По материалам статей, опубликованных в журнале «Вестник интенсивной терапии» 2006, №3 и 4

Клинические аспекты применения мультивитаминных комплексов для инъекций (МВКИ)

А.Е.Шестопалов, А.В.Дмитриев, В.Б.Зингеренко

Введение

Поливитаминные комплексы для приема внутрь в виде таблеток, драже, жидких лекарственных форм хорошо известны врачам и пациентам. Существует огромное количество энтеральных форм и видов поливитаминных препаратов, применяемых у детей и взрослых для лечения и профилактики гиповитаминозов, авитаминозов, недостатка макро- и микроэлементов, при состояниях, сопровождающихся повышенной потребностью в витаминах (в том числе, неполноценное и несбалансированное питание, период после перенесенных заболеваний, астенические состояния, послеоперационный период).

В то же время, существуют заболевания и состояния, когда прием поливитаминных препаратов внутрь невозможен, недостаточен, либо не дает желаемого эффекта из-за плохого всасывания в желудочно-кишечном тракте или иных причин. К таким случаям относятся:

• Пациенты, находящиеся на полном парентеральном питании (когда аминокислоты, жиры, глюкоза, витамины и микроэлементы вводятся внутривенно), поскольку прием пищи внутрь невозможен по тем или иным причинам (абдоминальные фистулы, тяжелые ожоги, тяжелые случаи болезни Крона и язвенного колита и др.)

• Замедленный или усложненный энтеральный прием пищи: стенозы пищевода и желудочно-кишечного тракта, коматозные состояния, продолжительные рвоты

• Недостаточный энтеральный прием пищи: односторонняя диета, кахексия при онкологических заболеваниях

• Нейропатии различного генеза: диабетическая, алкогольная и другие

• Макроцитоз и пернициозная анемия

• Онкогематологические заболевания

• Инфекционные заболевания

• Замедленная регенерация тканей после травм и операций

• Недостаточность восполнения витаминного дефицита за счет энтерального приема препаратов при повышенной потребности в витаминах (относительный дефицит)

При этих состояниях и заболеваниях показано парентеральное (внутримышечное, внутривенное) введение витаминных препаратов. Оптимальным считается внутривенный путь введения, так как при этом обеспечивается наибольшая биодоступность витаминов, т.е. максимальное усвоение тканями организма. Попадая в клетки органов-мишеней, витамины выполняют свою роль коферментов в действии всех ферментов организма.

Парентеральное введение мультивитаминных комплексов имеет следующие преимущества:

высокая биодоступность, что обеспечивает максимально возможное усвоение витаминов тканями органов и быстрое включение в биохимические процессы; возможность более точного дозирования;
исключение побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта,
связанных с воздействием на слизистую оболочку Проблема заключается в том, что большинство витаминов для парентерального введения, выпускаемых отечественной промышленностью, не является поливитаминами, а содержат, как правило, один витамин в ампуле. Это связано не только с технологическими особенностями производства таких препаратов, но и с традиционными представлениями о несовместимости ряда витаминов в одном флаконе. Опубликовано множество пособий, в которые включены специальные таблицы о совместимости или несовместимости конкретных витаминов. Ключевым моментом этой идеологии является постулат о несовместимости жиро- (витамины А, Е и Д) и водорастворимых витаминов (группа В, С и других). Соответственно, полноценная витаминотерапия состояний и заболеваний, о которых говорилось выше, становится затруднительной или невозможной.

Современной химической и фармацевтической промышленностью созданы инъекционные формы поливитаминных препаратов, исключающие взаимодействие отдельных витаминов между собой в составе готовой лекарственной формы.

Поливитаминные комплексы для инъекций как необходимый компонент нутритивной поддержки у больных в критических состояниях

Витамины являются важнейшим компонентом нутритивной поддержки у пациентов, требующих какой-либо формы парентерального питания, включая краткосрочное, долгосрочное и транзиторное парентеральное питание. В процессе метаболического стресса, особенно в критических состояниях, потребность в витаминах может значительно возрастать. Для удовлетворения этих возрастающих потребностей рекомендуется ежедневная инфузия мультивитаминов (Zaloga G.P., Bortenschlager L., 1993; Fortin M.C. и соавт., 1999). Падение концентрации большинства микроэлементов при заболеваниях является зеркальным отражением снижения содержания многих витаминов в крови. Это является, частично, результатом транскапиллярного выхода транспортных белков, а частично, результатом внутриклеточных процессов, катализирующих повышение метаболизма для увеличения антиоксидантной активности (Louw J. А. и соавт., 1992). Изменения наблюдаются не только в концентрации в плазме, но и по некоторым данным отмечается значительное изменение во внутриклеточных концентрациях. Например, в процессе хирургии отмечается значительное снижение витамина С в лейкоцитах (Louw J. А. и соавт., 1992). Понятно, что изменения касаются витаминов во всем организме.

Наиболее интересное в настоящее время в клиническом питании - ситуация у больных в критических состояниях, особенно ожоговых больных или в палатах интенсивной терапии, где потребность в антиоксидантах очень большая из-за гиперметаболизма. Это суммарный результат возрастания потерь от аспирации, фистул, диализа и через повреждения кожи. Недавно опубликован мета-анализ по результатам исследований антиоксидантов у больных в критических состояниях (Heyland D.K. и соавт., 2005). Результаты большинства исследований говорят о том, что антиоксиданты снижают смертность у этой категории больных.

В литературе имеются исследования, которые показывают другие клинические преимущества в снижении смертности. Так, исследования у пациентов с септическим шоком, получавших смесь витаминов С, Е и N-ацетилцистеина, наблюдалось значительное улучшение гемодинамических параметров (Galley H.F. и соавт., 1997). В исследовании влияния витаминов Е и С на состояние молодых пациентов, получивших серьезные травмы, выявлено снижение числа инцидентов органной недостаточности и укорочение времени пребывания в ОИТ по сравнению со стандартным лечением (Nathens А.В. и соавт., 2002). Интересное исследование проведено у пациентов с неотложными хирургическими и ортопедическими вмешательствами. Рутинное ежедневное введение водорастворимых витаминов приводило к умеренному снижению продолжительности пребывания в стационаре (Vlaming S. И соавт., 2001).

Существенная роль витамина Е в лечении пациентов в критических состояниях находит свое отражение и при выборе макронутриентов для парентерального питания, в частности, жировых эмульсий. Среди применяемых в настоящее время липидных эмульсий, наибольшее преимуществом в плане коррекции дефицита витамина Е обладают препараты на основе оливкового масла, поскольку содержат наибольшее количество естественного (натурального) токоферола. В целом ряде исследований показана способность эмульсий на основе оливкового масла (КлинОлеик) стабилизировать уровень витамина Е у пациентов с травмой (Bernard и соавт., 2000), улучшать антиоксидантный статус у больных в послеоперационном периоде (Reimer и соавт., 2000, 2001), снижать перекисное окисление липидов при длительном парентеральном питании (Pironi и соавт., 2001), улучшать гематологический и нутриционный статус, увеличивать содержание жирорастворимых витаминов при проведении домашнего парентерального питания (Reimund и соавт., 2004, 2005). В результате жировые эмульсии на основе оливкового масла по сравнению с традиционными соевыми эмульсиями являются иммунонейтральными, не подавляют пролиферацию лимфоцитов, не увеличивают риск развития осложнений у пациентов на длительном парентеральном питании.

Анализ большинства исследований, посвященных использованию витаминных препаратов для инъекций, позволяет сделать заключение, что наиболее адекватный результирующий эффект достигается при совместном их введении в составе мультивитаминных комплексов в рекомендованных суточных и курсовых дозах, поскольку в подавляющем большинстве клинических ситуаций не бывает изолированного дефицита какого-либо витамина. Результатам такого подхода явились официальные рекомендации регулирующих органов Европы и мира по применению мультивитаминных комплексов (см. таблицы 1,2.3). Важность и обязательность применения мультивитаминных комплексов у пациентов в критических состояниях, в том числе на парентеральном питании, подчеркивается практически во всех зарубежных и отечественных монографиях и рекомендациях по нутритивной поддержке (Попова Т.С. и соавт., 1996, 2002; Ефименко Н.А. и соавт., 2000; Щербакова Г.Н., Рагимов А.А., 2002; Луфт В.М. и соавт., 2003; Шестопалов А.Е., 2005; Jason Payne-James и соавт., 2001, 2003; SobotkaL., 2004).

МВКИ при заболевания желудочно-кишечного тракта

При воспалительных заболеваниях кишечника может возникать дефицит ряда водо- и жирорастворимых витаминов. В случае болезни Крона нарушение всасывания является первичной причиной дефицита жирорастворимых витаминов (Rosenberg I.H. и соавт., 1985).

Субклинический дефицит витамина А превалирует при воспалительных заболеваниях кишечника (Main A.N.H. и соавт., 1983). Пациенты с концентрацией ретинола в плазме ниже 0,8 |дмол/л (22,9 цг%) имеют высокий риск нарушения сумеречного зрения и должны получать дополнение витаминами (Main A.N.H. и соавт., 1983). У 79% пациентов с болезнью Крона регистрируется низкая концентрация 25-гидроксивитамина D (Driscoll R.H., Rosenberg I.H., 1978) как результат первичного нарушения всасывания. Отмечается также и эндогенная потеря (Harries A.D., Heatley R.V., 1983).

У пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника может развиваться также дефицит водо-растворимых витаминов, особенно фолата, витамина В12 и С.

Дефицит фолиевой кислоты может приводить к мегалобластической анемии. Выраженность нарушения всасывания витамина В12 может нарастать по мере прогрессирования заболевания. Пациент с заболеванием окончания подвздошной кишки и/или резекцией имеет риск дефицита витамина В12 (Rosenberg I.H. и соавт., 1985; Afonso J.J., Rombeau J.L., 1993). Ухудшение всасывания витамина В12 также может возникать из-за чрезмерного роста бактериальной флоры (Harries A.D., Heatley R.V., 1983). Пациенты с болезнью Крона часто имеют сниженное поступление витамина С (Rosenberg I.H. и соавт., 1985). Концентрации витамина С в плазме и в белых кровяных клетках у пациентов с болезнью Крона значительно ниже, чем у здоровых субъектов (Afonso J.J., Rombeau J.L., 1993). Пациенты с фистулами ЖКТ могут иметь особенно низкую концентрацию витамина С в плазме (Rosenberg I.H. и соавт., 1985; Gerson CD., Fabry Е.М., 1974).

Многие пациенты, получающие ППП, имеют синдром короткой тонкой кишки. Нутриенты, которые в норме имеют энтеропанкреатическую или энтерогепатическую циркуляцию, могут теряться в больших количествах с того момента, как эндогенная интестинальная секреция не обеспечивает эффективной реабсорбции. Витамины энтерального цикла, которые могут быть разрушены у пациентов с короткой тонкой кишкой, включают жирорастворимые витамины, витамин В12 и фолат (Howard L. И соавт., 1993). Заместительная терапия данного синдрома обязательно включает парентеральное введение витаминов группы В, С, никотиновой кислоты, энтерально - фолиевой кислоты, рибофлавина, витаминов А, Д, Е, К. (Крумс Л.М. Сабельникова Е.А., 2002). Парентеральное введение полного комплекса витаминов при этой патологии рекомендуется большинством ведущих специалистов нашей страны и за рубежом (Попова Т.С. и соавт., 2002; Щербакова Г.Н., Рагимов А.А., 2002; Луфт и соавт., 2003; Шестопалов А.Е., 2005; Payne-James J и соавт., 2001).

У пациентов с заболеваниями печени имеется высокий уровень нарушения всасывания (O'Keefe S.J.D.1993). Нарушение баланса микронутриентов относятся к серьезной категории проявлений конечной стадии заболеваний печени, включая обострения хронического гепатита, первичный склерозирующий холангит, первичный биллиарный цирроз и острые или подострые гепатиты (DiCecco S.R. и соавт., 1989).

Весьма существенная роль инъекциям мультивитаминов (M.V.I.) отводится в периоперативном ведении больных с патологическим ожирением (Holm R., Bakewell S., 2003). Поскольку патологическое ожирение стало носить в ряде стран характер эпидемии (в США - более 60% населения страдает избыточным весом), существует ряд оперативных вмешательств на кишечнике (гастропластика, проксимальное и дистальное желудочное шунтирование и др.), которые препятствуют нормальному прохождению пищи и , таким образом, ее усвоению. В подавляющем большинстве случаев, в зависимости от характера хирургической операции, во избежании развития серьезного витаминодефицита рекомендуется введение ежедневно M.V.I. от одной суточной дозы (вертикальная окаймляющая гастропластика и проксимальное желудочное шунтирование) до нескольких суточных доз (дистальное желудочное шунтирование).

МВКИ в наркологии и лечении неврологических заболеваний

На сегодняшний день представляется совершенно доказанным роль витаминов группы В, в частности инъекционных форм, в лечении целого ряда неврологических заболеваний. Эффективность такого комплекса как Мильгамма при лечении нейропатий различного генеза доказана в зарубежных и российских клиниках целым рядом исследований (Садеков и соавт., 1998; Котов СВ. и соавт., 2000; Чернышева Т.Е., 2001), и не является предметом данного обзора. С другой стороны, как уже отмечалось, не существует изолированного дефицита только витаминов одной группы. Хотя витамины Bi, Вб и В12 и рассматриваются в качестве «классических» неврологических витаминов с многолетней историей, как справедливо подчеркивается в работах российских ученых

(Громова О.А., Намазова Л.С., 2003; Ребров В.Г., Громова О.А., 2003), в патогенезе неврологических заболеваний играет не последнюю роль сочетанный дефицит как водо-, так и жирорастворимых витаминов. В обзоре Sewell R.A. и Recht L.D. (2002), посвященном периферическим нейропатиям, рассматриваются две формы дефицита: определенный (обычно, связанный с витаминами группы В) и сложный - как результат ряда конкурентных нарушений, связанных с мальабсорбцией. В проведенном авторами анализе большого числа клинических исследований сформулированы основные механизмы развития нейропатий: а) непосредственным влиянием этиологических факторов (токсических, гормональных и т.п.), связанных с их проникновением в клетки, нарушением функции клеточных мембран и метаболических внутриклеточных процессов; б) дефицитом витаминов группы В (тиамин, ниацин, пиридоксин, цианокобаламин, пантотеновая кислота), альфа-токоферола; в) мультифакторные (сочетанные) воздействия. В качестве основных витаминных препаратов для лечения периферических нейропатий рекомендованы: тиамин 50 мг в/м в течение 3-х дней с последующим ежедневным энтеральным приемом поддерживающей дозы 5-10 мг; ниацинамид 100 мг в/в или в/м; цианокобаламин 1 мг в/м в течение одной недели; инъекционные поливитамины -Церневит 5 мл в/в в сутки в течение 10 дней или M.V.I.-12 10 мл в сутки в течение 10 дней.

Дефицит витаминов играет существенную роль в развитии нарушений функции органов и тканей при алкоголизме и наркоманиях (Сиволап Ю.Л., Савченко В.А., 2000). Наряду с прямым токсическим воздействием алкоголя на клетки организма, хроническое его употребление ведет: к нарушению всасывания витаминов в кишечнике; угнетению синтеза витаминов бактериями кишечника; повышению потребности в витаминах (преимущественно, группы В) в связи с необходимостью утилизации алкоголя (относительный дефицит). Существенная роль в патогенезе алкогольных поражений организма, прежде всего неврологических, в настоящее время отводится избыточному образованию свободных кислородных радикалов (CP) и последующему формированию оксидативного стресса. Наиболее часто с алкоголизмом ассоциируется дефицит тиамина. Это может быть результатом комбинации нарушенного всасывания и утилизации тиамина печенью, с возрастанием потребности и возможного апоферментного дефекта (Beers М.Н., Berkow R., 1999). Пациенты с алкогольной зависимостью, находящиеся на полном парентеральном питании (11111 Г) склонны, в частности, к развитию синдрома Вернике и Корсаковского синдрома (Beers М.Н., Berkow R., 1999; Schuckit M.A., 1998). Периферические поражения неврной системы - алкогольные полинейропатии -встречаются наиболее часто (доля в общей структуре полинейропатий - 36%, Vittadini G. и соавт., 2001), причем по современным представлениям это связано не только с дефицитом витаминов группы В, но и со снижением уровня антиоксидантных витаминов, являющихся частью естественного антиоксидантного механизма (AM). При хроническом употреблении алкоголя продукция CP возрастает, а активность AM снижается. Исходя из этого, приоритетным на протяжении последних 10 лет считается парентеральное введение тиамина, других витаминов группы В, витамина А, аскорбиновой, пантотеновой кислоты, биотина (Brust J., 1995), что наиболее успешно может быть достигнуто единым инъекционным поливитаминным комплексом.

Весьма схожие изменения, хотя и со своими особенностями, наблюдаются у больных различными видами наркоманий. Так, по данным исследований Nazrul Islan S.K. и соавт. (2001) уровень в крови витаминов Е, С и А у наркоманов был значительно и достоверно снижен по сравнению с контрольной группой. Существенное снижение концентрации витамина А было отмечено среди лиц с многократным использованием наркотиков. Продолжительность наркомании имела существенную линейную корреляционную связь с сокращением уровней витаминов А и Е. Причем большинствосоциально-экономических факторов (возраст, доход и т.д.) не влияли на уровни витаминов Е,С и А.

Анализ литературы по результатам широкомасштабных исследований на протяжении более, чем 50 лет, дает исчерпывающие доказательства, что витамины, минералы и аминокислоты в лечении лекарственной зависимости и реабилитации больных могут редуцировать абстинентные симптомы, увеличивать эффективность лечения, улучшать психологический статус и повышать качество жизни.. Опубликованные данные по программам, включающим нутриентную терапию, свидетельствуют о 55-81% устойчивом долгосрочном результате. В то же время, включение нутриентной терапии в стандартные схемы лечения наркотической зависимости распространено не столь широко. Для обеспечения восстановления истощенных метаболических запасов и достижения необходимого терапевтического эффекта у наркозависимых пациентов требуются высокие дозы нутриентов

В США, начиная с 1970 года, все полученные данные о лечении наркозависимости включались в большую национальную базу данных. В 1995 году большое исследование было опубликовано в Англии. Результаты лечения для программ, которые включали нутриентные компоненты, были существенно выше, чем в среднем по стране. В свете имеющихся общих знаний, было бы близоруким полагаться исключительно на дополнительные или замещающие препараты для уменьшения симптомов зависимости или влечения к наркотику, т.к. практика показывает, что такой симптоматический подход может создавать другой тип наркотической зависимости.

Успешные программы несут в себе тенденцию к расширению списка, рекомендованного RDA, и направлены на поддержание хорошего здоровья. Такие программы включают в себя много больше и соответствуют главным целям лечения:

а) адресная ликвидация дефицита, развивающегося от плохого питания, нарушения абсорбции, увеличения экскреции в результате использования наркотика

б) восстановление нормальной нейротрансмиттерной функции, нарушенной (усиленной) наркотиком

в) поддержание усиленных нутриентных режимов, направленных на метаболизм и элиминацию наркотиков при хронической интоксикации

г) адресная индивидуализация нутриентных режимов, соответственно потребностям больного.

Наиболее часто употребляемыми нутриентами в таких программах являются: ниацин/ниацинамид; комплекс витаминов группы В, особенно Bi, В5 и Вб; антиоксиданты, такие как витамины С и Е; кальций и магний (Scher J. И соавт., 1976; Free V., Sanders P., 1979; Guenther R.M., 1983; Mathews-Larson J., Parker P.A, 1987; Replogle W.H., Elicke F.J., 1989; Beasley J.D. et al, 1991; Evangelou A. Et al., 2000). Каждый из них участвует в большом количестве метаболических процессов и их дефицит может ассоциироваться с нарушениями высшей нервной деятельности (памяти, в первую очередь). Ряд программ для поддержки функций ЦНС включает аминокислоты как прекурсоры нейротрансмиттеров (Blum К. Et al, 1988; Brown R.J. et al, 1990) и незаменимые жирные кислоты (Logan А.С., 2004; Peet M., 2004). Исследования по безопасности показывают, что побочные эффекты краткосрочного применения высоких доз витаминов, минералов и/или комбинаций аминокислот, используемых в процессе лечения наркозависимости, минимальны.

Коррекция витаминодефицита при заболеваниях почек

У пациентов с почечной недостаточностью имеется высокий риск нарушения всасывания из-за сочетанных катаболических изменений и снижения поступления нутритивных компонентов (Shuler C.L., Wolfson М., 1993). В двух недавних исследованиях показано, что пациенты в критическом состоянии, находящиеся на заместительной почечной терапии, имеют сниженные концентрации витаминов С, Е, фолиевой кислоты и пиридоксина фосфата (метаболизированная и фосфорилированная форма витамина Вб) (Fortin М.С. и соавт., 1999; Story D.A. и соавт., 1999).

Следует подчеркнуть, что пероральное введение поливитаминов редко приводит к нормализации уровня общего гомоцистеина (важнейший показатель состояния и предиктор развития атеросклеротических поражений сердечно-сосудистой системы) у гемодиализных больных (Bostom A.G. и соавт., 2001). Гипергомоцистеинемия, как предполагаемый фактор риска развития атеросклеротического тромбоза , наблюдается, по крайней мере у 85% пациентов на поддерживающем гемодиализе, и у 65-70% больных с трансплантацией почек. Гипергомоцистеинемия, постоянно наблюдаемая у гемодиализных больных, проявляет повышенную устойчивость к энтеральному введению витаминов группы В даже в повышенных дозировках. В этой связи чрезвычайно интересным является недавно опубликованное исследование, в котором подчеркивается существенное преимущество инъекционных форм введения витаминов у больных в конечной стадии почечной недостаточности по сравнению с пероральными (Poge U. И соавт., 2004). Выполненное авторами проспективное пилотное исследование с внутривенным комбинированным введением пациентам 10 мг фолиевой кислоты и 100 мг пиридоксина после каждого диализа и 1000 мкг витамина В12 один раз в неделю в значительной степени предотвращало развитие гипергомоцистеинемии. В другом исследовании (Obeid R. et al, 2005) показали, что внутривенное введение 5 мг фолиевой кислоты, 50 мг пиридоксина и 0,7 мг витамина В12 пациентам на гемодиализе с повышенным содержанием гомоцистеина (более 80% от общего числа больных) нормализует концентрацию в плазме гомоцистеина у всех пациентов, что дает надежду на возможность замедления развития сердечно-сосудистых осложнений. В совсем новом исследовании Pastore А. и соавт. (2006) показана преимущественная роль ликвидации дефицита фолиевой кислоты по сравнению с витамином В12 в снижении уровня гомоцистеина.

