Опубликовано в журнале:
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition (Журнал парентерального и перорального питания) »» 1996; 20 (1): 74-80

Эффекты парентерального питания с добавкой глутамина у недоношенных детей

Лейси Дж.М.., Кроуч Дж.Б., Бенфелл К., Рингер С.А., Вилмор С.К., Магуайр Д., Вилмор Д.В.
Больница Brigham and Women’s, Бостон, США

Резюме.

Предпосылки:

Хотя глутамин (Глн) является основным топливом для быстро размножающихся клеток, его не включают в смеси для парентерального питания новорожденных. Целью данного долгосрочного рандомизированного исследования с двойным слепым контролем было: 1) подтвердить безопасность глутамина для недоношенных детей и 2) изучить влияние парентерального питания с добавкой глутамина на длительность пребывания в клинике, длительность проведения тотального парентерального питания (ТПП), длительность искусственной вентиляции легких и другие клинические показатели детей. Методы: Недоношенным детям проводили либо стандартное ТПП, либо ТПП с добавкой глутамина и анализировали различные биохимические и клинические показатели в течение всего пребывания в клинике. Анализ проводили как для всей группы детей (n=44; вес при рождении от 530 до 1250 г), так и отдельно для подгрупп детей с весом при рождении < 800 г и > 800 г. Результаты: В крови детей, получавших Глн, выявлена тенденция к более высокому уровню аммиака, азота мочевины и глутамата, хотя эти показатели оставались в пределах нормы. В подгруппе детей с весом при рождении < 800 г (n=24) потребность в стандартной ТПП сохранялась дольше, чем потребность в ТПП с добавкой Глн (соотв. 21 и 13 дней, р=0,02); дети, получавшие ТПП с добавкой Глн, быстрее переходили на полные пероральные смеси (соотв. 8 и 14 дней, р=0,03) и на самостоятельное дыхание (соотв. 38 и 47 дней, р=0,04). У этих детей по сравнению с детьми, получавшими стандартную ТПП, также выявлена тенденция к более короткому пребыванию в отделении интенсивной терапии новорожденных (соотв. 73 и 90 дней). В подгруппе детей с весом при рождении > 800 г (n=20) этих различий не обнаружено. Заключение: глутамин, по-видимому, безопасен для недоношенных детей и может являться условно незаменимой аминокислотой для недоношенных детей с очень низким весом при рождении. Необходимы более крупномасштабные многоцентровые исследования для подтверждения этих результатов и дальнейшей оценки эффективности Глн у этих недоношенных детей из группы высокого риска.

Недоношенные дети исключительно предрасположены к недостаточному потреблению питательных веществ и к развитию дефицита отдельных веществ. При развитии плода в матке, в оптимальных условиях, он постоянно идеально обеспечен питательными веществами. После родов ребенок сталкивается с враждебным внешним миром, в котором поступление питательных веществ может быть нестабильным и недостаточным по количеству и качеству. В отличие от взрослых, у недоношенных детей запас питательных веществ слишком мал, чтобы обеспечить метаболические потребности даже при кратковременном голодании.¹ Даже при достаточном поступлении питательных веществ перорально или внутривенно, недоразвитая печень и желудочно-кишечный тракт не всегда могут оптимально метаболизировать и усваивать это питание. К сожалению, медицинский уход за такими детьми часто направлен на решение других первостепенных задач, что затрудняет оптимальное поступление питательных веществ и повышает риск недостаточного питания.  

Аминокислота глутамин (Глн) является самой распространенной аминокислотой в мышцах и плазме крови взрослых людей.² Она важна для роста и синтеза веществ в клетках и является необходимым компонентом для деления клеток в культуре in vitro.^3,4 Кроме того, Глн является важным источником энергии для лимфоцитов,^5,6 макрофагов⁷ и эритроцитов;^7-9 эта аминокислота также играет ключевую роль в поддержании кислотно-щелочного равновесия^10,11 и служит предшественником для синтеза основного внутриклеточного антиоксиданта - глутатиона.^12-14

Традиционно, Глн считается заменимой аминокислотой, и ее не включают в смеси аминокислот для внутривенного применения из-за ее относительно низкой стабильности в растворе. Однако после разработки рекомендаций по приготовлению растворов для внутривенного питания удалось достичь стабильности Глн в растворе,^15-18 и в большом количестве клинических исследований^19-23 и исследований на животных^13,14,24-33 было показано улучшение результатов лечения при добавлении Глн в растворы для парентерального питания.

