Опубликовано в журнале:
Вестник интенсивной терапии »» 2003 №1. Клиническое питание

Глутамин дипептид (Дипептивен^®) в полном парентеральном питании при критических состояниях.

А.Е.Шестопалов, В.Г. Пасько, А.И. Григорьев, С.Г. Половников
Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко г. Москва

Сочетанные и глубокие поражения системы метаболического гомеостаза при  критических состояниях определяют многокомпонентность программы метаболической коррекции в составе интенсивной терапии. В период, когда естественный путь восполнения прогрессирующих дефицитов основных питательных веществ исключен или предельно ограничен, особое значение в комплексе лечебных мероприятий имеет парентеральное питание направленное на сохранение метаболического гомеостаза и поддержание функций жизненно важных органов и систем организма.

Современные представления о метаболическом ответе на агрессию, понимание механизмов нарушения всех видов обмена и формирования синдрома гиперметаболизма позволили определить необходимый набор ингредиентов для парентерального питания, их лечебную эффективность и основные подходы к его реализации.

Одним из критериев адекватности парентерального питания больных и пострадавших в критических состояниях является поддержание белкового обмена на должном уровне с целью снижения   гиперкатаболической реакции организма и обеспечения пластических процессов. В парентеральном питании растворы аминокислот – основной источник азота, пластического материала для синтеза белка. Ранее сложившиеся подходы к азотистой составляющей парентерального питания предполагали коррекцию азотистого баланса, и в первую очередь возможность устранения отрицательного азотистого баланса. Вместе с тем, метаболическая реакция на агрессию характеризуется развитием не только отрицательного баланса азота, но и типичными изменениями внеклеточного и внутриклеточного профиля аминокислот. Количественная и качественная потребность в аминокислотах изменяется, возникает избирательная недостаточность отдельных аминокислот. В связи с этим ряд аминокислот стали   рассматривать как фармакологические агенты, активно стимулирующие органные метаболические процессы, особенно в кишечнике.

Постагрессивные нарушения функций желудочно-кишечного тракта играют важнейшую роль в патогенезе гиперметаболизма и органных расстройств при критических состояниях, вплоть до формирования полиорганной недостаточности.   Мезентериальная ишемия, как результат реакции организма на агрессию, ведет к ишемии, гипоксии, атрофии слизистой кишки. Нарушение экзогенного и эндогенного питания выключает кишку из межуточного обмена. Расстройства обмена и морфологические изменения в кишечнике повышает возможность транслокации бактерий, риска развития сепсиса и полиорганной недостаточности. Обладая высокой степенью метаболической активности, кишечник в свою очередь сам требует адекватного обеспечения нутриентами для сохранения эндокринной, иммунной, метаболической и барьерной функций. Восстановление функционального состояния кишечника является  обязательным условием успешного лечения критических состояний.

Опыт длительного применения полного парентерального питания свидетельствует о том, что благодаря этому методу удается  обеспечить организм энергией и белками. Однако в большинстве случаев на фоне парентерального питания отмечают атрофию слизистой оболочки, подавление нейтрофильной и лимфоцитарной функции, противобактериальной защиты кишечника, увеличение проницаемости кишечного барьера.

В результате многочисленных исследований последних лет сформировался новый подход к проблеме парентерального питания, рассматривающий применение нутриентов оказывающих стимулирующее влияние на иммунную систему, слизистую оболочку кишечника, снижающих гиперкатаболическую реакцию. Одним из таких нутриентов наиболее широко обсуждаемых в современной литературе   является аминокислота – L- глутамин.

Глутамин — это типичная условно-незаменимая аминокислота, в изобилии присутствующая в организме. Он участвует в динамическом межорганном обмене, так как, высвобождаясь из скелетных мышц (главного места синтеза глутамина), используется практически всеми органами.

В соответствии со сложившейся концепцией, глутамин занимает центральное место в азотистом обмене. Среди различных функций, присущих глутамину на первый план выступает его роль как специфического пластического материала. Две аминогруппы обеспечивают его уникальность как донора и акцептора азота. Глутамин — предшественник синтеза пуринов и пиримидинов, необходимый для образования всех азотистых оснований, входящих в состав рибонуклеиновых (РНК) и дезоксирибонуклеиновых (ДНК) кислот, которые, в свою очередь, являются необходимыми компонентами структур, участвующих в синтезе белков.

