД. Парентеральное введение МЭКИ имеет следующие преимущества: высокая биодоступность, что обеспечивает максимально возможное усвоение тканями органов и быстрое включение в биохимические процессы; возможность более точного дозирования; исключение побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, связанных с воздействием на слизистую оболочку. Потребность в микроэлементах при парентеральном введении отражена в таблицах 1 и 2.

Таблица 1. Ежедневная потребность в парентерально вводимых микроэлементах у взрослых пациентов
(Biesalski и соавт., 2009*)

Микроэлемент	Доза мкг, мг	Доза мкмоль
Хром	10-20 мкг	0,05-0,10
Медь	0,3-1,2 мг	4,7-18,8
Иод	70-140 мкг	0,54-1,08
Железо	1-1,5 мг	18-27
Марганец	0,2-0,8 мг	3,6-14,6
Селен	20-80 мкг	0,25-1
Цинк	2,5-4 мг	38-61

*Deutsche Gesellschaft fur Ernahrung. Referenzwerte fur die Nahrstoffzufuhr [Reference Values for Nutrient Intake]. Frankfurt am Main: Umschau-Braus-Verl; 2000.

Таблица 2. Ежедневная потребность в парентерально вводимых микроэлементах у младенцев и детей
(Greene и соавт., 1988*)

Микроэлемент	Младенцы мкг/кг/день		Дети мкг/кг/день
	Недоношенные	Доношенные
Хром	0,2	0,2	0,2
Медь	20	20	20
Иод	1	1	1
Молибден	0,25	0,25	0,25
Марганец	1	1	1
Селен	2	2	2
Цинк	400	250<3 месяцев 100>3 месяцев	50

*Guidelines for essential trace element preparations for parenteral use. 1979. A statement by an expert panel. AMA Department of Foods and Nutrition. JAMA. 241(19):2051-2054.

МЭКИ в виде готовых лекарственных форм в подавляющем большинстве случаев используются с целью парентерального питания в дополнение к макронутриентам (аминокислотные растворы, растворы глюкозы и липидные эмульсии) и витаминным комплексам для инъекций. В таблице 3 приведены составы таких МЭКИ на примере клинической практики ФРГ.

Таблица 3. Микроэлементные комплексы для парентерального применения, доступные в ФРГ (мкмоль)

Название	Zn	Mn	Си	Fe	Mo	Se	I	F	Cr
Addamell® N (Аддамель®Н*)	100	5	20	20	0,2	0,4	1	50	0,2
Tracitrans®plus	100	5	20	20	0,2	0,4	1	50	0,2
Tracutil®	50	10	12	35	0Д	0,3	1	30	0,2

*Аддамель® H - единственный зарегистрированный в РФ микроэлементный комплекс для парентерального введения

Участие микроэлементов в биохимических процессах в организме в настоящее время изучено довольно неплохо. В целом, обобщение имеющихся научных данных дано в работах Shenkin (1997, 2000; см. табл.4).

Таблица 4. Обзор микроэлементов, используемых при нутриционной поддержке
(Shenkin, 1997, 2000)

	Функции	Биохимические	Действие	Суточная потребность
		механизмы действия	дефицита	(взросл., мужч.)
Цинк	Синтез белка Контроль дифференцировки клеток	Коферментный фактор ДНК- цинковые мостики	Замедление темпов роста Облысение Кожная сыпь Иммунодефицит
Железо	Транспорт 02Транспорт электронов	3 емм/миоглобин Цитохромы	Гипохромная анемия Возможна повышенная устойчивость к инфекции
Медь	Синтез коллагена и эластина Антиоксидант	Лизил-оксидаза Zn/Cu супероксиддисмутаза Церулоплазмин	Поднадкостничное кровоизлияние Сердечная аритмия Анемия Нейтропения
Селен	Антиоксидант Функция щитовидной железы Функция иммунной системы	Глютатионпероксидаза Тирозиндейодиназа Экспрессия рецепторов на Т-лимфоцитах	Кардиомиопатия Миопатия скелетных мышщ Вросший ноготь Увеличение риска злокачественных заболеваний
Марганец	не ясна Антиоксидант	Кофактор фермента. Митохондриальная супероксиддисмутаза	Холестерин Эритроциты Возможен синтез дефекиных мукополисахаридов
Хром	Метаболизм углеводов	Активность инсулина Метаболизм липо протеидов Экспрессия генов	Нарушение толерантности к глюкозе Потеря веса Периферич. Нейропатия
Молибден	Метаболизм аминокислот Метаболизм пурина	Сульфитоксидаза Ксантиноксидаза	Непереносимость S-аминокислот Тахикардия Зрительные расстройства
Йод	Метаболизм энергии	Гормоны щитовидной железы	Гипотиреоз
Фтор	Минерализация костей и зубов	Кальций фторапатит	Кариес
	Рекомендуемая доза для в/в введения	Оценка статуса	Комментарий
Цинк	3,2-6,5* мг (50-100* мкмоль)	Концентрация цинка в плазме с альбумином, С-реактив. Белок	Концентрация цинка в плазме при острофазовых реакциях
Железо	1,2* мг (20* мкмоль) + перелив. Крови при необходимости	Железо клеток крови, сывороточ. Железо, ферритин сыворотки, острофазовые белки, гемоглобин, лейкоформула	Сыв. Fe падает. Ферритин повыш. При острофаз. Реакциях необходимо не повышать железо клеток крови
Медь	0,3-1,3* мг (5-20* мкмоль)	Концентрация меди или церулоплазмина, острофазные белки	Концентрация меди повышается при острофазных реакциях
Селен	30-60* мкг (0,4-0,8* мкмоль)	Концентрация селена в плазме Эритроциты Глютатионпероксидаза Глютатион в тромбоцитах	Дефицит селена может протекать бессимптомно
Марганец	0,2-0,3* мг (3-5* мкмоль)	Концентрация марганца в крови	Состояние дефицита у человека не обнаружено
Хром	10-20* мкг (0,2-0,4* мкмоль)	Концентрация хрома в плазме	Хром присутствует в виде примеси в большинстве растворов для ТТП
Молибден	19*мкг (0,4* мкмоль)	Гипоксантин сульфит в моче	Редко измеряется
Йод	131* мкг (I* мкмоль)	ТТГ, Т4,ТЗ сыворотки
Фтор	0-0,95* мг 0-50* мкмоль)	Выделение с мочой

• Количество следового элемента в препарате Additrace (Fresenius Kabi), обычно используемого для взрослых. Рекомендуемые нормы. 10-е изд., Вашингтон, 1989. ²Нормы энергетических потребностей в питательных веществах в Великобритании, HMSO, 1991. Рекомендации комиссии ЕЭС по питанию. Отчеты научного комитета по питанию (31-я серия). Раздел 37, 1992.

Лечение пациентов в интенсивной терапии

Применению микроэлементов в лечении больных в критических состояниях в последние годы уделяется большое внимание. Достаточно сказать, что за период с 1975 по 2008 год опубликовано по этой теме 127 статей, включая 55 обзоров, из которых 80% приходятся на последние 10 лет (Berger, 2008). Большинство из этих работ (69%) посвящено железу (развитие анемий), селену (оксидативный стресс) и цинку (регуляция иммунитета).

Уровень селена в плазме крови у больных в критических состояниях снижается в результате хронического дефицита у населения в целом, снижения его поступления с пищей, гемодилюции и потери биологической жидкости. Впервые дефицит селена у больных в критических состояниях был установлен в 1990 году, когда в отделении интенсивной терапии (ОИТ) было выявление 40% снижение селена в плазме крови, которое нельзя было объяснить увеличением экскреции селена с мочой (Hawker и соавт., 1990). Sakr и соавт. (2007) также исследовали уровни селена у больных с сепсисом и синдромом системного воспалительного ответа (SIRS). При помещении в ОИТ 92% пациентов имели уровни селена в плазме ниже 74 мкг/л - величины, считающейся нижним пределом для здоровых людей. Уровни селена в плазме снижались у всех пациентов с SIRS, особенно в сочетании с сепсисом, несмотря на ежедневное введение селена в дозе 100 мкг. Минимальный уровень селена в плазме 36 мкг/л -высокочувствительный и специфический предиктор летального исхода в ОИТ.

Исследования кинетики селена показывают отрицательную корреляционную связь между уровнем селена плазмы и выраженностью оксидативного стресса, что может быть основанием для прогнозирования исхода заболевания. Пациенты с выраженным сепсисом и SIRS имеют высочайшую степень редукции уровня селена, которая коррелирует с высокой частотой летальных исходов при этих состояниях. Показано, что редукция уровня селена в плазме ассоциирована со снижением активности глютатион-пероксидазы, для которой необходим селен (Angstwurm и соавт., 1999; 2007; Mishra и соавт., 2007).

Berger и Shenkin (2007) провели исследование микроэлементов у ожоговых больных. Ожоговые пациенты в критическом состоянии характеризуются выраженным оксидативным стрессом, интенсивным воспалительным ответом и многомесячным гиперметаболизмом, пропорциональным степени поражения. Дефицит микроэлементов вносит свой вклад в развитие таких осложнений как органная недостаточность и инфекции. Дефицит микроэлементов развивается за счет потерь биологической жидкости, низкого поступления в организм и перераспределения из плазмы в ткани. Большие экссудативные процессы негативно сказываются на балансе микроэлементов. Наиболее выражен дефицит селена и цинка. При больших ожогах отмечается специфический дефицит меди. В этой работе показано, что раннее внутривенное введение микроэлементных добавок усиливает восстановление, редуцирует инфекционные осложнения (особенно, нозокомиальную пневмонию), нормализует функцию щитовидной железы, состояние кожных покровов и укорачивает время пребывания в стационаре. Рассчитаны безопасные и эффективные дозы и схемы введения микроэлементов: медь - 4 мг/день, селен - 500 мкг/день, цинк - 40 мг/день в течение 3-х недель.

Forceville и соавт. (1998) изучили кинетику селена в ОИТ у больных сепсисом, синдромом системного воспалительного ответа (SIRS) или ишемически-реперфузионного повреждения. Средние уровни селена в плазме при помещении больных в ОИТ были низкими - 0,68 мкмоль/л (54 мкг/л) с разницей между пациентами с SIRS (0,62 мкмоль/л -49 мкг/л) и без него (0,83 мкмоль/л - 66 мкг/л). У невыживших пациентов уровни селена падали, несмотря на ежедневные введения селена в дозе 40 мкг, а у пациентов с исходным уровнем ниже 0,7 мкмоль/л (55 мкг/л) наблюдалось значительно большее число осложнений и повышалась летальность. Совсем недавние исследования Angstwurm и соавторов (2007) позволили сделать вывод, что адьювантная высоко-дозная терапия селенитом натрия снижает летальность у пациентов с выраженным сепсисом и септическим шоком.

Porter и соавт. (1999) исследовали на взрослых пациентах с травмой влияние добавок селена, витамина С, витамина Е и n-ацетилцистеина. У пациентов, пролеченных с помощью добавок, отмечалось значительно меньшее количество инфекционных осложнений и сокращалось время пребывания в стационаре.

Heyland и соавторами (2007) был проведен мета-анализ эффективности добавок селена у пациентов в ОИТ (Canadian Critical Care Nutrition Group). В анализ были включены 424 пациента с панкреатитами, сепсисом, SIRS, ожогами, после больших операций и травм. Они пришли к выводу о положительном влиянии селена на выживаемость пациентов в критических состояниях.

Селен в течение ряда лет являлся рутинной добавкой в лечении острых и хронических панкреатитов в отдельных европейских медицинских центрах, поскольку считалось, что он обеспечивает снижение смертности (Kuklinski и соавт., 1991; McCloy, 1998). Однако с недавних пор это положение было поставлено под сомнение. Lindner и соавт. (2004) в Германии исследовали 70 пациентов с острыми панкреатитами и не обнаружили положительных эффектов селена. Siriwardena и соавт. (2007) в Великобритании провели рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование внутривенного введение антиоксидантов при выраженном остром панкреатите и не выявили статистически значимых преимуществ в отношении органной

дисфункции в течение семи дней. Таким образом, требуются дальнейшие более масштабные исследования в этом направлении.

Микроэлементы и заместительная почечная терапия

Гемодиализ - наиболее часто используемая форма лечения конечной стадии почечных заболеваний (ESRD). Больные на гемодиализе характеризуются повышенной склонностью к осложнениям в виде кардио-васкулярных заболеваний и инфекций, являющихся причиной высокой летальности. Состав диализатов, используемых при гемодиализе, направлен в первую очередь на бережное сохранение незаменимых ионов, таких как калий, натрий, бикарбонат и кальций. Контроль концентрации в диализате других субстанций, таких как микроэлементы, не является рутинной манипуляцией. Вещества, которые содержатся в диализате в более низких концентрациях, чем в крови, в процессе диализа удаляются. Кроме потенциальной опасности удаления микроэлементов с мочой в процессе диализа, больные этой категории имеют риск низкого поступления микроэлементов с пищей из-за часто возникающей анорексии, вызванной уремией, и ограничений в диете.