Добавление Глн может быть особенно полезно для недоношенных детей, получающих внутривенное питание. Во-первых, дети быстро растут, а Глн является одним из основных компонентов для синтеза пуринов и пиридинов, необходимых для деления клеток. Во-вторых, Глн необходим для созревания желудочно-кишечного тракта и может способствовать профилактике энтероколита.^26,27,34 Наконец, Глн усиливает формирование, развитие и функции иммунной системы,⁶ и благодаря этому должен оказывать благоприятное действие у предрасположенных к инфекциям недоношенных детей. В данной статье приводятся результаты предварительного исследования безопасности и эффективности применения питательных растворов с добавкой L-Глн для парентерального питания детей в условиях отделения интенсивной терапии новорожденных.

Материалы и методы

Исследование было одобрено Комитетом по защите людей от исследовательского риска клиники Brigham and Women’s (B&W). Лечащие врачи всех детей, пригодных для участия в исследовании, разрешили исследователям обсудить исследование с родителями, и для каждого ребенка получено информированное согласие родителей на участие в исследовании. 

Критерии включения

Участников исследования отбирали из числа недоношенных детей в возрасте менее 4 сут после рождения, находящихся в отделении интенсивной терапии новорожденных и получавших тотальное парентеральное питание (ТПП) менее 3 дней. В исследование включали детей, у которых в соответствии с ранее установленными критериями выявлялся высокий риск развития некротизирующего энтероколита (НЭК).³⁵ Для включения в исследование дети должны были удовлетворять по крайней мере 6 из следующих критериев: вес при рождении < 1500 г; рождение при сроке беременности < 32 недель; количество баллов в 5-минутном тесте Апгар <6; потребность в дыхательной смеси с содержанием кислорода >21%; потребность в искусственной вентиляции легких; низкое давление крови, не соответствующее возрасту; подозрение на внутрижелудочковое кровотечение; судороги; незаращение боталлова протока; установленные пупочный, артериальный или венозный катетер; вес при рождении < 1000 г (с особым внимание к детям с очень низким весом при рождении). В исследование не включали детей с тяжелым повреждением центральной нервной системы, несовместимым с длительным выживанием, детей с почечной недостаточностью, ограничивающей потребление белка, а также детей с врожденными нарушениями метаболизма или заболеваниями печени, препятствующими введению необходимого количества питательных веществ.

Схема исследования

Основной целью данного исследования было: 1) проверить, насколько хорошо недоношенные дети переносят Глн, и 2) оценить потенциальные преимущества ТПП с добавкой Глн у этих детей по различным клиническим показателям, в том числе длительности пребывания в клинике, длительности ТПП, длительности искусственной вентиляции легких и частоты инфекций.

По соображениям безопасности исследование было начало по открытой схеме. После того, как Глн был применен у первых 4 детей, дальнейших участников исследования случайным образом распределяли в группы, получавшие стандартную ТПП или ТПП с добавкой Глн, и исследование было переведено в закрытый режим, чтобы ни исследователи, ни медперсонал, ни диетологи не знали, какой раствор получает данный ребенок. Единственным человеком, который это знал, был участвующий в исследовании фармацевт, который держал расшифровку в запечатанном конверте до момента анализа данных. Дети, удовлетворявшие критериям включения в исследование, были рандомизированы с учетом возраста в момент родов (< или > 32 недель), риска НЭК и наличия близнецов (близнецов распределяли в разные группы). Для первых 4 детей концентрация Глн в смеси аминокислот для ТПП составляла 15% (в/о), для следующих 15 детей – 20%, а для последних 3 детей – 25%. Стандартная ТПП и ТПП с добавкой Глн имели одинаковое содержание азота и одинаковую энергетическую ценность (таблица 1).

Таблица 1
Сравнение питательных растворов

	Стандартный раствор для ТПП (Aminosyn PF; 7%) (мг/100 мл)	Aminosyn PF с глутамином; 7% (мг/100 мл)
Лизин Лейцин Фенилаланин Валин Изолейцин Метионин Треонин Триптофан Аланин Аргинин Глицин Гистидин Пролин Глутамат Серин Аспартат Тирозин Таурин Глутамин	475 831 300 452 534 125 360 125 490 861 270 220 570 576 347 370 44 50 0	380 665 240 362 427 100 288 100 392 689 216 176 456 461 278 296 35 44 1400*

* 20% раствор глутамина

Общие процедуры

Медицинский уход за детьми, включая питание, осуществляли по общепринятым протоколам сотрудники отделения интенсивной терапии новорожденных. После взятия крови для бак-посева всем детям вводили антибиотики по крайней мере в первые 3 дня жизни. В последующем образцы крови для бак-посева получали по клиническим показаниям для оценки течения бактериемии. Детей ежедневно взвешивали на стандартных весах для новорожденных, если только этому не препятствовало состояние детей (напр., если им не требовалась частая искусственная вентиляция легких). Ежедневно в начальном периоде, а затем – два раза в неделю, или, при наличии медицинских показаний, чаще получали  образцы крови для анализа концентраций электролитов и газов крови, клеточного состава крови и биохимических показателей функций почек. Для контроля уровня аминокислот и аммиака в крови получали по 1 мл  крови до начала инфузии ТПП и затем еженедельно при условии, что это можно было совместить со взятием крови для других анализов. Поэтому не у всех детей были измерены все показатели. У большинства детей образцы крови для анализа концентрации Глн получали в конце первой недели проведения ТПП (примерно на 7-й день).