В процессе гемодиализа, наряду с потерями витаминов группы В, отмечается и дефицит других водорастворимых витаминов, что связано с развитием оксидативного стресса. Оксидативный стресс, определяемый как дисбаланс между кислород-реактивными свободными радикалами (КРСР) и защитными антиоксидантными механизмами (AM), хорошо известен у больных, находящихся на поддерживающем гемодиализе (Loughrey СМ. и соавт., 1994), и представляет важнейший фактор риска развития кардиоваскулярных заболеваний. Оксидативный стресс объясняется как увеличением продукции КРСР, так и снижением AM. Периодический контакт крови с диализными системами вносит свой вклад в гиперпродукцию КРСР (Himmelfarb J. И соавт., 1991; Cristol J.P. и соавт., 1994). При этом существенно изменяются уровни гидрофильных и липофильных витаминов, обусловливающих антиоксидантную защиту: уровни витамина Е в эритроцитах и мононуклеарных клетках ниже нормальных уровней (Giardini О. и соавт., 1984; Pastor М. и соавт., 1993; Cristol J.P. и соавт., 1997), происходит драматическое падение уровня витамина С (Taccone-Gallucci М и соавт., 1986; Descombes Е. И соавт., 1993; Morena М и соавт., 2002). В исследованиях Bohm и соавт. (1997) показано снижение уровня витамина С в плазме крови приблизительно на 50% в процессе гемодиализа. В недавних исследованиях Deicher R. И соавт. (2005) изучалась связь уровней общего витамина С в плазме крови и кардиоваскулярными изменениями у 138 пациентов, находящихся на поддерживающем гемодиализе (средний возраст 61 год, 90 мужчин). В основном регистрировались рутинные лабораторные параметры, а предиализный уровень витамина С в плазме измерялся с помощью жидкостной хроматографии. Пациенты последовательно наблюдались с целью выявления первичных признаков, указывающих на фатальные и нефатальные главные побочные кардиоваскулярные проявления (ГПКП) и во всех случаях - кардиоваскулярную смертность. Это исследование подтвердило, что низкий общий уровень витамина С в плазме крови является предиктором нежелательных кардиоваскулярных событий у гемодиализных пациентов. Снижение уровня витамина С в плазме больных с хроническими заболеваниями почек связано и с диетой с пониженным содержанием калия (Kopple J.D., 1997) даже без проведения поддерживающего диализа. Пониженная концентрация в плазме аскорбиновой кислоты отмечается у большинства пред-диализных больных. В то же время, коррекцию гиповитаминоза С следует проводить с осторожностью, поскольку избыточное введение может повышать риск образования оксалатов и ассоциированного с ними нефролитиаза. С другой стороны, проведение поддерживающего диализа усиливает витаминодефицит, что требует повышения суточных доз витамина С (как и других витаминов).

У хронических почечных больных (особенно, на поддерживающем диализе) наблюдаются изменения содержания в плазме и жирорастворимых витаминов.

У пациентов с хронической попчечной недостаточностью без поддерживающего диализа уровень витамина Е может быть пониженным, нормальным или повышенным с обычной и ограниченной в белке диетой (Gilmour E.R. и соавт., 1998). В то же время, у больных, находящихся на гемодиализе концентрации токоферола в плазме существенно снижаются (Lim PS. и соавт., 2000). Поскольку витамин Е, как и витамин С, является частью естественного антиоксидантного механизма (AM), в условиях оксидативного стресса устойчивость организма к повышенному содержанию окисленных продуктов падает, что увеличивает риск развития сердечно-сосудистых поражений.

Внутривенное введение витамина D приводит к значительному улучшению выживаемости пациентов на диализе (Teng М. И соавт., 2005а,Ь), в соответствии с исследованием, которое было опубликовано в апрельском номере журнала Американского Общества нефрологов. Инъекции витамина D в настоящее время рекомендованы только для диализных пациентов с повышенными уровнями паратиреоидного гормона, но сообщение из Massachusetts General Hospital по результатам работы научной группы наводит на мысль, что такое лечение может помочь большинству диализных пациентов продлить жизнь. Среди 300 000 пациентов в США, находящихся на диализе, годовая смертность составляет примерно 20%, причем среди причин на первом месте - кардиоваскулярные осложнения. У здоровых людей в почках происходит превращение неактивной формы витамина D, получаемой с пищей, в активную, которая используется организмом в биохимических процессах. Больные почки не могут утилизировать витамин D и должны получать уже активированную форму во избежание дефицита. В настоящее время в США около 50% пациентов с почечной недостаточностью получают активную форму витамин D, в то время как официальные рекомендации касаются только больных с повышенным уровнем паратиреоидного гормона. Были проведенны двухгодичные исследования в Северной Америке (Fresenius Medical Care Noth Amirica, Lexington) в период с 1996 по 1999 гг, и продолженные вплоть до 2002 года, в которых из 50 000 пациентов более, чем 37 000 получали инъекции ряда форм активного витамина D. По окончании двухгодичного исследовательского периода 76% пациентов из тех, что получали инъекции витамина D, были живы, в то время как в группе, не получавшей витамина D - только 59%. Такое более, чем 20% снижение летальности, наблюдалось у всех категорий пациентов, независимо от возраста и других факторов. Даже у больных с повышенным уровнем кальция или фосфатов, который часто служит основанием для прекращения терапии витамином D, продолжительность жизни была выше при условии получения ими инъекций витамина D. Эти результаты должны быть в дальнейшем подтверждены рандомизированными клиническими исследованиями для выработкиточных рекомендаций, чтобы определить все группы пациентов, которым нужна такая терапия.

Дискуссионным на сегодняшний день остается вопрос о роли и метаболической функции витамина А при почечной недостаточности и в процессе диализа, поскольку имеются данные о традиционной кумуляции этого витамина и повышении его концентрации в плазме крови у диализных больных (De Bevere и соавт., 1981; Опо К., Waki Y., Takeda К., 1984; Fishbane S., и соавт., 1995; Chazot С, Kopple J.D. , 1997). Исследование Vannucchi М.Т. и соавт. (1992) у пациентов на перитонеальном диализе показало, что уровень витамина А и ретинол-связывающего белка у пациентов на диализе выше, чем у нелеченных больных, независимо от возраста, длительности заболевания, продолжительности диализа, диеты и ряда других факторов. В то же время, авторы не обнаружили каких-либо признаков передозировки (интоксикации) витамина А. Следует подчеркнуть, что содержание витамина А в современных мультивитаминных комплексах для инъекций в рекомендованных суточных дозах не может способствовать передозировке и развитию связанных с этим побочных эффектов (см. табл. 1 и 2), которые возникают при введении высоких доз витамина А.

В целом, рекомендованные дозы витаминов для больных с хроническими заболеваниями почек приведены в таблице 3 (The CAR! Guidelines - Caring for Australians with Renal Impairment. Nutrition and Growth in Kidney Disease, October, 2004).

МВКИ в лечении заболеваний крови

Применение инъекционных форм витаминов является общепринятым при лечении заболеваний крови различного генеза (Горбачев В.В., Горбачева В.Н., 2002; Гусева С.А., 2004). В то же время, при назначении таких препаратов в реальной клинической практике предпочтение отдается тем витаминным комплексам или отдельным витаминам, которые играют ведущую роль в этиологии и (или) патогенезе конкретного заболевания. Это положение нельзя признать абсолютно правильным, поскольку в большинстве состояний и заболеваний крови имеет место общий дефицит многих витаминов, выраженный в большей или меньшей степени.

К числу витаминодефицитных заболеваний крови относится пернициозная анемия (синонимы: В12- дефицитная анемия, кобаламин-дефицитная анемия, анемия Бирмера, Хантер-Аддисон - анемия, анемия Ледерера, анемия Бирмера-Эрлиха , болезнь Аддисона-Бирмера, макроцитарная анемия, злокачественная анемия). Хорошо известно, что пернициозная анемия - это хроническое заболевание, вызванное нарушением абсорбции витамина В12 из-за недостатка внутреннего фактора (ВФ) в желудочной секреции. Классическая пернициозная анемия возникает в результате неспособности желудочных париетальных клеток продуцировать достаточное количество ВФ для абсорбции адекватного количества пищевого витамина В12. Другие расстройства, которые вмешиваются в абсорбцию и метаболизм витамина В12, могут продуцировать дефицит кобаламина с развитием макроцитарной анемии и неврологических осложнений. Пернициозная анемия возникает как соответствующая общая форма анемии у взрослых, связанная с атрофией желудочно-кишечного тракта и снижения продукции ВФ, и реже, как конгенитальная аутосомальная форма, при которой ВФ-продукция снижается без наличия желудочной атрофии.

Патогенетическое медикаментозное лечение пернициозной анемии, наряду с другими методами (Conrad М.Е., 2002, Brick W., Burgess R., 2002), на современном этапе включает инъекционное введение витамина В12 (цианокобаламин, кристамин, циомин; активные формы в организме - деоксиаденозилкобаламин и гидроксокобаламин). Препарат витамина В12 вводят ежедневно внутримышечно в дозе 200 - 500 мкг 1 раз в день в течение 4-6 недель до наступления гематологической ремиссии. Критериями гематологической реакции являются резкое увеличение количества ретикулоцитов в периферической крови - ретикулоцитарный криз, трансформации мегалобластического кроветворения в нормобластическое. Появление ретикулоцитарного криза на 5 - 6 день лечения является ранним критерием эффективности его. В процессе лечения цианкобаламином количество эритроцитов нарастает быстрее, чем содержание гемоглобина, в связи с этим цветовой показатель обычно снижается. После нормализации костномозгового кроветворения и состава крови (обычно через 1,5-2 месяца) витамин вводят 1 раз в неделю в течение 2-3 месяца, затем в течение полугода 2 раза в месяц в тех же дозах, что и в начале курса.

Дополнительной терапией является парентеральное введение мультивитаминных комплексов, содержащих все водо- и жирорастворимые витамины в рекомендованных FDA суточных дозах: М.В.И. (M.V.I.-12 - multivitamins injection) 10 мл/день в/в или Церневит (Cernevit-12) 5 мл/день в/в. Педиатрические дозы составляют: М.В.И. для детей в возрасте менее 12 лет - 5 мл/день в/в, старше 12 лет - 10 мл/день; Церневит - менее 12 лет - 2,5 мл/день в/в, старше 12 лет - 5 мл/день в/в (Conrad М.Е., 2002). Такое дополнение увеличивает эффективность основной терапии за счет устранения сопутствующего дефицита других витаминов.

Парентеральное введение мультивитаминных комплексов может оказывать положительное действие и при лечении тяжелых форм железодефицитных анемий при выраженных нарушениях всасывания в желудочно-кишечном тракте. Наибольшее значение имеют витамины А и С.

МВКИ и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)

В тканях, подвергшихся ОРДС, наблюдаются оксидативные повреждения реактивными окисляющими субстанциями (Metnitz P.G.H. и соавт., 1999). У пациентов с этим синдромом антиоксидативная система строго ориентирована на начало заболевания и продолжается в течение всего болезненного состояния. Более того, прогрессивное увеличение конечных продуктов пероксидации липидов в плазме дает дополнительное доказательство увеличения оксидативного стресса. Тот факт, что уровни аскорбиновой кислоты, альфа-токоферола и бета-каротина в плазме снижаются у пациентов с ОРДС, подчеркивает необходимость пополнения этих нутритивных антиоксидантов (Metnitz P.G.H. и соавт., 1999).

МВКИ и ВИЧ/СПИД

Нарушение всасывания характерно для пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). Причинами может быть как само заболевание, так и присоединившаяся инфекция, вызывающая диаррею, нарушение всасывания и дефицит калорий (Harriman G.R. и соавт., 1989). О дефиците фолата и витамина Bi₂ сообщалось у ВИЧ-инфицированных (Herbert V. и соавт., 1988, 1989; Harriman G.R. и соавт., 1989). Пациенты со СПИД-ассоциированным истощением, которые получали 111111, нуждались в ежедневной инфузии мультивитаминов для удовлетворения возросших в них потребностях.

Вопрос применения мультивитаминов для лечения ВИЧ-инфекций в последние годы получил серьезное развитие в связи с полученными данными об их способности улучшать лабораторные показатели и клиническую картину у таких пациентов (Marston В., De Cock К.М., 2004). Микронутриенты играют важную роль в поддержании иммунной функции и нейтрализации оксиген-реактивных посредников, продуцируемых активацией макрофагов и нейтрофилов в ответ на микроорганизмы. Уровень витаминов и микроэлементов плазмы, который является индикатором их запасов в организме, указывает на их дефицит среди ВИЧ-инфицированных в целом, и, особенно, у тех, кто относится к беднейшим слоям населения (женщины в развивающихся странах и наркоманы). Порочный цикл представляется в таком аспекте, в котором постоянно недоедающие ВИЧ-инфицированные имеют дефицит микронутриентов, ведущий к дальнейшей иммуносуппрессии и оксидативному стрессу и последующему ускорению ВИЧ-репликации и подавлению CD4+ Т-клеток (Semba R.D., Tang A.M., 1999).

В то же время, трудно доказать причинную связь между специфическим дефицитом и побочными клиническими последствиями у ВИЧ-инфицированных, и данными, связывающими замещение или дополнение специфическими микронутриентами, с клиническим преимуществом на основе редких и противоречивых данных. Fawzi и его коллеги сообщают о результатах контролируемого исследования добавления мультивитаминов среди ВИЧ-инфицированных беременных женщин в Танзании (Fawzi W.W. и соавт., 2004). Это сообщение вызывает не только ряд важных вопросов о достоверности данных, но также поднимает обширную тему относительно роли питания в поддержании здоровья у ВИЧ- инфицированных и СПИДа в Африке в эру увеличения доступности антивирусной терапии. Авторы сравнивают добавки, содержащие мультивитамины, только витамин А, а также то и другое с плацебо. Они обнаружили, что у женщин, которые получали мультивитаминные добавки, отмечается меньшее прогрессирование стадий ВИЧ-заболевания, лучшее сохранение количества CD4+ Т-клеток, меньшее количество вирусных клеток, более низкий уровень связанных с ВИЧ-инфекцией уровень заболеваемости и смертности, по сравнению с женщинами, получавшими плацебо. Витамин А снижал эффект мультивитаминов, а когда давался отдельно, оказывал негативный эффект.

Достоверность этих данных подтверждается качеством дизайна исследования и методами, соответствующим анализом и соответствием существующим на сегодня ограниченным данным, показывающим снижение смертности среди ВИЧ-инфицированных на Тайване, получавших мультивитамины (Jiamton S. и соавт., 2003). Fawzi и соавт. ранее показали, что мультивитамины могут применяться с целью улучшения последствий беременности, включая появление новорожденных с низким весом, преждевременные роды и внутриутробную смерть (Fawzi W.W. и соавт., 1998). Несмотря на то, что некоторые данные указывают на связь дефицита витамина А с возрастанием риска перинатальной передачи инфекции и некоторых других побочных проявлений (Semba R.D. и соавт., 1994), добавление витамина А по недавним данным (Fawzi W.W. и соавт., 2002) увеличивает частоту передачи инфекции от матери к ребенку. На основе этих данных, а также других, представляется нецелесообразным применение витамина А для предупреждения ВИЧ-инфекции. Эти данные представляют собой небольшой первичный опыт экстенсивного применения мультивитаминов у населения Африки, но долгосрочное введение мультивитаминов пока требует дальнейшего осмысления. Более того, нет серьезных данных о количественной потребности в мультивитаминах у ВИЧ-инфицированных взрослых пациентов в цивилизованных странах, хотя рутинное добавление мультивитаминов практикуется довольно часто. Таким образом, перед вынесением окончательных рекомендаций по рутинному использованию мультивитаминов в лечении ВИЧ- инфекции и СПИДа, необходимо получить новые доказательства об эффектах мультивитаминов на большей популяции, в частности, среди персон с более продвинутой формой ВИЧ-заболевания или более серьезным нутритивным дефицитом. Это также ни в коей мере не означает принижения роли специфической антивирусной терапии данного заболевания.

Витаминодефицит и его коррекция при лечении онкологических заболеваний

У пациентов с онкологическими заболеваниями существуют общие предпосылки для нарушения всасывания и развития дефицитов микронутриентов благодаря ряду

факторов, служащих причиной нарушения абсорбции и повышения потребностей. Они включают хирургические интервенции, химиотерапию и лучевую терапию. Снижение в плазме концентрации таких витаминов как Bi_; В2, Вб и РР примерно на 40% указывает на необходимость адекватного восполнения витаминов (Sclafani L.M., Brennan M.F., 1991). Использование селективной химиотерапии и лучевой терапии также приводит к образованию свободных радикалов (Conklin К.А., 2000; Lamson D.W., Brignall M.S., 1999, 2000). Эти воздействия являются оксидативным стрессом, назначение которого -редуцировать пролиферацию раковых клеток. Схемы селективной химиотерапии должны создавать клеточные повреждения за счет инициации свободных радикалов алкилирующими агентами, такими как циклофосфамид, ифосфамид и мелфан; опухолевыми антибиотиками, такими как доксорубицин, блеомицин и эпирубицин; препаратами платины - цисплатин (Conklin К.А., 2000; Labriola D., Livingston R., 1999; Lamson D.W., Brignall M.S., 1999, 2000). Радиационная терапия использует ионизирующую радиацию для уничтожения клеток через генерацию свободных радикалов (Lamson D.W., Brignall M.S., 1999, 2000). К сожалению, ряд физиологических побочных эффектов этих схем лечения (например, доксорубицин-вызванная кардиотоксичность, цисплатин-вызванная нефротоксичность, блеомицин-вызванный легочный фиброз) также обусловлены оксидативным повреждением (Conklin К.А., 2000). Хотя большинство клиницистов отмечает положительные эффекты антиоксидантов, главная концепция заключается в том, что использование антиоксидантов совместно с лечением онкологических заболеваний приводит к их взаимодействию с онкопрепаратами и методами и снижает эффективность последних. Как это взаимодействие происходит, в какой степени и в каком количестве давать антиоксиданты, чтобы сохранить эффект противоопухолевой терапии и при этом снизить ее побочные эффекты, остается недостаточно изученным. Врачу следует ориентироваться в конкретной клинической ситуации в зависимости от состояния больного, особенностей заболевания, интенсивности и характера медикаментозной и лучевой терапии. В количественно плане сопроводительное лечение онкологических больных мультивитаминными комплексами может содержать от 100 до 200% суточной потребности обычного человека (Hamilton К.К., 2001).

Из литературы также известно, что добавление мультивитаминов помогает предотвратить синдром дефицита у онкологических больных, у которых прогрессивно развивается кахексия как результат нарушения всасывания. Витамин Е может оказывать защитное влияние при раке простаты (Plander P., Azzi D., 1998; Fairfield К., Fletcher R., 1998). Мультивитамины могут редуцировать риск развития рака ободочной и прямой кишки. Эта особенность может быть связана с наличием в мультивитаминном комплексе фолиевой кислоты, хотя и другие нутриенты могут также вносить свой вклад в положительный терапевтический эффект (Giovannucci Е. и соавт., 1998).

Ряд интересных и очень важных исследований в плане профилактики онкологических заболеваний и их сопутствующего лечения, понимания механизмов, лежащих в основе клинической эффективности витаминных комплексов, проведен в последние годы отечественными учеными (В.Н.Зиновьева, А.А.Спасов, 2004). Несмотря на то, что они касались в основном энтерально применяемых препаратов, а также в составе комплексной терапии, полученные результаты вполне могут быть экстраполированы и на инъекционные формы мультивитаминов, которые пока еще не всегда доступны в России. Обнаружено, что у больных предраковыми заболеваниями имеется не только дефицит основных антиоксидантных витаминов (А, Е и С), но и прямая зависимости степени поражений от выраженности этого дефицита. Применение комплекса указанных витаминов уже в течение 15 дней нормализует показатели иммунитета, усиливает заживление язвенных поражений. Это позволяет прогнозировать замедление и предотвращение процессов малигнизации при постоянном и длительном применении мультивитаминов.

МВКИ в гериатрии

В процессе старения организма снижается интенсивность всех основных этапов метаболизма витаминов и их влияние на биохимические процессы. За счет снижения всасывания в ЖКТ (нарушение абсорбции, синтеза ряда витаминов группы В, транспорта через стенку кишечника) развивается возрастной дефицит. Наличие нарушений питания подтверждено многочисленными исследованиями (Bistrian B.R. и соавт., 1974, 1976; Weinsier R.L. и соавт. 1979; Willard M.D. и соавт., 1980; Reinhardt G.F. и соавт., 1980) в различных групп пациентов. Хирургические пациенты и пожилые люди представляют группы с наибольшим риском ((Bistrian B.R. и соавт., 1976; Sullivan D.H. и соавт., 1989). Соответственно, дополнение витаминами является важной составной частью общей нутритивной поддержки пожилых пациентов, которые нуждаются в парентеральном питании. Витамины - незаменимые нутриенты. Они необходимы для поддержания клеточных функций через влияние на структурные белки и антиоксидантную защиту липидов мембран. Витамины также требуются для поддержания клеточного метаболизма; они являются необходимыми коферментами в широком круге метаболических процессов, при этом витаминный дефицит может приводить к повреждению клеточных и органных функций и рецидивированию заболеваний (Zaloga G.P., Bortenschlager L., 1993). Исследования у пожилых людей показывают, что дефицит микронутриентов может подрывать клеточную иммунную функцию и что введение витаминных добавок может восстанавливать иммунный ответ (Bogden J.D., Louria D.B., 1999).