Больные на гемодиализе используют очень большие объемы диализатов (более 300 литров в неделю). Поэтому даже минимальные уровни токсических веществ в источнике воды могут образовывать градиент концентрации между кровью и диализатом, что потенциально ведет к появлению клинических признаков токсичности. Субстанции, представленные в диализате, но не в крови, имеют тенденцию аккумулироваться в организме. Таким образом, пациенты на гемодиализе теоретически имеют риск как дефицита, так и накопления микроэлементов, что зависит от поступления с пищей, потерь в процессе диализа, состава источника воды для гемодиализа и остаточной функции почек (D'Haese , De Broe, 1996; Zima и соавт., 1998, 1999). В целом известно развитие дефицита незаменимых микроэлементов, таких как селен и цинк, и накопление потенциально опасных микроэлементов - свинца и мышьяка (Suadicani и соавт., 1992; Shrimpton и соавт., 2005).

Tonelli и соавт. (2009) провели системный обзор и мета-анализ научных данных для сравнения микроэлементного статуса больных на гемодиализе и здоровых субъектов. Использовались три электронные базы данных: MEDLINE (1966 - апрель 2008), EMBASE (1988 - апрель 2008) и Cochrane Library (по апрель 2008). Анализ 128 исследований, выполненных в Европе (47%), Азии (30%) и Северной Америке (23%) показал , что у пациентов на гемодиализе имеются более низкие уровни цинка и селена в плазме крови, чем в общей популяции в целом. Дефицит цинка у больных на гемодиализе характеризуется нарушением клеточной пролиферации, аномальной функцией Т-клеток, дефектами фагоцитоза и аномальной экспрессией цитокинов. Все эти патофизиологические процессы вносят свой вклад в повышение риска инфекций, возникающих у больных на гемодиализе. Дефицит цинка также может являться одной из причин ряда относительно неспецифических состояний, часто наблюдающихся у больных на гемодиализе, включая анорексию, извращение вкуса и нарушение познавательных функций. Глубокий дефицит селена ведет к кардиомиопатиям и, в конечном итоге, к летальному исходу. Низкие уровни селена в сыворотке крови без глубокого дефицита вызывают гипертензию, сердечную недостаточность, заболевания коронарных сосудов и кардиомиопатию. Наконец, слабый дефицит селена усиливает чувствительность к оксидативному стрессу, который имеет место у гемодиализных больных. К сожалению, в реальной клинической практике, уровни микроэлементов в крови измеряются редко (если вообще измеряются). В работе Hsieh и соавт. (2006) изучены долгосрочные изменения микроэлементов в сыворотке крови у больных гемодиализом. Наряду с уже отмеченным значительным дефицитом селена и цинка, выявлено существенное снижение концентрации марганца без изменения концентрации меди.

В педиатрической практике также установлено снижение содержания цинка у больных, находящихся на гемодиализе при неизменном уровне меди (Shouman и соавт., 2009). Дефицит цинка у детей на гемодиализе может вносить существенный вклад в развитие различных патологических состояний (Esfahni и соавт., 2006).

На этом основании ряд авторов рекомендует добавки селена больным гемодиализом (Saint-Georges и соавт., 1989). Пилотное исследование Coleman и соавт. (2002) показало, что включение цинка и меди в состав микронутриентных добавок оказывает положительное влияние на уровень микроэлементов в крови детей с почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.

Коррекция изменений метаболизма с помощью парентерального введения компонентов нутритивной поддержки (интрадиализное парентеральное питание - И ДНИ) проводилась многими авторами. В обзоре Ikizler (2004) констатируется, что нутриционный статус является важным фактором, определяющим прогноз у пациентов с ХПН, особенно тех пациентов, кому проводится хронический гемодиализ. Уремическая недостаточность питания в значительной мере связана с увеличением смертности и частоты госпитализации. Ряд факторов, влияющих на метаболизм белка, способствует тому, что у пациентов на хроническом гемодиализе нарастает тенденция к катаболизму и происходит снижение тощей массы тела. Имеющиеся данные позволяют предположить, что низкое поступление белка и энергетических субстратов, связанные с уремией, вместе с катаболическими последствиями диализной терапии ведут к развитию уремической недостаточности питания. Введение нутриентов с помощью ИДПП или пероральных добавок к питанию может адекватно компенсировать катаболические эффекты гемодиализа. В работе Pupim и соавт. (2004) ИДПП значительно увеличивало фракционную скорость синтеза альбумина (16.2+/-1.5%/сут против 12.8+/-1.7%/сут) и общий синтез белка (5.05+/-1.3 мг/кг тощей массы тела/мин против 3.22+/-0.3 мг/кг тощей массы тела/мин) во время процедуры гемодиализа. Таким образом, ИДПП смещает метаболизм белка в сторону анаболизма. В исследовании Goldstein (2002) показано, что через 6 недель после начала ИДПП у всех пациентов прекратилась потеря веса, и масса тела начала возрастать. Анализируя результаты ряда исследований по использованию ИДПП у больных хронической почечной недостаточностью, How (2004) пришел к выводу, что ИДПП, проводимое во время процедуры диализа, значительно улучшает нутриционный статус пациентов, не требует дополнительного посещения клиники, не увеличивает продолжительность диализа. Хотя ИДПП и имеет ряд недостатков, оно достаточно перспективно в плане снижения смертности и частоты развития осложнений у пациентов с хронической почечной недостаточностью.

Лечение ВИЧ/СПИДА

Научные исследования, представленные на недавно прошедшей Международной конференции по СПИДу (2010), отчетливо продемонстрировали способность микронутриентов как средств адьювантной терапии замедлять прогрессию ВИЧ-инфекции и усиливать иммунитет, повышать качество жизни людей, живущих с ВИЧ. Добавки микронутриентов оказывали положительное действие у ВИЧ-инфицированных даже без проведения антиретровирусной терапии. Участники конференции пришли к заключению, что микроэлементные добавки и витамины увеличивают период времени, в течение которого у ВИЧ-инфицированных не проявляются симптомы заболевания и отодвигается начало антиретровирусной терапии (.Вашп и соавт., 2010; Mehta, Fawzi, 2010).

Существует, по крайней мере, четыре основных положения, обосновывающих роль селена в лечении ВИЧ-инфицированных пациентов. Селен стимулирует иммунную систему человека и снижает прогрессию ВИЧ/СПИДа. Как следует из глобального

обзора ВОЗ, касающегося синдрома приобретенного иммунодефицита, количество людей, живущих с ВИЧ в 2008 году составило 33,4 млн, вновь инфицированных - 2,7 млн и количество умерших от СПИДа в 2008 году - 2 млн человек. В лечении этого пандемического заболевания иммунной системы произошли определенные изменения, касающиеся использования в дополнение к антиретровирусной терапии определенных нутриентных добавок, в частности селена, для улучшения качества жизни пациентов. Показано, что нутриентные добавки селена могут редуцировать развитие вируса иммунодефицита и способствовать увеличению числа CD4+ Т-клеток и стимуляции иммунитета.

Селен как антиоксидант стимулирует иммунную систему организма у ВИЧ/СПИД инфицированных. Селен как незаменимый микроэлемент необходим для образования селенопротеиновых ферментов, которые жизненнонеобходимы для нормального функционирования иммунной системы. Эти селено-зависимые ферменты предохраняют клетки тела от оксидативного повреждения за счет нейтрализации свободных радикалов. Антиоксиданты (включая селен) угнетают репликацию вирусов, стимулируют иммунную систему, а также способствуют угнетению апоптоза.

Заболеваемость ВИЧ/СПИДом существенно ниже в регионах с высоким содержанием селена в почве. На примере отдельных регионов Африки видно, что в странах с низким содержанием селена в почве (Ботсвана, Зимбабве, Замбия) количество ВИЧ-инфицированных составляет от 19 до 36%, в то время как в Сенегале (Западная Африка), где почва богата селеном, магнием фосфором и кальцием, зафиксирован уровень заболеваемости только 1,77%. Сходным образом Боливия, богатая селеном (один из крупнейших экспортеров этого минерала), имеет очень низкий уровень заболеваемости -0,2%, по сравнению с окружающими ее странами. В Финляндии, почвы которой весьма бедны селеном, еще в 1984 году рекомендовано добавлять селен к удобрениям. При этом уровень заболеваемости ВИЧ составляет всего 0,3%, что в два раза ниже, чем в соседних странах. Селеновый статус ВИЧ-инфицированных пациентов и тех, у кого развился СПИД, существенный предиктор выживаемости.

Селен, стимулируя иммунную систему, делает вирус ВИЧ/СПИДа менее вирулентным и снижает его репликацию. Четко установлено, что у больных СПИДом постепенно развивается дефицит селена и коллапс иммунной системы. 18-месячное исследование 10 500 пациентов, проведенное в Индии, показало, что антиретровирусная терапия в сочетании с микро- и макронутриентами, способствует восстановлению иммунной системы, улучшает состояние пациентов. При этом микронутриенты взаимодействуют с протеинами, необходимыми для репликации вируса иммунодефицита. В другом исследовании in vitro установлена способность селена (натрия селенит) при добавлении в клеточную культуру в десять раз уменьшать репликацию вируса.

В 15-ом издании «Клинические инфекционные заболевания» исследователи США подчеркнули (Baum и соавт., 2010) что добавление цинка в процесс лечения значительно уменьшает риск падения количества CD4 клеток ниже критической величины 200 клеток/мм³. Уровень 200 клеток/мм³ и ниже создает высокий риск развития оппортунистических инфекций и означает падение иммунитета. При этом добавки цинка снижают риск падения иммунитета на 75%, а диареи - на 60%. Авторы делают заключение, что полученные результаты позволяют рекомендовать адьювантную терапию цинком как безопасный, простой и относительно дешевый метод усиления иммунного ответа и снижения заболеваемости.

Цинк в отношении ВИЧ-инфекции играет специфическую роль как антиоксидант, иммуномодулятор и, возможно, прямой антивирусный агент (Favier и соавт., 1994; Sprietsma, 1999). Фермент ВИЧ-протеаза, предмет основных научных исследований и один из центральных фокусов фармакологической ВИЧ-супрессии, необходима для потенцирования продукции новых ВИЧ-1 вирусов (McQuade и соавт., 1990). Вирус ВИЧ

связывает ионы цинка в Т-клетках для продукции провирусных пептидов, которые формируют основу новых инфекционных вирусных частиц. ВИЧ-1-протеаза затем разрезает вирусные цепочки, образуя новые вирусные частицы, которые попадают в циркуляторное русло и инфицируют новые иммунные клетки. Как и в отношении других протеаз, включая коллагеназу, ангиотензин-конвертирующий фермент, карбоксипептидазу А и нейтральные эндопептидазы, цинк может обладать как стимулирующей, так и ингибирующей активностью, зависящей от концентрации цинка в окружающих тканях (Larsen, Auld, 1991). Исследования показали, что достаточное количество ионов цинка ограничивает протеазу и она остается неактивной (Zhang и соавт., 1991). Имеются доказательства, что дополнение антивирусной терапии цинком усиливает эффект препаратов, в частности, зидовудина (AZT) в четыре раза (Tamamura и соавт., 1996).

Дефицит цинка у больных ВИЧ хорошо известен (Favier , Odeh, 1992). Исследование 228 пациентов с ВИЧ показало, что 29% из них имело низкий, а 21% -маргинально низкий уровень цинка в сыворотке крови. Существующий дефицит цинка у этих больных возрастал при присоединении бактериальной инфекции. Дефицит цинка развивается у больных СПИДом в результате мальабсорбции, медикаментозного лечения и потерь жидкости из-за рвоты и диареи (Gelb, Miller, 1986). В то же время дефицит цинка в плазме и сыворотке наблюдается и у ВИЧ-инфицированных при бессимптомном течении заболевания (Favier и соавт., 1994; Greene и соавт., 1998).

В ряде исследований оценивалось влияние добавок цинка на эффекты антиретровирусной терапии (АРВТ). Mocchegiani и соавт. (1999) обнаружили, что добавление пациентам на АРВТ 12 мг цинка в течение 30 дней значительно снижает риск оппортунистических инфекций по сравнению с контрольной группой. Отмечена обратная корреляция между уровнем цинка в сыворотке крови и вирусной загрузкой. Эти исследователи выявили, что АРВТ усиливает абсорбцию цинка и уровень цинка в сыворотке. Теоретически, усиление абсорбции цинка могло быть результатом противовоспалительного эффекта. Добавление цинка у больных ВИЧ исследовано и в педиатрической практике (Reich, Church, 1994). После 3-4-недельного курса добавок цинка в дозе 1,8-2,2 мг/кг/день наблюдалось увеличение количества CD4 клеток. В другом исследовании (Caselli, Biochi, 1986) у детей добавление цинка в течение 3-х недель приводило к возрастанию общего количества лимфоцитов и удвоению соотношения CD4/CD8, что свидетельствует об относительном преобладании числа CD4 клеток.