Концентрации глутамина и глутаматов в плазме крови определяли ферментативным спектрофлуориметрическим методом, используя безбелковый фильтрат.^36,37 Концентрацию аммиака в плазме крови измеряли ферментативным методом с помощью набора реагентов 170-B (Sigma, США).³⁸ Гематокрит, азот мочевины крови, содержание лейкоцитов в крови и уровень бикарбонатов определяли стандартными лабораторными методами (последний показатель -  на основании измерения уровня в СО₂ крови);³⁹ результаты бак-посева оценивали стандартными микробиологическими методами.  

Стандартное лечение

Если гематокрит снижался ниже 30% (или 40% у детей, нуждающихся в кислороде или имеющих клинические симптомы), то проводили переливание крови. Количество парентерально вводимых питательных веществ увеличивали постепенно в течение 3-4 дней, в зависимости от переносимости питания. Количество белков и жиров увеличивали на 0,5-1,0 г/кг в день, а количество декстрозы увеличивали для достижения и поддержания нормального уровня глюкозы в крови путем инфузии в периферическую вену раствора декстрозы повышающейся концентрации (вплоть до 10%), либо путем введения концентрированного раствора декстрозы через центральный катетер. После достижения стабильного метаболизма, дыхания и функции желудочно-кишечного тракта и после исчезновения необходимости в катетеризации пупочной артерии переходили на пероральное питание через назогастральный зонд.

При переходе на пероральное питание сначала постепенно повышали его концентрацию (от половинной до полной), а затем увеличивали объем в случае отсутствия застоя пищи в желудке, крови в кале и существенной декомпенсации дыхания и метаболизма. Переход на полное пероральное питание обычно требовал от 7 до 14 дней. Для перорального питания использовали грудное молоко или детские питательные смеси Similac Special Care (Riss Laboratories, США) и Enfamil Premature Formula (Mead Johnson, США). Парентеральное питание прекращали, когда пероральное питание обеспечивало поступление необходимого количества жидкости, или когда скорость парентерального введения жидкости снижалась до 1,5 мл/час.

Длительность перорального питания определялась клиническим состоянием ребенка и результатами бак-посева крови. Детей выписывали из отделения интенсивной терапии новорожденных в возрасте от зачатия примерно 35 недель, если они имели стабильную функцию сердечно-сосудистой системы и терморегуляцию, были способны получать пищу перорально и стабильно набирали вес. Детей выписывали либо домой, либо в палаты 1 или 2 уровней наблюдения, где их продолжали вести до выписки из клиники.

Регистрируемые показатели  

Основными регистрируемыми показателями являлись срок перехода на полные пероральные смеси, длительность получения ТПП, длительность пребывания на искусственной вентиляции легких, длительность пребывания в клинике и скорость набора веса в период пребывания в клинике. Дополнительно регистрировали концентрации глутамина (мкмоль/л) и азота мочевины в плазме крови и частоту повышенного уровня азота мочевины крови (>8,9 ммоль/л [25 мг/дл]), сниженного количества лейкоцитов в крови (<5 x 10⁹/л) и положительного результата бак-посева крови (бактериемии) за время пребывания в клинике. Кроме того, регистрировали общую длительность госпитализации, включавшую длительность пребывания в клинике B&W и в клинике, направившей ребенка в клинику B&W.

Статистический анализ

Включенные в исследование дети не учитывались при анализе в следующих случаях: 1) исследуемый раствор не применяли непрерывно в течение по крайней мере 7 дней; 2) за время парентерального питания средняя доза аминокислот была меньше 1,5 г/кг/сут; 3) у ребенка развился сепсис или другое серьезное заболевание, препятствовавшее парентеральному питанию или нарушавшее нормальное прохождение перорально получаемой пищи; 4) у ребенка развилось состояние, требующее хирургического вмешательства (включая НЭК), и 5) ребенок умер в ходе исследования. Критерии исключения были установлены заранее. Потребление питательных растворов регистрировали с помощью компьютерной программы Neonova Nutrition Optimizer.3 (Ross Laboratories, США). Результаты анализов оценивали с помощью стандартных пакетов статистических программ STATA 2.05 и Systat 5.2.