К наиболее значимым факторам витаминной недостаточности у лиц пожилого возраста относят снижение поступления витамина В12, фолиевой кислоты и С. В прошлом рекомендованное поступление витаминов для лиц пожилого возраста основывалось на тех уровнях, которые были адекватны для предотвращения клинического дефицита. В более поздних исследованиях были получены доказательства, что поступление и концентрация витаминов в плазме, таких как В12, фолиевая кислота и С в более высоких дозах, чем те, которые необходимы для предотвращения клинического дефицита, могут оказывать важное влияние на состояние здоровья. Добавление витамина В12 и фолиевой кислоты ниже концентрации гомоцистеина в плазме и даже небольшое повышение плазменного гомоцистеина, увеличивают риск сосудистых заболеваний (Boushey C.J.h соавт. 1995; Selhub J. И соавт. 1996.; Chasan-Taber L. и соавт. 1996; Naurath H.J. и соавт. 1996; Verhoef Р. И соавт. 1996; Graham I.M и соавт., 1997; Konecky N. И соавт. 1997; Rimm Е.В. и соавт. 1998). Несмотря на накопленные доказательства защитных сосудистых эффектов повышенного поступления В12 и фолиевой кислоты, эти доказательства рассматривались как предварительные для включения в официальные рекомендации (Institute of Medicine, Food and Nutrition Board: 1998). Сходным образом, отмечена обратная взаимосвязь между поступлением витамина С и/или его концентрациями в крови и наличием атеросклеротических сосудистых заболеваний, особенно инсульта (Gale C.R. и соавт. 1995; Jha Р. И соавт. 1995 В отношении фолиевой кислоты исследования отчетливо показывают, что в популяции людей с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний введение высоких доз фолатов ведет к снижению уровня гомоцистеина в плазме приблизительно на 30% (с 11,1 до 7,2 |дмол/л) и это связано с уменьшением потребности в реваскуляризации, а в общеклиническом плане - к снижению смертности в конце 1-го года (Schnyder G. и соавт., 2002).

Имеются данные о снижении познавательных функций у лиц с низкой концентрацией В12 и/или фолиевой кислоты (и повышенной концентрацией гомоцистеина) (Van Goor L.P. и соавт. 1995; Riggs К.М. и соавт. 1996; Ortega R.M. и соавт. 1996; LaRue А. И соавт. 1997; Bernard М.А. и соавт. 1998), и витамина С (Perrig W.J. и соавт. 1997). Клинические данные свидетельствуют, что депрессия - наиболее частое

нейропсихиатрическое проявление дефицита фолиевой кислоты (Herbert V., 1961; Abou-Saleh М.Т., Coppen A., 1989; Alpert J.E., Fava M., 1997; Fava M. И соавт., 1997), и этот аспект необходимо тщательно продумывать при исследовании познавательной функции, т.к. хорошо известно, что депрессия может имитировать нарушение познавательной функции (псевдодеменция). В исследовании R.D. Lindeman и соавт. (2000) отчетливо показано, что введение мультивитаминного комплекса M.V.I. приводит к повышению уровня витаминов В12, фолиевой кислоты и С по сравнению с контрольной группой. Выявлена значительная связь между уровнем фолиевой кислоты в плазме крови и познавательной функцией в группах пожилых пациентов, но гораздо меньшее влияние этого показателя на аффективные функции исследуемых. Высокий уровень антиоксидантов ассоциируется с улучшением ментальной функции, в частности, памяти (Posner В.М. и соавт., 1994). Дополнение терапии мультиватаминами, включающими витамины С, Вб, Е, D и фолиевую кислоту, улучшает ментальные функции и может даже отсрочить начало развития болезни Альцгеймера (Berkeley Wellness Letter, 2002).

На основании приведенных данных можно сделать заключение об эффективности терапии мультивитаминными комплексами у лиц пожилого возраста в предотвращении в первую очередь, психонейрофизиологических проявлений процесса старения и профилактике сердечно-сосудистых осложнений.

МВКИ в педиатрии

Витамины для парентерального введения - необходимый ежедневный компонент короткосрочного или долгосрочного (более 1 месяца) парентерального питания (1111) в педиатрии. Соответствующие витаминные добавки необходимы для поддержания нормальных клеточных и метаболических функций, регуляции иммунного ответа и обеспечения роста. Во время развития стресса и активной фазы болезни потребности в витаминах могут возрастать из-за их потери, увеличения утилизации или неадекватного поступления. Недостаточность лежащих в основе питания протеиновых калорий или дефицит специфических нутриентов могут ограничивать излечение и тканевые репаративные процессы. Также риск витаминного дефицита и повышение метаболизма витаминов увеличиваются у недоношенных детей из-за нарушения обмена в мочевыводящих путях, недоразвития органов и болезненного состояния, обусловленного преждевременными родами. Для детей старше 11 лет в США имеется ряд мультивитаминных препаратов для инъекций, но только один препарат M.V.I. педиатрический одобрен для применения у новорожденных и детей до 11 лет.

Абсолютные потребности в парентеральных витаминах для детей и, частично, для новорожденных, не определены, а витаминный дефицит соотнесен с текущими рекомендациями для мультивитаминных добавок. Значение совместимости и стабильности осложняет выработку стратегии дозирования, особенно у детей в активной фазе заболевания, что диктует необходимость тщательного клинического мониторинга витаминного статуса.

Всеобъемлющие рекомендации для парентеральных витаминных добавок созданы Nutrition Advisory Group (American Medical Association (NAG-AMA) и отражены в рапорте Committee on Clinical Practice Issues ( American Society for Clinical Nutrition (ASCN). Совсем недавно A.S.P.E.N. Safe Practices for Parenteral Nutrition Formulations повторно напомнила, что суточные дозы мультивитаминов должны добавляться к растворам для ПП непосредственно перед инфузией, поскольку возможно потенциальное взаимодействие между витаминами и пластификаторами или другими добавками к 1111, а также светодеградация.

В подавляющем большинстве случаев для покрытия витаминодефицита достаточно введение одной суточной дозы мультивитаминов для инъекций без дополнительного введения каких-либо доз отдельных витаминов. Как показало ретроспективное исследование Sitruk А. И соавт. (2001), эффективность препарата Церневит у детей, получавших полное парентеральное питание на протяжении более, чем 2-х лет по причине серьезных заболеваний желудочно-кишечного тракта, была не меньшей, чем его же внутривенное введение с дополнением болюсами жирорастворимых витаминов (витамин D в дозе 10 ООО ME и витамин Е в дозе 100 мг). Более того, дополнительное введение витаминов D и Е в дозах, превышающих рекомендованные, увеличивает риск развития гипервитаминозов, особенно в условиях длительного парентерального питания.

Потребности в витаминах у детей исследованы недостаточно полно. Для недоношенных, новорожденных и детей моложе 11 лет в США доступен только препарат M.V.I. педиатрические для инфузий. После разведения лиофилизированного порошка в 5 мл стерильной воды для инъекций, или 5% глюкозе, или 0,9% растворе хлорида натрия, данный продукт обеспечивает соответствующую комбинацию водо- и жирорастворимых витаминов, предназначенную для растворения в 100 мл или более внутривенного раствора.

M.V.I. педиатрический для инфузий показан в качестве парентерального мультивитаминного комплекса для ежедневного введения недоношенным, новорожденным и детям до 11 лет, получающим 1111, или же детям в особых ситуациях, таких как широкомасштабные хирургические вмешательства, обширные ожоги, травмы, серьезные инфекции. Хотя аллергические реакции на введение парентеральных мультивитаминов редки, они могут возникать вследствие внутривенного введения витамина К и тиамина. Противопоказания включают гиперчувствительность к какому-либо витамину или другим компонентам в составе, или предшествующий гипервитаминоз.

Рекомендованные дозы производителя и Food and Drug Administration (FDA) для парентеральных мультивитаминных добавок у детей обоснованы, исходя из нормальной возрастной функции органов и составляют: 30% от растворенной дозы во флаконе 5 мл (1,5 мл) для новорожденных весом менее 1 кг, 65% (3,5 мл) - для новорожденных весом от 1 до 3 кг, и целый флакон (5 мл) - для новорожденных и детей до 11 лет весом более 3 кг. ASCN рапорт свидетельствует, что идеальной парентеральной мультивитаминной формулы для недоношенных не существует, и что специфическая формула для недоношенных должна определяться, исходя из снижения дозы большинства водорастворимых витаминов и увеличения количества витамина А.

Для детей 11 лет и старше, получающих ГШ, в США рекомендованы парентеральные мультивитаминные продукты для взрослых. Эти дети получают дозы, рекомендованные NAG-AMA для взрослых, в частности M.V.I.-12, в объеме 10 мл ежедневно. В случае какой-либо гиперчувствительности или проявлений гипервитаминоза, эти формулы могут быть противопоказаны. Приведенная ниже таблица 1 сравнивает количества отдельных витаминов в мультивитаминных препаратах, применяемых для парентерального введения.

Витаминопрофилактика и витаминотерапия в спорте

Следует подчеркнуть, что витаминные препараты относятся к группе недопинговых средств фармакологической коррекции метаболических процессов у спортсменов и включены во многие схемы подготовки и реабилитации (Макарова Г.А., 1999, 2002; Дидур М.Д., 2002). На основании разработок указанных авторов сформулированы следующие показания к применению поливитаминных комплексов при занятиях спортом

• Профилактика гиповитаминозов. Клинические и субклинические признаки гиповитаминозов имеют от 20 до 60% спортсменов.

• Возрастание потребности в витаминах. Периоды интенсивных ростовых сдвигов и полового созревания в детском и юношеском спорте требуют адекватного применения витаминов. Витаминной дотации требует значимое изменение любого компонента тренировочной программы: объема, интенсивности, частоты тренировок.

• Изменения пищевого рациона:

- алиментарная недостаточность (встречается в детском и юношеском спорте);

- несбалансированность питания. Сбалансированный и разнообразный рацион питания в соответствии с этапами подготовки по-прежнему остается лишь благим пожеланием. К тому же доказано, что даже идеальный пищевой рацион дефицитен на 20-30% по жизненно необходимым витаминам.

- снижение калорийности суточного пищевого рациона менее 2000 ккал в сутки при направленной регуляции массы тела;

- резкое изменение пищевого статуса (сгонка веса, "чистое" вегетарианство, посты и пр.)

- потребление большого количества белка (в том числе в виде пищевых добавок и аминокислот);

• Резкая смена климатических и часовых поясов. Применение витаминов позволяет нивелировать воздействие десинхронозов, патологических адаптационных реакций;

• Направленная коррекция анаболических, катаболических и восстановительных процессов. Витамины участвуют в большинстве процессов трансформации энергии, поэтому в зависимости от направленности тренировочных программ;

• Направленная коррекция физической и умственной работоспособности;

• Состояние перетренированности;

• Восстановление после заболеваний и травм;

• Нарушения углеводного, жирового или белкового обмена; Углеводное питание увеличивает потребность в витаминах Bi, Вб, С. Избыток в пище белка приводит к возрастанию потребности в витаминах Вг, Вб, В12, а недостаток белка снижает усвоение витаминов В2, С, А и никотиновой кислоты

• Поддержание нормальной иммунологической реактивности организма.

Основным постулатом, определяющим необходимость дополнительного введения витаминных препаратов современным спортсменам, является недостаточное обеспечение поступления витаминов (как и многих других нутриентов) с обычным, или даже повышенным приемом пищи (Williams М.Н., 2004). Организм человека не создан для адекватной поддержки уровня физической активности спортсменов сегодняшнего дня. Высокоинтенсивное и быстрое использование энергетических запасов, которое происходит в теле и наносит урон тканям организма, происходит быстрее, чем процессы восстановления. В ответ на серьезные испытания физическими нагрузками на тело атлета возрастают потребности клеток в макро- и микронутриентах и жидкости, необходимых для восстановления и предотвращения повреждений мышц и связок. Всякий раз, когда тело увеличивает продукцию энергии, усиливаются биохимические процессы за счет клеточных запасов, а в случае существенного снижения этих запасов происходит повреждение клеток. Вдобавок к этому, повышается уровень адреналина, что еще больше усиливает повреждение тканей. Эти два условия являются наиболее частой причиной повреждений и удлиняют восстановительный период, нанося спортсмену существенный вред. Ежедневное поступление менее, чем 1/3 от рекомендованных количеств витаминов Bi, В2, Вб и С, даже когда другие витамины добавлены в диету, ведет в течение менее, чем 4-х недель, к нарушению транспорта кислорода и снижению анаэробного порога (Van der Beek Е., 1991). В то же время, большинство исследований четко показывает, что даже употребление спортсменами высококалорийной диеты, содержащей все рекомендованные дневные дозы витаминов, приводит, тем не менее, к дефициту ряда витаминов и минералов (Armstrong L., Maresh С, 1996). Основываясь на отечественных данных (М.Д.Дидур, 2003), даже соответствующий средним энергозатратам современного человека рацион на 2500 ккал, сбалансированный и разнообразный, дефицитен по большинству витаминов на 20-30%.

Серьезные зарубежные исследования указывают на то, что, хотя большинство людей не получают с обычной диетой достаточного количества витаминов, их добавление должно быть ограничено разумными пределами - не более 100-150% от суточных рекомендованных количеств (Fairfield К., Fletcher R., 2002; Fletcher R., Fairfield К., 2002). Прием адекватного количества витаминов, включая применение добавок, является разумным шагом для целого ряда спортсменов. Мелинда Мэнор (Manore М., 2001, parts I and II) пишет, что спортсмены, вовлеченные в активный тренировочный процесс (школа высшего спортивного мастерства) с тяжелыми физическими нагрузками, испытывают дефицит по целому ряду витаминов, особенно, участвующих в выработке энергии, но их количество не должно превышать рекомендованные суточные дозы более, чем в два раза. С другой стороны, во время проведенного «круглого стола» (Benardot и соавт., 2001) ряд экспертов в области спортивного питания подчеркивал, что ряд спортсменов имеет существенный риск витаминного дефицита, особенно в тяжелой атлетике, а также у тех атлетов, которые по тем или иным причинам не имеют хорошо сбалансированной диеты.

Статистический анализ показывает, что витамины являются практически постоянным компонентом нутритивной поддержки у спортсменов различной специализации (Jacobson В. И соавт., 2001). С другой стороны, прием этих добавок и препаратов осуществляется зачастую самими спортсменами широко и бесконтрольно в нарушение основных принципов применения недопинговых фармакологических средств (Макарова Г.А., 1999, 2002; Сейфулла Р.Д., 1999). Учитывая, что основным путем введения является энтеральный, прием, особенно длительный, в мегадозах, это сопровождается развитием гипервитаминозов (Дидур М.Д., 2002, 2003) и раздражением желудочно-кишечного тракта, нарушением процессов пищеварения. Гипервитаминозы -актуальнейшая проблема для спортивной медицины, где большие дозы витаминов применяются весьма широко и нерациональное введение избыточных доз может серьезно нарушить гомеостаз организма. Кроме того, энтеральный путь введения обеспечивает всасывание не более 10-15% от введенной дозы витаминов, при этом контроль за уровнем витаминов в крови и тканях практически не осуществляется. Таким образом, дозирование препаратов представляет при энтеральном пути введения серьезную проблему. Кроме того, эффективность энтерального введения спортсменам (даже длительного) мультивитаминных комплексов во многих исследованиях не получила своего подтверждения (Singh А. И соавт., 1992; Telford R. И соавт., 1992; Weight L. И соавт., 1998). В этой связи, парентеральное введение мультивитаминов, обеспечивающее высокую биодоступность при существенно более низких дозах, возможность дозирования, интактность желудочно-кишечного тракта, при условии тщательного врачебного контроля, может быть разумной альтернативой энтеральному приему. В то же время, этот аспект требует дальнейшего научного и клинического исследования.

Потенциально вредные эффекты микронутриентов

В целом добавки микронутриентов имеют положительное влияние, но в ряде случаев они не являются необходимыми и могут потенциально оказывать отрицательное воздействие. Иногда их называют «Янус-эффекты» (двуликий Янус), так как с одной стороны, они оказывают благоприятное влияние, а с другой (в зависимости от дозы и характера заболевания) - могут ухудшать течение процесса. Так, мета-анализ применения витамина Е (Miller III E.R. и соавт., 2005) показал, что этот витамин имеет не только положительное действие, но и при превышении суточных доз свыше 150 ME может повышать смертность больных от различных причин. Такая потенциальная клиническая опасность высоких доз витамина Е ставит под вопрос целесообразность искусственного добавления токоферола в макронутриенты (в частности, в жировые эмульсии МСТ/ЛСТ с целью улучшения их свойств в условиях оксидативного стресса) для парентерального питания, особенно, при его долгосрочном проведении.

Эти, и другие факты возможной передозировки, особенно кумулирующих доз жирорастворимых витаминов, диктуют необходимость раздельного применения водо- и жирорастворимых витаминов, оптимизации их введения в клинической практике в зависимости от характера и стадии заболевания, индивидуальных особенностей метаболического статуса пациентов.

Состав мультивитаминных комплексов для инъекций и международные

рекомендации по применению

Текущие рекомендации для состава мультивитаминных препаратов для внутривенного введения взрослым пациентам были подготовлены Nutrition Advisory Group of the Department of Foods and Nutrition of the American Medical Association (NAG-AMA). Эти рекомендации - важная основа для определения минимальных потребностей (AMADFN, 1979). Они базируются на рекомендованных пищевых прописях (RDAs) National Academy of Sciences/National Research Council (NAS/NRC). У пациентов в критических состояниях потребность в витаминах существенно выше, чем обычные рекомендованные дозы для энтерального применения, что и находит отражение в рекомендованных дозах в составе мультивитаминов для парентерального введения (см. таблицу 2).

Таблица 1. Состав мультивитаминных препаратов для парентерального введения

Витамин	M.V.I. педиатр. (5 мл)*	M.V.I-12 (10 мл)*	Церневит** (5 мл) ®	Солувит® + Виталипид® взрослая форма 10 мл	Солувит® + Виталипид® детская форма 10 мл
А (ретинол)	2300 ME	3300 ME	3500 ME	990 мкг	690 мкг
D (эргокальциферол)	400 ME	200 ME	220 ME	5 мкг	10 мкг
Е (альфа-токоферол)	7 ME	10 ME	11,2 ME	9,1 мг	6,4 мг
К (филлоквинон)	200 мкг	0	0	150 мкг	200 мкг
С (аскорб. к-та)	80 мг	100 мг	125 мг	100 мг	100 мг
Bi (тиамин)	1,2 мг	3 мг	3,5 мг	3,2 мг	3,2 мг
В2 (рибофлавин)	1,4 мг	3,6 мг	4,14 мг	4,6 мг	4,6 мг
В6(пиридоксин)	1 мг	4 мг	4,53 мг	4,9 мг	4,9 мг
В3 (ниацинамид)	17 мг	40 мг	46 мг	40 мг	40 мг
В5 (декспантенол)	5 мг	15 мг	17,25 мг	16,5 мг	16,5 мг
Биотин	20 мкг	60 мкг	60 мкг	60 мкг	60 мкг
Фолиевая к-та	140 мкг	400 мкг	414 мкг	400 мкг	400 мкг
В12 (фолиевая к-та)	1 мкг	5 мкг	6 мкг	5 мкг	5 мкг

* М. V.I. Product information. ASTRA Pharmaceutical.