Хотя давно известно, что глутамин — питательное вещество, незаменимое для клеток в культуре тканей, лишь недавно его признали важнейшим питательным энергетическим субстратом организма. Показано, что глутамин необходим для синтеза белков и нуклеотидов, что он — важнейший энергетический субстрат для большинства быстроделящихся клеток, включая клетки ЖКТ, поджелудочной железы, легочных альвеол и лейкоциты. Многочисленные работы, проведенные с культурой клеток эпителиоцитов, лимфоцитов, макрофагов и фибробластов показали, что быстрый рост этих клеток зависит от присутствия в среде глутамина. Глутамин исполняет роль транспортного средства для переноса аммиака в нетоксической форме из периферических тканей в почки для экскреции или в печень для превращения в мочевину.

При гиперметаболической реакции в случае воспаления или травмы поглощение глутамина как энергетического субстрата может превысить увеличенное его выделение из скелетных мышц и вызвать резкое снижение его концентрации в крови (табл. 1). Ускоренное высвобождение глутамина сопровождается его включением в метаболические процессы клетками кишечника, лимфоидной ткани, печени и почек. Образовавшийся дефицит глутамина приводит к прогрессивной атрофии кишечника, сопровождающейся снижением толщины слизистой и ее массы, уменьшением активности пристеночных ферментов, нарушением структуры ворсинок и бактериальной инвазией. Дальнейшее истощение депо глутамина ведет к прогрессирующему иммунодефициту.

Предполагают, что обогащение  растворов аминокислот глутамином предотвращает атрофию тонкого кишечника, снижает частоту и тяжесть нарушений кишечного барьера. Восстановление слизистой оболочки кишечника путем внутривенной инфузии глутамина ингибирует абсорбцию эндотоксина в кишечнике, повышает кишечный иммунитет, тем самым может обеспечить некоторую защиту организма от септического стресса.  Имеются данные о протекторном действие глутамина на слизистую желудка и кишечника при риске развития стресс язв, отмечен его хороший цитопротекторный эффект у онкологических больных при проведении курса химио- и лучевой терапии. Кроме всего прочего, глутамин — предшественник глутатиона, который, будучи сильным антиоксидантом, предотвращает повреждение тканей свободными радикалами при метаболическом стрессе.

Таблица 1.
Баланс глутамина в посттравматическом периоде

Использование глутамина ЖКТ	10 – 14 г/24 час
Поглощение глутамина почками	до 4 г/24 час
Потребление глутамина иммунными клетками	2 – 4 г/ 24 час
Общее потребление глутамина	18 – 22 г/24 час
Выделение глутамина из мышц	8 – 10 г/24 час
Баланс глутамина	- 10 – 12 г/24 час.

Существует большое количество экспериментальных и ряд клинических данных, свидетельствующих о позитивном влиянии нутритивной поддержки обогащенной глутамином на азотистый баланс, иммунный статус, восстановление целостности кишечного барьера, течение заболевания и процессы реабилитации. Возможно, что эффект глутамина обусловлен, прежде всего, коррекцией его отсутствия в коммерческих растворах аминокислот. До недавнего времени окончательно конкретизировать роль глутамина в полном парентеральном питании больных в условиях постагрессивной реакции на клиническом уровне не представлялось возможным.  Два отрицательных химических свойства свободного глутамина – нестабильность при тепловой стерилизации и длительном хранении, ограниченная растворимость не давали возможность его введения в коммерческие растворы аминокислот. Разработка технологии производства раствора с глутамином в стабильной форме и промышленный выпуск препарата  Dipeptiven (Дипептивен) – 20% раствор, содержащий дипептид аланил-глутамин (глутамин 13,5 г/100 мл, аланин 8,2 г/100 мл) дает возможность включения глутамина в парентеральное питание.

В данной работе рассматривается вопрос эффективности включения препарата Дипептивен в программу полного парентерального питания больных с гнойно-септическими состояниями и влияния на основные параметры метаболизма, функциональное состояние желудочно-кишечного тракта.

Материалы и методы.

Проведены рандомизированные обследования 79 больных с разлитым гнойным перитонитом, из которых 41 больных составили контрольную, 1-ю, а 38 — основную, 2-ю, группу. Наиболее частыми причинами развития перитонита у этих больных были острая спаечная тонкокишечная непроходимость, перфорация полых органов, деструктивный аппендицит.