Четкой зависимости средней концентрации Глн в плазме крови от концентрации Глн в питательном растворе не обнаружено, хотя при концентрации Глн в растворе 20% его концентрация в крови была достоверно выше, чем при отсутствии Глн в растворе (рисунок 1). Различие средних значений регистрируемых показателей в группах детей, получавших и не получавших Глн, оценивали параметрическими (тест Стьюдента) и непараметрическими (тест Крускалл-Валлиса) методами, в зависимости от нормальности распределения этих значений (нормальность оценивали тестом Лильефорса). Для оценки влияния на эффект Глн возможных неучитываемых факторов, и особенно веса при рождении, проводили регрессионный анализ по Коксу. Поскольку такое влияние было обнаружено (см. разделы Результаты и Обсуждение), то был проведен двухфакторный анализ результатов для подгрупп детей с весом при рождении < 800 г и > 800 г, получавших и не получавших Глу. Различие частоты нарушения лабораторных показателей в разных группах детей сравнивали точным методом Фишера. Выпадающие значения проверяли путем анализа разности между наблюдаемыми и ожидаемыми значениями параметра. При этом для выявления значений, оказывающих необычно большое влияние на результат, рассчитывали коэффициент Кука- величину, на которую изменится оцениваемый показатель при удалении подозрительного значения. “Крайние” значения параметров выявляли также с помощью принципа рычага.⁴⁰ Данные представлены как среднее ± SD.

Рис.1
Концентрация Глн в плазме крови в целом повышалась при увеличении концентрации Глн в растворе, и при концентрации в растворе 20% достоверно отличалась от раствора без Глн (0%) (при анализе методом ANOVA). Реальное количество Глн, введенного каждому ребенку, зависело от скорости инфузии питательного раствора и веса тела ребенка.

Результаты

Все дети

С мая 1990 г. по август 1992 г. в исследование были включены 78 детей, из которых 33 в последующем были исключены из анализа по следующим причинам: 16 детей (8 получавших Глн и 8 – не получавших) получали ТПП недостаточное время; у 4 (1 получавшего Глн, и 3 - не получавших) развились серьезные инфекции, потребовавшие хирургического вмешательства или перевода ребенка в другие отделения; у 4 (2 получавших Глн и 2 – не получавших) развился НЭК, препятствовавший пероральному питанию; 9 детей (5 получавших Глн и 4 – не получавших) умерли от осложнений основного заболевания. Также был исключен из анализа один ребенок с выпадающими значениями двух показателей (длительности пребывания в клинике и длительности получения ТПП). Этот ребенок имел вес тела при рождении 1470 г, 4 балла по шкале Апгар и длительность пребывания в клинике 113 дней. (анализ был проведен как с учетом, так и без учета это ребенка, и его исключение не влияло на достоверность результатов и выводов). Конечный объем выборки для анализа составил 44 ребенка (19 мальчиков и 25 девочек). Между двумя группами детей, а также между мальчиками и девочками не выявлено различий исходных показателей (таблица 2), и доля детей с установленными центральными и периферическими катетерами в двух группах детей была сходной (данные не показаны).    

Таблица 2.
Исходные характеристики участников исследования

	стандартная ТПП*	ТПП с Глн
n Вес при рождении (г) Срок беременности при рождении (недель) Кол-во баллов в 5-минутном тесте Апгар Пол (М/Ж) Возраст в момент включения в исследование (дни) Порядковый номер ребенка в семье Одиночные роды Двойня Тройня Характер родов (естественные или кесарево сечение) Глутамин плазмы крови (мкмоль/л) Глутамат плазмы крови (мкмоль/л) Аммиак плазмы крови (мкмоль/л) Азот мочевины крови (ммоль/л)	22 800 ± 155 26 ± 1 6,2 ± 1,5 7/15 4,1 ± 0,9 1,2 ± 0,4 15/22 5/22 0/22 9/13 363 ± 139 159 ± 132 7 ± 5 6,7 ± 2,2	22 811 ± 175 26 ± 2 6,4 ± 2,0 12/10 3,7 ± 0,8 1,4 ± 0,7 16/22 4/22 2/22 5/17 334 ± 169 187 ± 110 6 ± 2 7,0 ± 2,4

*Различий между группами нет.

Поскольку у детей, получавших 3 разные дозы Глн, средняя концентрация Глн в плазме крови не различалась (рисунок 1), то результаты этих детей были объединены. Как показано в таблице 3, дети, получавшие ТПП с Глн, по сравнению со стандартной ТПП имели более высокую среднюю концентрацию Глн в плазме крови (соотв. 439 и 295 мкммоль/л (р=0,04) при нормальном диапазоне у 1-месячных детей, находящихся на грудном вскармливании, 142-850 мкмоль/л⁴¹). Кроме того, в плазме крови детей, получавших ТПП с Глн, по сравнению со стандартной ТПП выявлена тенденция к более высокому уровню глутамата (соотв. 188 и 152 мкммоль/л (р=0,07) при нормальном диапазоне у 1-месячных детей, находящихся на грудном вскармливании, 24-243 мкмоль/л⁴¹), а концентрации бикарбоната и отношение концентраций глутамат/глутамин у детей двух групп достоверно не различались. Кроме того, в плазме крови детей, получавших ТПП с Глн, по сравнению со стандартной ТПП наблюдалась тенденция к более высокой концентрации аммиака, но эта тенденция была статистически недостоверна (соотв. 5 и 4 мкмоль/л [0,9 и 0,7 мкг/мл] (р=0,16) при нормальном диапазоне у 0-2-недельных детей 5,6-9,2 мкмоль/л [0,96-1,57 мкг/мл]⁴²).