** Cernevit-12. Product information. Deerfield; Baxter Healthcare Corporation.

*** MVC. Product information. Los Angeles; American Pharmaceutical Partners Inc.

**** Multi-12. Product information. Boucherville, Quebec, Canada; Sabex Inc.

® - Препараты Виталипид, Солувит и Церневит зарегистрированы в РФ

1ТРИМЕЧАНИЕ: FDA опубликовала в 2000 году новые дополнения к рекомендациям по составу мультивитаминных комплексов для парентерального введения у взрослых (Department of Health and Human Services, Food and Drag Administration. Federal Register 2000; 65: 21200-21201). Эти рекомендации увеличивают дозы витаминов Bi (тиамин) до 6 мг; В₆ (пиридоксин) до 6 мг; С (аскорбиновая кислота) до 200 мг; фолиевой кислоты до 600 мкг и введение дополнительно 150 мкг витамина К (филлоквинон)

Таблица 2. Рекомендации по применению витаминов для парентерального введения

Витамин	Функция	Клинические признаки дефицита	РДД* витаминов	РДПВ** NAG-AMA
С (аскорбиновая кислота)	Метаболизм каллогена; ранозаживление; иммунная функция; окислительно-восстановительные реакции	Фолликулярный гиперкератоз; кожные петехии; цинга	45 мг	100 мг
Фолиевая кислота	Незаменимый кофермент в путях метаболизма, особенно, в превращении аминокислот и синтезе ДНК	Мегалобластическая анемия	400 мкг	400 мкг
Никотиновая кислота	Незаменимый кофермент в путях метаболизма; компонент НАД и НАДФ	Пеллагра	12-20 мг	40 мг
Bi (тиамин)	Незаменимый кофермент в путях метаболизма; нейротрансмиссия	Бери-бери; нейропатия; кардиальная дисфункция	1,0-1,5 мг	3 мг
В2 (рибофлавин)	Незаменимый кофермент в путях метаболизма; компонент ФМН и ФАД	Стоматиты; глосситы; себоррейный дерматит	1,1-1,8 мг	3,6 мг
В6(пиридоксин)	Незаменимый кофермент в путях метаболизма, особенно синтезе аминокислот, нейротрансмиссии	Стоматиты; глосситы; лицевые себоррейные изменения	1,6-2,0 мг	4 мг
Bl2 (цианокобаламин)	Синтез ДНК	Пернициозная анемия	3 мкг	5 мкг
Пантотеновая кислота	Незаменимый кофермент в путях метаболизма, включая глюкозу и жиры; образование коэнзима А и синтез жирных кислот	Тошнота и рвота; головная боль; мышечные судороги; усталость	5-10 мг	15 мг
Биотин	Незаменимый кофермент в путях метаболизма; метаболизм аминокислот и жирных кислот	Дерматит; глоссит; изменения ЭКГ	150-300 мкг	60 мкг
А (ретинол)	Зрение; клеточная дифференциация; целостность эпителия	Ночная слепота; ксерофтальмия; кератомаляция	4 000-5 000 ME	3 300 ME
D (холекальциферол)	Поддержание кальциевого гомеостаза; минерализация костей	Остеомаляция; гипокальциемия; рахит	400 ME	200 ME
Е (токоферол)	Антиоксидант; функция мембран	Нейропатия; гемолиз	12-15 ME	10 ME
К1 (филлоквинон)	Антигеморрагический (синтез факторов сверт. крови). Участие в остеогенезе (синергист витамина D)	Кровотечения, остеопороз	150-200 мкг	150-200 MKT

*РДД - рекомендованные дневные дозы

**РДПВ - рекомендованные дневные дозы для парентерального введения Nutrition Advisary Group of the American Medical Association

Таблица 3. Рекомендованные суточные дозы отдельных витаминов для больных с хроническими заболеваниями почек (без проведения диализа)*

Витамин	Мужчины	Женщины**
Витамин А (ретинол)	750 мкг в ретиноловом эквиваленте	750 мкг в ретиноловом эквиваленте
Витамин Bi (тиамин)	0,9-1,1 мг	0,7-0,8 мг
Витамин Вг (рибофлавин)	1,3-1,7 мг	1,0-1,2 мг
Ниацин	16-19 мг в ниациновом эквиваленте	11-13 мг в ниациновом эквиваленте
Фолиевая кислота	200 мкг	200 мкг
Витамин Вб (пиридоксин)	1,0-1,9 мг	0,8-1,4 мг
Витамин В12 (кобаламин)	2 мкг	2 мкг
Витамин С (аскорбиновая к-та)	40 мг	30 мг
Витамин Е (токоферол)	10 мг в альфа-токофероловом эквиваленте	7 мг в альфа-токофероловом эквиваленте
* Количества увеличиваются при проведении поддерживающего диализа ** Дополнительные количества рекомендованы беременным и кормящим женщинам

Роль витамина К1 в метаболических процессах и его клиническое значение

Роль витамина К в биохимических процессах в организме. Витамин К -незаменимый жирорастворимый витамин, который играет жизненно-важную роль в продукции белков свертывания крови, и содержится в овощах, соевом и оливковом маслах, а также синтезируется бактериями кишечной флоры. Существует три типа витамина К (Pankaj, Mageda, 2008): К-1 (филлоквинон), который поступает из растений; К-2 (менаквинон), продуцируемый кишечной флорой и К-3 -синтетического происхождения, являющийся, в отличие от двух предыдущих форм, водорастворимым. Биохимическая трансформация витамина К заключается в восстановлении при участии тиол-чувствительной флавопротеидной системы до гидрохинона. Далее гидрохинон карбоксилируется. Образующийся 2,3- эпоксид при участии соответствующего фермента восстанавливается до исходного витамина К в форме хинона. Витамин К выполняет роль кофактора витамин Независимой карбоксилазы (Beutler и соавт., 1995; Furie, 1990). С практической точки зрения функция антигеморрагического витамина К сводится к образованию дополнительных карбоксильных групп (Gla) в протромбине (фактор II),

проконвертине (фактор VII), факторах IX и X, который вместе с ионами Са 2+ инициируют процесс образования тромбина. У здоровых лиц полное отсутствие в пище витамина К приводит к соответствующему падению содержания в организме витамина К в течение 1 недели. Поскольку пища - главный источник витамина К, у взрослых ежедневная потребность установлена на уровне 100-200 мкг. Примерно 80-85% витамина К абсорбируется главным образом в конечном отделе подвздошной кишки в лимфатическую систему. Поэтому необходимым условием эффективного обратного поступления витамина К являются наличие желчных солей, нормальная абсорбция жиров и функционирование подвздошной кишки. Потребности в витамине К приведены в таблице 4.

Таблица. 4. Адекватное поступление витамина К в организм в зависимости от пола и возраста

	Возраст	Мужчины (мкг/день)	Женщины (мкг/день)
Младенцы	0-6 месяцев	2,0	2,0
Младенцы	7-12 месяцев	2,5	2,5
Дети	1-3 года	30	30
Дети	4-8 лет	55	55
Дети	9-13	60	60
Подростки	14-18 лет	75	75
Взрослые	19 лет и старше	120	90
Беременные	18 лет и моложе	-	75
Беременные	19 лет и старше	-	90
Кормящие матери	18 лет и моложе	-	75
Кормящие матери	19 лет и старше	-	90

Основные причины дефицита витамина К:

• Недостаточное поступление с пищей

• Применение антибиотиков

• Заболевания или хирургические вмешательства, которые нарушают способность желудочно-кишечного тракта абсорбировать витамин К, либо за счет анатомических повреждений или изменений содержания солей желчи и панкреатического сока

• Снижение депо витамина К вследствие гепатоцеллюлярных заболеваний

• Хронические заболевания печени, такие как биллиарный цирроз

• Подавление бактериальной флоры в кишечнике (источник витамина К)

• Применение препаратов, взаимодействующих с витамином К (холестирамин, салицилаты, изониазид)

• Алкоголизм

• Неонатальный дефицит витамина К

Дефицит витамина К и парентеральное питание (ПП). Исследования последних лет выявили ряд недостатков в составе и эффективности существовавших в то время МВКИ. В связи с этим FDA направило письмо фирмам-производителям с указанием внести изменения в состав мультивитаминов и представить в FDA новые спецификации. Чрезвычайно важно, что эти новые спецификации мультивитаминов не основаны на недавно полученных данных, а скорее получены на основании публичного рабочего совещания, проведенного в августе 1985 года, спонсированного FDA подразделением метаболических и эндокринных препаратов и Американской Медицинской Ассоциацией(АМА). Показательно, что клинические исследования ПВВ АМА еще в 1975 году позволили выработать новые рекомендации по увеличению дозировок витаминов Bi, Вб, С, и фолиевой кислоты, а также включению витамина К в состав этих продуктов для взрослых пациентов. Имеющиеся в обращении педиатрические составы МВКИ включают витамин Ki (филлоквинон). Неясно, почему потребовалось столько лет для этих рекомендаций, чтобы быть воспринятыми компаниями- производителями МВКИ.

Влияние дефицита витамина К при ПП на состояние свертывания крови. Как уже отмечалось, необходимым условием эффективного обратного поступления витамина К являются наличие желчных солей, нормальная абсорбция жиров и функционирование подвздошной кишки. Все эти необходимые условия для нормального поступления витамина К оказываются нарушенными при проведении полного парентерального питания уже в течение времени более 1 недели (Shearer, 2009). Если в составах дляПП отсутствует достаточное количество витамина К, то процесс усугубляется пропорционально возрастанию срока проведения ПП. Наиболее чувствительной в данной ситуации оказывается система свертывания крови. Нарушение процесса свертывания крови проявляется по-разному, в зависимости от возраста пациентов, характера заболевания, сопутствующих осложнений. У лиц пожилого возраста описаны случаи мозговых кровоизлияний (Kikui и соавт., 2005). Наиболее часто клинические проявления дефицита витамина К возникают в условиях наличия гипопротеинемии. Традиционные коагуляционные тесты для оценки статуса витамина К неспецифичны и нечувствительны. Более информативные тесты включают измерения циркулирующего витамина К и неактивных протеинов такие как недекарбоксилированные формы фактора II и остеокальцин. Беременные женщины и новорожденные дети представляют группу особого риска из-за слабого плацентарного транспорта и низкой концентрации витамина К в грудном молоке. Кровотечения - важнейший симптом, особенно в ответ на небольшие травмы. Обычно наблюдаются подкожные кровоизлияния и в слизистые оболочки, желудочно-кишечные кровотечения, меноррагии, гематурия, кровоточивость десен и из повреждений из мест венопункции.. Также могут наблюдаться легкие синяки. Эти проявления могут существенно усиливаться, если больному на ГШП параллельно назначаются такие лекарственные препараты как салицилаты, антикоагулянты непрямого действия, антиконвульсанты, серосодержащие препараты. Чрезвычайно важно, что большое количество витамина Е при проведении микронутриентной терапии в условияхПП может антагонизировать действие витамина К и усиливать гипокоагуляцию (Olson, 1999). Таким образом, наличие витамина К в составе МВКИ является необходимым условием профилактики кровотечений при среднесрочном и долгосрочном ПП. При этом рекомендации FDA требуют включения именно формы К1 (филлоквинона) как наиболее физиологичной и адекватной задачам ПП. В настоящее время в России не представляется возможным дополнительное введение витамина К в состав смесей для 1111, поскольку в РФ зарегистрирована только одна форма витамина К - витамин КЗ (препарат «Викасол» российского производства). Эта форма не соответствует целям и задачам ПП по целому ряду причин:

• Эффективные дозы синтетического препарата «Викасол» составляют 10-20 мг, в то время как дозы филлоквинона измеряются микрограммами, что свидетельствует, в том числе, и о биологической активности;

• Отсутствуют данные о взаимодействии (совместимости) витамина КЗ с другими компонентами ПП;

• Нет показаний для Викасола как компонента ПП

• Отсутствуют клинические доказательные исследования его эффективности и безопасности в условиях проведения ПП

• Не может использоваться у новорожденных из-за гемолиза, наблюдаемого при введении в больших дозах

При возникновении осложнений, связанных с нарушением свертывания крови, парентеральное введение витамина К1 (филлоквинона) полностью устраняет клинические проявления этих осложнений в течение 12-24 часов. Значение дефицита витамина К в развитии одного из метаболических осложнений полного парентерального питания - кровотечений - отражено и в известной классификации таких патологий:

Механические: а) пневмоторакс - из-за прокола или мацерации легочной плевры; б) повреждение подключичной артерии во время установки катетера; в) воздушная эмболия из-за попадания воздуха в подключичную вену; г) венозный тромбоз за счет образования сгустка в больших венах

Метаболические: а) гипергликемия - избыточное введение глюкозы; б) гипогликемия - неожиданное прекращение питания; в) накопление диоксида углерода - избыток энергии при инфузий глюкозы; г) гиперхлоремический метаболический ацидоз -избыточное введение хлора; д) азотемия - избыток аминокислот с неадекватным количеством калорий; е)кровотечения - дефицит витамина К

Септические: а) линейный сепсис; б) инфекция кожи в месте введения; в) септицемия

Дефицит витамина К у младенцев. Новорожденные дети получают от матери при рождении очень маленькое количество витамина К. Уровень факторов свертывания крови II, VTI. IX и X) остается низким в течение первых двух недель после рождения и возвращается к нормальным величинам в период от 6 недель до 6 месяцев (Van

Winckel и соавт., 2008; Shearer, 2008; Van Hasselt и соавт., 2008; Booth, Al Rajabi, 2008). Этиология физиологического дефицита вышеназванных факторов свертывания крови: низкий уровень витамина К у новорожденных (низкий уровень витамина Ki в плазме и короткое время полужизни в печени; низкая концентрация витамина Ki в печеночной ткани; малое поступление витамина К с грудным молоком; слабая продукция витамина К бактериями в желудочно-кишечном тракте); незрелость печеночной функции, которая снижает продукцию протромбина Ag; низкий уровень печеночного фермента К-эпоксидредуктазы для метаболизма витамина К; плацентарный барьер для транспорта витамина К от матери к плоду, при этом введение витамина К матери не влияет на уровень факторов свертывания крови. Кровотечения, связанные с дефицитом витамина К (ВКДК, VKDB), появляются при низкой активности витамин-К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX и X), нормальной активности витамин-К-независимых факторов свертывания (I, V, VIII, XI, XII и XIII) и присутствии PIVKA II (некарбоксилированный протромбин или дескарбоксипротромбин). Введение витамина К укорачивает протромбиновое время через 30-60 минут и устраняет нарушения коагуляции. Витамин К-связанные кровотечения делятся на следующие виды: ранние; классические; поздние; вторичные протромбиновый комплекс-дефицитные (см. табл.5).

Таблица 5. Витамин-К-дефицитные кровотечения у младенцев
(Isarangkura Р., 1995; Zipursky А, 1999)

	Ранние	Классические	Поздние	Вторичные
Возраст	В течение 1-2 дней от рождения	2-7 дни (наиболее часто 3-5 дни)	2 недели-6 месяцев (наиболее часто 2-8 недели)	В любом возрасте
Причины и факторы риска	Лечение матери медикаментам и в процессе беременности; редкая идиопатия	Позднее начало кормления; неадекватное поступление вит К;скудное содержание вит К в грудном молоке; отсутствие вит К при рождении	Неадекватное поступление вит К;скудное содержание вит К в грудном молоке; отсутствие вит К при рождении	Биллиарная обструкция; заболевания печени; малабсорбция низкое поступление при 1111
Инциденты на 100 000 новорожден ных	Очень редко	10-15	20—80 в Азии 4-7 в Европе

Влияние дефицита витамина К при ПП на состояние костной ткани. За последние годы получен ряд весомых доказательств участия витамина К в функционировании костной ткани (Weber, 2001; Bugel, 2008) и роли его дефицита при проведении долгосрочного 111111. Интервенционные исследования у человека показали, что витамин К не только увеличивает минерализацию костей у пациентов с остеопорозом, но и уменьшает длительность заживления переломов. В развитие этой темы, было установлено, что витамины К и D (классический фактор костного метаболизма) работают как синергисты в отношении костной ткани. В большинстве этих исследований применялся витамин Кг преимущественно в высоких дозах. Однако в интервенционных исследованиях последних лет (Weber, 2001) использованием витамина Ki в значительно меньших дозах также существенно улучшает состояние костной ткани, особенно при совместном применении с витамином D. Новый мета-анализ, опубликованный Американской медицинской ассоциацией (Cockayne и соавт., 2006), обобщает 13 рандомизированных контролируемых исследований влияния добавок витамина Ki на состояние костной ткани. Шесть исследований были исключены, поскольку не содержали информации о переломах. Результаты показали, что добавки витамина К снижали частоту переломов бедра на 77%, повреждений позвоночника на 60% и непозвоночных костных повреждений на 81%. Полученные результаты обусловлены увеличением минерализации костной ткани. Ни в одном исследовании не обнаружено выраженных побочных эффектов, наблюдались лишь незначительные изменения функции желудочно-кишечного тракта. Такой выраженный положительный эффект витамина К авторы мета-анализа связывают с его влиянием на вторичную модификацию остеокальцина. Фармако-экономическое значение мета-анализа подчеркивается рядом обстоятельств: переломы, обусловленные остеопорозом, наблюдаются у 75 млн человек в Европе, США и Японии; прямые затраты на их лечение (по данным Международной Организации Остеопороза) составляют 31.7 млрд евро в Европе и 17.5 млрд долларов в США.

Имеется несколько механизмов, с помощью которых витамин К модулирует состояние костной ткани (Higdon и соавт., 2008). Помимо гамма-карбоксилирования остеокальцина - белка, участвующего в минерализации костной ткани, появились доказательства того, что витамин также позитивно влияет на кальциевый баланс. Эти факты послужили, отчасти, причиной появления новых рекомендаций по суточной потребности в витамине К (90 мкг/день для женщин и 120 мкг/день для мужчин), что приблизительно на 50% выше прежних рекомендованных количеств. В целом, в костях выделены три витамин-К зависимых протеина: остеокальцин, матрикс-01а-протеин, (MGP), и протеин S. Остеокальцин (также называемый костный Gla протеин) - белок, синтезируемый остеобластами (клетки, формирующие кости). Синтез остеокальцина остеобластами регулируется активной формой витамина D 1,25(ОН)гВз или кальцитриолом. Минерал-связывающая способность остеокальцина требует витамин-К-зависимого гамма-карбоксилирования трех остатков глютаминовой кислоты. Функция остеокальцина окончательно неясна, но она связана с минерализацией костной ткани. MGP обнаружен в костях, хрящах и мягких тканях, включая кровеносные сосуды. Результаты исследований на животных показали, что MGP предотвращает кальцификацию мягких тканей и хрящей, но в то же время, нормализует рост и развитие костной ткани. Витамин-К-зависимый антикоагулянт протеин S также синтезируется остеобластами, но его роль в костном метаболизме неясна. У детей с наследственным дефицитом протеина S наблюдаются осложнения, связанные с увеличением свертываемости крови, а также снижением плотности костей.

Нарушение функции костной ткани с развитием таких жизнеугрожающих состояний как остеопороз и остеомаляция - одно из серьезных осложнений при
длительном полном парентеральном питании. У взрослых, находящихся на долгосрочном парентеральном питании описаны связанные с этим процессом метаболические заболевания костей (MBD) со снижением минерализации костной ткани (BMD), остеопорозом, болями и переломами (Higdon и соавт., 2008). В этом плане мало данных у детей, хотя появление этих симптомов описано при проведении долгосрочного ГШ (Dellert и соавт., 1998; Leonberg и соавт., 1998; Nousia-Arvanitakis и соавт., 1992). Причина MBD возможно является многофакторной, включающей как имеющиеся заболевания так и механизмы, связанные с 1111: избыток витамина D, дисбаланс фосфора, азота и энергии, дефицит филлоквинона (Гм), избыток аминокислот.

Дефицит витамина К при трансплантации костного мозга и лечении онкологических заболеваний. Как следует из анализа ряда исследований, дефицит витамина К может развиваться при трансплантации костного мозга (Carlin и Walker, 1991; Shearer и соавт., 1991; 1992; Barron и соавт., 2006) и у онкологических пациентов (Elston и соавт., 1995; Fainstein и соавт., 1983; Jones и соавт., 1986; Conly и соавт., 1989), увеличивая риск развития серьезных кровотечений. Наиболее полно изучен витамин-К статус пациентов в педиатрической практике при лечении больных, нуждающихся в трансплантации костного мозга. Как показали Barron и соавт. (2006), у 31% детей до пересадки костного мозга наблюдался дефицит витамина К. Половина из них в течение 7 дней получала фенитоин для предотвращения судорог, вызываемых химиотерапией. Фенитоин - известный антагонист витамина К. Механизм его действия связан с индукцией печеночных микросомальных окислительных ферментов (Andreasen и соавт., 1973). Существует гипотеза, что эти ферменты увеличивают уровень окислительной деградации витамина К. Установлена четкая взаимосвязь между проведением противосудорожной терапии матери и неонатальными геморрагиями. Коагуляционный дефект, сходный с дефицитом витамина К, был описан у 50% новорожденных, у которых обнаруживался в моче фенитоин (Mountain и соавт., 1970).

Жировые эмульсии как дополнительный источник поступления витамина К при ПП.

Чрезвычайно важным вопросом с точки зрения поступления витамина К в организм при проведении среднесрочного и долгосрочного ПП является наличие в жировых эмульсиях природного витамина К. Жировые эмульсии для внутривенного введения получают из растительных масел, являющихся натуральным источником филлоквинона (витамина Ki). С этих позиций с применением современных методов жидкостной хроматографии, были проведены исследования (Lennon и соавт., 1993) концентрации витамина Ki в 10% эмульсиях Интралипид и Липозин П. Они составили, соответственно, 30.8 и 13.2 мкг/100 мл. Концентрации витамина Ki в 20% эмульсиях этих продуктов было вдвое больше, чем в 10% эмульсиях. Коэффициенты вариации концентрации витамина Ki в трех различных лотах каждого продукта были существенно ниже 7%. Наблюдаемые концентрации витамина в этих эмульсиях коррелировали с содержанием витамина Ki в базовых исходных растительных маслах, используемых для получения жировых эмульсий. Таким образом, тип растительного масла является определяющим для концентрации витамина Ki , что, в свою очередь, вносит существенный вклад в формирование витамин- Ki статуса пациента в клинике. В исследованиях Chambrier и соавт. (1998) в период проведения полного парентерального питания (ПППП) измерялись: протромбиновое время (ПВ), концентрация витамина Ki в плазме крови и содержание витамина Ki в жировых эмульсиях. Все жировые эмульсии, исключая Евролип 20% и Клинолеик 20% (Baxter SA, Maurepas, France) содержали витамин Ki, на уровне концентраций от 179 ± 39 до 353 ± 78 мкг/л. Авторы считают, что у пациентов, получающих внутривенно жировые эмульсии (исключая Евролип и КлинОлеик), нормальный статус витамина Ki может

поддерживаться в процессе долгосрочного домашнего парентерального питания (ДЛИ) в начальные его периоды без добавления препаратов витамина К. Однако, добавление витамина К i не может быть отвергнуто до тех пор, пока содержание витамина в жировых эмульсиях не стандартизовано производителями этих эмульсий. Суммарные данные этих исследований приведены в таблице 6.

Таблица 6. Содержание витамина К в жировых эмульсиях (мкг/100 мл)

Автор статьи	Липозин II 20%	Липозин II 10%	Интралипид 20%	Интралипид 10%	КлинОлеик 20%	Липофундин 20%
Lennon и соавт., 1993	26,5	13,2	67,5	30,8
Chambrier и соавт., 1998			28,5		5,9	22,8
Drittij-Reijnders и соавт., 1994			59-72

Суммарные данные, полученные в более поздний период приведены в таблице 7.