Базовая терапия в обеих группах была одинаковой. Оперативное вмешательство заканчивали интубацией начальных отделов тонкой кишки (70 см дистальнее связки Трейтца) полифункциональным двухканальным силиконовым зондом ЗКС-21. С первых часов после операции через зонд проводили декомпрессию, кишечный лаваж и энтеросорбцию. Кишечный лаваж осуществляли путем введения через инфузионный канал зонда глюкозо-солевого раствора с добавлением энтеросорбентов (энтеродез, энтеросгель — 1 г/кг в сутки) на фоне постоянной аспирации кишечного содержимого через декомпрессионный канал зонда с помощью отсасывателя ОП-01 (разрежение 10-15 мм вод. ст.). В этот период коррекцию волемических и метаболических расстройств осуществляли путем проведения внутривенной инфузионной терапии (75-80 мл/кг в сутки). В среднем через 24 ч в состав инфузионных растворов включали среды для парентерального питания (аминокислоты, концентрированная глюкоза, жировые эмульсии объемом 30-35 мл/кг в сутки — 2000-2200 ккал). Схема парентерального питания включала: 1. раствор аминокислот – Аминостерил КЕ (1000 мл – 16,0 г/л азота); 2. 20% раствор глюкозы (800 мл – 160 г углеводов); 3.жировая эмульсия (Липовеноз 20% - 500 мл – 50 г жиров).

По мере восстановления всасывательной и переваривающей функций тонкой кишки, основываясь на результатах тестовых исследований методом сегментарной перфузии, поэтапно переходили на внутрикишечное введение глюкозо-солевого раствора (3 — 4-е сутки), а затем полисубстратной смеси "УНИПИТ" (5 — 6-е сутки). Увеличение объема и пищевой ценности растворов для энтерального питания позволяло на 3—4-е сутки послеоперационного периода уменьшать объем  внутривенной инфузионной терапии, преимущественно за счет коллоидных и кристаллоидных растворов, сохранив при этом прежний состав растворов для парентерального питания. Благодаря сочетанному парентерально-энтеральному питанию суточный каллораж достигал 3000-3500 ккал. К 6 — 8-м суткам нутритивную терапию осуществляли только энтерально путем введения 2500 мл 20% раствора "УНИПИТ" (2500 ккал).

У больных 2-й группы в отличие от 1-й в схему парентерального питания дополнительно включали «Дипептивен» 20% раствор  («Фрезениус Каби», Германия) -  100 мл (20 г глутамина).

С целью оценки нарушений основных параметров гомеостаза и эффективности проводимой интенсивной терапии, помимо общеклинических методов, были использованы методы исследования параметров гемодинамики, кислородного бюджета, волемии, метаболизма, иммунной системы, функционального состояния желудочно-кишечного тракта, уровня ферментов и гормонального статуса.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные данные позволили определить степень выраженности нарушений функций желудочно-кишечного тракта и синдрома кишечной недостаточности, тяжести метаболических расстройств и эффективность их разрешения в зависимости от обогащения парентерального питания глутамином.

Согласно данным, полученным при энтерографии, в 1-е сутки после операции у большинства больных выявляли выраженные признаки синдрома кишечной недостаточности, проявлявшиеся значительным перерастяжением петель тонкой и толстой кишки жидкостью и газами, отечностью стенки и увеличением межпетельных промежутков. Результаты периферической полиэлектрографии также свидетельствовали о значительном угнетении электрической активности всех отделов желудочно-кишечного тракта. При исследовании переваривающей и всасывательной функций у больных 1-й и 2-й группы обнаруживали выраженные нарушения всасывания всех исследуемых ингредиентов глюкозо-солевого и электролитно-мономерных растворов — 20-25% от введенного количества.

Поскольку в этот период энтеральный путь введения питательных веществ блокирован, весь объем инфузионных растворов, включая среды для парентерального питания и Дипептивен (2-я группа), вводили внутривенно, а зонд в обеих группах использовали для лечения синдрома кишечной недостаточности и детоксикации путем декомпрессии, активного кишечного лаважа глюкозо-солевыми растворами и введения энтеросорбентов. В результате проводимого лечения во 2-й группе со 2—3-х суток начинали восстанавливаться процессы всасывания ингредиентов глюкозо-солевого раствора, а на 4—5-е сутки процессы переваривания смеси "УНИПИТ". Это позволяло на 5—6-е сутки весь объем нутритивной терапии реализовать энтеральным путем.