Полное парентеральное питание, включающее полный набор микроэлементов, у больных СПИДом применяется, по крайней мере, с начала 1970-х годов. В работе Izzo и соавт. (1993) показано улучшение нутритивного статуса и общего самочувствия больных. Эффективность двухмесячного полного домашнего парентерального питания показана в рандомизированном проспективном контролируемом исследовании Melchior и соавт. (1996): увеливалась клеточная масса тела, улучшалось самочувствие пациентов, снижалось число случаев катетер-ассоциированного сепсиса. Авторы считают, что домашнее ППП является эффективным методом лечения иммуносупресии у больных СПИДом. В то же время очень важны критерии, которые бы помогли четко определить, какие категории пациентов СПИДом нуждаются в парентеральном питании. Это не только пациенты в терминальной стадии заболевания. В исследованиях Cimoch и соавт. (1990) критерием назначения ПП выбрана неэффективность энтерального введения нутритивных компонентов в течение 4-х недель (не наблюдалось улучшения самочувствия и качества жизни). Пациентам проводилось стандартное ПП(растворы глюкозы, аминокислот, жировые эмульсии, комплекс витаминов и микроэлементов). Показано, что у пациентов, резистентных к энтеральному введению нутриентов, ППусиливает функциональные способности и качество жизни, резко снижает частоту возникновения инфекционных или метаболических осложнений. ППрассматривается как временный «мостик». Целью ПП

при СПИДе должно быть полное восстановление способности к полноценному энтеральному питанию при устранении оппортунистических инфекций.

Лечение онкологических заболеваний

Селен - незаменимый микроэлемент, обозначаемый как канцерпротективный агент, все чаще применяющийся при адьювантной терапии рака (Schrauzer, 2006). В то время как для предотвращения рака используются органические формы селена (Se), для терапевтического лечения применяется преимущественно селенит натрия. Основная задача введения селена - редуцировать побочные эффекты химио- и радиотерапии. Типичная схема назначения селенита натрия заключается в ведении от 300 до 1000 MKrSe/день энтерально или в виде инфузии от 1 до 5 дней до и в процессе химиотерапии или радиотерапии, а затем - энтерально поддерживающая доза 100-300 мкгБе/день. Селен используется также в сочетании с биологической терапией.

Селен в предотвращении рака. Доказательства онкозащитных свойств селена были впервые получены при сравнении в США цифр смертности в регионах с высоким и низким содержанием селена, а также путем корреляции уровней смертности от рака в разных странах с различным содержанием селена в пище (. Shamberger, Frost, 1969; Shamberger, Willis, 1971; Schrauser, Rhead, 1971; Schrauser и соавт., 1973; 1977). Доказательства онкозащитных свойств селена выявлены в исследованиях на животных, а также в исследованиях in vitro на различных линиях опухолевых клеток. Дальнейшие доказательства защитных свойств селена получены в контролируемых исследованиях (Willett и соавт., 1983; Salonen и соавт., 1984; Fex и соавт., 1987; Itoh, Kikuchi, 1997; Aaseth и соавт., 1989; Glattre и соавт., 1989), которые в большей своей части показали, что низкий уровень селена в плазме, а в более поздних исследованиях - низкий уровень селенопротеина Р, являются индикаторами увеличения риска развития онкологических заболеваний, в частности рака легкого, желудка и простаты. Концентрации селена в плазме крови широко варьирует в разных странах. Как сдедует из эпидемиологических исследований, оптимальной концентрацией селена в крови для преотвращения рака считается 0,25-0,30 мкг/мл. Для взрослого человека весом 75 кг такая концентрация достигается при ежедневном поступлении селена с пищей в дозе 250-300 мкг, что требует дополнительного введения 200 мкг селена в виде добавок. Эти дозы безопасны для человека при приеме в течение неопределенно долгого времени (Patterson, Levander, 1997). Это примерно в пять раз выше рекомендованных доз (RDA). Уровень селена в крови 0,25-0,30 мкг/мл выявлен в ряде регионов: богатые селеном в почке районы Венесуэлы, Япония, Тайланд и Малайзия (с их традиционной восточной диетой). В то же время, по мере европеизации диеты этих стран, наблюдается снижение поступления селена с пищей и, как отмечают отдельные исследователи, увеличиваются показатели заболеваемости раком (Ujiie, Kikuchi, 2000).

Селен в химио- и радиотерапии рака. Онкологические пациенты имеют, как правило, субнормальный уровень селена в крови и признаки усиления перекисного окисления липидов. У них снижается устойчивость к оксидативному стрессу. При этом ослабляется способность клеток противостоять повреждающему действию свободных радикалов при проведении химио- и радиационной терапии. Введение селена, таким образом, является средством общей поддержки с целью снижения дополнительного повреждающего воздействия кислородных радикалов при химическом и/или радиационном воздействии. У пациентов селен защищает даже после проведения терапии цисплатином: у пациенток с раком яичников после терапии цисплатином селенит натрия и витамин Е предотвращали повышение уровня креатинкиназы как индикатора повреждения почек. Пациентам, получающим химиотерапию обычно назначают в течение 1-5 дня 1000 мкг селена (в виде селенита натрия) в день энтерально или в виде инфузии. Затем дозу постепенно снижают до 500, 300, 200 и 100 мкг в день. Селенит натрия даже в максимальной дозе хорошо переносится. В ряде исследований показано, что селен повышает устойчивость здоровых клеток организма к облучению, не снижая эффективности радиационной терапии в отношении опухолевых клеток (Diamond и соавт., 1996; Schleicher и соавт., 1998). Селену свойственно и определенное противовоспалительное действие. В частности, селенит натрия значительно уменьшает флебиты на руке, возникающие у чувствительных пациентов при введении такого противоопухолевого препарата как Винорельбин (Vinorelbine).

Селен предотвращает развитие резистентности опухолевых клеток к химиотерапевтическим препаратам в процессе лечения. В процессе проведения химиотерапии увеличивается продукция кислородных радикалов и перекисное окисление липидов, что приводит к напряжению антиоксидативных механизмов опухолевых клеток. Это приводит к увеличению содержания в них внутриклеточного глютатиона (GSH) и постепенному развитию резистентности к вводимым препаратам (Shallom и соавт., 1995). Селен реагирует с GSH с образованием селенодиглютатиона, что приводит к снижению резистентности опухолевых клеток, их деструкции, т.е. восстанавливает эффективность действия химиотерапии (Lanfear и соавт., 1994).

Иммунопротективные эффекты селена. Дополнение терапии селеном повышает активность природных клеток-киллеров и лимфокин-активируемых клеток-киллеров, поддерживая состояние пациентов после конвенционной терапии (Kiremidijan-Schumacher и соавт., 1996). Клинические исследования убедительно показали иммунопротективные свойства селена у онкологических больных (Tittel, 1998). У пациентов с солидными опухолями, прошедших химио- и радиотерапию на фоне селена отмечалось значительно меньшее падение количества иммунных клеток по сравнению с такой же группой больных, не получавших терапию селеном. Пациентам, получавшим селен, не требовалось назначение препаратов, стимулирующих клеточный рост, которые обычно применяются после второго и третьего цикла терапии. Кроме того, им редко требовались противорвотные препараты. В целом применение селена оказывало положительный эффект в отношении общего состояния пациентов и качества их жизни. Селен редуцирует побочные эффекты радиооблучения у больных раком шейки и тела матки (Hehr, Rodemann, 1998).

Селен в лечении вторичной лимфедемы. Вторичная лимфедема развивается у онкологических больных после хирургических вмешательств и радиационной терапии. Это связано с удалением или облучением лимфатических узлов в процессе лечения. Введение селена (даже иногда однократной дозы) снижает выраженность отека, оказывает противовоспалительное действие (Schrauzer, 1997; Brenke и соавт., 1997; Siems и соавт., 1994). Кроме того, селен увеличивает контрактильную способность лимфатических сосудов.

Лечение эндокринных заболеваний

Дефицит йода считается основной причиной эндемического зоба, очень распространенного в России. При этом он одновременно признается одним из факторов, приводящих к возникновению узлов в щитовидной железе. Особенно тяжело протекают йоддефицитные состояния при недостатке в окружающей среде йода и селена одновременно. В целом под йоддефицитными заболеваниями обозначаются все патологические состояния, которые развиваются у людей в условиях дефицита йода и которые могут быть предотвращены при нормальном потреблении этого минерала. Однако необходимо отметить, что огромную роль в развитии йододефицитных заболеваний играет не только нехватка йода, но и других минеральных веществ — железа, магния, марганца, фосфора, цинка, кадмия, кобальта, молибдена, селена. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), йододефицитные заболевания можно считать настоящей неинфекционной эпидемией. В мире более 1 570 млн человек (> 30% населения земного шара) находятся в зоне риска и ещё около 500 млн проживают в регионах с дефицитом йода и высокой частотой развития эндемического зоба — одного из наиболее распространённых йододефицитных заболеваний.

В последние годы были получены многочисленные доказательства важной роли селена в поддержании адекватной функции щитовидной железы (Mazokopakis и соавт., 2007). В щитовидной железе обнаружена самая высокая концентрация селена по сравнению с другими органами (Kohrle, 1999). Дефицит селена чреват незавершённостью процессов обмена тиреоидных гормонов и йода. В частности, выявлена зависимость возникновения последствий йодной недостаточности от содержания селена в организме. Более того, установлено, что селен влияет на иммунный ответ при аутоиммунном тиреоидите - тяжёлом заболевании щитовидной железы. Derumeaux и соавт. (2003) изучили связь между уровнем селена и объемом и эхоструктурой щитовидной железы у взрослых пациентов в возрасте от 35 до 60 лет. Они подтвердили, что селен оказывает защитное действие, предупреждая развитие зоба. Кроме того, уровень селена отражался на эхоструктуре щитовидной железы, что может играть важную роль в защите от аутоиммунных заболеваний. Мопсауо и соавт. (2008) исследовали роль селена, цинка и витамина С в развитии доброкачественных заболеваний щитовидной железы и селена - в развитии злокачественных заболеваний. Исследование включало 1401 пациента (1186 взрослых и 215 детей), распределенных на группы: контрольная группа (687 человек), доброкачественные заболевания (85 детей и 465 взрослых) и злокачественные заболевания (2 детей и 79 взрослых). У пациентов контролировалось как состояние самой железы, уровня гормонов, антител, так и концентрация селена, цинка и витамина С. Полученные результаты четко свидетельствуют о корреляции снижения уровня селена и развития подострого и скрыто протекающего тиреоидита. Такая же закономерность выявлена и в педиатрической практике у пациентов с гипертиреоидизмом и полиэндокринопатией, а также в случае дифференцированной тиреоидной карциномы.

Совсем свежий клинический обзор Duntas (2010), посвященный роли селена в развитии заболеваний щитовидной железы, подтвердил, что микроэлемент селен, инкорпорированный в виде селеноцистеина во все три дейодиназы, участвует в регуляции деятельности щитовидной железы. Селен снижает титр антитиреоидной пероксидазы и улучшает эхоструктуру железы по данным ультразвукового исследования.

Цинк играет важную роль в состоянии эндокринной системы организма. Он в высокой концентрации содержится в секреторных гранулах гормона роста (GH). Цинк соединяется с гормоном роста (димеризация), образует стабильной соединение, важное для хранения GH в секреторных гранулах (Cunningham и соавт., 1991). Дефицит цинка нарушает метаболизм гормона роста и , как было показано (Aihara и соавт., 1985; Nishi Y. 1996; ), изменения концентрации GH ассоциированы с изменениями концентрации цинка в крови, моче и других тканях. Высказано предположение, что гормон роста может способствовать кишечной абсорбции цинка (Kaji и соавт., 1998). Цинк может являться лимитирующим фактором в процессе роста организма путем модуляции как высвобождения гормона роста из депо, так и его непосредственного действия (Nishi, 1996)

Значимые нарушения в гомеостазе цинка выявлены при заболеваниях щитовидной железы. У пациентов с гипертиреозом содержание цинка в эритроцитах было значительно ниже, чем в норме, и находилось в обратной зависимости по отношению к концентрации тироксина в плазме. У пациентов с гипертиреозом экскреция цинка с мочой была значительно выше, чем в норме (Aihara и соавт., 1984: Dolev и соавт., 1988). Показано, что дефицит цинка может нарушать метаболизм тиреоидных гормонов. Kralik и соавт. (1996) показали в эксперименте, что диета с низким содержанием цинка в течение 40 дней снижает концентрацию ТЗ и Т4 гормонов примерно на 30%. Эффекты добавления цинка в отношении тиреоидной функции были исследованы при различных патологических состояниях. Arreola и соавт. (1993) сообщили, что энтеральный прием добавок цинка увеличивает концентрацию TSH, ТЗ, Т4-тиреоидных гормонов в плазме и цинк в моче пациентов, находящихся на перитонеальном диализе, и у которых был дефицит цинка в начале исследования. Они также выявили тесную корреляцию между изменениями уровней цинка в плазме и TSH, ТЗ, Т4-тиреоидных гормонов. Это позволило авторам предположить, что дефицит цинка может играть важную роль в синтезе или высвобождении гормонов гипоталамо-тиреоидной системы.