Среди детей, получавших ТПП с Глн, по сравнению со стандартной ТПП была более высокой доля детей, у которых в ходе исследования хотя бы один раз выявлялся повышенный уровень азота мочевины крови (соотв. 12/17 и 5/17, p=0,04). Средний уровень азота мочевины крови за время проведения ТПП у детей, получавших и не получавших Глн, составил соотв. 7,8 ммоль/л (разброс 2,9-11,4 ммоль/л) и 6,4 ммоль/л (разброс 1,4-18,6 ммоль/л; отличие недостоверно) и в обоих случаях находился в пределах нормального диапазона, который для недоношенных детей составляет 1,1-8,9 ммоль/л (3-25 мг/дл).⁴³ Потребление белка и энергии у детей, не получавших Глн, было выше, чем у детей, получавших Глн, но это различие сохранялось только в течение первой недели проведения ТПП (соотв. 323 и 294 кДж/кг/сут [77 и 70 ккал/кг/сут], p=0,05, и соотв. 2,1 и 1,9 г белка/кг/сут, р=0,03). Среди детей, получавших ТПП с Глн, по сравнению со стандартной ТПП реже выявлялись случаи лейкопении (соотв. 2/22 и 7/22, р=0,13), а среднее количество лейкоцитов у детей этих групп составило соотв. 20,1 и 21,7 х 10⁹/л (отличие недостоверно). Две группы детей также не различались по потребности в переливании эритроцитарной массы и по среднему содержанию лимфоцитов в крови. Других статистически достоверных различий между группами не выявлено.    

Таблица 3.
Результаты лечения двух групп детей

	стандартная ТПП	ТПП с Глн	Р
n Срок пребывания на искусственной вентиляции легких Срок пребывания в клинике B&W Общий срок госпитализации Срок получения ТПП 1-й день перорального питания Срок перехода на полные смеси (от 1-го дня перорального питания) Частота лейкопении при проведении ТПП Частота лейкопении за время пребывания в клинике Количество лейкоцитов при проведении ТПП (109/л) Частота повышенного содержания лейкоцитов при проведении ТПП Глутамин плазмы крови (мкмоль/л) Глутамат плазмы крови (мкмоль/л) Аммиак плазмы крови (мкмоль/л) Азот мочевины крови при проведении ТПП (ммоль/л) Частота повышения уровня азота мочевины крови при проведении ТПП Набор веса тела (г/сут) Частота бактериемии при проведении ТПП Частота бактериемии за время пребывания в клинике	22 35 ± 23 74 ± 30 92 ± 25 16 ± 10 6,5 ± 6,6 10,7 ± 7,4 6/22 7/22 20,7 ± 11,2 14/22 295 ± 125 152 ± 44 4 ± 1 6,4 ± 4,2 5/17 15,0 ± 5 5/21* 7/21*	22 31 ± 17 71 ± 29 88 ± 21 14 ± 6 5,6 ± 3,1 8,3 ± 5,0 2/22 2/22 20,1 ± 12,1 11/22 439 ± 221 188 ± 50 5 ± 2 7,8 ± 2,4 12/17 15,0 ± 5 7/22 9/22	н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. 0,04 0,07 н.д. н.д. 0,4 н.д. н.д. н.д.

Единственным отличием мальчиков от девочек было то, что мальчики в среднем имели более высокую скорость набора веса тела (16,4 г/сут по сравнению с 13,9 г/сут у девочек, р=0,09).
*у 1 ребенка бак-посев крови не проводили, поэтому n=21

Рис.2.
Изменение со временем доли госпитализированных детей, получавших (n=22) и не получавших (n=22) Глн. На первых неделях пребывания в клинике доля выписанных детей среди детей двух групп была примерно одинаковой, а позже в клинике оставалось больше детей, не получавших Глн. Через 80 дней в клинике оставались <25% детей, получавших Глн, и > 40% детей, не получавших Глн. Анализ регрессии пропорционального риска по Коксу показал, что длительность пребывания в клинике зависела как от типа лечения, так и от веса детей в момент рождения (p<0,03 для взаимодействия этих факторов). Поэтому для учета влияния веса при рождении на этот показатель анализ был проведен отдельно для детей с весом при рождении < 800 г и > 800 г

 

Дети с разным весом при рождении

Анализ длительности пребывания в клинике по методу Каплана-Мейера показал различие эффектов ТПП с Глн и без Глн (рис.2). Анализ регрессии по Коксу выявил значительное влияние веса тела на результат лечения по показателю длительности госпитализации. В связи с этим мы проанализировали эффекты Глн отдельно в подгруппах детей с весом при рождении < 800 г и > 800 г, так как это значение было средним для всех детей (таблица 4). 