Таким образом, благодаря проведению вначале полного парентерального питания, затем сочетанного парентерально-энтерального питания, а в последующем полного энтерального питания смесью "УНИПИТ" обеспечивались расчетные (2700-3500 ккал) среднесуточные потребности больных в пищевых веществах в соответствии с состоянием питательного статуса.

Раннее включение энтеральных инфузий, кишечного лаважа и энтеросорбции, проводимых на фоне активной декомпрессии, в комплексе интенсивной терапии, несомненно, способствовало как нормализации деятельности самого желудочно-кишечного тракта, так и восстановлению основных исследуемых параметров. Вместе с тем между группами выявлена существенная разница в сроках восстановления функций ЖКТ. Согласно результатам  периферической полиэлектрографии и рентгенологического исследования, разрешение синдрома кишечной недостаточности у больных 2-й группы происходило на 2-3 сут раньше, чем у больных контрольной группы. Во 2-й группе от 1-х к 4-м суткам при рентгенологическом исследовании прослеживалась положительная динамика: уменьшался диаметр тонкой кишки, исчезал отек, появлялась складчатость, кишка приобретала нормальный вид. В эти сроки нормализовалась электрическая активность всех отделов желудочно-кишечного тракта. В контрольной группе изменения биоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта с деформацией спектра сохранялись до 5 сут.

Об эффективности дополнительного включения глутамина в схему парентерального питания больных перитонитом свидетельствуют также результаты других исследований.

При изучении основных показателей метаболизма исходно в 1-е сутки после операции у больных как 1-й, так и 2-й группы обнаруживали выраженную метаболическую реакцию организма с нарушениями водно-электролитного и белкового обмена, активацией симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем. Повышение в крови уровня гормонов — АКТГ до 42,3 + 14,01 пг/мл и кортизола до 37,9 + 6,92 мкг/дл свидетельствовало об активации катаболических процессов. Нарушение основных функций печени характеризовалось повышением активности аминотрансфераз (670,1+106,8 нмоль/с-л) и щелочной фосфатазы (968,5+116,5 нмоль/с-л), увеличением в крови содержания аммиака (1,41 + 0,088 ммоль/л), ЛДГ, СДГ, ГДГ. На снижение белковообразующей функции печени и увеличение потерь белка указывала гипо- и диспротеинемия (уровень общего белка 62-65 г/л, коэффициент А/Г 0,78). О нарастании интоксикации свидетельствовали увеличение содержания в крови креатинина (114,9±9,95 ммоль/л) и азота мочевины (14,74+1,5 ммоль/л), высокий лейкоцитоз (до 10-11^.10⁹/л лейкоцитов) со сдвигом формулы влево (палочкоядерные 35-40%, сегментоядерные 57-60%), уровень средних молекул в крови 0,432-0,497 усл.ед. При рассмотрении биохимических показателей мочи обращала на себя внимание повышенная экскреция калия (93,34+6,39 ммоль/сут) и азотистых продуктов  (креатинин 18,5±0,4 ммоль/сут, мочевина 5б1,4±54,9 ммоль/сут). Потери азота с мочой были достаточно велики — 14-15 г/сут.

При динамическом контроле за состоянием метаболического статуса у больных 1-й группы было установлено, что проводимая нутритивная поддержка не обеспечивает адекватную коррекцию метаболических нарушений. Так, показатели электролитного и белкового обмена у больных оставались низкими. С 1-х по 7-е сутки содержание калия в плазме оставалось в пределах 3,4±0,92 -  3,97±0,19 ммоль/л, повышенный уровень креатинина в крови достоверно не изменялся, а концентрация азота мочевины с 1-х по 7-е сутки увеличилась с 14,7±1,5 до 17,5±1,7 ммоль/л (р < 0,05). Об отсутствии положительной динамики показателей белкового обмена свидетельствуют низкое  содержание общего белка за этот период  67,1±3,7 - 56,2±1,71 г/л     и нарастающая гипоальбуминемия — с 29,4±1,47 до 25,9±0,61 г/л (р < 0,05). Однако следует отметить некоторую положительную тенденцию к ограничению катаболической реакции организма, проявлявшуюся в уменьшении потерь азота с мочой. Так, уровень креатинина в моче снизился с 12,32±1,3 до 9,68 ммоль/сут (р < 0,05). В то же время количество белка, теряемого с мочой, на 7-е сутки после операции было достаточно велико — 80-90 г/сут.