Хорошо известно, что тиреоидная дисфункция присуща пациентам с синдромом Дауна. У этих же пациентов выявлен дефицит цинка (Fabris и соавт., 1984). После этого был выполнен ряд исследований, показавших положительное влияние добавок цинка на тиреоидную функцию у пациентов с синдромом Дауна (Napolitano и соавт., 1990; Licastro и соавт., 1992).

Сахарный диабет нарушает гемеостаз цинка многими путями. Рядом исследований установлено, что экскреция цинка с мочой увеличивается при диабете как 1, так и 2 типа по сравнению с контрольной группой (Walter и соавт., 1991; Cunningham и соавт., 1994). Предполагается, что гиперцинкурия является результатом скорее гипергликемии, чем специфического влияния инсулина на ренальную функцию (Chausmer, 1998). В ряде исследований выявлено, что концентрация цинка в плазме у диабетиков ниже, чем у здоровых людей (Walter и соавт., 1991; Blostein-Fujii и соавт., 1997). Что касается специфических осложнений, связанных с диабетом, то в плане сниженного содержания цинка (в плазме крови или активности медь-цинк супероксид дисмутазы в эритроцитах) не было обнаружено значимых различий между диабетическими больными без осложнений и теми, у кого имелись ретинопатия, гипертензия или микрососудистые заболевания (Walter и соавт., 1991).

Soinio и соавт. (2007) исследовали взаимосвязь между уровнем цинка в сыворотке крови больных диабетом 2 типа и риском развития сердечно-сосудистых осложнений у этой категории больных. Обследовано 1059 пациентов с диабетом 2 типа в возрасте от 45 до 64 лет. Измерялся уровень цинка в сыворотке и оценивались за 7-летний период летальность от сердечных заболеваний и частота нефатальных инфарктов миокарда. Выяснилось, что у пациентов с концентрацией цинка ниже или равной 14,1 мкмоль/л риск смерти был существенно выше, чем у пациентов с более высокими концентрациями цинка. Это же положение касалось и частоты возникновения фатальных и нефатальных инфарктов миокарда. Отсюда сделан вывод о важной прогностической роли уровня цинка в сыворотке в развитии сердечных осложнений у больных диабетом.

Новейшими экспериментальными исследованиями установлено (Russell,Tisdale, 2010), что цинк в форме цинк-а-2-гликопротеина (ZAG) (использовался рекомбинантный человеческий ZAG) может оказывать регулирующее действие при диабете 2 типа. Инсулин плазмы в этом исследовании снижался на 36%, в то время как инсулин поджелудочной железы возрастал в четыре раза. По тесту толерантности к глюкозе площадь под кривой концентрации глюкозы уменьшалась на 53%, а потребность в инсулине снижалась. Мышечная масса увеличивалась благодаря усилению синтеза протеинов и снижению их деградации. Эти данные наводят на мысль о возможной перспективе применения ZAG в лечении диабета 2 типа.

Влияние добавок хрома в алгоритм лечения диабета исследовалось и обсуждалось в течение ряда лет. В некоторых исследованиях не выявлено влияния хрома на течение диабета. В то же время, в большом числе работ показана способность добавок хрома снижать уровень сахара крови и уменьшать количество инсулина, необходимого больному диабетом. Хром показал хорошую эффективность при диабете, вызванном беременностью и стероидном диабете. Хром способен снижать резистентность к инсулину, возникающую у курильщиков.

Лечение урологических заболеваний

Для нормального функционирования мужской половой системы особое значение имеют цинк, который в достаточно большом количестве содержится в сперме и секрете простаты, и селен, обладающий антиоксидантными свойствами. На фоне дефицита цинка может происходить задержка полового развития у мальчиков и снижение фертильности у мужчин (Аполихин и соавт., 2008). Характерно, что цинк избирательно накапливается в простате и является специфическим компонентом ее секрета. Он участвует в регуляции активности ферментов спермоплазмы, играя роль как активатора, так и ингибитора. Способствует процессам коагуляции и разжижения эякулята. Концентрация цинка в спермоплазме составляет 131 - 719 мг/л (Николаев и соавт., 1993). Содержание этого микроэлемента в сперматозоидах достигает 1900 мкг/кг (Скальный, 2003). При хроническом простатите и раке простаты концентрация цинка в секрете простаты снижена (Gomez и соавт., 2007). Применение препаратов цинка приводит к повышению концентрации и подвижности сперматозоидов (Kumar, Verma и соавт., 2006). Этот же эффект показан и при включении цинка в комплексное лечение хронических простатитов (Полунин и соавт., 2001). Цинк включается в программы эмпирического лечения субфертильных супружеских пар. Получаемый в ряде случаев положительный эффект объясняется антиоксидантным действием цинка - активацией глутатионпероксидазы сперматозоидов. Достаточная активность этого фермента обеспечивает нормальное созревание и подвижность сперматозоидов. Кроме того, глутатионпероксидаза важна и для формирования яйцеклетки, так как участвует в процессах овуляции, атрезии фолликулов. После оплодотворения этот фермент важен для формирования ядра ооцита (Ebisch и соавт., 2007).

Lippman и соавт. (2009) продемонстрировали позитивный эффект селена и витамина Е в отношении риска развития рака простаты (превентивное лечение).

Лечение сердечно-сосудистых заболеваний

Селен. Ряд исследователей констатируют наличие зависимости между низким поступлением антиоксидантов и частотой инцидентов сердечно-сосудистых заболеваний. Получены также доказательства, что оксидативный стресс за счет свободных радикалов, которые являются естественными продуктами метаболизма кислорода, может провоцировать заболевания сердца (Lapenna и соавт., 1998; . Neve, 1996). Глубокий дефицит селена может приводить к развитию болезни Кешана (Yang, 2006). Это привязанная к местности (Китай, некоторые районы Забайкалья) фатальная миокардиопатия. Для нее характерны: аритмия, увеличение размеров сердца, фокальные некрозы миокарда с последующей сердечной недостаточностью. Наиболее часто болезнь Кешана встречается у беременных и детей. Лечение состоит в назначении добавок селена в следующих дозировках: 55 мкг в день для взрослых мужчин и женщин, 60 мкг в день для беременных и 70 мкг в день для женщин в послеродовом периоде. Лечебный эффект может усиливаться при совместном применении с витамином Е.

Механизмом, посредством которого селен защищает от сердечно-сосудистых заболеваний, может быть повышенная сопротивляемость липидов низкой плотности окислению, модуляция агрегации тромбоцитов или защита от токсичных тяжелых металлов. Недостаток селена приводит к повышению частоты сердечно-сосудистых заболеваний. Navarro-Alarcon и соавт. (1999) обнаружили, что у лиц, перенесших инфаркт

миокарда и страдающих ишемической кардиомиопатией, отмечаются более низкие концентрации селена в организме, чем в контрольной группе.

В монографии Oster и Prellwitz (1990) проанализированы экологические и эпидемиологические исследования за десятилетний период. Они показали, что взаимосвязь между концентрацией селена в сыворотке крови и сердечно-сосудистыми заболеваниями прослеживается там, где в популяции имеется исходно никая концентрация селена в сыворотке, например в Восточной Финляндии (соответственно, и в России). Из клинических исследований, сделанных в Германии, Финляндии и Швеции субнормальный уровень селена сыворотки и, частично, в целом пониженная концентрация селена в крови обнаружены у пациентов с острым инфарктом миокарда. В США и Германии выявлены субнормальные концентрации селена в сыворотке пациентов с коронарным артериосклерозом. Кроме того, в Германии отмечены и субнормальные концентрации общего селена крови. В Германии, Франции и Китае субнормальные уровни селена сыворотки и крови в целом обнаружены при кардиомиопатиях. В условиях дефицита селена может происходить накопление пероксидов липидов в сердце, особенно при ишемических состояниях и, если ишемизированные ткани реперфузируются. Липидные пероксиды в сердце могут повреждать клеточные мембраны и приводить к нарушению транспорта кальция с последующим неконтролируемым накоплением кальция в клетках. Это может результировать в активацию фосфолипидов и, как следствие, повышению образования арахидоновой кислоты. Возросшая концентрация липидных пероксидов благодаря дефициту селена может изменять синтез простагландина от простациклина к тромбоксану, который повышает артериальное давление и агрегационную способность тромбоцитов. Из экспериментов на животных известно, что селен предохраняет сердце от действия кардиотоксичных элементов, ксенобиотиков и вирусных инфекций. Дефицит селена может быть также вторичным фактором в возникновении гипертензии и миокардиальной ишемии.

Цинк. Важная роль цинка в развитии сердечно-сосудистых заболеваний была изучена в ряде исследований (Little и соавт., 2010). Описан его защитный эффект при заболеваниях коронарных артерий и кардиомиопатии. При ишемии и инфаркте наблюдается выход внутриклеточного цинка из состава протеинов как причина миокардиальных повреждений.

Пожилые люди больше других испытывают недостаток цинка. В исследовании, проведенном Belbraouet и соавт. (2007) было продемонстрировано, что у пожилых госпитализированных пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы отмечается низкая концентрация цинка в сыворотке. Потребность в цинке возрастает при таких состояниях, как атеросклероз. Возможно, что во время воспаления цинк может оказать защитное действие на эндотелий. Это можно объяснить его антиоксидантными и мембрано-стабилизирующими свойствами.

Лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата

Как известно, дефицит селена и йода являются причиной развития болезни Кашина-Бека - эндемического заболевания, наблюдающегося преимущественно в Китае и проявляющегося множественным поражением суставов конечностей и позвоночника, развитием деформирующего артроза (Moreno-Reyes и соавт., 2003). Патоморфологические изменения при болезни Кашина-Бека сводятся к дистрофии хрящевой ткани преимущественно в зонах энхондрального окостенения, т.е. в период роста. Вследствие этого уменьшается механическая прочность хряща, даже при физиологических нагрузках он деформируется и гибнет. Образуются участки асептического некроза и так называемые суставные «мыши». Указанные изменения приводят к замедлению или прекращению роста костей, деформациям суставов и нарушению их функции. Основными направлениями в лечении считаются ликвидация дефицитов селена и йода.

Исследования показывают, что пациенты с ревматоидным артритом, который является причиной болей, воспаления и снижения функции суставов, имеют сниженный уровень селена в крови (Kose и соавт., 1996; Heliovaara и соавт., 1994). Кроме того, у некоторых пациентов с артритом отмечается низкое поступление селена в организм (Stone и соавт., 1997). Иммунная система организма устроена так, что свободные радикалы могут не только разрушать чужеродные организмы, но и повреждать здоровые ткани. Селен, как антиоксидант, может помогать в облегчении симптомов артрита за счет контроля уровня свободных радикалов (Aaseth и соавт., 1998).

1996) выявили у пациентов с ревматоидными артритами (как у мужчин, так и у женщин) дефицит цинка и меди, что с точки зрения авторов является основанием для соответствующей медикаментозной коррекции.

Микроэлементы в педиатрической практике.

Селен действует как антиоксидант и незаменимый компонент для активации глютатион-пероксидазы - фермента, защищающего ткани от оксидативного повреждения. Оксидативные нарушения, частично в первые дни жизни, связаны с долгосрочными осложнениями преждевременных родов (Inder и соавт., 1996). У недоношенных младенцев зарегистрирован низкий уровень селена, с чем связывают развитие бронхолегочной дисплазии и ретинопатии (Kretzer, Hittner,. 1988; Inder и соавт., 1996). Концентрация селена в тканях и активность селен-зависимой глютатион-пероксидазы являются важными показателями селенового статуса (Litov, Combs, 1991). Для выявления дефицита селена у детей, получающих ПП, рекомендовано мониторирование концентрации селена в плазме крови и в эритроцитах, а также селен-зависимой глютатион-пероксидазы (Terada и соавт., 1996). Глютатион-пероксидазная активность в эритроцитах и тромбоцитах -чувствительный индекс селенового статуса у пациентов на ПП(Sando и соавт., 1992; Daniels и соавт., 1997). Ряд авторов высказывает опасения относительно высоких доз добавок селена. Однако не было сообщений о какой-либо токсичности селена у младенцев. Известно, что селен важен для обмена щитовидной железы, однако он не играет большой роли в развитии неонатального гипотиреоидизма (Klinger, 1999). С дефицитом селена также связывают неспецифическую миопатию, возникающую при проведении долгосрочного домашнего парентерального питания (Kelly и соавт., 1988). Для недоношенных младенцев рекомендована доза селена 2-3 мкг/кг в день, хотя оптимальные форма и доза не совсем ясна (Greene и соавт., 1988; Klinger, 1999; Daniels и соавт., 1996). Содержание селена в грудном молоке колеблется в пределах 6-28 мкг/л в США и Европе, что соответствует средней величине поступления в организм 2,5 мкг/кг в день при уровне абсорбции 80% ((Litov, Combs, 1991). Концентрация селена в сыворотке крови у младенцев на ППниже, чем у тех, кто питается энтерально специальными смесями или материнским молоком, используя рекомендации (Makhoul и соавт., 2004). Недоношенные младенцы (особенно с очень низким весом при рождении) должны получать рекомендованное количество селена 1-3 мкг/кг веса в день. Селенит усваивается лучше, чем селенат, хотя имеет большую вариабельность абсорбции. Органическое вещество селенометионин химически стабильно и хорошо усваивается организмом и может быть использовано в парентеральном питании.