Таблица 7. Энергия и содержание витамина К в наиболее часто используемых жировых эмульсиях
(H.Madsen, E.H.Frankel, 2006)

Жировая эмульсия	Ккал/мл*	Соевое масло	Сафлоровое	Витамин К
		г/л	масло г/л	мкг/дл
Интралипид 10%	1.1	100	0	30.8
Интралипид 20%	2	200	0	67.5
Интралипид 30%	3	300	0	93
Липозин II 10%	1.1	50	50	13.2
Липозин II 20%	2	100	100	26
Липозин III 10%	1.1	100	0	31
Липозин III 20%	2	200	0	62
Липозин III 30%	2.9	300	0	93

*Ккал/мл отличаются в соответствии с липидом и содержанием глицерола во внутривенной жировой эмульсии

Вторым важным вопросом является биодоступность витамина К из жировых эмульсий, т.е. насколько активно филлоквинон из жировых эмульсий достигает клеток-мишеней и включается в метаболические процессы тканей. Биодоступность витамина К из жировых эмульсий достаточно подробно изучалась в 90-е годы в ряде американских и европейских лабораторий. Как отмечено выше, ряд жировых эмульсий из соевого масла содержат большое количество филлоквинона (Lennon и соавт., 1993). Такие эмульсии широко используются в парентеральном питании и они могут содержать в 10% 500 мл большое количество филлоквинона, (Drittij-Reijnders M.J. и соавт., 1994). Однако, не установлено, является ли этот филлоквинон активным участником метаболизма и утилизируется как кофактор в карбоксилировании витамин-К-зависимых протеинов. Два наблюдения служат непрямыми доказательствами, что это так. Сообщение о развитии резистентности к варфарину в процессе проведения конкурентной инфузий жировой эмульсии указывает на то, что филлоквинон в составе эмульсии биологически активен или биодоступен (Lutomski D.M. и соавт., 1987). Другое исследование, показало стабильность концентраций PIVKA-II (протеины, индуцируемые отсутствием витамина К или антагонисты-П) у детей, которая реверсировалась внутривенными жировыми эмульсиями. Однако, в этих исследованиях не было ограничений других источников витамина К и отсутствовала контрольная группа, что не позволяет делать какие-либо окончательные выводы (Goulet и соавт., 1990).. Это очень важно - определить, является ли филлоквинон из жировых эмульсий биодоступным. Хотя малые дозы варфарина широко используются для предотвращения тромбозов (Guyer и соавт., 1982; Bern и соавт., 1985; 1990 ), неясно, будет ли его введение эффективным у пациентов, которые получают внутривенные инфузий жировых эмульсий. Если филлоквинон в жировых эмульсиях биодоступен, то профилактическое действие варфарина может угнетаться инфузией липидов. Более того, будучи дополнительно кофактором посттрансляционного синтеза гамма-карбоксиглютаминовой кислоты (Gla) в ряде факторов свертывания крови, витамин К опосредует карбоксилирование многих других протеинов, обнаруженных в различных тканях. Эти протеины включают остеокальцин, матрикс-Gla протеин, протеин, расшифрованный как growth arrest-specific gene (GAS6), сосудистый клеточный драйвер гладких мышц (vascular smooth muscle cell-derived Gla containing growth potentiating factor (VSMC GPF), и нефрокальцин (Rice и соавт., 1994; He и соавт., 1995). Поскольку богатые триацилглицеролом частицы в жировых эмульсиях, как известно, действуют как эндогенные хиломикроны во многих отношениях (Robins и соавт., 1989), они могут доставлять витамин К к различным экстрапеченочным тканям. И наконец, пациентам, которые получают долгосрочное парентеральное питание с жировыми эмульсиями, рутинно добавляют внутривенно филлоквинон (Olson, 1994). Если жировая эмульсия сама по себе является источником биодоступного филлоквинона, то такие добавки могут и не быть необходимым. Исследование Camilo и соавт. (1998) преследовало две цели. Во-первых, определить, может ли применение жировых эмульсий, содержащих достаточное количество биодоступного витамина К уменьшить или реверсировать эффекты, вызванные дефицитом витамина. Их экспериментальная модель включала группу молодых, здоровых взрослых людей, у которых после ограничения поступления с пищей витамина К и минидоз варфарина, развивался субклинический дефицит витамин К (Bach и соавт., 1996). Они исходили из гипотезы, что внутривенная жировая эмульсия (Intralipid; Pharmacia Inc, Clayton, NC) будет устранять этот дефицит и эта реверсия будет проявляться как уменьшение в плазме PIVKA-II и возможное снижение витамин К1-2,3-эпоксида. Законность этих биохимических показателей статуса витамина К ясно доказана (Bach и соавт., 1996). Во-вторых, в этом исследовании определялась относительная величина этой реверсии. Для этого создавалась сравниваемая контрольная группа молодых здоровых взрослых людей, у которых также как и в исследуемой группе создавали мягкий дефицит витамина К, но которым вводилась не жировая эмульсия, а идентичные количества витамина К в составе физиологического раствора. Это исследование подтверждает, что во внутривенных жировых эмульсиях (Интралипид) имеются большие количества филлоквинона, и показывает, что введение одного флакона10% 500 мл Интралипида может частично реверсировать эффекты пищевой депривации витамина К и антагонистическое действие минидоз варфарина на витамин К. Эта реверсия не отличается от той, которая наблюдалась при эквимолярной инфузий филлоквинона в составе физиологического раствора. В результате исследования подтверждена индукция субклинического дефицита витамина К с помощью диетарной филлоквиноновой депривации, усиление этого дефицита введением варфарина, и частичная реверсия этого дефицита при введении филлоквинона как в составе жировой эмульсии, так и в физиологическом растворе. Это возможное снижение в плазме концентраций витамин К1-2,3-эпоксида и конкурентное снижение PIVKA-II показывают, что филлоквинон в жировой эмульсии хорошо утилизируетсяся в процессе метаболизма, снижает антагонистические эффекты варфарина на ферменты 2,3 эпоксиредуктазу и квинон редуктазу, повышает синтез квинон- и гидроквинон-форм витамина К, и, в конечном счете, способствует карбоксилированию витамин-К -зависимых протеинов. Полученные результаты дают основание полагать, что прекурсоры протромбина могут карбоксилироваться филлоквиноном, присутствующим в жировой эмульсии для внутривенного введения. Результаты также показывают, что внутривенная жировая эмульсия обеспечивает биодоступность филлоквинона для печени, в которой и синтезируется протромбин. В задачу данного исследовании не входило выяснять вопросы биодоступности филлоквинона для экстрапеченочных тканей. Тем не менее, зти наблюдения могут иметь важное прикладное значение для определения важной физиологической роли для внепеченочных витамин-К-зависимых протеинов (Shearer, 1995).

Третьим вопросом является способность витамина К из жировых эмульсий покрывать потребности организма и снижать дефицит витамина К в процессе проведения ППП без дополнительных добавок в составе МВКИ. Как мы видим из данных исследований, приведенных выше, несмотря на высокое содержание в жировой эмульсии витамина К, ее ведение лишь частично покрывает дефицит филлоквинона и не снимает задачи дополнительного введения витамина К в составе МВКИ в процессе среднесрочного и долгосрочного ППП. Это послужило важным фактором в решении FDA включить в состав МВКИ витамин К (Cynthia, 2003). В то же время, при краткосрочномППП , как показали исследования и соавт. (1994), количеств витамина К в эмульсии на основе соевого масла (Интралипид 20%) достаточно для поддержания витамин-К статуса пациентов.

Четвертым вопросом является взаимодействие витамина К из жировых эмульсий с другими жирорастворимыми витаминами как в витаминных добавках, так и в самой эмульсии. Показано (Olson, 1999; Higdon, 2008) что витамин Е, особенно в больших количествах (например, в эмульсиях на основе оливкового масла), может реверсировать метаболические эффекты витамина К. Установлено, что витамин Е угнетает витамин-К зависимые карбоксилазы (Booth и соавт., 2004). Антагонистическое взаимодействие витаминов К и Е также отмечено у пациентов, получающих антикоагулянты. Сообщалось о возникновении кровотечений у людей, получавших 5 мг варфарина и 1200 ME витамина Е ежедневно (Corrigan, Marcus, 1977).

Центральный венозный тромбоз. Проблема взаимодействия витамина К в составе МВКИ с непрямыми антикоагулянтами при проведении длительного ПП (ДПП). Потенциальное влияние витамина К на профилактику варфарином.

Долгосрочное парентеральное питание (ДПП) проводится пациентам, желудочно-кишечный тракт которых не способен полноценно абсорбировать нутриенты и воду для поддержания нутриционного статуса организма. В большинстве случаев целью ДПП является осуществление питания пациентов на дому в виде домашнего парентерального питания. Необходимым условием проведения ДПП является центральный венозный доступ, через который осуществляется внутривенное введение гиперосмолярных питательных растворов. Одним из серьезных катетер-ассоциированных осложнений является центральный венозный тромбоз (Howard, Ashley, 2003). Центральный венозный тромбоз - клинически значимое явление, которое может приводить к таким проявлениям как хронические отеки верхних конечностей и венозная недостаточность, синдром верхней полой вены, легочная эмболия и потеря венозного доступа (Steiger, 2006b). Для предотвращения развития этого осложнения Американское Общество Парентерального и Энтерального питания рекомендует низкодозную антикоагулянтную терапию для пациентов, нуждающихся в долгосрочной катетеризации с целью проведения парентерального питания (ASPEN Board of Directors, 2002). Эффективность низкодозной антикоагулянтной терапии может зависеть, в частности, от поступления витамина К.

Присутствие центрального венозного катетера - большой фактор риска развития венозного тромбоза глубоких вен верхних конечностей (DVT; Blom и соавт., 2005). Частота инцидентов венозного тромбоза у пациентов на ДПП установлена на уровне 0,027 эпизода на катетер в год (Howard, Ashley, 2003). Одним из важнейших факторов риска является положение катетера со значительным снижением риска для катетеров, расположенных около соединения верхней полой вены и правого желудочка (Luciani и соавт., 2001; Labourey и соавт., 2004). Кроме того имеет значение выбранная вена: бедренные венозные катетеры имеют значительно больший риск тромбоза, чем подключичные (Hamilton и Foxcroft, 2007).

У пациентов с венозным тромбозом верхних конечностей могут развиваться симптомы отека рук, дискомфорта, расширения поверхностных вен верхней части груди и изменение цвета кожи рук (Steiger, 2006b). Диагноз тромбоза глубоких вен устанавливается с помощью Доплеровской ультрасонографии (Katz и Hon, 2004). Если этот метод не дает результата, может потребоваться венография (Prandoni и Bernardi, 1999). Центральный венозный тромбоз часто протекает и бессимптомно, поскольку развивается интенсивное коллатеральное кровообращение (Ryder, 1995).

Одно из серьезных осложнений катетер-ассоциированного венозного тромбоза -легочная эмболия (ЛЭ). Частота таких осложнений у больных на ДПП неизвестна. В исследовании пациентов с DVT верхних конечностей (60% связанных с центральным венозным катетером) легочная эмболия не отмечалась (Mustafa и соавт., 2003). Однако в другом исследовании из 86 катетер-ассоциированных венозных тромбозов отмечено 13 легочных эмболий и 2 смерти, обусловленные этим (Monreal и соавт., 1994). Катетер-ассоциированный тромбоз и легочная эмболия могут быть важной причиной смертности у пациентов на ДПП. В одном клиническом исследовании на 225 пациентах, находящихся на ДПП, установлено, что из 20 умерших в процессе лечения пациентов двое (10%) умерли от венозного тромбоза и легочной эмболии (Scolapio и соавт., 1999).

У пациентов с DVT верхних конечностей может развиваться посттромботический синдром, характеризующийся болями, отечностью, судорогами и варикозом (Elman и Kahn, 2006). В ряде случаев могут также развиваться язвы. Частота этого синдрома составляет в среднем 15% (от 7% до 46%) и может быть ниже при катетер-ассоциированном DVT (Elman и Kahn, 2006).

Синдром верхней полой вены (SVC) может развиваться в случаях, если тромбозы появляются в верхней полой вене или при билатеральной окклюзии больших шейных сосудов. Клинически SVC синдром проявляется отеком лица, конечностей, кашлем, диспноэ и расширением вен на груди. Хотя катетер-ассоциированный венозный тромбоз наиболее частая причина SVC синдрома (Rice и соавт., 2006), превалирование его у больных на ДПП неизвестно.

Потеря венозного доступа является критерием для малой кишечной трансплантации. Особенно, тромбоз двух центральных вен (подключичной, яремной или бедренной) - критерий для малой кишечной трансплантации (Delegge и соавт., 2007; Abu-Elmagd, 2006).

Для снижения риска центрального венозного тромбоза у пациентов на ДПП, предложена профилактическая терапия варфарином. Варфарин осуществляет свой антикоагуляционный эффект посредством ингибирования витамин-К эпоксид редуктазы. Это создает дефицит витамина К на тканевом уровне и предотвращает витамин-К -зависимое карбоксилирование белков коагуляции (Bern, 2004). Исследования эффективности варфарина в предотвращении тромбоза у пациентов на ДПП весьма ограничены и в большинстве из них использовались низкие доза препарата (1 или 2 мг/день). В проспективном нерандомизированном исследовании 23 пациентам на ДПП давался варфарин в дозе 2 мг. При этом венозный тромбоз наблюдался в одном случае на 1617 дней постановки катетера по сранению с 1 случаем на 251 день до начала исследования (Bern и соавт., 1986). Ретроспективный обзор 47 пациентов с ВИЧ/СПИДом показал, что у 9 пациентов, получавших 1 мг/день варфарина, частота тромбозов была 0,016 на пациента в месяц, в то время как у 38 пациентов, не получавших профилактику варфарином, этот показатель составил только 0,009 (Duerksen и соавт., 1996). Статистически значимых различий между этими группами не обнаружено. Эта группа пациентов может иметь другой риск развития тромбоза по сравнению с теми, кто находится на ДПП, поскольку у 66% из них имелся некоторый уровень тромбоцитопении, а 60% из них вводились препараты, которые угнетают функцию тромбоцитов. В маленьком исследовании на 8 педиатрических пациентах, находящихся на ДПП в связи с синдромом короткой тонкой кишки, было выявлено существенное увеличение времени состоятельности катетера - от 161 дня до варварина до 351 дня после инициации варфарином. В этом исследовании у 51% пациентов достигалась терапевтическая концентрация препарата (Newall и соавт., 2003). Наконец, в еще одном ретроспективном обзоре пациентов на ДПП использование терапевтических доз варфарина приводило к значительному снижению частоты тромбозов (с 1 из 13 пациентов в месяц до 1 из 184 пациентов (Veerbagu и соавт., 1995).

Терапия варфарином может ассоциироваться со значительными кровотечениями. Хотя и не было сообщений о каких-либо значительных кровотечениях в вышеприведенных исследованиях с мини-дозами варфарина, отмечены четыре случая нефатальных кровотечений в работе Veerbagu и соавт. (1995) при использовании терапевтических доз препарата. В целом, риск применения терапевтических доз варфарина оценивается 0,4-2% в год для неинтракраниальных геморрагий и 0,1-0,9% в год для интракраниальных геморрагий (Hylek, 2003).

Как считает Duerksen (2008), приведенные данные не могут служить весомым доказательством роли терапии варфарином в предотвращении центрального венозного тромбоза у больных на ДПП, поскольку отсутствуют большие, рандомизированные, контролируемые клинические исследования.

Существенно больше исследований роли терапии варфарином у онкологических больных с установленным центральным венозным катетером. У этой группы пациентов могут быть значительные отличия от той, которая находится на ДПП - онкологические больные могут иметь связанную с заболеванием гиперкоагуляцию, а внутривенное питание очень гиперосмолярно и может потенциально быть более тромбогенно, чем химиотерапия. В дополнение, химиотерапевтические режимы не даются на ежедневной основе, а чаще циклами, в то время как пациенты на ДПП получают препараты ежедневно или, по крайней мере, 4-5 раз в неделю. Недавние исследования у онкологических больных с использованием варфарина для предотвращения тромбоза центрального венозного катетера весьма противоречивы. В одном рандомизированном контролируемом исследовании у пациентов, получающих химиотерапию по поводу рака ободочной кишки, не обнаружено различий в частоте возникновения тромбозов между плацебо-группой (5/125 месяцев) и группой, получающих профилактику варфарином 1 мг/день (6/130 месяцев) (Couban и соавт., 2005). В системном обзоре большого количества онкологических пациентов, получающих профилактическую терапию варфарином, частота тромбозов была значительно ниже (как определено радиологически) у пациентов на минидозах по сравнению с пациентами без профилактики.

В целом, консенсус в отношении роли мини-доз или терапевтических доз варфарина в предотвращении венозного тромбоза в пациентов на ДПП, отсутствует. В рекомендациях ASPEN включено использование низкодозного варфарина у пациентов, требующих долгосрочной катетеризации (ASPEN Board of Directors, 2002), а в недавнем консенсусе указано, что эта профилактическая терапия может быть применена у тех пациентов, которые «склонны к гиперкоагуляции» и (или) «имеют высокий риск катетер-обу слов ленного венозного тромбоза» (Steiger, 2006а). Решение по использованию антикоагулянтной терапии для предотвращения венозного тромбоза требует оценки риска тромбоза, риска кровотечения на антикоагулянтной терапии и состояния пациента.

Одним из факторов, которые могут влиять на профилактическое действие варфарина, является поступление витамина К у пациентов, находящихся на этой профилактике. Из обсуждения, проведенного в этом обзоре, ясно, что могут наблюдаться значительные вариации в количестве витамина К, которые пациенты получают при энтеральном или внутривенном введении. Возможно, что значительное количество пациентов получают основное количество витамина К при внутривенном введении добавок и жировых эмульсий. Camilo и соавт. (1998) исследовали эффект добавления малых количеств витамина К (154 мкг-день) у пациентов с доказанным витамин-К дефицитом. Эта добавка приводила к нормализации концентрации витамина К, также как и протеинов, ассоциированных с дефицитом витамина К (некарбоксилированный остеокальцин и PIVKA II). Это подтверждает теорию, что даже небольшие количества витамина К на ежедневной основе могут тормозить действие варфарина в плане предотвращения центрального венозного тромбоза. Имеются и другие доказательства способности витамина К реверсировать антикоагулянтное действие варфарина (Crowther и соавт., 2002; 2005; Reese и соавт., 2005). Но, в тоже время, нет исследований, которые бы устанавливали зависимость изменения эффектов варфарина от количественных значений поступления витамина К. Вариабельность поступления витамина К - один из факторов, обусловливающих гетерогенность результатов исследований роли варфарина в профилактике центрального венозного тромбоза. Необходимы дальнейшие исследования роли варфарина в профилактике венозного тромбоза с четким контролем поступления витамина К у пациентов. Не ставя под сомнение необходимость адекватного поступления витамина К у пациентов на полном парентеральном питании и его включения в состав МВКИ, дальнейшие усилия необходимо сосредоточить на определении эффективных доз варфарина, схем его введения. Это наиболее важное с точки зрения практикующих врачей положение - расчет дозы варфарина для целей антикоагулянтной терапии.

ВЫВОДЫ:

1. Мультивитаминные комплексы для инъекций (МВКИ) являются неотъемлемой составной частью полного парентерального питания (ППП), обеспечивающей потребность организма пациентов, которые не способны получать энтеральное питание. Изменения в составе МВКИ (введение в состав витамина Ki и повышение дозы отдельных водорастворимых витаминов) отражает прогресс медицины в понимании процессов, происходящих при проведении ПГШ.

2. Отсутствие витамина Ki в составе МВКИ при проведении средне- и долгосрочного ППП (в частности, домашнего полного парентерального питания) является критичным. Развивающийся в такой ситуации дефицит витамина Ki (проявляется уже через неделю) может приводить в зависимости от возраста, характера заболевания, сопутствующих осложнений и срокаППП к мозговым кровоизлияниям (пожилые пациенты), подкожным кровоизлияниям и кровоизлияниям в слизистые оболочки, желудочно-кишечным кровотечениям, меноррагии, гематурии, кровоточивости десен. Беременные женщины и новорожденные дети представляют группу особого риска из-за слабого плацентарного транспорта и низкой концентрации витамина Ki в грудном молоке.

3. Дефицит витамина Ki при проведении долгосрочного ППП проявляется в ухудшении минерализации костной ткани, развитии остеопороза, остеомаляции и переломов, что обусловлено снижением синтеза остеокальцина. В этом плане витамин К является синергистом витамина D и в составе МВКИ обеспечивает профилактику этих осложнений.

4. Из зарегистрированных в РФ МВКИ витамин Ki содержит только один препарат - Виталипид. Содержание витамина Ki в Виталипиде соответствует международным рекомендациям. Отечественный синтетический препарат Викасол (синтетический витамин Кз) не может использоваться в качестве добавки к МВКИ по причине неустановленной безопасности, эффективности (биодоступности) и совместимости с другими компонентами парентерального питания.

5. Жировые эмульсии, применяющиеся для целей парентерального питания, являются дополнительным источником поступления витамина Ki. Концентрация витамина Ki в жировых эмульсиях варьирует в значительных пределах: от высокой (Интралипид 20% 35-40 мкг/100 мл на основе соевого масла) до очень низкой (Клинолеик 5,9 мкг/100 мл на основе оливкового масла)..

6. Необходимым условием проведения ППП является центральный венозный доступ. Одним из серьезных катетер-ассоциированных осложнений является центральный венозный тромбоз. Для предотвращения развития этого осложнения Американское Общество Парентерального и Энтерального питания рекомендует низкодозную антикоагулянтную терапию (варфарин). Витамин Ki может частично реверсировать действие варфарина. Для решения этой проблемы предлагаются следующие шаги: четкий контроль коагуляционного статуса пациента; определение количественных параметров витамина Ki и Ki-зависимых ферментов; расчет на основе полученных данных дозы варфарина (от мини-доз до терапевтических).

Рекомендации ESPEN 2009

Методические рекомендации Европейского Общества Парентерального и Энтерального Питания по применению парентерального питания в хирургии. М.

Брага, О. Люнгквист, П. Сотерс, К. Фирон, А. Вейманн, Ф. Бочетти. "Clinical Nutrition" 2009, 28: 359-479.

Недостаточно данных, подтверждающих, что пациенты, имеющие хороший нутриционный статус, у которых возможность перорального или энтерального питания восстановится к 5 дню после операции, нуждаются во внутривенном введении витаминов и микроэлементов (Класс С). Пациентам, нуждающимся в послеоперационном периоде в полном или почти полном парентеральном питании, которым в послеоперационном периоде невозможно проводить питание энтеральным путем, следует ежедневно вводить полный набор витаминов и микроэлементов (Класс С). Не исключено что во время хирургического стресса аскорбиновая кислота, альфа-токоферол и микроэлементы требуются в количествах, превышающих обычные дозы. В то время как результаты проспективных рандомизированных контролируемых исследований говорят в пользу дополнения ПП пациентов, находящихся в критических состояниях, витаминами и микроэлементами (см. методические рекомендации ESPEN по проведениюПП у пациентов ОРИТ), отсутствуют данные по пациентам, у которых осложнений нет. Также не проводилось исследований, посвященных сравнению потребностей в микронутриентах у пациентов, имеющих недостаточность питания, и потребностей у пациентов с удовлетворительным нутриционным статусом.