Полученные 4 подгруппы детей имели одинаковые исходные характеристики, за исключением того, что среди детей с весом при рождении > 800 г по сравнению с детьми меньшего веса была более высокая доля мальчиков (соотв. 7 и 2, р=0,09), причем 6 из этих 7 мальчиков родились в двух тройнях. Во всех остальных подгруппах количество девочек почти в два раза превышало количество мальчиков. Однако пол детей в целом не влиял на результат лечения, за исключением тенденции к более быстрому набору веса тела у мальчиков (16,4 г/сут по сравнению с 13,9 г/сут у девочек, р=0,09).

Дети с весом при рождении > 800 г

Среди детей с весом при рождении > 800 г, получавших и не получавших Глн, не выявлено статистически достоверного различия концентраций в плазме крови Глн, глутамата или азота мочевины крови (таблица 4). Среди детей, получавших ТПП с Глн, по сравнению со стандартной ТПП чаще выявлялась бактериемия в процессе проведения ТПП как в абсолютных значениях (соотв. 5 и 0 случаев, р=0,01), так и процентном отношении (соотв. 39% и 0%, р=0,02). При анализе случаев бактериемии за весь срок госпитализации эта тенденция сохранялась, но была статистически недостоверной (таблица 4). В этой группе детей бактериемия одинаково часто обнаруживалась при использовании центральных и периферических катетеров. Наконец, мальчики этой подгруппы набирали вес тела значительно быстрее девочек (соотв. 17,3 и 12,3     г/сут, р=0,05) и несколько (хотя и недостоверно) быстрее, чем мальчики с весом при рождении < 800 г (15,2 г/сут).

Дети с весом при рождении < 800 г

Уровень Глн в плазме крови детей этой подгруппы при применении Глн был значительно повышен (400 мкмоль/л по сравнению с 225 мкмоль/л при применении стандартной ТПП, р=0,05), а концентрации глутамата и аммиака в плазме крови детей, получавших и не получавших Глн, не различались (таблица 4). В процессе проведения ТПП с Глн по сравнению со стандартной ТПП у детей этой подгруппы была несколько выше частота повышения уровня азота мочевины крови, но это различие было недостоверно. Дети, получавшие ТПП с Глн, по сравнению со стандартной ТПП меньше времени нуждались в ТПП (соотв. 13 и 21 день,р=0,02), соответственно быстрее переходили на полные смеси (соотв. через 8 и 14 дней, р=0,03) и на самостоятельное дыхание (соотв. через 38 и 47 дней, р=0,04). На 3-ей неделе проведения ТПП с Глн по сравнению со стандартной ТПП дети это подгруппы имели значительно более высокое содержание лимфоцитов в крови (соотв. 25,9 и 15,8, р=0,04). Дети, получавшие ТПП с Глн, по сравнению со стандартной ТПП также имели тенденцию к более короткому пребыванию в клинике (соотв. 73 и 90 дней), хотя эта тенденция не достигала уровня статистической значимости.

Таблица 4.
Исходные характеристики и результаты лечения детей с весом тела при рождении < 800 г и > 800 г