В целом полученные данные свидетельствуют о том, что хотя проведение полного парентерального питания в сочетании с ранним энтеральным у больных 1-й группы предотвращало развитие грубых нарушений белкового и электролитного обмена, тем не менее, полноценной компенсации метаболических нарушений и адекватного обеспечения, значительно возросших нутритивных потребностей организма к 6 — 7-м суткам послеоперационного периода добиться не удавалось.

При динамическом контроле за балансом потерь и компенсации, основными показателями электролитного и белкового обмена у больных 2-й группы выявлена эффективность осуществленной программы интенсивного лечения синдрома кишечной недостаточности и искусственного лечебного питания. Сочетанное парентеральное и энтеральное зондовое питание, включение глутамина в схему парентерального питания позволило добиться положительного баланса электролитов со 2—3-х суток, а белков и азота на 5—6-е сутки послеоперационного периода.

В результате проведения разработанного комплекса лечебных мероприятий улучшалась не только белковообразовательная функция печени, но и функциональное состояние печени в целом, что подтверждалось снижением до нормальных значений активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы к 4-м суткам (табл.2). Снижение гипераммониемии с 3-х суток свидетельствовало о повышении дезинтоксикационной способности печени.

Подтверждением смещения метаболических процессов в сторону анаболизма служили усиление секреции соматотропного гормона с 3-х по 7-е сутки от 1,85±0,9 до 7,92±1,3 нг/мл (р < 0,05), а также снижение уровня кортизола до 18,2±1,316 мкг/дд (р<0,05) и АКТГ до 15,5±3,9 мг/мп (р < 0,05), т.е. до нормы, что, по-видимому, связано не только с полноценным обеспечением энергопластических потребностей организма благодаря адекватному искусственному лечебному питанию с ранним включением энтерального компонента, но и восстановлением в короткие сроки функций ЖКТ. Учитывая равнозначную терапию в обеих группах, можно полагать, что существенное значение в разрешение синдрома кишечной недостаточности имело введение глутамина.

Полученные данные свидетельствуют о том, что применение глутаминобогащенных смесей для парентерального питания корригируют кишечный метаболизм, восстанавливают структуру и функцию кишечника. Исследования последних лет доказали, что кишечник играет центральную роль в патогенезе полиорганной недостаточности при критических состояниях. Кишечник обеспечивает эндокринную, иммунную, метаболическую и механическую барьерную функцию, сохранность которых является необходимым условием выхода больного из критического состояния. В тоже время, образовавшийся в результате агрессии и гиперметаболизма дефицит глутамина оказывает существенное влияние на развитие функциональной недостаточности кишечника, является первым шагом в развитии септического синдрома и полиорганной недостаточности. Таким образом, интенсивная терапия синдрома кишечной недостаточности с включением парентерального введения глутамина способствовала восстановлению деятельности желудка и кишечника, создавая тем самым оптимальные условия для раннего включения энтерального компонента нутритивной поддержки, а в сочетании с парентеральным питанием давали выраженный положительный метаболический эффект, возможность полноценного энерго-пластического обеспечения организма.

Раннее включение в метаболические процессы ЖКТ и по видимому адекватное восполнение дефицита глутамина  способствовало усилению детоксикационного эффекта, устранению метаболического компонента полиорганной недостаточности, в том числе печеночно-почечной, и нормализации гормонального статуса. В то же время, результаты парентерального  использования в составе искусственного лечебного питания глутамина  у больных с перитонитом  довольно убедительно показали возможность нормализации основных показателей белкового и электролитного обмена в ранние сроки.

Данные о состоянии иммунного статуса на 2-е сутки после операции у больных обеих групп существенно не различались и свидетельствовали о выраженном нарушении основных показателей клеточного и гуморального звена иммунитета. Общее количество лимфоцитов в периферической крови было более чем в 2 раза меньше нормы, количество Т- и В- лимфоцитов не превышало 2,09-2,56^.10⁸/л и 1,61-1,26^.10⁸/л соответственно. Такая же картина была характерна и для их субпопуляций. Выявлены значительное уменьшение концентрации IgА, IgМ и IgG (64, 72 и 67% от нормы) в крови, а также снижение функциональной активности неспецифической защиты организма: количества ЦИК до 74-53 ед., гемолитической активности до 40-41^.10³ СН₅₀/л, концентрации Сз-компонента до 38-42-10³ мг/л,  фагоцитарной  активности  нейтрофилов (29,2±4,8), процента завершенности фагоцитоза (25-29%).