Если проводится полное парентеральное питание, согласно общепринятому мнению следует ежедневно вводить микронутриенты/антиоксиданты. Рекомендации по обеспечению микронутриентами были недавно дополнены в соответствии с данными Американского Управления по Контролю Качества Пищевых Продуктов и Лекарственных Средств (см. таблицу 8).

Таблица 8. Суточная потребность в витаминах при использовании препаратов для

парентерального введения (VI)

Витамины	Потребность
Тиамин (В1)	6 мг
Рибофлавин (В2)	3,6 мг
Ниацин (ВЗ)	40 мг
Фолиевая кислота	600 мкг
Пантотеновая кислота	15 мг
Пиридоксин (Вб)	6 мг
Цианокобаламин (В 12)	5 мкг
Биотин	60 мкг
Аскорбиновая кислота	200 мг
Витамин А	3300 ME
Витамин D	200 ME
Витамин Е	10 ME
Витамин К	150 мкг
Суточная потребность в микроэлементах при использовании препаратов для парентерального введения
(VI)
Микр оэл ементы	Стандартная доза
Хром	10-15 мкг
Медь	0,3-0,5 мг
Железо	1,0-1,2 мг
Марганец	0,2-0,3 мг
Селен	20-60 мкг
Цинк	2,5-5 мг
Молибден	20 мкг
Йод	100 мкг
Фтор	1 мг

Методические рекомендации Европейского Общества Парентерального и Энтерального Питания по применению парентерального питания в интенсивной терапии.

Пьер Сингер, Мэттэ М. Бергер, Грит Ван дер Берг, Джанни Биоло, Филипп Кальдер, Алистер Форбс, Ричард Гриффите, Георг Крейман, Ксавье Левёрв, Клод Пишар "Clinical Nutrition" 2009, 28: 359-479.

При проведении 1111 в его состав должны быть включены мультивитаминные комплексы и микроэлементы в дозах, удовлетворяющих суточную потребность в них (Класс С). Неотъемлемым компонентом нутриционной поддержки является обеспечение организма микронутриентами, включающими полный набор микроэлементов и витаминов. Многие микроэлементы и витамины также необходимы для антиоксидантной защиты. Это особенно важно для пациентов, находящихся в критических состояниях, у которых потребности в ряде микронутриентов значительно возрастают. Препараты для парентерального и энтерального питания отличаются тем, что представленные на рынке растворы для 1111 содержат только аминокислоты, глюкозу, липиды и ряд электролитов и не содержат (в целях увеличения стабильности) микроэлементы и витамины: это делает необходимым их отдельное назначение. Однако даже в университетских обучающих клиниках при назначении 1111 в 50% случаев микронутриенты упускаются из вида. Вероятно, из-за того, что 1111 назначают реже, и в имеющееся препараты для его проведения входит, как кажется, почти полный набор нутриентов, многие клиницисты попросту забывают о микронутриентах, будучи в большей степени знакомыми с гораздо более полным составом смесей для энтерального питания. Последствия острого дефицита микроэлементов не диагностируются сразу, так как для развития полной клинической картины требуются недели. У пациентов ОРИТ, как правило, наблюдается гиперметаболизм с увеличением потребности в макронутриентах, микроэлементах и витаминах. Имеется множество сообщений о последствиях их дефицита (примеры представлены в таблице 9), но исходя из очевидных этических соображений, рандомизированных исследований, посвященных сравнению 1111, содержащего микронутриенты и не содержащего их, не проводилось.

Таблица 9. Клинические проявления наиболее часто возникающих состояний дефицита микроэлементов и витаминов, которые могут наблюдаться во время лечения вОРИТ.

Микронутриенты	Клинические проявления	Ссылки
Тиамин (Bi) Аскорбиновая кислота Медь Селен Цинк	Застойная сердечная недостаточность, лактат-ацидоз Цинга Аритмии, нарушения иммунной функции, псевдо-цинга Острая кардиомиопатия Замедленное заживление ран, инфекционные осложнения	163 164 165, 166 167 168

Список представленных на рынке препаратов витаминов за последнее десятилетие расширился. Появились новые публикации, посвященные дефициту витаминов, развивающемуся в условиях ОРИТ. В целом оказывается достаточным ежедневное введение современных полноценных препаратов витаминов. Особый риск представляет дефицит тиамина и витамина С, не в последнюю очередь из-за того, что дефицит тиамина часто встречается в популяции пациентов, поступающих в отделения неотложной помощи. Пациентам с возможным дефицитом тиамина, в особенности, если подозревается злоупотребление алкоголем, следует дополнительно вводить его (100-300 мг/сут) в течение первых 3 дней пребывания в ОРИТ, чтобы предотвратить возникновение побочных неврологических эффектов, обусловленных введением глюкозы при проведении ПП (Класс В).

Витамин Е, в частности его изоформа альфа-токоферол, содержится во всех жировых эмульсиях, используемых для проведения 1111, хотя его концентрация значительно варьирует (от 16 до 505 ммоль/л) в зависимости от источника липидов и длительности хранения раствора. Дополнительное введение этого витамина, как правило, не требуется.

Некоторые пациенты имеют особые потребности в восполнении, которые следует рассматривать отдельно от потребностей в 1111, например пациенты с обширными ожогами и пациенты, которым проводится продленная почечно-заместительная терапия. Последняя обусловливает увеличение потребностей, главным образом, путем увеличения потерь водорастворимых микронутриентов, в особенности аскорбиновой кислоты и тиамина: чтобы обеспечить организм адекватным количеством витаминов может потребоваться ежедневное введение 2-3 флаконов стандартных мультивитаминных препаратов (Класс С).

Методические рекомендации Европейского Общества Парентерального и Энтерального Питания по применению парентерального питания при почечной недостаточности у взрослых пациентов. Н. Дж. М. Кано, М. Апарисио, Дж. Брунори, Дж. Дж. Каррерро, Б. Чанчиарузо, Е. Фиаккадори, Б. Линдхольм, В. Теплан, Д. Фукэ, Дж. Гуарньери "Clinical Nutrition" 2009, 28: 359-479. Все пациенты, получающие 1111, содержащее макронутриенты, нуждаются также и в микронутриентах. Здесь следует рассмотреть ряд специфических моментов. При экспериментальной ОПН наблюдается увеличение уровня ретинола в плазме. Хотя и не сообщалось о случаях интоксикации ретинолом у пациентов с ОПН, необходимо внимательно следить за состоянием пациента на предмет возможной интоксикации витамином А. Введение витамина С в избыточном количестве может приводить к развитию вторичного оксалоза. Однако пациентам ОРИТ может потребоваться введение витамина С в количестве, превышающем 50 мг/сут, так как потери с ультрафильтратом при проведении ППЗТ, могут составлять 600 мкмоль/сут (100 мг/сут) витамина С и 600 нмоль/сут фолата. На микроэлементы, которые в плазме, главным образом, связаны с белком, ультрафильтрация влияет в меньшей степени. Однако Klein с сотр. сообщили о значительных потерях магния и кальция, требующих дополнительного их введения в количестве, превышающем их содержание в стандартных растворах для 1111. Дополнительного введения цинка не требовалось, однако недавно полученные Berger с сотр. данные убедительно свидетельствуют в пользу необходимости увеличения введения селена и тиамина, по крайней мере, в два раза по отношению к обычным рекомендованным дозам. В связи с нарушениями метаболизма и потерями веществ при проведении, происходящими при проведении диализной терапии, рекомендуется дополнительно назначать препараты водорастворимых витаминов. Инфекционные заболевания, проведение оперативных вмешательств, введение растворов с высоким содержанием глюкозы могут способствовать значительному увеличению потребности в тиамине. Дополнительно к количеству тиамина, поступающего с пищей (обычно 0,5-1,5 мг/сут) можно назначить тиамина гидрохлорид в суточной дозе 1-5 мг. Пациентам с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений можно назначить витамин Е в виде альфа-токоферола в суточной дозе 800 ME.

Рекомендации Европейского Общества Парентерального и Энтерального питания по применению парентерального питания в гастроэнтерологии. Андрэ ван Госсум, Эдуард Кабрэ, Ксавье Хебутерне, Палле Йеппесен, Желько Кржнарич, Бернар Мессинг, Джереми Поуэлл-Так, Майкл Стаон, Джереми Найтингэйл "Clinical Nutrition" 2009, 28: 359-479. Болезнь Крона. Описан дефицит витамина В12, развитие которого связано с резекцией дистальных отделов подвздошной кишки. Измерение концентрации аскорбиновой кислоты, никотиновой кислоты и биотина, к сожалению, бесполезны в оценке адекватности их поступления. Уровень гомоцистеина при БК значительно повышен. Это повышение коррелирует со снижением уровней витамина В12 и фолата. Дефицит фолата является более значимым фактором. При разделении пациентов на группы в зависимости от длины удаленного участка тонкой кишки, было обнаружено, что значительное снижение уровня селена и глютатион-пероксидазы, отмечаемое как в плазме, так и в эритроцитах, происходило только у тех пациентов, у которых длина удаленного участка превышала 200 см. Увеличение продукции реактивных форм кислорода активированными нейтрофилами при БК приводит к снижению концентрации витаминов-антиоксидантов в плазме и нарастанию выраженности окислительного стресса. Снижение нейтрализации свободных радикалов цинком и селеном, связанное с их дефицитом, также вносит определенный вклад в поддержание воспалительного процесса. Уровни антиоксидантных витаминов (аскорбиновая кислота, альфа- и бета-каротин, ликопен и бета-криптоксантин) в плазме при БК могут быть снижены, однако клиническое значение этого неясно. Уровень витамина Е коррелирует как с уровнем общего холестерина, так и с общей концентрацией липидов в крови. Снижение концентрации ретинола в плазме, наблюдаемое при активной фазе БК, обычно не проявляется клинически. При проведении лечения она нормализуется, не требуя дополнительного введения. Более чем у половины пациентов снижена концентрация 25(ОН)-витамина D. Снижение уровня витамина К сочетается со снижением плотности минерального вещества костной ткани. В стадии ремиссии дефицит ряда микронутриентов (витамины, минералы и микроэлементы) требует особого внимания. Дефицит витамина В12, фолата и/или железа может вести к развитию тяжелой анемии. Синдром короткой кишки. Состояние, развивающееся вследствие обструкции, нарушения моторики, резекции, наличия врожденных дефектов или нарушения всасывания, связанного с рядом заболеваний, которое характеризуется утратой способности к поддержанию белково-энергетического, водно-электролитного баланса и баланса микронутриентов. При лечении этого заболевания не должно быть дефицита каких-либо витаминов и других микронутриентов. В период становления ДПП, когда в течение различных периодов времени (от недель до месяцев) витамины и микроэлементы не включались в питание, отмечались случаи их тяжелого дефицита (см. методические рекомендации ESPEN по применению ДПП). В связи с этим рекомендуется, чтобы потребность в микронутриентах полностью удовлетворялась путем их внутривенного введения [В]. Некоторые из них следует вводить в повышенных количествах из-за увеличения их потерь через пищеварительный тракт.

Методические рекомендации Европейского Общества Парентерального и Энтерального Питания по применению парентерального питания при заболеваниях поджелудочной железы. Л. Джанотти, Р. Майер, Д. Н. Лобо, С. Басси, С. X. С. Дейонг, Дж. Окенга, О. Иртен, Дж. МакФай "Clinical Nutrition" 2009, 28: 359-479. Как и всем пациентам, находящимся в критических состояниях, пациентам с острым панкреатитом (ОП) рекомендуется ежедневно вводить суточную дозу мультивитаминных препаратов и микроэлементов (С). Несмотря на то, что у пациентов с тяжелым ОП отмечается снижение уровня ряда микронутриентов в плазме и в тканях, имеющиеся в настоящее время данные недостаточны для того, чтобы рекомендовать введение их препаратов в повышенных дозах (С). Du с сотр. провели исследование, в котором 84 пациента с ОП были рандомизированным образом распределены в две группы, в одной их которых пациенты получали витамин С в дозе 1 г/сут, в другой - в дозе 10 г/сут. Они показали, что у пациентов, получавших витамин С в более высокой дозе, частота выздоровления была выше, частота осложнений - меньше, а длительность госпитализации - менее продолжительной, чем у пациентов, получавших низкие дозы. Эти результаты не были подтверждены в исследовании типа «случай-контроль», проведенном с участием 46 пациентов с тяжелым ОП. Также авторы отметили отсутствие положительного действия при применении мультивитаминных комплексов и препаратов селена в высоких дозах. В рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании, проведенном Siriwardena с сотр., посвященном изучению аналогичного протокола лечения у пациентов с тяжелым ОП, было отмечено отрицательное влияние на значимые показатели исходов.

Методические рекомендации Европейского Общества Парентерального и Энтерального Питания по применению парентерального питания в гепатологии.

Матиас Плаот, Эдуард Кабре, Бернар Кампилло, Йене Кондруп, Джулио Марчесини, Татьяна Шутц, Алан Шенкин, Джулия Уендон "Clinical Nutrition" 2009, 28: 359-479. Алкогольный стеатогепатит. Немедленное начало 1111 показано тем пациентам с АСГ, у которых имеется умеренно выраженная или тяжелая недостаточность питания, и которым невозможно проводить адекватное пероральное или энтеральное питание (А). В од о- и жирорастворимые витамины, а также минеральные вещества и микроэлементы следует вводить ежедневно с первого дня проведения 1111 в дозах удовлетворяющих суточную потребность (С). Водорастворимые витамины, в частности тиамин (витамин В1), пиридоксин (витамин Вб), никотинамид (витамин РР) и фолиевую кислоту, и жирорастворимые витамины следует вводить ежедневно в стандартных для ППП дозах. В связи с высоким риском развития энцефалопатии Вернике пациентам, страдающим алкоголизмом, перед началом внутривенного введения раствора глюкозы следует ввести витамин В1. Недавно были получены данные, поддерживающие использование высоких доз тиамина для профилактики (250 мг внутримышечно ежедневно в течение 3-5 дней) и лечения (500 мг внутривенно 3 раза в сутки в течение 2-3 дней) энцефалопатии Вернике. У пациентов с желтухой может потребоваться проведение коррекции дефицита витамина К, связанного с мальабоербцией жиров, обусловленной холестазом. Для этого внутривенно вводят препараты витамина К. Цирроз печени. Тем пациентам с циррозом печени, имеющим недостаточность питания, которым невозможно обеспечить адекватное питание пероральным или энтеральным путем, показано незамедлительное начало проведения 1111 (С). При циррозе печени, особенно при циррозе, имеющим алкогольный генез часто наблюдается дефицит водорастворимых витаминов, в основном витаминов группы В. Дефицит жирорастворимых витаминов наблюдается при стеаторее, связанной с холестазом, дефиците солей желчных кислот и у алкоголиков. Пациентам с остеопенией рекомендуется дополнительное назначение кальция и витамина D. Их применение, однако, не приводило к какому-либо увеличению плотности костной ткани у пациентов с первичным билиарным циррозом; заместительная терапия препаратами эстрогена значительно более эффективна у женщин. На практике рекомендуется назначать препараты в повышенных дозах в первые две недели проведения нутритивной поддержки, так как лабораторная диагностика дефицита конкретного микроэлемента или витамина может стоить гораздо больше, а ожидание результатов анализов может привести к задержке начала лечения.

Методические рекомендации Европейского Общества Парентерального и Энтерального Питания по проведению домашнего парентерального питания взрослым пациентам. Майкл Стаун, Лорис Пирони, Федерико Бочетти, Джанет Бэкстер, Алистер Форбс, Франческа Джоли, Палле Йеппесен, Хосе Морено, Ксавье Хебутёрн, Марек Перткиевич, Штефан Мюлебах, Алан Шенкин, Андрэ ван Госсум "Clinical Nutrition" 2009, 28: 359-479. Витамины и микроэлементы выступают в роли кофакторов и коферментов, участвующих в обмене веществ. Пациентам, нуждающимся в длительном 1111, всегда следует вводить микроэлементы и витамины, в особенности при мальабсорбции и в тех случаях, когда пациент ничего не принимает пероральным путем. В коммерческих препаратах для парентерального введения содержание микроэлементов и витаминов, как правило, превосходит базисные потребности, так как они предназначены для применения у пациентов, у которых исходно имеется дефицит микроэлементов и/или витаминов, и их потери повышены. Микроэлементы и витамины обычно вводят в стандартных дозах, при этом следует обеспечить их введение в адекватном количестве тем пациентам, которым растворы для 1111 вводятся реже, чем 7 дней в неделю, или при наличии высоких потерь, и не допустить избыточного их введения пациентам с холестазом или почечной недостаточностью. Рекомендации по потребностям, поэтому,следует рассматривать как ориентировочные; также рекомендуется осуществление мониторинга (таблица 10).

Таблица 10. Содержание микроэлементов и витаминов в патентованных составах, предназначенных для парентерального введения, представленных в Европе_

	мкмоль
Цинк	38-100
Медь	8-24
Селен	0,4-0,9
Железо	18-20
Марганец	3-5
Хром	0,2-0,3
Молибден	0,2-0,26
Кобальт	0-0,025
Йод	0,01-1,0
Фтор	50-79
Витамин А (мкг)	1000
Витамин Е (мг)	10
Витамин К (мкг)	150
Витамин D (мкг)	5
Витамин Bi (мг)	3,0-3,5
Витамин В2 (мг)	3,6-4,9
Витамин В6 (мг)	4,0-4,5
Ниацин (мг)	40-46
Фолиевая кислота (мкг)	400
Витамин В12	5,0-6,0
Биотин (мкг)	60-69
Витамин С (мг)	100-125

Список литературы

Горбачев В.В., Горбачева В.Н. Витамины, микро- и макроэлементы. Справочник. Книжный Дом, Интерпрессервис, 2002, 544 с.

Громова О.А., Намазова Л.С. Витамины и минералы в современной клинической

медицине. Учебно-методическое пособие. Москва, 2003

Гусева С. А. Болезни системы крови. 2-е изд., Медпресс, 2004, 488 с.

Дидур М.Д. Недопинговые фармакологические средства спортивной медицины. Пособие для врачей. СПГМУ им.ак. И.П.Павлова, 2002, 44 с.

Дидур М.Д. Современные подходы к применению витаминных и иммунологических препаратов в спортивной медицине и программах физической реабилитации. Пособие для врачей. СПГМУ им. ак. И.П.Павлова, 2003, 48 с.

Ефименко Н.А. и соавт. Искусственное лечебное питание в интенсивной медицине и

реанимации. Методические рекомендации.- М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 2000.

Луфт В.М. и соавт. Руководство по клиническому питанию больных в интенсивной

медицине. 2003, Санкт-Петербург, «Фарм Инфо». 325 с.

Котов СВ. и соавт. Диабетическая нейропатия. М.: Медицина, 2000. - 232 с.

Крумс Л.М., Сабельникова Е.А.Синдром короткой тонкой кишки: актуальные проблемы

патогенеза, клиники и лечения. Консилиум Медикум. Т. 4, № 6, 2002

Макарова Г.А. Фармакологическое обеспечение в системе подготовки спортсменов. Краснодар, «Сов.Кубань», 1999, 120 с.

Макарова Г.А. Практическое руководство для спортивных врачей. Ростов-на-Дону, «БАРО-ПРЕСС», 2002. 800 с.

Попова Т.С. и соавт. Парентеральное и энтеральное питание в хирургии. - М., 1996 Попова Т.С. и соавт. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. 2002. М-Вести. Москва. 319 с.

Ребров В.Г., Громова О.А. Витамины и микроэлементы. Москва, «Алев-В», 2003, 648 с. Садеков Р.А. и соавт. Лечение диабетической полиневропатии препаратом Мильгамма 100. Журн. нврологии и психиатрии, 1998, №9, с. 30-32.

Сейфулла Р.Д. Спортивная фармакология. Справочник. М., ИПК «Московская правда», 1999, 120 с.

Сиволап Ю.Л., Савченко В.А. (под ред. Жарикова Н.М.). Фармакотерапия в наркологии. М., Медицина, 2000, 352 с.

Чернышева Т.Е. Витамины группы В в комплексной терапии диабетической нейропатий. Российские медицинские вести. 2001, №4, с. 48-51.

Шестопалов А.Е. Полное парентеральное питание с применением системы «все в одном». Клиническое питание.2005, №3, 15-18.

Щербакова Г.Н., Рагимов А.А. Парентеральное питание в клинике. 2002. Медицинское информационное агентство, Москва. 36 с.

Abou-Saleh М.Т., Coppen A.: Serum and red blood cell folate in depression. Acta Psychiatr. Scand. 80: 78-82, 1989.

Afonso J.J., Rombeau J.L. Parenteral nutrition for patients with inflammatory bowel disease. In: Rombeau J.L., Caldwell M.D., eds. Clinical Nutrition: Parenteral Nutrition. 2nd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1993: 676-695

Alpert J.E., Fava M.: Nutrition and depression: the role of folate. Nutr. Rev. 55: 145-149, 1997. American Medical Association Department of Foods and Nutrition. Multivitamin preparations for parenteral use: statement by the Nutrition Advisory Group. J. Parenter. Enteral Nutr. 1979; 3: 258-265

Armstrong L., Maresh C. Vitamin and mineral supplements as nutritional aids to exercise performance and health. Nutrition Reviews, 1996, 54, Suppl. S148-158.

Beasley J.D. et al. Follow-up of a cohort of alcoholic patients through 12 months of comprehensive biobehavioral treatment. J. Subst. Abuse Treat., 1991, 8, 133-142. Beers M.H., Berkow R. Vitamin deficiency, dependency, and toxicity. In: Beers M.H., Berkow R., eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories; 1999: 33-51

Benardot et al., Can vitamin supplements improve sport performance? Sports Science Exchange Roundtable. 2001, 12 (3): 1-4.

Berkeley Wellness Letter. Nutrition and Alzheimer's: how strong is the link? University of California. 2002; V.18, issue 5.

Bernard M.A., Nakonezny P.A., Kashner T.M.: The effect of vitamin В12 deficiency on older veterans and its relation to health. J. Am. Geriatr. Soc, 46: 119-1206, 1998. Bernard et al. Parenteral lipid emulsions: effects on vitamin E in intensive care unit patients (short infusion). Clinical Nutrition, 2000, 19(1): 21.