Цинк участвует в образовании энергии, метаболизме белков, жиров, углеводов и нуклеиновых кислот и является незаменимым элементом тканевого роста. У младенцев на ППотмечается экскреция цинка с мочой. Некоторые аминокислоты такие как гистидин, треонин и лизин связывают цинк, увеличивая его почечную ультрафильтрацию (Zlotkin,

Buchanan, 1988). Увеличение потерь цинка с мочой и снижение его концентрации в плазме наблюдаются при термических поражениях у детей (Cunningham и соавт., 1991). Недоношенные младенцы нуждаются в большем поступлении цинка, чем доношенные младенцы, поскольку растут быстрее: 450-500 мкг/кг в день и больше в зависимости от уровня экскреции цинка с мочой (Friel, Andrews, 1994). Стандартные МЭКИ не могут обеспечить такую высокую потребность и в состав ПП необходимо вводить цинк дополнительно (сульфат цинка). Этот же подход правомерен и в отношении других категорий пациентов, имеющих большие потери цинка в результате диареи и серьезных кожных заболеваний (Leung, 1995). Суммируя, Greene и соавт. (1988) рекомендуют следующее: парентеральные добавки цинка для недоношенных младенцев должны составлять 450-500 мкг/кг в день; 250 мкг/кг в день для младенцев в возрасте менее 3-х месяцев; 100 мкг/кг в день для младенцев с 3-х месяцев и старше; 50 мкг/кг в день (максимальное количество 5 мг в день) для детей; выраженные потери цинка при заболеваниях кожи и пищеварительного тракта также требуют введения препаратов цинка.

Хром - незаменимый микронутриент, необходимый для метаболизма углеводов и жиров. Дефицит хрома описан у пациентов, получающих долгосрочное ПП, но вместе с тем у пациентов с краткосрочным ППпоказано увеличение хрома в сыворотке крови (Lovrincevic и соавт., 1996). В целом, рекомендовано ежедневное поступление хрома при ППдля младенцев и детей на уровне 0,2 мкг/кг (максимум 5 мкг/день).

Медь является компонентом ряда ферментов, включая цитохромоксидазу, супероксид дисмутазу (Cu/Zn SOD), моноаминоксидазу и лизилоксидазу. Показателем состояния обмена меди являются: концентрация меди в плазме и клетках; концентрация Cu-зависимьгх ферментов. В процессе парентерального питания должен осуществляться мониторинг меди и церулоплазмина - главного транспортного протеина для меди (Cunningham и соавт., 1993). Однако, считается, что активность супероксид дисмутазы в эритроцитах является более чувствительным индикатором дефицита меди, чем концентрация в плазме меди или церулоплазмина (Barclay и соавт., 1991). Другие индикаторы Cu-статуса пациентов включают количество нейтрофилов (падает в условиях дефицита), SOD-активность, активность тромбоцитарной цитохром-С оксидазы и концентрация меди в тромбоцитах (Cordano, 1998). Содержание меди должно особо контролироваться при холестатических заболеваниях печени (Greene и соавт., 1988). Общее содержание меди в плазме и церулоплазмин существенно снижаются у детей с ожогами (Cunningham и соавт., 1993). Во избежание дефицита меди парентеральное питание у этих пациентов должно дополняться медью до уровня более чем 20 мкг/кг (Cunningham и соавт., 1993). Рекомендовано рутинное внутривенное введение меди на уровне 20 мкг/кг в день как для младенцев (доношенных и недоношенных), так и для детей (Greene и соавт., 1988).

Иод - незаменимый компонент гормонов щитовидной железы, тироксина и трийодтиронина, которые необходимы для поддержания клеточного метаболизма на определенном уровне. Рекомендованные ежедневная доза йода для младенцев и детей составляет 1 мкг.

Марганец является компонентом ряда ферментов, включая митохондриальную супероксид дисмутазу, а также активирует другие ферменты, такие как гидролазы, киназы и трансферазы. Введение марганца при проведении парентерального питания следует проводить осторожно, особенно у пациентов на долгосрочном ПП, поскольку введение избыточных количеств марганца может приводить к холестазу и другим печеночным нарушениям (Опо, 1995; Puntis, 2001; Masumoto и соавт., 2001). При поступлении большого количества марганца магнитно-резонансная томография выявила поля повышенной активности в мозге (базальные ганглии, таламус, ствол мозга и мозжечок) (Kafritsa и соавт., 1998). Таким образом, детям на долгосрочном ПП необходим регулярный мониторинг концентрации марганца в крови с периодическим обледованием

ЦНС. В целом, детям на долгосрочном ППрекомендовано низкодозное введение марганца - не более, чем 1 мкг (0,018 мкмоль)/кг в день (максимум 50 мкг/день для детей).

Молибден. Дефицит молибдена может иметь место у младенцев с низким весом при рождении (Friel и соавт., 1999). Рекомендации по внутривенному введению молибдена: 1 мкг/кг в день (0,01 мкмоль/кг/день) для младенцев с низким весом при рождении; 0,25 мкг/кг в день (максимум 5 мкг/день) для младенцев с нормальным весом и детей.

Железо В настоящее время нет четко сформулированных рекомендаций относительно оптимального содержания железа в парентеральном питании. Добавки железа необходимы для хронического домашнего парентерального питания. Хотя запасы железа в организме рассчитаны на 6 месяцев, имеются данные, что уже через два месяца на ПП без применения добавок развивается дефицит железа (Khaodhiar и соавт., 2002). В тоже время, следует избегать перегрузки железом. Парентеральное введение железа минует гомеостатический контроль абсорбции железа в желудочно-кишечном тракте, что снижает защиту от перегрузки железом при введении избыточных количеств. Имеются данные об аккумуляции избыточного железа у детей, получающих долгосрочное парентеральное питание (Д1Ш (Ben Hariz и соавт., 1993). Таким образом, статус детей, находящихся на Д1Ш, должен постоянно мониторироваться посредством регулярного измерения уровня ферритина в плазме, а микроэлементные добавки должны уменьшаться в случае роста концентрации ферритина. Рекомендации по парентеральному введению препаратов железа у детей:

- Пациентам, получающие долгосрочное парентеральное питание (более 3-х недель), должны вводиться препараты железа.

- У детей, получающих препараты железа на долгосрочной основе при проведении ПП, во избежание перегрузки железом должен проводиться регулярный контроль ферритина плазмы крови.

- Доза железа для младенцев и детей должна составлять 50-100 мкг/кг в день, что основано на данных исследований, показавших, что меньшие дозы могут не быть успешными в поддержании баланса железа. У недоношенных младенцев может быть необходима доза 200 мкг/кг в день. При краткосрочном ПП(менее 3-х недель) необходимость применения добавок железа определяется уровнем ферритина в плазме.

- Наиболее правильным является введение препаратов железа на ежедневной основе.

Потенциальная возможность взаимодействия микроэлементов с другими компонентами полного парентерального питания

Важнейшими условиями стабильности микроэлементов при проведении ПП являются соблюдение правил смешивания и дополнения компонентов ПП, сроков введения и хранения готовых смесей, выдерживание температурного режима. Наиболее частыми проявлениями взаимодействия микроэлементов с другими компонентами ПП являются образования солей фосфата железа или цистеината меди (в виде осадков) в цистеин-содержащих растворах аминокислот (Allwood, Kearney, 1998).

С особой осторожностью нужно подходить к выбору аминокислотных растворов для проведения ПП. Аминокислотные растворы (в том числе в составе смесей «три в одном»), содержащие динатриевую соль эдетиновой кислоты (ЭДТА), после смешивания в составе «два в одном» или «три в одном», потенциально могут взаимодействовать с добавленными микроэлементными составами и способствовать комплексообразованию с ЭДТА.

Токсикологические исследования ЭДТА показывают, что развивающиеся побочные эффекты этого соединения при длительном поступлении (долгосрочная токсичность) в организм обусловлены не самой кислотой, а ее способностью связывать ионы цинка и, как следствие, вызывать дефицит цинка (Edetic acid (EDTA) in Drinking-water, WHO, 1998; Yanagisawa, 2002, 2004; Tomita, 2002). ВОЗ в 1998 году установил нормы содержания ЭДТА (из расчета свободной кислоты) в питьевой воде - 0,6 мг/л - для того, чтобы избежать повышенного комплексообразования и дефицита цинка (WHO, 2003). Количество ЭДТА ограничено и в пище: от 100 до 250 мг/кг.

Учитывая, что у пациентов на ППимеется исходный дефицит этого микроэлемента, наличие ЭДТА потенциально способно его усилить. Обычные количества динатриевой соли ЭДТА в 500 мл таких аминокислотных растворах (50 мг) потенциально могут связывать (а затем выводить из организма) практически все количества цинка (13,6 мг), хрома (53,3 мкг), меди (3,4 мг) и железа (5,4 мг), содержащихся в 10 мл микроэлементной смеси для ПП. Эти риски возрастают по мере увеличения сроков ПП.

Рекомендации ESPEN 2009

Методические рекомендации Европейского Общества Парентерального и Энтерального Питания по применению парентерального питания в хирургии. Брага М. и соавт. Clin. Nutr. 2009, 28, сс. 378-386.

Пациентам, нуждающимся в послеоперационном периоде в полном или почти полном парентеральном питании, которым в послеоперационном периоде невозможно проводить питание энтеральным путем, следует ежедневно вводить полный набор витаминов и микроэлементов (Класс С).

Результаты проспективных рандомизированных контролируемых исследований говорят в пользу дополнения ПП пациентов, находящихся в критических состояниях, витаминами и микроэлементами (см. методические рекомендации ESPEN по проведению ПП у пациентов ОРИТ), . Если проводится полное парентеральное питание, согласно общепринятому мнению следует ежедневно вводить микронутриенты/антиоксиданты. Рекомендации по обеспечению микронутриентами были недавно дополнены в соответствии с данными Американского Управления по Контролю Качества Пищевых Продуктов и Лекарственных Средств (см. таблицу).

Таблица. Суточная потребность в микроэлементах при использовании препаратов для ПП пациентов

Микроэлементы	Стандартная доза
Хром	10-15 мкг
Медь	0,3-0,5 мг
Железо	1,0-1,2 мг
Марганец	0,2-0,3 мг
Селен	20-60 мкг
Цинк	2,5-5 мг
Молибден	20 мкг
Йод	100 мкг
Фтор	1 мг

Методические рекомендации Европейского Общества Парентерального и Энтерального Питания по применению парентерального питания в интенсивной терапии. Сингер П. и соавт. Clin. Nutr. 2009, 28, сс. 387-400.

При проведении ПП в его состав должны быть включены мультивитаминные комплексы и микроэлементы в дозах, удовлетворяющих суточную потребность в них (Класс С).

Неотъемлемым компонентом нутриционной поддержки является обеспечение организма микронутриентами, включающими полный набор микроэлементов и витаминов.¹⁴⁵ Многие микроэлементы и витамины также необходимы для антиоксидантной защиты. Это особенно важно для пациентов, находящихся в критических состояниях, у которых потребности в ряде микронутриентов значительно возрастают. Препараты для парентерального и энтерального питания отличаются тем, что представленные на рынке растворы для ППсодержат только аминокислоты, глюкозу, липиды и ряд электролитов и не содержат (в целях увеличения стабильности) микроэлементы и витамины: это делает необходимым их отдельное назначение. Однако даже в университетских обучающих клиниках при назначении ППв 50% случаев микронутриенты упускаются из вида. Вероятно, из-за того, что ППназначают реже, и в имеющееся препараты для его проведения входит, как кажется, почти полный набор нутриентов, многие клиницисты попросту забывают о микронутриентах, будучи в большей степени знакомыми с гораздо более полным составом смесей для энтерального питания.

У представителей европейской популяции и популяции некоторых регионов Австралазии имеется тенденция (до заболевания) к некоторому снижению уровню селена, что обусловлено его низким содержанием в почве этих регионов. При развитии острого заболевания эта особенность делает пациентов более восприимчивыми к окислительному стрессу, что было показано в животной модели дефицита селена у грызунов, получивших в эксперименте ожоговую травму: дефицит, имеющийся до получения травмы, способствовал тому, что окислительный стресс и связанные с ним повреждения были более тяжелыми. Пациенты, находящиеся в критических состояниях, характеризуются наличием более выраженного окислительного стресса, тяжесть которого пропорциональна тяжести состояния и возрастает, если дефицит селена не корректируется. Последствия острого дефицита микроэлементов не диагностируются сразу, так как для развития полной клинической картины требуются недели. У пациентов ОРИТ, как правило, наблюдается гиперметаболизм с увеличением потребности в макронутриентах, микроэлементах и витаминах. Имеется множество сообщений о последствиях их дефицита (примеры представлены в таблице), но исходя из очевидных этических соображений, рандомизированных исследований, посвященных сравнению ПП, содержащего микронутриенты и не содержащего их, не проводилось.

Таблица. Клинические проявления наиболее часто возникающих состояний дефицита микроэлементов и витаминов, которые могут наблюдаться во время лечения в ОРИТ.