	< 800 г			> 800 г
	без Глн	с Глн	Р	без Глн	с Глн	Р
n Вес при рождении (г) Срок беременности при рождении (нед) Кол-во баллов в 5-минутном тесте Апгар Пол (М/Ж) Возраст в момент включения в исследование (д) Порядковый номер ребенка в семье Одиночные роды Двойня Тройня Характер родов (естеств. или кесарево cечение) Глутамин плазмы крови (мкмоль/л) Глутамат плазмы крови (мкмоль/л) Аммиак плазмы крови (мкмоль/л) Азот мочевины крови (ммоль/л) Результат лечения* Срок пребывания на искусств. вент. легких Срок пребывания в клинике B&W Общий срок госпитализации Срок получения ТПП 1-й день перорального питания Срок перехода на полные смеси Глутамин плазмы крови (мкмоль/л) Глутамат плазмы крови (мкмоль/л) Аммиак плазмы крови (мкмоль/л) АМК при проведении ТПП (ммоль/л) Частота повышения АМК при проведении ТПП Частота бактериемии при проведении ТПП Частота бактериемии при пребывании в клинике % бактериемии при проведении ТПП % бактериемии за время пребывания в клинике	11 684 ± 52 25,1 ± 1,9 5,9 ± 1,4 3/8 4,2 ± 4,2 1,2 ± 0,4 9/11 2/11 0/11 6/5 325 ± 143 212 ± 133 8 ± 6 7,5 ± 1,4   47 ± 23 90 ± 21 104 ± 19 21 ± 11 9 ± 9 14 ± 9 225 ± 82 142 ± 48 4 ± 2 6,8 ± 4,7 3/10 4/11 5/11 17 ± 33 14 ± 20	13 691 ± 76 25,5 ± 1,4 5,7 ± 2,1 5/8 3,8 ± 0,9 1,2 ± 0,4 10/13 3/13 0/13 4/9 355 ± 198 186 ± 122 6 ± 2 8,2 ± 1,8   38 ± 14 73 ± 23 93 ± 18 13 ± 5 6 ± 3 8 ± 4 400 ± 237 177 ± 56 5 ± 2 7,5 ± 2,8 7/10 3/13 5/13 18 ± 30 16 ± 30	н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. н.д.   0,04 н.д. н.д. 0,02 н.д. 0,03 0,05 н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. н.д н.д. н.д.	11 917 ± 134 26,8 ± 2,1 6,5 ± 1,5 4/7 3,7 ± 0,7 1,3 ± 0,5 8/11 3/11 0/11 3/8 401 ± 133 95 ± 110 5 ± 1 5,7 ± 2,9   3 ± 17 58 ± 31 79 ± 26 11 ± 4 4 ± 1 8 ± 4 375 ± 121 166 ± 36 5 ± 2 5,7 ± 3,7 2/7 0/10† 3/10† 0 ± 0 6 ± 9	9 985 ± 119 27,0 ± 1,0 7,3 ± 1,2 7/2 4,0 ± 1,0 1,6 ± 0,9 6/9 1/10 2/10 1/8 298 ± 112 189 ± 116 5 ± 1 5,4 ± 2,1   20 ± 17 64 ± 36 78 ± 21 14 ± 7 5 ± 3 9 ± 6 499 ± 198 210 ± 31 5 ± 2 8,2 ± 2,0 5/7 5/9 5/9 39 ± 49 26 ± 36	н.д. н.д. н.д. н.д. 0,09 н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. н.д.   н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. 0,01 н.д. 0,02 н.д.

* Достоверность различия между средними значениями в группах оценивали в тесте ANOVA, достоверность различия между частотами событий в группах – точным методом Фишера
† у 1 ребенка бак-посев крови не проводили, поэтому n=10
АМК – азот мочевины крови; ТПП – тотальное парентеральное питание

Обсуждение

Во время внутриматочного развития плод получает большое количество Глн через плаценту и из амниотической жидкости, причем считается, что последняя обеспечивает пятую часть всего поступления белка в плод. После рождения ребенок получает аминокислоты с молоком матери, в котором наибольшие концентрации имеют глутамин, глутамат и таурин.⁴⁴ Исследования на эмбрионах овцы показали, что глутамин “в количественном отношении является основной транспортируемой кислотой, участвующей в синтезе глюкозы”,⁴⁵ и скорость ее утилизации в этих исследованиях превышала объем ее введения в нашем исследовании. Ребенок не получает Глн только в искусственных условиях клиники, когда ему не дают никакой пищи перорально, а в стандартных растворах и питательных смесях для ТПП Глн отсутствует. Поэтому мы начали наше исследование с концентрации Глн 15% от общего количества аминокислот, и, поскольку признаки краткосрочной токсичности отсутствовали, мы увеличили долю Глн до 20%. Небольшое количество детей получало Глн в количестве 25%, но это не дало четких преимуществ.

Безопасность применения Глу

Глутамин, по-видимому, хорошо переносился нашими пациентами, о чем свидетельствует сохранение нормального уровня аммиака и глутамата в плазме крови и улучшение концентрации Глн в крови детей обеих весовых категорий. Независимо от веса детей при рождении, у детей, получавших Глн, уровень глутамата в плазме крови был несколько повышен по сравнению с детьми, не получавшими Глн, но это различие отмечалось еще до начала применения Глн и было недостоверным (таблица 4). Более того, у детей не выявлено никаких нарушений развития, которые могли бы свидетельствовать о нейротоксическом действии Глн или глутамата. Эти данные сходны с результатами исследования дозовой зависимости эффектов Глн у здоровых взрослых,²⁰ в котором увеличение дозы Глн не вызывало клинических проявлений токсичности или аномального уровня глутамата, хотя последний несколько повышался пропорционально дозе Глн.