Bistrian B R. et al. Protein status of general surgical patients. JAMA. 1974; 230: 858-860 Bistrian B.R. et al. Prevalence of malnutrition in general medical patients. JAMA. 1976; 235: 1567-1570

Bistrian B.R. The need for parenteral vitamin supplementation in critically ill patients. Division of Clinical Nutrition, Beth Israel Deaconess Medical Center, 2001

Blum K. et al. Enkephalinase inhibition and precursor amino acid loading improves inpatient treatment of alcohol and polydrug abusers: double-blind placebo-controlled study of the nutritional adjunct SAAVE. Alcohol, 1988, 5, 481-493.

Bogden J.D., Louria D.B. Aging and the immune system: the role of micronutrient nutrition. Nutrition. 1999; 15: 593-595

Bohm V, Tiroke K, Schneider S, Sperschneider H, Stein G, Bitsch R. Vitamin С status of patients with chronic renal failure, dialysis patients and patients after renal transplantation. Int J

Vitam Nutr Res 1997; 67: 262-266

Bostom A.G. et al. Treatment of hyperhomocysteinemia in hemodialysis patients and renal transplant recipients. Kidney Int. Suppl, 2001, 78: S246-252

Boushey C.J., Beresford S.A.A., Omen G.S., Motulsky A.G.: A quantitative assessment of plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease: probable benefits of increasing folic acid intakes. JAMA 274: 1049-1057, 1995.

Brick W., Burgess R. Macrocytosis. Brody School of Medicine, Division of Hematology/Oncology. September 4, 2002.

Brown R.J. et al. Neurodynamics of relapse prevention: a neuronutrient approach to outpatient DUI offenders. J. Psychoactive Drugs, 1990, 22, 173-187.

Brust J. Alcoholism. In: Merrit's textbook of neurology. 9th ed./edt. Rowland L., 1995; 967-977. Chasan-Taber L., Selhub J., Rosenberg I.H., Malinow R., Terry P., Tishler P.V., Willett W., Hennekens C.H., Stampfer M.J.: A prospective study of folate and vitamin B6 and risk of myocardial infarction in US physicians. J. Am. Coll. Nutr. 15: 136-143, 1996. Chazot C, Kopple J.D. Vitamin metabolism and requirements in renal disease and renal failure. In: Kopple JD, Massry SG. Nutritional Management of Renal Disease. New York: Williams & Wilkins, 1997; 415-77.

Conklin K.A. Dietary antioxidants during cancer chemotherapy: Impact on chemotherapeutic

effectiveness and development of side effects. Nutrition and Cancer, 2000, 37(1), 1-18.

Conrad M.E. Pernicious Anemia. University of South Alabama. The Cancer Center. Mobile

Infirmary Medical Center. Clinical Cancer Research Program. June 21, 2002.

Cristol J.P., Canaud В., Rabesandratana H., Gaillard I., Serre A., Mion C. Enhancement of

reactive oxygen species production and cell surface markers expression during hemodialysis.

Nephrol Dial Transplantl994; 9: 389-394

Cristol J.P., Bosc J.Y., Badiou S., Leblanc M., Lorrho R., Descomps В., Canaud B. Erythropoietin and oxidative stress in haemodialysis: beneficial effects of vitamin E supplementation. Nephrol Dial Transplantl997; 12: 2312-2317

De Bevere VORC, De Paepe M, De Leenheer A.P. et al. Plasma vitamin A in haemodialysis patients. Clin. Chim. Acta 1981; 114: 249-56.

Deicher R. et al. Low Total Vitamin С Plasma Level Is a Risk Factor for Cardiovascular Morbidity and Mortalityin Hemodialysis Patients. J. Am. Soc. Nephrol, 2005, 16: 1811-1818, Descombes E, Hanck A, Fellay G. Water soluble vitamin in chronic hemodialysis patients and need for supplementation. Kidney Intl993; 43: 19-28

DiCecco S.R. et al. Assessment of nutritional status of patients with end-stage liver disease undergoing liver transplantation. Mayo Clin. Proc. 1989; 64: 95-102

Driscoll R.H., Rosenberg I.H. Total parenteral nutrition in inflammatory bowel disease. Med. Clin. North Am. 1978; 62: 185-201

Evangelou A. et al. Ascorbic acid (vitamin C) effects on withdrawal syndrome of heroin abusers. In Vivo, 2000, 14, 363-366.

Fairfield K., Fletcher R.. Vitamins for chronic disease prevention in adults. Scientific review. JAMA, 2002; 287: 3116-26.

Fava M., Bonis J.S., Alpert J.E.: Folate, В12, and homocysteine in major depressive disorder. Am. J. Psychiatry 154: 426-428, 1997.

Fawzi W.W., Msamanga G.I., Spiegelman D., et al. Randomised trial of effects of vitamin supplements on pregnancy outcomes and T cell counts in HIV-1-infected women in Tanzania. Lancet 1998;351:1477-1482.

Fawzi W.W., Msamanga G.I., Hunter D., et al. Randomized trial of vitamin supplements in relation to transmission of HIV-1 through breastfeeding and early child mortality. AIDS 2002;16:1935-1944.

Fawzi W.W., Msamanga G.I., Spiegelman D., et al. A randomized trial of multivitamin supplements and HIV disease progression and mortality. N. Engl. J. Med., 2004;351:23-32.

Fishbane S., Frei G.L., Finger M, Dressier R.. Hypervitaminosis A in two hemodialysis patients. Am. J. Kidney Dis. 1995; 25: 346-9.

Fletcher R., Fairfield K., Vitamins for chronic disease prevention in adults. Clinical applications. JAMA, 2002; 287: 3127-9.

Fortin M.C. et al. Serum concentrations and clearances of folic acid and pyridoxal-5'-phosphate during venovenous continuous renal replacement therapy. Ins. Care Med. 1999; 25: 594-598. Free V., Sanders P. The use of ascorbic acid and mineral supplements in the detoxification of narcotic addicts. J. Psychedelic Drugs, 1979, 11, 217-222.

Gale C.R., Martyn C.N., Winter P.D., Casper C: Vitamin С and risk of death from stroke and coronary heart disease in a cohort of elderly people. Brit. Med. J. 310: 1563-1566, 1995. Galley H.F. et al. The effects of intravenous antioxidants in patients with septic shock. Free Radic. Biol. Med. 1997; 23: 768-74

Gerson CD., Fabry E.M. Ascorbic acid deficiency and fistula formation in regional enteritis. Gastroenterology. 1974; 67: 428-433

Giardini O, Taccone-Gallucci M, Lubrano R et al. Effects of alpha-tocopherol administration on red blood cell membrane lipid peroxidation in hemodialysis patients. Clin Nephroll984; 21: 174-177

Gilmour E.R. et al. "Trace Elements and Vitamins in Renal Disease" in Handbook of Nutrition and the Kidney. 3th edition. Ed. Mitch W.E., Klahr S. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1998.

Giovannucci E. Et al. Multivitamin use, folate and colon cancer in women in the Nurses Health Study. Ann. Int. Med. 1998; 129: 517-524

Graham I.M., Daly L.E., Refsum H.M., and 25 others: Plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease. The European concerted action project. JAMA 277: 1775-1781, 1997. Guenther R.M. The role of nutritional therapy in alcoholism treatment. Int. J. of Biosocial Research, 1983, 4, 5-18.

Hamilton K.K. Antioxidant Supplements during cancer treatments: Where Do We Stand? Clinical journal of oncology nursing, 2001, V.5, N4.

Harriman G.R et al. Vitamin В12 malabsorption in patients with acquired immune deficiency syndrome. Arch. Intern. Med., 1989; 149: 2039-2041

Harries A.D., Heatley R.V. Nutritional disturbances in Crohn's disease. Postgrad. Med. J. 1983; 59: 690-697

Herbert V.: Experimental nutritional folate deficiency in man. Trans Assoc. Am. Physicians 75: 307-320, 1961.

Herbert V. et al. Clinically unsuspected negative vitamin B12 balance in AIDS patients. Clin. Res. 1988; 36: 796. Abstract

Herbert V. et al. Vitamin B12, folate, and lithium in AIDS. Clin. Res. 1989; 37: 594. Abstract Heyland D.K. et al. Antioxidant nutrients: a systematic review of trace elements and vitamins in the critically ill patient. Intensive Care Med. 2005; 31: 327-37

Himmelfarb J., Lazarus M, Hakim R. Reactive oxygen species production by monocytes and polymorphonuclear leukocytes during dialysis. Am J Kidney Disl991; 17: 271-276 Holm R., Bakewell S. Perioperative care of the patient with morbid obesity. Home Study Program. AORN J., 2003, V.77, N4, 801-821

Howard L. et al. Home parenteral nutrition in adults. In: Rombeau J.L., Caldwell M.D., eds. Clinical Nutrition: Parenteral Nutrition. 2nd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1993: 814839

Institute of Medicine, Food and Nutrition Board: "Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin В12, Pantothenic Acid, Biotin and Choline." Washington, DC: National Academy Press, 1998.

Jacobson B. et al, Nutrition practices and knowledge of college varsity athletes. A follow-up. J. of Strength and Conditioning Research. 2001, 15: 63-8.

Jason Payne-James et al. Artificial Nutrition Support in Clinical Practice. Greenwich Medical Media, 2001, 816 pp.

Jason Payne-James. Key Facts in Clinical Nutrition. Greenwich Medical Media, 2003, 43 pp. Jha P., Flather M., Lonn E., Farkauh M., Yusef S.: The antioxidant vitamins and cardiovascular disease. A critical review of epidemiologic and clinical trial data. Ann. Int. Med. 123: 860-872, 1995.

Jiamton S., Pepin J., Suttent R., et al. A randomized trial of the impact of multiple micronutrient supplementation on mortality among HIV-infected individuals living in Bangkok. AIDS 2003;17:2461-2469.

Kerr K., Cecchini M. Are we ignoring effective substance abuse treatment solutions?

Vitamin therapy as an essential treatment component. Presentation Abstract. Third International

Conference

On Chemical Contamination and Human Detoxification. New York, NY, September 22-23, 2005

Konecky N., Malinow M.R., Tunick P.A., Freedberg R.S., Rosenzweig B.P., Katz E.S., Hess D.L., Upson В., Leung В., Perez J., Kronzon I.: Correlation between plasma homocysteine and aortic atherosclerosis. Am. Heart J. 133: 534-540, 1997.

Kopple J.D. Nutritional management of non-dialysed patients with chronic renal failure. In: Kopple J.D., Klahr S.G. (eds). Nutritional Management of Renal Disease. Baltimore: Williams and Wilkins 1997; 479-531.

Labriola D., Livingston R. Possible interactions between dietary antioxidants and chemotherapy. Oncology, 1999, 13, 1003-1011.

Lamson D.W., Brignall M.S. Antioxidants in cancer therapy: Their actions and interactions with oncologic therapies. Alternative Medicine Review, 1999, 4, 304-329.

Lamson D.W., Brignall M.S. Antioxidant and cancer therapy II: Quick reference guide. Alternative Medicine Review, 2000, 5, 152-163.

LaRue A., Koehler K.M., Wayne S.J., Chiulli S.J., Haaland K.Y., Garry P.J.: Nutritional status and cognitive functioning in a normally aging sample: a 6-y reassessment. Am. J. Clin. Nutr. 65: 20-29, 1997.

Lim P.S. et al. Lipophilic Antioxidants and Iron Status in ESRD Patients on Hemodialysis. Nephron J., 2000, Vol. 86, N 4: 428-435

Lindeman R.D., Romero L.J., Koehler K.M., Liang Hwa Chi, A.LaRue, Baumgartner R.N., Garry P.J.

Serum Vitamin В12, С and Folate Concentrations in the New Mexico Elder Health Survey: Correlations with Cognitive and Affective Functions. Journal of the American College of Nutrition, Vol. 19, No. 1, 68-76 (2000).

Logan A.C. Omega-3 fatty acids and major depression: a primer for the mental health professional. Lipids Health Dis., 2004, 3.

Loughrey CM. Young I S., Lightbody J.H., McMaster D., McNamee P.Т., Trimble E.R. Oxidative stress in haemodialysis. Q J Medl994; 87: 679-683

Louw J.A. et al. Blood vitamin concentrations during the acute-phase response. Crit. Cfre Med. 1992; 20: 934-941

Main A.N.H. et al. Vitamin A deficiency in Crohn's disease. Gut. 1983; 24: 1169-1175

Manore M. Vinamins and minerals. Part I. How much do I need? ACSM's Health & Fitness

Journal, 2001A; 5(3): 33-35.

Manore M. Vinamins and minerals. Part II. Who needs to supplement? ACSM's Health & Fitness Journal, 2001; 5(4): 30-34.

Marston В., De Cock K.M. Multivitamins, Nutrition, and Antiretroviral Therapy for HIV Disease in Africa. The New England Journal of Medcine. Vol. 351: 78-80, July 1, 2004, N 1. Mathews-Larson J., Parker P. A. Alcoholism treatment with a biochemical restoration as a major component. Int. J. Biosoc. Res., 1987, 9, 92-106.

Metnitz P.G.H. et al. Antioxidant status in patients with acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med. 1999; 25: 180-185

Miller III E.R. et al. Meta-analysis: high-dosage vitamin E supplementation may increase all-cause mortality. Ann. Intern. Med. 2005; 142: 37-46

Morena M et al. Convective and diffusive losses of vitamin С during haemodiafiltration session: a contributive factor to oxidative stress in haemodialysis patients. Nephrol. Dial. Transplant (2002) 17: 422-427

Mouser J.F. The clinical use of inthavenous multivitamins in pediatric parenteral nutrition. Newslines, 2000, V.6, N 4, 13 pp.

Nathens AB. et al. Randomized, prospective trial of antioxidant supplementation in critically ill surgical patients. Ann. Surg. 2002; 236: 814-822.

National Advisory Group on Standards and Practice Guidelines for Parenteral Nutrition. J.Parent. Enteral Nutr., 1998; 22: 49-66.

Naurath H.J., Joosten E., Riezler R., Stabler S.P., Allen R.H., Lindenbaum J.: Effects of vitamin В12, folate, and vitamin B6 supplements in elderly people with normal serum vitamin concentrations. Lancet, 346: 85-89, 1996.

Nazrul Islam S.K. et al. Serum E, С and A status of the drug addicts undergoing detoxication: influence of drug habit, sexual practice and lifestyle factors. Eur. J. Clin. Nutr., 2001; 55(11): 1022-1027.

Obeid R. et al.Response of homocysteine, cystathionine, and methylmalonic acid to vitamin treatment in dialysis patients. Clin. Chem., 2005, 51(1): 196-201.

O'Keefe S.J.D. Parenteral nutrition and liver disease. In: Rombeau J.L., Caldwell M.D., eds. Clinical Nutrition: Parenteral Nutrition. 2nd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1993 Ono K., Waki Y., Takeda K. Hypervitaminosis A: A contributing factor to anemia in regular dialysis patients. Nephron 1984; 38: 44-7.

Ortega R.M., Manas L.R., Andres P., Gaspar M.J., Agudo F.R., Jimenez A., Pascual Т.: Functional and psychic deterioration in elderly people may be aggravated by folate deficiency. J. Nutr. 126: 1992-1999, 1996.

Pastor M, Sierra C, Bonal J, Teixido J. Serum and erythrocyte tocopherol in uremic patients: effect of hemodialysis versus peritoneal dialysis. Am J Nephroll993; 13: 238-243 Pastore A. et al. Effects of folic acid before and after vitamin В12 on plasma homocysteine concentrations in hemodialysis patients with known MTHFR genotypes. Clin. Chem., 2006, 52(1): 145-148.

Payne-James J. et al. Artificial Nutrition Support in Clinical Practice. 2001, 2nd Edition, Greenwich Medical Media Ltd., London.

Peet M. Nutrition and schizophrenia: beyond omega-3 fatty acids. Prostaglandins Leukot. Essent. Fatty Acids, 2004, 70, 417-422.

Perrig W.J., Perrig P., Stahelin H.B.: The relation between antioxidants and memory performance in the old and very old. J. Am. Geriatr. Soc. 45: 718-724, 1997. Pironi et al. Impact of olive-oil based lipid emulsion on lipid peroxidation and vitamin E status in home parenteral nutrition (HPN). Clinical Nutrition, 2001, 20(3): 47.

Plander P., Azzi D. Lycopene in association with alpha-tocopheral inhibits at physiological concentrations proliferation of prostate carcinoma cells. Biochem. Biophys. Res. Commun. 1998; 250:582-585

Poge U.et al. Intravenous treatment of hyperhomocysteinemia in patients on chronic hemodialysis-a pilot study. Ren.Fail., 2004, 26(6): 703-708

Posner B.M. et al. Nutritional risk in New England Elders. J. of Gerontology. 1994; 49: 123-132 Reimer et al. Effects of short-term parenteral nutrition on antioxidant status of nonseptic postoperative patients. Clinical Nutrition, 2000, 19(1): 16.

Reimer et al. Der Einfluss von parenteraler Ermahrung mit olivenolhaltiger Fettemulsion auf den postoperativen Antioxidantienstatus nichtseptischer Patienten. Anasthes. and Intensivmed, 2001, 42: 493.

Reimund et al. Potential usefulness of olive oil-based lipid emulsions in selected situations of home parenteral nutrition-associated liver desease. Clinical Nutrition, 2004, 23: 1418-1425. Reimund et al. Efficacy and safety of an olive oil-based intravenous far emulsion in adult patients on home parenteral nutrition. Aliment. Pharmacol, 2005, 21: 445-454 Reinhardt G.F. et al. Incidence and mortality of hypoalbuminemic patients in hospitalized veterans. J. Parenter Enteral Nutr. 1980; 4: 357-359

Replogle W.H., Eicke F.J. Megavitamin Therapy in the Reduction of Anxiety and Depression Among Alcoholics. J. Orthomolec. Medicine, 1989, 4, 221-224.

Rieg L.S. Metabolic alterations and nutritional management. Clin. Issues Crit. Care Nurse. 1993; 4: 388-398

Riggs K.M., Spiro A. Ill, Tucker K., Rush D.: Relations of vitamin В12, vitamin B6, folate and homocysteine to cognitive performance in the Normative Aging Study. Am. J. Clin. Nutr. 63: 306-314, 1996.

Rimm E.B., Willett W.C., Hu F.B., Sampson L., Colditz G.A., Manson J.E., Hennekens C, Stampfer M.J.: Folate and vitamin B6 from diet and supplements in relation to risk of coronary heart disease in women. JAMA 279: 359-364, 1998

Rosenberg I.H. et al. Nutritional aspects of inflammatory bowel disease. Ann. Rev. Nutr., 1985; 5: 463-484

Scher J. et al. Massive vitamin С as an adjunct in methadone maintenance and detoxification. J. Orthomolec. Psych., 1976, 5, 191-198.

Schnyder G. et al. Effect of homocysteine-lowering therapy with folic acid, vitamin В12, and vitamin B6 on clinical outcome after percutaneous coronary intervention; the Swiss Heart study: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 973-979.

Schuckit M.A. Alcohol and alcoholism. In: Fauci A.S., Braunwald E., Isselbacher K.F., eds. Principles of Internal Medicine. New York, NY; McGraw-Hill; 1998: 2503-2508 Sclafani L.M., Brennan M.F. Nutritional support in the cancer patient. In: Fischer J.E., ed. Total Parenteral Nutrition. Boston, Ma; Little Brown and Co; 1991: 323-345

Selhub J., Jacques P.F., Bostom A.G., D'Agostino R.B., Wilson P.W.F., Belanger A.J., O'Leary D.H, Wolf P.A., Rush D., Schaefer E.J., Rosenberg I.H.: Relationship between plasma homocysteine, vitamin status and extracranial carotid artery stenosis in the Framingham study population. J. Nutr. 126: 1258S-1265S, 1996.

Semba R.D., Miotti P.G., Chiphangwi J.D., et al. Maternal vitamin A deficiency and mother-to-child transmission ofHIV-1. Lancet 1994;343:1593-1597.

Semba R.D., Tang A.M. Micronutrients and the pathogenesis of human immunodeficiency virus infection. Br. J. Nutr., 1999;81:181-189.

Sewell R. A., Recht L.D. Nutritional Neuropathy. EMedicine Journal, 2002, V.3, N2, 19 pp. Shenkin A.. The key role of micronutrients (review). Clin. Nutr., Nov. 2005, Article in press Shuler C.L., Wolfson M. Nutrition in acute renal failure. In: Rombeau J.L., Caldwell M.D., eds. Clinical Nutrition: Parenteral Nutrition. 2nd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1993: 667675

Singh A. et al, Chronic multivitamin-mineral supplementation does not enhance physical performance. Medicine and Science in Sports and Exercise. 1992, 24: 726-32. Sitruk A. et al. Vitamins A, D and E supplementation in pediatric home parenteral nutrition patients: which needs? Hospital-АР-HP, Paris, 2001

Sobotka L. Basics in Clinical Nutrition. Third Edition, Galen, Praque, 2004, 460 pp. Story D.A. et al. Trace element and vitamin concentrations and losses in critically ill patients treated with continuous venovenous hemofiltration. Crit. Care Med. 1999; 27: 220-223 Sullivan D.H. et al. Patterns of care: An analysis of the quality of nutritional care routinely provided to elderly hospitalized veterans. J. Parenter Enteral Nutr. 1989; 13: 249-254 Taccone-Gallucci M, Giardini O, Ausiello С et al. Vitamin E supplementation in hemodialysis patients: effects on peripheral blood mononuclear cells lipid peroxidation and immune response. ClinNephroll986; 25: 81-86

Telford R. et al, The effect of 7 to 8 mounths of vitamin/mineral supplementation on athletic performance. Intern. J. of Sport Nutrition. 1992, 2: 135-53.

Teng M. et al. Vitamin D Injections May Significantly Improve Survival In Dialysis Patients. Massachusetts General Hospital Articles. March 11, 2005

Teng M et al. Activated Injectable Vitamin D and Hemodialysis Survival: A Historical Cohort Study. J. Am. Soc. Nephrol. 16: 1115-1125, 2005

The CAR! Guidelines - Caring for Australians with Renal Impairment. Nutrition and Growth in Kidney Disease, October, 2004).