Анализ иммунокорригирующего влияния глутамина в схеме искусственного лечебного питания показал, что у больных 1-й группы применение парентерального питания оказало определенное положительное влияние в основном на гуморальное звено. Мы рассматриваем это как поддерживающую или профилактическую терапию, которая предотвращает развитие критического иммунодефицита и помогает организму выйти из иммунодепрессии благодаря положительному влиянию комплексного лечения на основные параметры гомеостаза. Так, со 2-х по 7-е сутки отмечено увеличение количества Т-лимфоцитов (2,64±0,17•10⁸/л, р < 0,05) и В-клеток (1,96±0,35^.10⁸ /л, р < 0,05) без существенных изменений их субпопуляций. По-видимому, парентеральное питание не может оказать влияние на все звенья нарушенного иммунитета. Его эффект заключается лишь в стимуляции синтеза белка и зависит от функционального состояния печени и степени выраженности иммунодепрессии.

При комплексном обследовании больных 2-й группы установлено, что при глутаминобогащенном парентеральном питании на фоне разрешения синдрома кишечной недостаточности в ранние сроки послеоперационного периода происходила нормализация водно-электролитного и азотистого баланса, волемических и гемодинамических показателей, основных функций желудочно-кишечного тракта. При этом происходило восстановление функциональной активности (Еа-РОК — 3,36±0,32•10⁸/л, р < 0,05; Ем-РОК — 0,409 + 0,01^. 10 ⁸/л р < 0,05), количества Т-лимфоцитов (3,48±0,72•10⁸/л, р < 0,05) и В-клеток (3,69±1,23•10⁸/л, р < 0,05), повышались функциональная активность неспецифической защиты организма, фагоцитарная активность (95,8±8,3, р < 0,05) и процент завершенности фагоцитоза (59,6+6%, р < 0,05), восстанавливалась система макрофагов — гемолитическая активность (70,8±2,97•10³СН₅₀/л, р < 0,05), концентрация Сз-компонента (67,2±7,1•10³мг/л, р < 0,05). Увеличение количества ЦИК до 75,9±3,65 ед. (р < 0,05), возможно, также связано с активацией клеток иммунной системы.

При включении в состав мероприятий по интенсивному лечению больных с перитонитом парентерального введения глутамина происходят количественное увеличение пула Т- и В- лимфоцитов с повышением их функциональной активности, разрешение гипоиммуноглобулинемии, активация факторов неспецифической защиты организма.

Рассматривая взаимосвязь иммунной системы с состоянием гомеостаза, нельзя не отметить еще один положительный момент разрешения синдрома кишечной недостаточности и применения глутаминобогащенного парентерально-энтерального питания, которые помогают устранить проявления иммунодефицита. Снижение уровня АКТГ и кортизола до нормы и увеличение, начиная со 2—3-х суток, содержания соматотропного гормона при проведении такой схемы нутритивной поддержки можно рассматривать как подтверждение блокады гиперкатаболизма, ранней активации анаболических процессов, а значит, устранение иммунологических нарушений. Эти изменения у больных 2-й группы наступали в среднем на 2 сут раньше, чем у больных 1-й группы. Положительная динамика в разрешении метаболических нарушений, а также полноценное обеспечение энергопластических потребностей организма и клеток иммунной системы глутамином,  несомненно, повлияли на все звенья иммунной системы и дали положительный эффект, выявленный у обследованных нами больных.

Тяжелые нарушения азотистого баланса с истощением белковых запасов скелетных мышц и висцеральных органов в условиях постагрессивного гиперметаболического состояния ведет к снижению их физиологической функции. Наиболее ярко в клинических условиях это проявляется слабостью скелетных и дыхательных мышц, нарастающей дыхательной недостаточностью.