Вместе с тем при применении Глн увеличилась доля детей, имевших в процессе проведения ТПП хотя бы один эпизод повышения уровня азота мочевины крови выше 8,9 ммоль/л (таблица 4), хотя это увеличение было недостоверным. Из-за некоторого повышения уровня азота мочевины крови при увеличении дозы Глн концентрация Глн в 20%  представляется достаточной. Мы также проанализировали общее потребление белка и энергии у детей разных подгрупп. Эти показатели в разных группах детей не различались ни при анализе средненедельных величин в разные недели проведения ТПП, ни по общей средней величине за это время (данные не показаны). Единственным отличием было более низкое общее потребление азота у детей с весом при рождении > 800 г в 1-ю неделю проведения ТПП с Глн по сравнению с детьми этого же веса, не получавшими Глн (соотв. 0,304 и 0,372 г/кг/сут, p<0,02), что отражалось в более высоком общем потреблении белка этими детьми в это время. Отношение потребления белка к потреблению энергии у детей всех подгрупп существенно не различалось.

Эффективность применения Глн

Среди детей с весом при рождении > 800 г, получавших Глн, по сравнению с детьми, не получавшими Глн, наблюдалось больше случаев бактериемии (соотв. 5 и 0, р=0,01) в процессе проведения ТПП, но не за весь срок пребывания в клинике (соотв. 5 и 3, недостоверно), и это было единственное примечательное различие между детьми этой весовой категории. Оно расходится с результатами других исследований применения Глн у людей^21,23 и может являться артефактом, связанным с малым количеством пациентов; это подчеркивает необходимость проведения более крупномасштабных клинических исследований в этой области.

У детей с очень низким весом при рождении (< 800 г) применение ТПП с Глн сопровождалось более быстрым переходом на пероральное питание и на полные питательные смеси, сокращением срока проведения ТПП, срока пребывания в отделении интенсивной терапии новорожденных и срока пребывания на искусственной вентиляции легких, а также снижением количества эпизодов лейкопении. Уменьшение длительности госпитализации при применении Глн обнаружено также в двух других недавно проведенных клинических исследованиях^21,23 и может быть связано с  улучшением состояния питания,²¹ усилением развития слизистой оболочки кишечника²² и нормализацией водного баланса организма.^21,23,46 Сокращение длительности получения ТПП и срока перехода на пероральное питание может способствовать улучшению созревания клеток кишечника и улучшению всасывания питательных веществ у детей, получающих Глн. Это может приводить к наблюдаемой более ранней выписке детей из отделения интенсивной терапии новорожденных. Берсет и Нордике⁴⁷ сообщили о том, что ранний перевод на пероральное питание этих детей из группы высокого риска связано с более ранним развитием двигательной активности кишечника. Кроме того, на 3-ей неделе применения ТПП с Глн у детей с весом при рождении < 800 г отмечалось более высокое содержание лимфоцитов в крови. Это согласуется с недавно опубликованным сообщением Зиглера с соавт.,⁴⁸ которые показали значительное большее количество лимфоцитов у восстановившихся после операции пациентов, подвергавшихся трансплантации костного мозга и получавших Глн.

Условная незаменимость Глн

Не ясно, был бы эффект лечения среди детей с весом при рождении > 800 г более сильным, если бы распределение детей по полу было более однородным. Факт того, что у детей с весом при рождении <800 г наблюдался четкий эффект Глн, может являться свидетельством “условной незаменимости” Глн,⁴⁹ в то время как воздействие физиологических стрессов могло еще более усилить потребность этих детей во внешнем Глн.

Ограничения исследования

Из-за относительно небольшого количества участников этого предварительного исследования некоторые различия между группами могли статистически не выявляться, хотя они могут иметь клиническое значение. Маленький вес детей также не позволял получить достаточное количество крови для более подробного исследования метаболизма. Кроме того, решение о переходе на пероральное питание персонал принимал на основании субъективной оценки состояния ребенка, а не на основании строгих критериев. Другие возможные неучитываемые факторы включают различие критериев выписки детей в разных клиниках, направлявших к нам пациентов, а также многочисленные неизвестные факторы риска, связанные со здоровьем матерей. Несмотря на эти ограничения, данное исследование показало, что добавление Глн в схему ТПП, по-видимому, безопасно для недоношенных детей в течение всего времени из пребывания в отделении интенсивной терапии новорожденных. Тем не менее, полное представление об эффектах такого лечения новорожденных можно будет получить только при значительно более длительном наблюдении за пациентами, например, до достижения ими школьного возраста (как, например, в исследованиях развития железодефицитной анемии). Поэтому для безоговорочного подтверждения безопасности данного лечения необходимо более крупномасштабное исследование с длительным наблюдением за пациентами.

Заключение

Применение Глн может снижать длительность госпитализации и облегчать перевод недоношенных детей на пероральное питание. Данное предварительное исследование может являться основанием для проведения более крупномасштабного многоцентрового, рандомизированного, долгосрочного клинического исследования эффектов применения Глн у новорожденных с учетом многочисленных особенностей этой группы пациентов.