Van der Веек E. Vitamin supplementation and physical exercise performance. J. Sport Sciences, 1991; 92: 77-79.

Van Goor L.P., Woiski M.D., Lagaay AM., Meinders A.E., Так P.P.: Review: Cobalamin deficiency and mental impairment in elderly people. Age and Aging, 24: 536-542, 1995. Vannucchi M.T., Vannucchi H., Humphreys M. .Serum levels of vitamin A and retinol binding protein in chronic renal patients treated by continuous ambulatorial peritoneal dialysis. Int. J. Vitam. Nutr. Res., 1992;62(2): 107-12.

Van Way C.W. III. Vitamins and trace elements. In: Van Way C.W. Ill, ed. Handbook of Surgical Nutrition. Philadelphia, Pa: JB Lippincott Co; 1992; 56-69

Verhoef P., Stampfer M.J., Buring J.E., Gaziano J.M., Allen R.H., Stabler S.P., Reynolds R.D., Kok F.J., Hennekens C.H., Willett W.C.: Homocysteine metabolism and risk of myocardial infarction: Relation with vitamins Вб, В12, and folate. Am. J. Epidemiol, 143: 845-859, 1996. Vittadini G. et al. Alcoholic polyneuropathy: a clinical and epidemiological study. Alcohol. Alcohol, 2001; 36(5): 393-400.

Vlaming S. et al. Should the food intake of patients admitted to acute hospital services be routinely supplemented? A randomized placebo controlled trial. Clin. Nutr. 2001; 20: 517-526. Weight L. et al, Vitamin and mineral supplementation. Effect on the running performance of trained athletes. Am. J. of Clinical Nutrition. 1998, 47: 192-95.

Weinsier R.L. et al. Hospital malnutrition: a prospective evaluation of general medical patients during the course of hospitalization. Am. J. Clin. Nutr. 1979; 418-426

Williams M.H. Dietary Supplements and Sports Performance: Introduction and Vitamins. J. Intern. Soc of Sports Nutrition, 2004, 1(2): 1-6.

Willard M.D. et al. Protein-calorie malnutrition in a community hospital. JAMA. 1980; 243: 1720-1722

Zaloga G.P., Bortenschlager L. Vitamins. In: Zaloga G.P., ed. Nutrition in Critical Care. St. Louis, Mo: Mosby; 1993: 217-242.

Шестопалов A.E., Дмитриев A.B., Зингеренко В.Б. 2006. Клинико-фармакологические аспекты применения мультивитаминных комплексов для парентерального введения (обзор литературы). «Вестник интенсивной терапии», №3 (50-55), №4 (71-76). Abu-Elmagd, К.М. 2006. Intestinal transplantation for short bowel syndrome and gastrointestinal failure: current consensus, rewarding outcomes, and practical guidelines. Gastroenterology, 130: S132-S137.

Andreasen P.B., Lyngbye J., Trolle E. 1973. Abnormalities in liver function tests during long-term diphenylhydantoin therapy in epileptic out-patients. Acta. Med. Scand. 194: 261-264. ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. 2002. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN J. Parenter. Enteral. Nutr. 26: 36A-37A.

Bach A.U., Anderson S.A., Foley A.L., Williams E.C., Suttie J.W. 1996. Assessment of vitamin К status in human subjects administered "minidose" warfarin. Am. J. Clin. Nutr., 64:894-902. Barron M.A., Doyle J., Zlotkin S. 2006. Pediatric Transplants Vitamin К deficiency in children pre-bone marrow transplantation. Bone Marrow Transpl, 37: 151-154.

Bern, M. 2004. Observations on possible effects of daily vitamin К replacement, especially upon warfarin therapy. JPEN J. Parenter. Enteral Nutr. 28: 388-398. PMID: 15568285.

Bern, M.M., Bothe, A., Jr., Bistrian, В., Champagne, CD., Keane, M.S., and Blackburn, G.L. 1986. Prophylaxis against central vein thrombosis with low-dose warfarin. Surgery, 99: 216221.

Bern M.M, Lokich J.J., Wallach S.R., et al. 1990. Very low doses of warfarin can prevent thrombosis in central venous catheters: a randomized prospective trial. Ann. Intern. Med., 112: 423-428.

Bern M.M., Bothe A., Bistrian В., Champagne CD., Keane M.S., Blackburn G.L 1985.

Prophylaxis against central vein thrombosis with low-dose warfarin. Surgery, 99:216-220.

Beutler E., Lichtman M.A., Coller B.S. 1995. Disorders of the vitamin К dependent coagulation

factors. In: Williams Hematology. 5^th ed. New York, NY: McGraw-Hill: 1481-1485.

Blom, J.W., Doggen, C.J., Osanto, S., and Rosendaal, F.R. 2005. Old and new risk factors for

upper extremity deep venous thrombosis. J. Thromb. Haemost. 3: 2471-2478.

Booth S.L., Al Rajabi A. Determinants of vitamin К status in humans. Vitam Horm. 2008;78:1-

22.

Booth S.L., Golly I., Sacheck J.M, et al. 2004. Effect of vitamin E supplementation on vitamin К status in adults with normal coagulation status. Am. J.Clin. Nutr. 80(1): 143-148. Booth, S.L., Pennington, J.A., and Sadowski, J.A. 1996. Food sources and dietary intakes of vitamin K-l (phylloquinone) in the American diet: data from the FDA Total Diet Study. J. Am. Diet. Assoc. 96: 149-154.

Booth S.L. 1997. Skeletal functions of vitamin K-dependent proteins: not just for clotting anymore. Nutr. Rev. 55(7): 282-284.

Bugel S. 2008. Vitamin К and bone health in adult humans. Vitam. Horm. 78: 393-416 Camilo, M.E., Jatoi, A., O'Brien, M., Davidson, K., Sokoll, L., Sadowski, J. A., and Mason, J.B. 1998. Bioavailability of phylloquinone from an intravenous lipid emulsion. Am. J. Clin. Nutr. 67: 716-721.

Carlin A., Walker W.A. 1991. Rapid development of vitamin К deficiency in an adolescent boy receiving total parenteral nutrition following bone marrow transplantation. Nutr. Rev. 49: 179183.

Carlin A., Davidson K., Sadowski J., O'Brien R.S., Weinstein H., Lo С 1992. Vitamin К levels and epoxide/vitamin К ratios in pediatric BMT patients receiving TPN. J. Parenter. Enteral. Nutr.84 (abstract).

Chambrier, C, Leclercq, M., Saudin, F., Vignal, В., Bryssine, S. Guillaumont, M., and Bouletreau, P. 1998. Is vitamin KI supplementation necessary in long-term parenteral nutrition? JPEN J. Parenter. Enteral Nutr. 22: 87-90.

Cockayne S. et al. 2006. American Medical Association's Archives of Internal Medicine, 166: 1256-1261.

Conly J., Suttie J., Reid E., Loftson J., Ramotar K., Louie T.1989. Dietary deficiency of phylloquinone and reduced serum levels in febrile neutropenic cancer patients. Am.J.Clin.Nutr.50: 109-113.

Conly, J., and Stein, K. 1994. Reduction of vitamin K2 concentrations in human liver associated with the use of broad spectrum antimicrobials. Clin. Invest. Med. 17: 531-539. Conly, J.M., Stein, K., Worobetz, L., and Rutledge-Harding, S. 1994. The contribution of vitamin K2 (menaquinones) produced by the intestinal microflora to human nutritional requirements for vitamin K. Am. J. Gastroenterol. 89: 915-923.

Corrigan J.J., Marcus F.I. 1974. Coagulopathy associated with vitamin E ingestion. JAMA. 230(9):1300-1301.

Couban, S., Goodyear, M., Burnell, M., Dolan, S., Wasi, P., Barnes, D., et al. 2005. Randomized placebo-controlled study of low-dose warfarin for the prevention of central venous catheterassociated thrombosis in patients with cancer. J. Clin. Oncol. 23: 4063-4069. Crowther, M.A, Douketis, J.D., Schnurr, Т., Steidl, L., Mera, V., Ultori, C, et al. 2002. Oral vitamin К lowers the international normalized ratio more rapidly than subcutaneous vitamin К in

the treatment of warfarin-associated coagulopathy. A randomized, controlled trial. Ann. Intern. Med. 137: 251-254.

Crowther, M.A, Ageno, W., Schnurr, Т., Manfredi, E., Kinnon, K., Garcia, D., and Douketis, J.D. 2005. Oral vitamin К produces a normal INR within 24 hours of its administration in most patients discontinuing warfarin. Haematologica, 90: 137-139.

Cynthia J. New food and drug administration requirements for inclusion of vitamin К in adult parenteral multivitamins. 2003. J. Parenteral and Enteral nutrition. 27, N3:.220-224. Delegge, M., Alsolaiman, M.M., Barbour, E., Bassas, S., Siddiqi, M.F., and Moore, N.M. 2007. Short bowel syndrome: parenteral nutrition versus intestinal transplantation. Where are we today? Dig. Dis. Sci. 52: 876-892.

Dellert S.F., Farrell M.K., Specker B.L, et al.1998. Bone mineral content in children with short bowel syndrome after discontinuation of parental nutrition. J. Pediatr. 132:516-519. Drittij-Reijnders, M.J., Sels, J.P., Rouflart, M., and Thijssen, H.H. 1994. Vitamin К status and parenteral nutrition: the effect of Intralipid on plasma vitamin KI levels. Eur. J. Clin. Nutr. 48: 525-527.

Duerksen D.R. 2008. Central venous thrombosis in patients receiving long-term parenteral nutrition. Appl. Physiol. Nutr. Metab., 33: 32-38.

Duerksen, D.R., and Papineau, N. 2003. Is routine vitamin К required in hospitalized patients receiving lipid-based parenteral nutrition? JPEN J. Parenter. Enteral Nutr. 28: 30-33. Duerksen, D.R., Ahmad, A., Doweiko, J., Bistrian, B.R., and Mascioli, E.A. 1996. Risk of symptomatic central venous thrombotic complications in AIDS patients receiving home parenteral nutrition. JPEN J. Parenter. Enteral Nutr. 20: 302-305.

Elduayen, В., Martinez-Cuesta, A., Vivas, I., Delgado, C, Pueyo, J.C., and Bilbao, J.I. 2000. Central venous catheter placement in the inferior vena cava via the direct translumbar approach. Eur. Radiol. 10: 450-454.

Elman, E.E., and Kahn, S.R. 2006. The post-thrombotic syndrome after upper extremity deep venous thrombosis in adults: a systematic review. Thromb. Res. 117: 609-614. Elston T.N., Dudley J.M., Shearer M.J., Schey S.A. 1995. Vitamin К prophylaxis in high-dose chemotherapy. Lancet; 345: 1245

Fainstein V., Bodley G.P., McCredie K.B., Keating M.J., Estey E.H., Bolivar R. et al. 1983. Coagulation abnormalities induced by Э -lactam antibiotics in cancer patients. J. Infect. Dis. 148: 745-750.

Ferland, G., and Sadowski, J. A. 1992. The vitamin K2 (phylloquinone) content of edible oils:

Effects of heating and light exposure. J. Agric. Food Chem. Res. 40: 1869-1873.

Food and Nutrition Board and National Research Council. 1989. Fat soluble vitamins. In

Recommended dietary allowances. 10th ed. National Academy Press, Washington, D.C. pp.

107-114.

Food and Nutrition Board and Institute of Medicine. 2001. Dietary reference intakes for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium, and zinc. National Academy Press, Washington, D.C.

Furie В., Fune B.C. 1990. Molecular basis of vitamin K-dependent gamma-carboxylation. Blood. May 1 75(9): 1753-1762.

Garber, A.K., Binkley, N.C., Krueger, D.C, and Suttie, J.W. 1999. Comparison of phylloquinone bioavailability from food sources or a supplement in human subjects. J. Nutr. 129: 1201-1203.

Goulet O, Lefrere JJ, Guillaumont M, et al. 1990. An unknown source of vitamin К in patients on total parenteral nutrition. Clin. Nutr. 9:85-87.

Guyer RD, Booth RE, Rothman RE. 1982. The detection and prevention of pulmonary embolism in total hip replacement: a study comparing aspirin and low-dose warfarin. J. Bone Joint Surg. Am. 64:1040-1044.

Hamilton, H.C., and Foxcroft, D.R. 2007. Central venous access sites for the prevention of venous thrombosis, stenosis and infection in patients requiring long-term intravenous therapy. Cochrane Database Syst. Rev. 3

He X., Shen L., Bjartell A., Dahlback B. 1995. The gene encoding vitamin K-dependent anticoagulant protein S is expressed in multiple rabbit organs as demonstrated by northern blotting, in situ hybridization, and immunohistochemistry. J. Histochem. Cytochem.43:85-89. Helphingstine, C.J., and Bistrian, B.R. 2003. New food and drug administration requirements for inclusion of vitamin К in adult parenteral multivitamins. JPEN J. Parenter. Enteral Nutr. 27: 220-224.

Higdon J., Drake V.J.Booth S.L. 2008. Vitamin K: Metabolism and deficiency. Linus Pauling Institute, Oregon State University.

Howard, L., and Ashley, C. 2003. Management of complications in patients receiving home parenteral nutrition. Gastroenterology, 124: 1651-1661.

Hylek, E.M. 2003. Complications of oral anticoagulant therapy: bleeding and nonbleeding, rates and risk factors. Semin. Vase. Med. 3: 271-278.

Isarangkura P. 1995. Prothrombin complex and vitamin К In : Hathirat P., Chuansurit A., IsarangkuraP., eds. Text Book of Pediatrics Hematology. Bangkok : Chaijareon, 256-85. Jeejeebhoy, K.N. 2006. Management of short bowel syndrome: avoidance of total parenteral nutrition. Gastroenterology, 130: S60-S66.

Jones P.G., Strother S.V., Rolston K.V., Fainstein V., Bodey G.P. 1986. Hypoprothrombinemia in patients with cancer receiving cefoperazone and mezlocillin. Arch. Intern. Med. 146: 13971399.

Katz, D.S., and Hon, M. 2004. Current DVT imaging. Tech. Vase. Interv. Radiol. 7: 55-62. Kikui S. et al. 2005. Cerebral hemorrhage caused by vitamin К deficiency due to long-term total parenteral nutrition. Neurological Medicine. 63, 4: 378-392 (abstract).

Kutsop, J.J. 1984. Update on vitamin KI content of enteral products. Am. J. Hosp. Pharm. 41: 1762.

Labourey, J.L., Lacroix, P., Genet, D., Gobeaux, F., Martin, J., Venat-Bouvet, L., et al. 2004. Thrombotic complications of implanted central venous access devices: prospective evaluation. Bull. Cancer, 91: 431-436.

Lennon, C, Davidson, K.W., Sadowski, J.A, and Mason, J.B. 1993. The vitamin К content of intravenous lipid emulsions. JPEN J. Parenter. Enteral Nutr. 17: 142-144. Leonberg B.L, Chuang E., Eicher P., et al. 1998. Long-term growth and development in children after home parental nutrition. J. Pediatr., 132:461-466.

Luciani, A., Clement, O., Halimi, P., Goudot, D., Portier, F., Bassot, V., et al. 2001. Catheter-related upper extremity deep venous thrombosis in cancer patients: a prospective study based onDopplerUS. Radiology, 220: 655-660.

Lutomski, D.M., Palascak, J.E., and Bower, R.H. 1987. Warfarin resistance associated with intravenous lipid administration. JPEN J. Parenter. Enteral Nutr. 11: 316-318. MacLaren, R., Wachsman, B.A., Swift, D.K., and Kuhl, D.A. 1997. Warfarin resistance associated with intravenous lipid administration: discussion of propofol and review of the literature. Pharmacotherapy, 17: 1331-1337.

Madsen H., Frankel E.H. 2006. The Hitchhiker's guide to parental nutrition management for adult patients. Practical Gastroenterology, N6: 46-68

Monreal, M., Raventos, A., Lerma, R., Ruiz, J., Lafoz, E., Alastrue, A., and Llamazares, J.F. 1994. Pulmonary embolism in patients with upper extremity DVT associated to venous central lines — a prospective study. Thromb. Haemost. 72: 548-550.

Monreal, M., Munoz, F.J., Rosa, V., Romero, C, Roman, P., Di Micco, P., and Prandoni, P. 2006. Upper extremity DVT in oncological patients: analysis of risk factors. Data from the RIETE registry. Exp. Oncol. 28: 245-247.

Mustafa, S., Stein, P.D., Patel, K.C., Often, T.R., Holmes, R., and Silbergleit, A. 2003. Upper extremity deep venous thrombosis. Chest, 123: 1953-1956.

Newall, F., Barnes, C, Savoia, FL, Campbell, J., and Monagle, P. 2003. Warfarin therapy in children who require long-term total parenteral nutrition. Pediatrics, 112: e386. doi:10.1542/peds.H2.

Nousia-Arvanitakis S., Angelopoulou-Sakadami N., Metroliou K. Complications associated with total parenteral nutrition in infants with short bowel syndrome. Hepatogastroenterology, 39: 169-172.

Olson RE. 1994 Vitamin K. In: Shils M.E., Olson J.A., Shike M, eds. Modern nutrition in health and disease. Malvern, PA: Lea and Febiger, 342-358.

Olson R.E. Vitamin K. 1999. In: Shils M., Olson J.A., Shike M., Ross A.C., eds. Modern Nutrition in Health and Disease. 9th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins,:363-380. Pankaj P., Mageda M. 2008. Vitamin К deficiency. Department of Gastroenterology, Winthrop University Hospital and SUNY-Stony Brook, pp.4-7.

Parenteral multivitamin products; drugs for human use; drug efficacy study implementation; amended (21 CFR 5.70). Federal Register, 2000; 65:21200-21201

Pettei, M.J., Israel, D., and Levine, J. 1993. Serum vitamin К concentration in pediatric patients receiving total parenteral nutrition. JPEN J. Parenter. Enteral Nutr. 17: 465-467. Prandoni, P., and Bernardi, E. 1999. Upper extremity deep vein thrombosis. Curr. Opin. Pulm. Med. 5: 222-226.

Reese, A.M., Farnett, L.E., Lyons, R.M., Patel, В., Morgan, L., and Bussey, H.I. 2005. Low-dose vitamin К to augment anticoagulation control. Pharmacotherapy, 25: 1746-1751. Rice J.S., Williamson M.K, Price P. A. 1994. Isolation and sequence of the vitamin K-dependent matrix Gla protein from the calcified cartilage of the soupfin shark. J. Bone Miner. Res.9:567570.

Rice, T.W., Rodriguez, R.M., and Light, R.W. 2006. The superior vena cava syndrome: clinical characteristics and evolving etiology. Medicine (Baltimore), 85: 37-42.

Robins S.J., Fasulo J.M., Robins V.F., Patton G.M. 1989. Response of triglycerides of endogenous origin to the administration of triglyceriderich lipid particles. Am. J. Physiol. 257:E860-865.

Ryder, M.A. 1995. Peripheral access options. Surg. Oncol. Clin. N. Am. 4: 395^127. Scolapio, J.S., Fleming, C.R., Kelly, D.G, Wick, D.M., and Zinsmeister, AR. 1999. Survival of home parenteral nutrition-treated patients: 20 years of experience at the Mayo Clinic. Mayo Clin. Proc. 74: 217-222.

Shearer M.J., Williams A., Sen V., Schey S.A. 1991. Vitamin К status of patients undergoing autologous bone marrow transplantation. Thromb. Haemost. 65: 1220 (abstract). Shearer M,J,. 1995. Vitamin K. Lancet 345:229-234.

Shearer M.J. Vitamin К deficiency bleeding (VKDB) in early infancy. 2008. Blood Rev. Sep 18 Shearer M.J. 2009. Vitamin К in parenteral nutrition. Gastroenterology. 137 (5 Suppl), 105-118. Shevchuk, Y.M., and Conly, J.M. 1990. Antibiotic-associated hypoprothrombinemia: a review of prospective studies, 1966-1988. Rev. Infect. Dis. 12: 1109-1126.

Steiger, E. 2006a. Consensus statements regarding optimal management of home parenteral nutrition (HPN) access. JPEN J. Parenter. Enteral Nutr. 30: S94-S95.

Steiger, E. 2006&. Dysfunction and thrombotic complications of vascular access devices. J. Parenter. Enteral Nutr. 30: S70-S72.

Suttie, J.W. 2006. Vitamin K. In Modern nutrition in health and disease. Edited by M.E. Shils, M. Shike, A.C. Ross, and B.C.R.J. Caballero. Lippincott, Williams & Wilkins, Baltimore, Md. pp. 363-380.

Van Hasselt P.M., de Koning T.J, Kvist N, et al. 2008. Prevention of vitamin К deficiency bleeding in breastfed infants: lessons from the Dutch and Danish biliary atresia registries. Pediatrics. Apr 121(4):857-863.

Van Winckel M, De Bruyne R, Van De Velde S, et al. 2008. Vitamin K, an update for the paediatrician. Eur. J. Pediatr. Nov 4

Veerabagu, M.P., Tuttle-Newhall, J., Maliakkal, R., Champagne, C, and Mascioli, E.A. 1995. Warfarin and reduced central venous thrombosis in home total parenteral nutrition patients. Nutrition, 11: 142-144.

Weber P. 2001. Vitamin К and bone health. Nutrition. 17, 11-12: 1024

Woods, K., Douketis, J.D., Kathirgamanathan, K., Yi, Q., and Crowther, M.A. 2007. Low-dose oral vitamin К to normalize the international normalized ratio prior to surgery in patients who require temporary interruption of warfarin. J. Thromb. Thrombolysis, In press. PMID: 17380255. Zaloga G.P., Bortenschlager L. 1993. Vitamins. In: Zaloga G.P., ed. Nutrition in Critical Care. St. Louis, Mo: Mosby; 217-242.

Zipursky A. 1999.Prevention of vitamin К deficiency bleeding in newborn. Brit. J. Hematol. 104: 430-437