Микронутриенты	Клинические проявления	Ссылки
Тиамин (Bi)	Застойная сердечная недостаточность, лактат-ацидоз	163
Аскорбиновая кислота	Цинга	164
Медь	Аритмии, нарушения иммунной функции, псевдо-цинга	165, 166
Селен	Острая кардиомиопатия	167
Цинк	Замедленное заживление ран, инфекционные осложнения	168

Количество вводимых энергетических и белковых субстратов можно привести в соответствие с уровнем метаболизма, используя непрямую калориметрию, однако ничего подобного не существует для микронутриентов, которые неизменно назначают в количестве «одной суточной дозы», не учитывая массу тела и интенсивность метаболизма. На самом деле, дозы микронутриентов, вероятно, следует корректировать пропорционально вводимому количеству других субстратов, принимая при этом во

внимание характер патологического процесса (см. ниже) (Класс С). При наличии значительных отклонений массы тела от нормальной также следует рассмотреть возможность коррекции суточной дозы (Класс С) (Таблица).

Если ПП проводится в течение продолжительного времени, и если состояние пациента остается критическим, ежемесячное определение концентрации микроэлементов в плазме позволяет выявить грубый дефицит, который следует корректировать, назначая препараты, содержащие отдельные микроэлементы: наиболее высок риск развития дефицита селена и цинка.

Таблица. Содержание микроэлементов в стандартных препаратах и изменения потребности в них у пациентов

Микроэлемент	Диапазон содержания в препаратах, представленных на рынке	Изменения потребности у пациентов, находящихся в критических состояниях
Хром (мкг)	10-15
Кобальт (мкг)	0-1,47
Медь (мг)	0,48-1,27
Фтор (мг)	0,57-1,45
Железо (мг)	1-1,95
Иод (мкг)	10-130
Марганец (мг)	0,2-0,55
Молибден (мкг)	10-25
Селен (мкг)	20-70
Ванадий (мкг)	0
Цинк (мг)	3,27-10

^а снижена, за исключением случаев обширных ожогов, при которых потребность увеличена в 5 раз, пока остаются незажившие раны

Селен является неотъемлемым компонентом глютатион-пероксидаз (ГПК) - наиболее важного семейства вне- и внутриклеточных ферментов, обладающих антиоксидантной активностью. Уровень ГПК в плазме значительно снижается при нарастании тяжести сепсиса. С целью проверки гипотезы о том, что на исход сепсиса можно повлиять, назначая селен в дозах от 350 до 4000 мкг/сут, было проведено несколько рандомизированных исследований.¹⁵³"¹⁵⁸ В исследовании, в котором применялись более высокие дозы, не наблюдалось благоприятного действия на смертность и частоту инфекционных осложнений, и была отмечена тенденция к увеличению частоты осложнений со стороны дыхательной системы. Однако в тех исследованиях, в которых были использованы меньшие дозы (350-1000 мкг/сут) и после первоначального болюсного введения проводилась продленная инфузия, было отмечено явное положительное действие.

В популяции здоровых людей селеноз наблюдался при длительном приеме селена в количестве, превышающем 750 мкг/сут: поэтому дозы, применяемые у пациентов, находящихся в критических состояниях, не должны, вероятно, превышать 750-1000 мкг/сут, а назначать препарат в сверхфизиологических дозах следует не более чем в течение 2 недель. То есть не следует применять высокие дозы селена при проведении ПП. Вопрос о его назначении для увеличения антиоксидантной защиты следует обдумать при таких состояниях, как синдром системной воспалительной реакции и сепсис.

Обширные ожоги следует рассмотреть отдельно, принимая во внимание высокие потери меди, селена и цинка с раневым отделяемым: в рандомизированных исследованиях было продемонстрировано клиническое улучшение¹⁵³ при введении этих микроэлементов в дозах, которые, как рассчитывалось, компенсируют эти потери (как правило, медь 3-3,5

мг, цинк 30-35 мг и селен 350 мкг в сутки в течение 2-3 недель при ожогах, площадь которых превышала 20% поверхности тела).

Продленная почечно-заместительная терапия является другим состоянием, при котором происходят постоянные потери водорастворимых микронутриентов с эффлюентом, что требует назначения 1-2 дополнительных доз селена, цинка и тиамина ежедневно (Класс С).

Осознание возможности токсических эффектов при использовании препаратов, содержащих несколько микроэлементов (например введение марганца в избыточном количестве при попытке обеспечить организм большим количеством селена), привели к появлению рекомендаций о назначении каждого микроэлемента по отдельности. Это обусловливает увеличение затрат времени и экономических затрат и возможности совершения ошибок при приготовлении растворов; кроме того, во многих странах в настоящее время невозможно приготовить сбалансированный состав путем использования препаратов отдельных микроэлементов. Компромиссным решением может стать разработка новых базовых препаратов, содержащих несколько микроэлементов, к которым можно будет добавлять отдельные микроэлементы для пациентов с повышенными их потерями, например, такие как селен и цинк.

Методические рекомендации Европейского Общества Парентерального и Энтерального Питания по применению парентерального питания при заболеваниях поджелудочной железы. Джанотти и соавт., Clin. Nutr., 2009, 28, 428-435.

Как и всем пациентам, находящимся в критических состояниях, пациентам с ОП рекомендуется ежедневно вводить суточную дозу мультивитаминных препаратов и микроэлементов (С). Несмотря на то, что у пациентов с тяжелым ОП отмечается снижение уровня ряда микронутриентов в плазме и в тканях, имеющиеся в настоящее время данные недостаточны для того, чтобы рекомендовать введение их препаратов в повышенных дозах (С).

Методические рекомендации Европейского Общества Парентерального и Энтерального Питания по применению парентерального питания в гепатологии.

Плаот и соавт. Clin. Nutr., 2009, 28, 436-444.

Алкогольный стеатогепатит (АСГ). Немедленное начало ПП показано тем пациентам с АСГ, у которых имеется умеренно выраженная или тяжелая недостаточность питания, и которым невозможно проводить адекватное пероральное или энтеральное питание (А). Водо- и жирорастворимые витамины, а также минеральные вещества и микроэлементы следует вводить ежедневно с первого дня проведения ГШ в дозах удовлетворяющих суточную потребность (С). Микроэлементы следует вводить ежедневно в стандартных для ППП дозах.

Цирроз печени. Если для кормления пациента используется только ПП то с самого начала его проведения необходимо обеспечить введение всех макро- и микронутриентов (С).

Методические рекомендации Европейского Общества Парентерального и Энтерального Питания по проведению домашнего парентерального питания взрослым пациентам. Стаун М. и соавт. Clin. Nutr. 2009, 28, 467-469.

Витамины и микроэлементы выступают в роли кофакторов и коферментов, участвующих в обмене веществ. Пациентам, нуждающимся в длительном ПП, всегда следует вводить микроэлементы и витамины, в особенности при мальабсорбции и в тех случаях, когда пациент ничего не принимает пероральным путем. В коммерческих препаратах для парентерального введения содержание микроэлементов и витаминов, как правило, превосходит базисные потребности, так как они предназначены для применения у пациентов, у которых исходно имеется дефицит микроэлементов и/или витаминов, и их

потери повышены. Микроэлементы и витамины обычно вводят в стандартных дозах, при этом следует обеспечить их введение в адекватном количестве тем пациентам, которым растворы для ПП вводятся реже, чем 7 дней в неделю, или при наличии высоких потерь, и не допустить избыточного их введения пациентам с холестазом или почечной недостаточностью. Рекомендации по потребностям, поэтому, следует рассматривать как ориентировочные; также рекомендуется осуществление мониторинга (Таблица).

Таблица. Содержание микроэлементов в патентованных составах, предназначенных для парентерального введения, представленных в Европе.

	мкмоль
Цинк	38-100
Медь	8-24
Селен	0,4-0,9
Железо	18-20
Марганец	3-5
Хром	0,2-0,3
Молибден	0,2-0,26
Кобальт	0-0,025
Йод	0,01-1,0
Фтор	50-79

Методические рекомендации в РФ

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ в ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И ХИРУРГИИ. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (УТВ. МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ 29.08.2006 N 4630-РХ). Аддамель. Препарат для парентерального введения микроэлементов. Характеризуется сбалансированным соотношением 9 микроэлементов (Se, Zn, Fe, Си, Cr, I, F, Mn, Mo). Устраняет дефицит (в том числе селена и цинка) и удовлетворяет высокие потребности при тяжелых заболеваниях. Входит в стандарты Европейской Ассоциации парентерального и энтерального питания (ESPEN). Аналогов в России нет. Суточная доза для взрослого пациента 10 мл. Дозировки для детей:

Новорожденные и грудные дети

Микроэлементы 0,1 мл/кг/сут

Дети от 1 до 10 лет Микроэлементы 0,1 мл/кг/сут

Подростки

Микроэлементы 4 мл/сут

Методические рекомендации «Организация лечебного питания в ЛПУ». 01.07.2007.

Методические рекомендации подготовили академик РАМН, профессор В.А. Тутельян, чл.-корр. РАМН, профессор М.Г. Гаппаров, профессор А.В. Пого-жева, д.м.н. Х.Х.

Шарафетдинов - ГУ Институт питания РАМН; профессор Т.Ю. Гроздова, профессор С.С. Слесаренко, к.м.н. В.П. Милосердое - Саратов-ский государственный медицинский университет; профессор СВ. Смирнов, про-фессор Т.С. Попова - НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва; профессор А.В. Бутров, профессор А.Е. Шестопалов, РУДН, Москва; профессор В.М. Луфт - НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, С.Петербург; д.м.н. И.Н. Лейдерман - Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург, д.м.н. ИЕ. Хорошилов - МАЛО, С.-Петербург; к.м.н. В.Н. Сергеев -Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ; к.м.н. В.В. Ручкин - Башкирский Государственный медицинский университет; к.м.н. А.А. Газизов - Башкирский республиканский онкологический диспансер.

Методические рекомендации предназначены для использования при орга-низации системы лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях и внедрения в работу ЛПУ приказа МЗРФ №330 от 5 августа 2003 г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждени-ях РФ». В качестве обязательного компонента проведения полного парентерального питания указывается микроэлементный комплекс для в/в введения в том числе, в составе ПП«три в одном» (добавление в состав макронутриентов).

V. Ссылки

Аполихин О.И., Сивков А.В., Малышев А.В. 2008. Значение препаратов селена и цинка для органов мочеполовой системы // Consilium Medicum. Т. 10, № 4. - С. 118-119.

Николаев В.В., Строев В.А., Астраханцев А.Ф. 1993. Биохимические исследования спермоплазмы при мужском бесплодии // Урол. и нефрол., № 3. - С. 33-36.

Полунин А.И.,. Мирошников В.М и др. 2001. Использование препарата цинка в лечении мужской субфертильности // Микроэлементы в медицине,. - № 2 (4). - С. 44-46.

Скальный А.В. 2003. Цинк и здоровье человека. - Оренбург: РИО ГОУ ОГУ - 80 с.

Aaseth J., Haugen М., Forre О. 1998. Rheumatoid arthritis and metal compounds- perspectives on the role of oxygen radical detoxification. Analyst. 123:3- 6.

Aaseth J., Glattre E., Frey H, Northeim G., Ringstad J., Thomassen Y. 1989. Selenium in the human thyroid gland. In: Proc. 6^th Int. Trace El.Symp., v.3, 911-914.

Aihara K., Nishi Y., Hatano S. et al. 1984. Zinc, copper, manganese, and selenium metabolism in thyroid disease. Am J Clin Nutr. 40:26-35.

Aihara K, Nishi Y, Hatano S, et al. 1985. Zinc, copper, manganese, and selenium metabolism in patients with human growth hormone deficiency or acromegaly. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 4:610-615.

Allwood M. C, Kearney M.C. 1998. Compatibility and stability of additives in parenteral nutrition admixtures. Nutrition. 14: 697-706.

Angstwurm M.W.A, Schottdorf J., Schopohl J., Gartner R. 1999. Selenium replacement in patients with severe systemic inflammatory response syndrome improves clinical outcome. Crit. Care Med. 27:1807-1813.

Angstwurm M.W.A, Engelmann L., Zimmermann T. et al. 2007. Selenium in Intensive Care (SIC) Study: Results of a prospective randomised, placebocontrolled, multiple-centre study in patients with severe systemic inflammatory response syndrome, sepsis and septic shock. Crit. Care Med. 35:118-126.

Arreola F, Paniagua R, Perez A, et al. 1993. Effect of zinc treatment on serum thyroid hormones in uremic patients under peritoneal dialysis. Horm. Metab. Res..25:539-542.

Barclay S.M., Aggett P.J., Lloyd D.J. et al. 1991. Reduced erythrocyte superoxide dismutase activity in low birth weight infants given iron supplements. Pediatr. Res.29:297-301.

Bates J.M., Spate V.L., Morris J.S. 2000. Endocrinology. 141: 2490.

Baum M.K., Javier J. J., Mantero-Atienza E. et al. 1991. Zidovudine-associated adverse reactions in a longitudinal study of asymptomatic HIV-1 infected homosexual males. J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 4:1218-1226.