Вместе с тем для поддержания недыхательных функций легких в самом легком идут интенсивные метаболические процессы, требующие достаточного поступления кислорода для реализации активно протекающих обменных процессов, адекватного снабжения энергией, белками, жирами и углеводами. Возможности коррекции метаболических функций легких методами искусственного лечебного питания могут сыграть ведущую роль в разрешении СОЛП/РДСВ у больных в критических состояниях.

В этой связи сравнительная оценка эффективности парентерального питания обогащенного глутамином в разрешении РДСВ проведена по результатам обследования 35 больных (1 группа – 18 больных, 2-я – 17)   перитонитом у которых с первых суток после операции выявлен РДСВ (табл.1). Диагностика РДСВ проведена согласно критериям Американо– Европейской Согласительной конференции по РДСВ (1994г.), тяжесть СОЛП по шкале J.Murray e.a.(1988).    

Таблица 4. 
Картина РДСВ у больных общим перитонитом

Симптом	Показатель баллов
Альвеолярная инфильтрация	2,58
Комплайнс	2,77
РаО2/FiO2	2,53
ПДКВ при ИВЛ	2,14
Коэффициент повреждениялегких (сводный)	2,51

 

 Потребление кислорода малым кругом кровообращения составило: VO₂МК = VO_2общ.- VO_2бк = 451 мл/мин. -  276 мл/мин. = 175 мл/мин. Потребление кислорода энергозависимый процесс и напрямую связан с расходом энергии. Рассчитанный истинный расход энергии малого круга кровообращения достигал ЕЕ _мк ккал/24час.= ЕЕ _общ. (2985) – ЕЕ _бк (1922) = 1063 ккал/24 час.

Таким образом, значительная часть (до 40%) энергии, вырабатываемая организмом, расходуется малым кругом кровообращения. Можно предположить, что увеличение потребления кислорода малым кругом кровообращения обусловлено различными  причинами. Мы не отождествляем понятие “потребление кислорода в легких” c понятием “ потребление кислорода легочной тканью”. Трудно представить, чтобы весь объем кислорода, который по нашим данным, задерживается в системе малого круга кровообращения, используется только на окислительно-восстановительные процессы в легочной ткани. По-видимому, достаточно значительная его часть используется клетками самой легочной ткани для реализации возросших после агрессии метаболических функций легких. При определении содержания общего белка и его фракций, углеводов и жиров в притекающей к легким (смешанная венозная кровь) и оттекающих от них артериальной крови выявлено, что в смешанной венозной крови содержание белков, жиров и углеводов оно выше, чем в артериальной. Напрашивается вывод о потреблении легочной тканью пластического и энергетического материала на восстановление нарушенных функций. Представленные данные свидетельствуют  о значительно возросших метаболических потребностей малого круга кровообращения, и прежде всего легких при развитие РДСВ (тал 4).

На фоне адекватной глутаминобогащенной парентерально-энтеральной коррекции метаболических нарушений и полноценного обеспечения энерго-пластических потребностей организма в течение 7 суток послеоперационного периода отмечено снижение потребления кислорода - VO₂  общ.  до 289 мл/мин, VO₂ мк до 57 мл/мин. При этом коэффициент оксигенации повышается со 152 до 225, а энергетические потребности малого круга снижаются до 408 ккал/24 час. РДСВ в основной группе разрешается на 2-3 дня раньше чем в контрольной, на 3-4 дня короче сроки проведения ИВЛ и длительность лечения в отделении интенсивной терапии. Полученные результаты свидетельствуют о  значительном влиянии  искусственного лечебного питания с включением парентерального введения глутамина на исходы лечения РДСВ при критических состояниях.

В целом, результаты проведенных исследований показали, что включение глутамин дипептида (Дипептивен) в схему парентерального питания являются мощным лечебным фактором, способствующим разрешению иммунодепрессии, РДСВ, синдрома кишечной недостаточности, раннему восстановлению функций ЖКТ, улучшению азотистого баланса  и тем самым улучшению результатов лечения критических состояний, сокращения длительности пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Таблица 2 .
Изменение основных показателей электролитного и белкового обмена у больных 2-й группы (М±т)

