Положительные эффекты кето/аминокислот для диализных пациентов

Vladimir Teplan, Прага, Чешская республика
Материалы сателлитного симпозиума, ХVI Международный Конгресс по питанию и метаболизму при заболеваниях почек, Гонолулу, США, 2012

Нутритивный статус для диализных больных является важным прогностическим признаком клинического исхода. Белково-энергетическая недостаточность (БЭН), определяемая как тяжелое нарушение нутритивного статуса, в основном бывает из-за неадекватного потребления нутриентов и/или неадекватного восполнения нутритивных потерь. Однако, БЭН у диализных больных представляет комплекс механизмов метаболических нарушений, стимулируемых почечной недостаточностью, которые часто ведут к потере массы тела, мышечной массы и белковых запасов. Среди причин БЭН у больных ХБП - дефицит потребления, метаболический ацидоз, анорексия, потери белка/аминокислот и сопутствующие осложнения, включая хроническое воспаление.

Диализные процедуры сами по себе (per se) считаются потенциально катаболическим фактором, предрасполагающим больных на хроническом диализе к БЭН. Прежде всего, потери аминокислот у гемодиализных пациентов составляют 6-10 г за сеанс. Далее, общее состояние на гемодиализе может рассматриваться как катаболическое, при котором снижается уровень циркулирующих аминокислот, ускоряется мышечный протеолиз, стимулируется освобождение аминокислот из мышечной ткани, и увеличиваются потери белка, как мышцами, так и организмом в целом.

Основной задачей лечения больных на хроническом диализе является оптимизация потребления белка в диете, чтобы гарантировать нейтральный или даже положительный азотный баланс. Интрадиализное парентеральное питание довольно известный метод лечения, но дискутируется как спорный (н-р, подавляет аппетит). Оральные пищевые добавки (в жидкой форме, в виде порошка) могут использоваться у диализных больных с БЭН, но имеющиеся данные указывают на то, что эти пищевые добавки не только увеличивают калорийность, потребление белка и жидкости, но в то же время увеличивают нагрузку азотом и фосфором.

Кетоаналоги аминокислот - кето/аминокислоты (КА) представляют дополнительный источник для анаболизма белка, который может компенсировать потери аминокислот и модулировать метаболические нарушения при хронической болезни почек. Определенные кето/аминокислоты интенсивно взаимодействуют с азотом, участвуют в углеводном и липидном обмене. Они обычно хорошо переносятся (без существенных побочных эффектов) и могут улучшать нутритивный статус диализных больных. Кроме того, из-за сопутствующих метаболических и гемодинамических эффектов в резидуальных нефронах, КА могут способствовать замедлению потери остаточной почечной функции (ОФП).

Мы выполнили долгосрочное проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование безопасности модифицированной малобелковой диеты (МБД), применяемой самостоятельно или вместе с лечением кето/аминокислотами (КА), ее переносимости и связи с улучшение метаболического статуса и сохранением ОФП у больных на перитонеальном диализе (ПД).

В течении 12 месяцев мы обследовали 62 пациента на ПД (32 мужчин и 32 женщин) в возрасте от 26 до 72 лет с клиренсом креатинина (Ccr) 7,9-5,7 мл/мин/1,73 м?. Все пациентам была предписана модифицированная диета - МБД , содержащая 0,8 г/кг/сут белка и 135 кДж/кг идеальной массы тела (ИМТ) в сутки. Далее больных на МБД рандомизировали на 2 группы: группа I (30 больных) получала КА в дозе 100 мг/кг ИМТ/сут, в то время как 30 больных (группа II) получала плацебо. Мышечный и жировой обмен исследовали при помощи магнитно-резонансной спектроскопии (MРС передней большеберцовой мышцы) и магнитно-резонансной томографии (МРТ висцеральной жировой ткани). До включения в исследование все пациенты из группы I находились на консервативной терапии с применением МБД и КА (0,6 г/кг/сут белка + КА 0,1 г/кг ИМТ/сут) в течение длительного периода (18-48 мес., в среднем 28 мес.) с хорошей комплаентностью (СГО). Пациенты группы II никогда не принимали МБД и КА. Всех пациентов обследовали в начале ПД и каждые 3 месяца в течение 12 месяцев.

В группе I достигался продолжительный нейтральный или положительный азотный баланс (nPCR, г/кг/ИМТ/сут) (p<0,05).

ОФП, пересчитанная на Ccr, оставалась в группе I стабильной (от 6.5 ±2,18 до 5,9±2,54 мл/мин, p=NS), в то время как она снизилась в группе II (от 6,7 ±2,22 до 1,44 мл/мин, p<0,02). В клиренсе диализата разницы не было (DCcr, л/нед/1,73 м?). В конце исследования наблюдалась значительная разница в значениях общего клиренсе в неделю, выраженном как клиренс диализата + резидуальный клиренс креатинина (TCcr=DCcr+RCcr) (p<0,01) и общего Kt/V мочевины в неделю (p<0,01). Уровень сывороточного альбумина значительно увеличился (с 29,5±2,5 до 35,4±3,4 г/л, p<0,01) в группе I по сравнению с группой II (c 30,4 ±3,4 до 31,8 ±3,5 г/л, p=NS). Также выделение мочи было значительно больше в группе I (1226±449 мл/сут), чем в группе II (678±327 мл/сут, p<0,01 ). Жировая ткань в мышцах, измеренная МРС значимо уменьшилась в группе I, и была связана с уменьшением висцеральной жировой ткани, МРТ (p<0,02).

В заключение, по сравнению с контрольной группой II, длительное применение модифицированной МБД и КА в группе I сочеталось с лучшими показателями метаболического статуса и клубочковой фильтрации (ОФП, диурез, общий клиренс, общий Kt/V мочевины, сывороточный альбумин, nPCR). Мы подтвердили измерениями МРС и МРТ положительные изменения в мышечной и жировой ткани. Длительное применение модифицированной диеты и препарата КА у диализных больных безопасно и хорошо переносится. Таким образом, этот режим улучшает нутритивный статус и клинический прогноз диализных пациентов.

Рекомендации по применению кето/аминокислот у пациентов на диализе

Положительные эффекты при применении комплекса незаменимых кето/аминокислот у диализных пациентов:

- компенсация потерь незаменимых аминокислот с диализатом,

- нормализация низкого уровня аминокислот в плазме – особенно разветвленных аминокислот

- улучшение общего нутритивного статуса (альбумин, масса тела, СГО) диализных пациентов с БЭН

- поддержка нормализации фосфорно-кальциевых нарушений (повышение уровня сывороточного кальция и снижение уровня сывороточного фосфора)

- замедление снижения остаточной функции почек (в основном у пациентов на ПД).

Рекомендуемая доза препарата незаменимых кето/аминокислот (Ketosteril®) – 100 мг/кг ИМТ при потреблении белка 0,8-1,2 г/кг ИМТ/сут и калорийность рациона 30-35 ккал/кг ИМТ/сут.