Baum M.K., Lai S., Sales S. et al. 2010. Randomized, controlled clinical trial of zinc supplementation to prevent immunological failure in HIV-infected adults. Clinical Infectious Diseases.; 15 June; in press.

Belbraouet S., Biaudet H, Ambroise T. et al. 2007. Serum zinc and copper status in hospitalized vs. healthy elderly subjects. J. Amer. Coll. Nutr. 26(6): 650-654.

Ben Hariz M., Goulet O., De Potter S., et al. 1993. Iron overload in children receiving prolonged parenteral nutrition. J. Pediatr. 123:238-241.

Berger M.M., Shenkin A. 2007. Trace element requirements in critically ill burned patients. J. Trace Elem. Med. Biol. 21, Suppl. 1: 44-48.

Berger M.M. 2008. Zinc: A Key Pharmaconutrient in Critically ill patients? J. Parent. Enteral. Nutr. 32: 5: 582-584.

Biesalski H.K., Bischoff S.C., Boehles H.J. GMS German Medical Science 2009, Vol. 7, ISSN 1612-3174

Blostein-Fujii A., Di Silvestro R.A., Frid D., Katz C, Malarkey W. 1997. Short-term zinc supplementation in women with non-insulindependent diabetes mellitus: effects on plasma 5'-nucleotidase activities, insulin-like growth factor I concentrations, and lipoprotein oxidation rates in vitro. Am. J. Clin. Nutr. 66:639- 642.

Brenke R., Siems W., Grune T. 1997. Therapieoptimierungsmasbahmen beim chronischen Lymphodem. Z. Lymphol. 21: 20-22.

Caselli M., Biochi R. 1986. Serum zinc levels in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. PresseMed. 15:1877.

Chausmer A.B. 1998. Zinc, insulin and diabetes. J. Am. Coll. Nutr. 17:109-115.

Cimoch P.J., Friedberg G., Jackowski J., Reiter W.M. 1990. Supplemental parenteral nutrition in patients with AIDS and protein-calorie malnutrition. Int. Conf. AIDS. 6: 218.

Cordano A. 1998. Clinical manifestations of nutritional copper deficiency in infants and children. Am. J. Clin. Nutr. 67:1012-1016.

Cunningham J.J., Lydon M.K., Briggs S.E., et al. 1991. Zinc and copper status of severely burned children during TPN. J. Am.Coll. Nutr. 10:57-62.

Cunningham B.C., Mulkerrin M.G., Wells J. A. 1991. Dimerization of human growth hormone by zinc. Science.253:545- 548.

Cunningham J.J., Leffell M., Harmatz P. 1993. Burn severity, copper dose, and plasma ceruloplasmin in burned children during total parenteral nutrition. Nutrition. 9:329-332.

Cunningham J.J., Fu A., Mearkle P.L., Brown R.G. 1994. Hyperzincuria in individuals with insulin-dependent diabetes mellitus: Concurrent zinc status and the effect of high-dose zinc supplementation. Metabolism.43:1558-1562.

Daniels L., Gibson R., Simmer K. 1996. Randomised clinical trial of parenteral selenium supplementation in preterm infants. Arch. Dis. Child Fetal Neonatal. Ed. 74:.F158-64.

Daniels L., Gibson R., Simmer K. 1997. Selenium status of preterm infants: the effect of postnatal age and method of feeding. Acta Paediatr. 86:281-288.

Derumeaux H., Valeix P., Castetbon K. et al. 2003. Association of selenium with thyroid volume and echostructure in 35- to 60-year old French adults. Eur. J. Endocrinol. 148, 3: 309-315.

Deutsche Gesellschaft fur Ernahrung. Referenzwerte fur die Nahrstoffzufuhr [Reference Values for Nutrient Intake]. Frankfurt am Main: Umschau-Braus-Verl; 2000.

D'Haese P.C., De Broe ME. 1996. Adequacy of dialysis: trace elements in dialysis fluids. Nephrol. Dial. Transplant. , ll(Suppl 2):92-97.

Diamond A.M., Dale P., et al. 1996. The inhibition of radiation-induced mutagenesis by the combined effects of selenium and the aminothiol WR-1065. Mut. Res. 356: 147-154.

Dolev E., Deuster P.A., Solomon B. et al. 1988. Alterations in magnesium and zinc metabolism in thyroid disease. Metabolism.37:61-67.

Duntas L.H. Selenium and the Thyroid: A Close-Knit Connection. 2010. J. Clin. Endocrinol.Metabol. 95, 12: 5180-5188

Ebisch I.M., Thomas СМ., Peters W.H. et al. 2007. The importance of folate, zinc and antioxidants in the pathogenesis and prevention of subfertility // Hum. Reprod. Update. 13 (2): 163-174.

Edetic acid (EDTA) in Drinking-water. Guidelines for drinking-water quality, 2nd ed. Addendum to Vol. 2. Health criteria and other supporting information. World Health Organization, Geneva, 1998.

Esfahni, S.T., M.R. Hamidian, A. Madani, N. et al. 2006. Serum zinc and copper levels in children with chronic renal failure. Pediatric Nephrology, 21(8): 1153-1156.

Fabris N., Mocchegiani E., Amadio L., 1984. Thymic hormone deficiency in normal ageing and Down's syndrome: is there a primary failure of the thymus? Lancet.i:983-986.

Favier A., Odeh M. 1992. The role of zinc in acquired immunodeficiency syndrome. J. Intern. Med. 231:463-469

Favier A., Sappey C, Leclerc P. et al. 1994. Antioxidant status and lipid peroxidation in patients infected with HIV. Chem. Biol. Interact. 91:165-180.

Favier A., Sappey C, Leclerc P. et al. 1994. Antioxidant status and lipid peroxidation in patients infected with HIV. Chem. Biol. Interact. 91:165-180.

Fex G., Petterson В., Akesson B. 1987. Low plasma selenium as a risk factor for cancer in middle aged men. Nutr. Cancer, 10: 221-229.

Forceville X., Vitoux D., Gauzit R. et al. 1998. Selenium, systemic immune response syndrome, sepsis and outcome in critically ill patients. Crit. Care Med. 26:1536-1544.

Friel J.K., Andrews W.L. 1994. Zinc requirement of premature infants. Nutrition. 10:63-65.

Friel J.K., MacDonald A.C., Mercer C.N., et al. 1999. Molybdenum requirements in low-birth-weight infants receiving parenteral and enteral nutrition. JPEN J. Parenter. Enteral. Nutr.. 23:155-159.

Gelb A, Miller S. 1986. AIDS and gastroenterology. Am. J. Gastroenterol. 81:619-622.

Glattre M., Thomassen Y., Thorensen S.Q. et al. 1989. Prediagnostic serum selenium in a case-control study of thyroid cancer. Int. J. Epid., 18: 45-49.

Goldstein S.L. 2002. nPCR assessment and IDPN treatment of malnutrition in pediatric hemodialysis patients. Pediatr. Nephrol. 17(7):531-534.

Gomez Y., Arocha F., Espinoza F. et al. 2007. Zinc levels in prostatic fluid of patients with prostate pathologies // Invest. Clin., 48 (3): 287-294.

Graham N, Sorenson D, Odaka N. 1991. Relationship of serum copper and zinc levels to HIV-1 seropositivity and progression to AIDS. J. AIDS. 4:976-980.

Greene H.L., Hambidge K.M., Schanler R. et al. 1988. Guidelines for the use of vitamins, trace elements, calcium, magnesium, and phosphorus in infants and children receiving total parenteral nutrition: report of the Subcommittee on Pediatric Parenteral Nutrient Requirements from the Committee on Clinical Practice Issues of the American Society for Clin. Nutr. Am. J. Clin. Nutr. 48:1324-1342.

Guidelines for essential trace element preparations for parenteral use. 1979. A statement by an expert panel. AMA Department of Foods and Nutrition. JAMA. 241(19):2051-2054.

Hawker F.H., Stewart P.M., Snitch P.J. 1990. Effects of acute illness on selenium homeostasis. Crit. Care Med. 18:442-446.

Hehr Т., Rodemann H.P. 1998. In-vitro-Untersuchungen zur radioprotektiven Wirkung von Natriumselenit. Abstract, 23nd German Cancer Congress: Satelliten symposium Selen in der Oncologic Berlin, Germany, 8-12.

Heliovaara M., Knekt P., Aho K. et al. 1994. Serum antioxidants and risk of rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis. 53:51-53.

Heyland D.K., Dhaliwal R., Day A.G. et al. 2008. Critical Care Nutrition Group. Supplemental antioxidant nutrients: parenteral selenium. docs/cpg/11.2_selenium_07.pdf.

How P.P. 2004. Malnutrition in patients undergoing hemodialysis: is intradialytic parenteral nutrition the answer? Pharmacotherapy. 24(12): 1748-1758.

Y.Y., W.S., L.Y. et al. 2006. Long-term changes in trace elements in patients undergoing chronic hemodialysis. Biol. Trace El. Res. 109: 115-121.

Inder Т.Е., Darlow B.A., Sluis K.B., et al. 1996. The correlation of elevated levels of an index of lipid peroxidation (MDA-TBA) with adverse outcome in the very low birthweight infant. Acta Paediatr. 85: 1116-1122.

Ikizler T.A. 2004. Protein and energy: recommended intake and nutrient supplementation in chronic dialysis patients Semin Dial. 17(6):471-478.

Itoh Y., Kikuchi H. 1997. Serum selenium contents and the risk of cancer. Biomed. Res. Trace EL, 8: 75-76.

Izzo СМ., Vaccarella G., Mele R. et al. 1993. Total parenteral nutrition in AIDS patients. Int. Conf. AIDS. 9: 530.

Kaji M., Miki A., Sakai Т., Wariishi M. 1998. Effects of growth hormone replacement therapy on the hair trace metal concentrations. Biomed. Res. Trace Elements. 9:167-168.

Kafritsa Y., Fell J., Long S. et al. 1998. Long-term outcome of brain manganese deposition in patients on home parenteral nutrition. Arch. Di. Child.79:263-265.

Kelly D.A., Сое A.W., Shenkin A. et al. 1988. Symptomatic selenium deficiency in a child on home parenteral nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 7:783-786.

Khaodhiar L., Keane-Ellison M., Tawa N.E, et al. 2002. Iron deficiency anemia in patients receiving home total parenteral nutrition. J. Parenter. Enteral. Nutr., 26:114-119.

Kiremidijan-Schumacher L., Roy M. et al. 1996. Supplementation with selenium augments the functions of natural killer and lymphokine-activated killer cells. Biol. Trace El. Res., 52: 227239.

Klinger G., Shamir R., Singer P. et al. 1999. Parenteral selenium supplementation in extremely low birth weight infants: inadequate dosage but no correlation with hypothyroidism. J. Perinatol. 19:568-572.

Kohrle J. 1999. The trace element selenium and the thyroid gland. Biochimie. 81,5: 527-533

Kose К., Dogan P., Kardas Y., Saraymen R. 1996. Plasma selenium levels in rheumatoid arthritis. Biol. Trace Elem. Res. 53:51-56.

Kralik A., Eder K., Kirchgessner M. 1996. Influence of zinc and selenium deficiency on parameters relating to thyroid hormone metabolism. Horm. Metab. Res.28:223-226.

J.M., 996. Nutrient intake of patients with rheumatoid arthritis is deficient in pyridoxine, zinc, copper, and magnesium. J. Rheumatol. 23(6):990-994.

Kretzer F.L., Hittner H.M. 1988.Retinopathy of prematurity: clinical implications of retinal development. Arch. Dis. Child. 63:1151-1167.

Kuklinski В., Buchner M., Schweder R., Nagel R. 1991. Acute pancreatitis- a free radical disease. Decrease in fatality with sodium selenite therapy. Z. Gesamte Inn Med. 46:145-149.

Kumar N., Verma R.P. et al. 2006. Effect of different levels and sources of zinc supplementation on quantitative and qualitative semen attributes and serum testosterone level in crossbred cattle (Bos indicus x Bos taurus) bulls // Reprod. Nutr. Dev., 46 (6): 663-675.

Lanfear J., Fleming J., Wu L. et al. 1994. The selenium metabolite selenodiglutathione induces p53 and apoptosis: relevance to the chemopreventive effects of selenium? Carcinogenesis, 15: 1387-1392.

Lapenna D., de Gioia S., Ciofani G., et al. 1998. Glutathione-related antioxidant defenses in human atherosclerotic plaques. Circulation. 97:1930-1934.

Larsen K.S., Auld D.S. 1991. Characterization of an inhibitory metal binding site in carboxypeptidase A. Biochemistry. 30:2613-2618.

Leung F.Y. 1995. Trace elements in parenteral micronutrition. Clin. Biochem. 28:561-566.

Licastro F., Mocchegiani E., Zannotti M. et al. 1992. Zinc affects the metabolism of thyroid hormones in children with Down's syndrome: Normalization of thyroid stimulating hormone and of reversal triiodothyronine plasmic levels by dietary zinc supplementation. Intern. J. Neuroscience. 65:259-268.