Показатель	Сроки после операции, сутки
	1-е	3-й	5-е	7-е
Калий сыворотки,  ммоль/л	4,01±0,23*	3,74±0,097*	3,95±0,112	3,81±0,1125*
Калий эритроцитов, ммоль/л	88,3±5,809	89,1± 1,802	91,8±1,318	89,9±8,115
Натрий сыворотки, ммоль/л	138,2±2,36*	136,5±0,881	138,3±2,05	139,8±1,103*
Натрий эритроцитов,      ммоль/л	16,0±0,78	18,9±0,818	19,1±0,904**	20,7±1,316"
Хлориды сыворотки, ммоль/л	99,8±2,136*	100,2± 1,121	101,8±0,95	102,5±1,36**
Креатинин, ммоль/л	111,38±13,26*	98,12±5,39	86,27±6,36	80,16±9,98"
Азот мочевины, ммоль/л	15,12±3,49*	16,1± 1,45	13,44±1,04"	12,73±2,05**
Глюкоза, ммоль/л	10,15±1,08*	6,5+0,49	6,8±0,61	6,15±0,19"
Белки:
общие, г/л	62,0±0,38*	56,1±0,148	60,7±0,116	62,2+0,276*
альбумины, г/л	31,3±1,6*	26,2±0,8*	30,1±0,65	32,7±0,71*
глобулины, г/л	30,7±2,7"	29,8±1,5*	30,6±0,92	29,6±0,87
альбумино-глобули-новый коэффициент (А/Г)	1,01+0,02	0,87+0,01*	1,01+0,03	1,1+0,05"

* р < 0,05 (по отношению к нормальным величинам),
** р < 0,05 (по отношению к показателям в 1-е сутки).

Таблица 3.
Динамика активности ферментов у больных 2-й группы

Показатель	Сроки после операции, сутки
	1-е	3-й	5-е	7-е
Аспарагиновая трансаминаза, нмоль/(с-л)	670,13±106,86	1008,54± 189,54*	1091,89±162,2*	985,2±227,21*
Аланиновая трансаминаза, нмоль/(с-л)	386,74±55,68	545,11±112,52*	541,78±110,69*	611,79±106,19*
Щелочная фосфатаза, нмоль/(с-л)	988,53+116,52	1145,23±75,35	1388,61±130,36*	1215,24±213,38*
Лакгатдегидрогеназа общая, нмоль/(с-л)	6954,72± 1135,06	6594,651765,15	5312,73±486,76*	6386,28±565,11
Глютаматдегидрогеназа, нмоль/(с-л)	13,17±1,83	14,84±3,67	18,0±3,83*	16,84±4,83*
Сорбитдегидрогеназа, нмоль/(с-л)	15,6712,17	12,67±2,5*	17,1±1,67	15,5±2,83
Гамма-глютаматгранспептидаза, нмоль/(с-л)	775,161227,88	2770,55±488,4*	785,16±226,88	510,1±80,85*
Аммиак, ммоль/л	1,41±0,088	1,16±0,075	1,07±0,09	1,29±0,15
Холестерин, ммоль/л	2,95±0,51	2,41±0,17	2,23±0,13	2,34±0,14
Общий билирубин, мкмоль/л	15,09±3,42	15,0911,71	12,79±1,69*	11,5±2,1*

*р < 0,05 (по отношению к показателям в 1-е сутки).

Список литературы
1. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш., Лейдерман И.Н.    Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. – М. Издательский дом «М-Вести», 2002. – 319.
2. Beale R. Immunonutrition in the ICU //Int. J. Intensive Care. – 1996. - Spring:12 - 17
3. Griffiths R. D, Jones C., Palmer T.E. Six- month outcome of critically ill  patients given glutamine –supplemented parenteral nutrition //Nutrition. – 1997.-Vol.13.-p.295-302.
4. Jian Z.M., Cao J.D., Zhu X.G. et al.  The impact of alanyl-glutamine on clinical safety, nitrogen balance, intestinal permeability and clinical outcome in postoperative patients: a randomized, double blind, controlled study of 120 patients //JPEN. –1999. -Vol.23. -p.62-66.
5. Marlion B.J., Stehle P, Wachtler P. Total Parenteral Nutrition With Glutamine Dipeptide After Major Abdominal Surgery // Ann. Surgery. -1998. -Vol. 227(2). – P.303-307.
6. Sacks G.S. Glutamine supplementation in catabolic patients // Ann. Pharmacother. – 1999. – Vol.33. -P. 348-354.
7. Furst P. Amino-Acid substrates in new bottles: implications for clinical nutrition in the 21^st century //J.Nutrition. - 2000. –Vol. 13.N7/8. -P.603.