Кетоаналоги незаменимых аминокислот в терапии больных ХБП в предиализных стадиях:
обзор старых и новых данных

Liliana Garneata, Румыния
Материалы сателлитного симпозиума, ХVI Международный Конгресс по питанию и метаболизму при заболеваниях почек, Гонолулу, США, 2012

Выявляемая в последнее время высокая распространенность хронической болезни почек (ХБП) вызывает обеспокоенность во всем мире; разработаны стратегии замедления прогрессирования, основанные на доказательствах (1). Широко обсуждается диетический подход (2-7) с точки зрения убедительных доказательств.

Более века известно, что ограничение потребления белка облегчает уремические симптомы и даже отдаляет начало заместительной почечной терапии (ЗПТ) (8), и нутритивная терапия при уремии по-прежнему является предметом обсуждений (9,10,11).

Для больных ХБП применялись диетические режимы с различным количеством белка: 1) обычная малобелковая диета (МБД) с потреблением 0,6 г/кг/сут белка; 2) строгая малобелковая диета (0,3 г/кг/сут белка) и назначением незаменимых аминокислот или 3) строгая малобелковая диета (0,3 г/кг/сут белка) и назначением изомолярного комплекса незаменимых аминокислот и их безазотистых кетоаналогов (сМБД) (2).

Имеющиеся данные подтверждают, что строгая МБД с применением кетоаналогов незаменимых аминокислот (КА) является эффективным для лечения задержки азотистых «шлаков», нарушений кислотно-щелочного и фосфорно-кальциевого обмена, инсулино-резистентности и для отсрочки начала ЗПТ, и не оказывает отрицательного воздействия на нутритивный статус больных ХБП (2,7, 12, 13).

Результаты недавно выполненного в Румынии одноцентрового рандомизированного контролируемого исследования 207 предиализных пациентов ХБП (стадии 4-5) показали, что строгая МБД и применение кетоаналогов незаменимых аминокислот эффективна для облегчения метаболических нарушений при тяжелых степенях ХБП (накопления продуктов азотистого обмена, нарушений кислотно-щелочного и фосфорно-кальциевого обмена) и не оказывает негативного влияния на нутритивный статус (Garneata L., Mircescu G).

Кроме того, другие последние исследования сообщают, что такая строгая МБД может также замедлять скорость падения почечной функции, сохраняя нутритивный статус, и ассоциируется с лучшим исходом после начала ЗПТ (12,14,15).

Результаты румынского рандомизированного контролируемого исследования, в дизайне которого первичной конечной точкой была принята скорость прогрессирования ХБП, продемонстрировали более медленное снижение почечной функции на 57% у больных, которым была назначена строгая МБД и кетоаналоги аминокислот по сравнению с теми, которые получали обычную МБД (Garneata L., Mircescu G.)

Ретроспективное исследование Walser M в 1999 (8) также, как и более поздние проспективные рандомизированные исследования, показали, что строгая МБД и применение кетоаналогов аминокислот при тщательном мониторировании позволяет безопасно проводить консервативное лечение пациентов 4-5 стадии ХБП, имеющих высокую мотивацию (в этом исследовании мотивированных оказалось около 14% от больных ХБП на стадии 4-5 (Garneata L.,Mircescu G.), и откладывает начало ЗПТ почти на один год (8,16).

Возможная отсрочка начала ЗПТ с помощью нутритивной интервенции может оказывать большое воздействие на качество жизни больных. С другой стороны, отсрочка ЗПТ также дает серьезный экономический эффект, особенно значимый в странах, где диализные мощности до сих пор не соответствуют потребностям.

С учетом актуальной стоимости гемодиализа (ГД) и перитонеального диализа (ПД) и текущего соотношения разных методов ЗПТ в Румынии стоимость только ЗПТ по сравнению со стоимостью строгой малобелковой диеты и кетоаналогов аминокислот в группе выбора и ЗПТ остальных пациентов при пересчете на модель 100 больных ХБП 4-5 стадии выявило ежегодную экономию 163800 евро при применении строгой МБД и кетоаналогов аминокислот (17).

Табл.1 Сравнительная стоимость: только ЗПТ по сравнению с ЗПТ и строгой МБД и лечением кетоаналогами незаменимых аминокислот в группе выбора ХБП 4-5 стадии (в пересчете на 100 больных)

Вид терапии	Кол-во больных	Стоимость (Евро)
Группа все виды ЗПТа)
ГД б)	90	1 530 000
ПД в)	10	120 000
Всего ЗПТ	100	1 650 000
Группа ЗПТ (86%) и сМБД +КА (14%)
ГД	77	1 315 800
ПД	9	103 200
сМБД +КА	14	67 200
Всего ЗПТ и с МБД +КА	100	1 486 200
Разница (ЗПТ и сМБД+КА) – все ЗПТ		-163 800
а) Текущее соотношение разных методов ЗПТ в Румынии: ГД/ПД=9/1 б) Общая стоимость ГД в год на 1 пациента: 17.000 евро в год в) Общая стоимость ПД в год на 1 пациента: 12.000 евро в год г) Общая стоимость сМБД+КА в год на 1 пациента: 4.800 Евро в год (3.600 евро на кетоаналоги аминокислот (КА) + 1.200 евро на диетическое консультирование)

Экономическая оценка, выполненная в Италии у 57 пожилых больных ХБП 5-й стадии для сравнения выгод и затрат при применении строгой МБД по сравнению с диализом, обнаружила значительную выгоду в пользу строгой МБД.

Таким образом, нутритивная интервенция, особенно строгая МБД, является связующим мостиком к ЗПТ в интегративной модели медицинской помощи. Тем не менее, выгоднее применять у пациентов с высокой мотивацией, которые могут получить больше преимуществ такой диеты, и обязательно необходимы тщательное нутритивное мониторирование и диетические консультации.