Lindner D., Lindner J., Baumann G. et al. 2004. Investigation of antioxidant therapy with sodium selenite in acute pancreatitis). Med. Klin. 99:708-712.

Lippman S.M., Klein E.A., Goodman P.J, Lucia M.S, Thompson I.M., Ford L.G. et al. 2009. The effect of selenium and vitamin E on risk of prostate cancer and other cancers: the Selenium, and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT). JAMA. 301:39-51.

Litov R.E, Combs G.F. 1991. Selenium in pediatric nutrition. Pediatrics. 87:339-351.

, , 2010. Zinc and cardiovascular disease. Nutrition. 26(11-12): 1050-1057.

Lovrincevic I., Leung F.Y., Alfieri M.A. et al. 1996. Can elevated chromium induce somatopsychic responses? Biol. Trace Elem. Res. 55: 163-171.

Lowrence E., Meltzer M.D. et al. 1961. The Long Term Use, Side Effects, and Toxicity of Disodium Ethylenediamine Tetraacetic Acid (EDTA). Amer.J.Medical Sci. 242(2): 11-17

Makhoul I.R., Sammour R.N., Diamond E. et al. 2004. Selenium concentrations in maternal and umbilical cord blood at 24-42 weeks of gestation: basis for optimization of selenium supplementation to premature infants. Clin. Nutr.23:373-381.

Masumoto K., Suita S., Taguchi Т., et al. 2001. Manganese intoxication during intermittent parenteral nutrition: report of two cases. JPEN J. Parenter. Enteral. Nutr. 25:95-99.

Mazokopakis E.E., et. al. 2007. Effects of 12 Months Treatment with 1-Selenomethionine on Serum Anti-TPO Levels in Patients with Hashimoto's Thyroiditis. Thyroid. 17(7):609-12

McCloy R. 1998. Chronic pancreatitis at Manchester, UK: focus on antioxidant therapy. Digestion. 59(supp 4):36-48.

McQuade T.J., Tomasselli A.G., Liu L. et al. 1990. A synthetic HIV-1 protease inhibitor with antiviral activity arrests HIV4ike particle maturation. Science. 247:454-456.

Mehta S, Fawzi W.W. 2010. Micronutrient supplementation as adjunct treatment for HIV-infected patients. Clinical Infectious Diseases .; 15 June; in press.

Melchior J.C., Chastang C, Gelas P. et al. 1996. Efficacy of 2-month total parenteral nutrition in AIDS patients: a controlled randomized prospective trial. AIDS. 10(4): 379-384.

Mishra V., Baines M., Perry S.E. et al. 2007. Effect of selenium supplementation on biochemical markers and outcome in critically ill patients. Clin Nutr. 26:41-50.

Mocchegiani E., Muzzioli M., Gaetti R., et al. 1999. Contribution of zinc in reducing CD4+ risk factor for "severe" infection relapse to aging: parallelism with HIV. Int. J. Immunopharmacol. 21:271-281.

Moncayo R., Kroiss A., Oberwinkler M. et al. 2008. The role of selenium, vitamin С and zinc in benign thyroid diseases and of selenium in malignant thyroid diseases: Low selenium levels are found in subacute and silent thyroiditis and in papillary and follicular carcinoma. BMC Endocr. Disord. 8: 2-22.

rural Tibetan children affected by Kashin-Beck osteoarthropathy. Am. J. Clin. Nutr. 78(1): 137144.

Napolitano G., Palka G., Lio S., et al. 1990. Is zinc deficiency a cause of subclinical hypothyroidism in Down syndrome? Ann. Genet. 33:9-15.

Navarro-Alarcon M., , . 1999. Serum and urine selenium concentrations in patients with cardiovascular diseases and relationship to other nutritional indexes. Ann Nutr Metab. 43(1): 30-36.

Neve J. 1996. Selenium as a risk factor for cardiovascular diseases. J. Cardiovasc. Risk. 3:42-47. Nishi Y. 1996 Zinc and growth. J. Am. Coll. Nutr. 15:340-344.

Ono J., Harada K., Kodaka R., et al. 1995. Manganese deposition in the brain during long-term total parenteral nutrition. JPEN J. Parenter. Enteral. Nutr. 19:310-312.

О., W. 1990. Selenium and cardiovascular disease. In: Research. : 91-103.

Ozer N.K., Boscoboinik D., Azzi A. 1995. New roles of low density lipoproteins and vitamin E in the pathogenesis of atherosclerosis. Biochem. Mol. Biol. Int. 35:117-124.

Patterson В., Levander O.A. 1997. Naturally occurring selenium compounds in cancer chemoprevention trials: A workshop summary. Cancer Epidemiol. Biomarkers and Prevention. 6: 63-69.

Porter J.M., Ivatury R.R., Azimuddin K., Swami R. 1999. Antioxidant therapy in the prevention of organ dysfunction syndrome and infectious complications after trauma: early results of a prospective randomized study. Am. Surgeon 65:478-483

Puntis J.W. 2001. Nutritional support at home and in the community. Arch. Di. Child. 84:295298.

Pupim L.B et al. 2002 Intradialytic parenteral nutrition improves protein and energy homeostasis in chronic hemodialysis patients. J. Clin. Invest. 110(4):483-492

Reich E.N., Church J.A. 1994. Oral zinc supplementation on the treatment of HIV- infected children. Pediatr. ADDS HIV Infect. 5:357-360.

Russell S.T.,Tisdale M.J. 2010. Antidiabetic Properties of Zinc-ci2-Glycoprotein in ob/ob Mice. Endocrinology 151, 3: 948-957.

Saint-Georges M.D., Bonnefoni D.J., Bourely B.A. et al. 1989. Correction of selenium defiency in hemodialyzed patients. Kidney Int. 36 (Suppl.27): 274-277.

Sakr Y., Reinhart K., Bloos F. et al. 2007. Time course and relationship between plasma selenium concentrations, systemic inflammatory response, sepsis, and multi-organ failure. Br. J. Anaesth. 98:775-84.

Salonen T.J., Alfthan G., Huttunen J.K., PuskaP. 1984. Assotiation between serum selenium and the risk of cancer. Am. J. of Epid., 120: 339-342.

Sando K., Hoki M., Nezu R. et al. 1992. Platelet glutathione peroxidase activity in long-term total parenteral nutrition with and without selenium supplementation. JPEN J. Parenter. Enteral Nutr. 16: 54-58.

Schrauzer G.N., Rhead W.J. 1971. Interpretation of the methylene blue reduction test of human plasma and the possible cancer protecting effect of selenium. Experientia. 27: 1069-1071.

Schrauzer G.N., Rhead W.J., Evans G.A. 1973. Selenium and cancer: chemical interpretation of a plasma "cancer test". Bioinorg. Chem., 2: 329-370.

Schrauzer G.N., White D.A., Schneider C.J. 1977. Cancer mortality correlation studies. III. Associations with dietary selenium intakes. Bioinorg. Chem., 7: 23-34.

Schrauzer G.N. 1997. Selen in der Therapie des chronischen Lymphodems - mechanistische Perspektiven und praktische Anwendungen. Z. Lymphol. 21: 16-19.

Schrauzer G.N. 2006. Selenium in Oncology. In: "Complementary oncology: adjunctive methods in the treatment of cancer (J.Beuth, R.W.Moss), Georg Thieme Verlag. pp. 171-181.

Schleicher U.M., Cotarelo C.L., Andreopoulos D. et al. 1998. In-vitro-Strhlensensibilitat verschiedener Zellen nach Natriumselenitinkubation. DEGRO-Congress, November, 7-10, Germany.

Shallom J., Juvekar A., Chitnis M. 1995. Selenium (Se) citotoxicity in drug sensitive and drug resistant murine tumour. Cancer Biother. 10: 243-248.

Shamberger R.J., Frost D.V.1969. Possible inhibitory effect of selenium on human cancer. Can. Med. Ass. 1100:682

Shamberger R.J., Willis C.E. 1971. Selenium distribution and human cancer mortality. CRC Critical Reviews in Clinical Laboratory Sciences: 211-221.

Shenkin A. Micronutrients in clinical nutrition. 1997. Enteral and Tube Feeding 3rd Ed. / Ed Rombeau J. L., Rolandelli R. H. W. B. Sanders. P. 96.

Shenkin A. Impact of disease on markers of macronutrient status // Proceedings of the Nutrition Society. 1997. 56: 433.

Shenkin A. Micronutrients in the severely inhured patients // Proceedings of the Nutrition Society 2000

Showman M.G., Ibrahim H.Y., Salama E.E. et al. 2009. Trace elements in pediatric hemodialysis patients. Research Journal of Medicine and Medical Sciences, 4(2): 435-440.

Shrimpton R., Gross R., Hill I., Young M. 2005. Zinc deficiency: what are the most appropriate interventions? BMJ, 330:347-349.

Siems W.G., Brenke R., Beier A. et al. 1994. Therapieoptimierung beim chronischen Lymphodem chirurgisch behandelter Tumorpatienten durch Natrium-selenit. Dtsch. Z. Onkol. 26: 128-132.

Siriwardena A.K., Mason J.M., Balachandra S. et al. 2007. Randomised, double blind, placebo controlled trial of intravenous antioxidant (n-acetylcysteine, selenium, vitamin C) therapy in severe acute pancreatitis. Gut. 56: 1439-1444.

Soinio M., Marniemi J., Laakso M. et al. 2007. Serum Zinc level and coronary heart disease events in patients with Type 2 diabetes. Diabetes Care. 30: 523-528.

Sprietsma JE. 1999. Cysteine, glutathione (GSH) and.zinc and copper ions together are effective natural, intracellular inhibitors of (AIDS) viruses. Med. Hypotheses;52:529-538. Stone J., Doube A., Dudson D., Wallace J. 1997. Inadequate calcium, folic acid, vitamin E, zinc, and selenium intake in rheumatoid arthritis patients: Results of a dietary survey. Semin. Arthritis Rheum. 27:180-185.

Story D.A., Ronco C, Bellomo R. 1999. Trace element and vitamin concentrations and losses in critically ill patients treated with continuous venovenous hemofiltration. Crit. Care Med. 27 (1): 220-223.

Suadicani P., Hein H.O., Gyntelberg F. 1992. Serum selenium concentration and risk of ischaemic heart disease in a prospective cohort study of 3000 males. Atherosclerosis, 96:33-42.

Tamamura H., Otaka A., Murakami T et al. 1996. Interaction of an anti-HIV peptide, T22, with GP120 and CD4. Biochem. Biophys. Res. Commun. 219:555-559.

Terada A., Nakada M., Nakada K. et al. 1996. Selenium administration to a ten-year-old patient receiving long-term total parenteral nutrition (TPN) -changes in selenium concentration in the blood and hair. J. Trace Elem. Med. Biol. 10:1-5.

Tittel R.: Lectureat at Symposium "Chancen nutzen in der Onkologie - komplementar-medizinische adjuvante Strategien", 1998, 2^nd BIOMEDICINA on May 1, Dresden, Germany.

Tomita, H. 2002. Taste Disorder and Diet. Kodansha Ltd., Tokyo. 3-140.

Tonelli M., Wiebe N., Hemmelgarn B. et al. 2009. Trace elements in hemodialysis patients: a systematic review and meta-analysis. BMC Medicine, 7: 25-35.

Ujiie S., Kikuchi H. 2000. The relation between serum selenium value and cancer in Miyagi, Japan: 5-year follow-up study. Tohoku J. Exp. Med. 196: 99-109.

Walter R.M., Uriu-Hare J.Y., Olin K.L. et al. 1991. Copper, zinc, manganese, and magnesium status and complications of diabetes mellitus. Diabetes Care. 14:1050-1056.

WHO (2003) Edetic acid (EDTA) in drinking-water. Background document for preparation of WHO Guidelines for drinking-water quality. Geneva, World Health Organization (WHO/SDE/WSH/03.04/5 8).

Willett W.C., Morris J.S., Pressel S. et al. 1983. Prediagnostic serum selenium and risk of cancer. The Lancet, 2 (83420): 130-134.

Yang F. 2006. Keshan disease and mitochondrial cardiomyopathy. Science in China Series C: Life Sciences 49 (6): 513-518.

Yanagisawa H. 2002. Clinical aspects of zinc deficiency. The Journal of the Japan Medical Association 127(2): 261-268.

Yanagisawa H. 2004. Zinc Deficiency and Clinical Practice. JMAJ 47(8): 359-364.

Zhang Z., Reardon I.M., Hui J.O et al. 1991. Zinc inhibition of renin and the protease from human immunodeficiency virus type 1. Biochemistry. 30:8717-8721.

Zima Т., Tesar V., Mestek O., Nemecek K. 1999. Trace elements in end-stage renal disease. 2. Clinical implication of trace elements. Blood Purif. 17:187-198.

Zima Т., Mestek O., Nemecek K. et al. 1998. Trace elements in hemodialysis and continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. Blood Purif. 16:253-260.

Zlotkin S.H., Buchanan BE. 1988. Amino acid intake and urinary zinc excretion in newborn infants receiving total parenteral nutrition. Am. J. Clin. Nutr. 48:330-33