Некоторые аспекты применения общих анестетиков на догоспитальном этапе

Пиковский В.Ю., Сеньчуков С.В.
Кафедра скорой медицинской помощи МГМСУ, кафедра анестезиологии и реаниматологии МГМСУ, ССиНМП г. Москвы

Скорая медицинская помощь на догоспитальном этапе является неотъемлемым разделом медицины критических состояний. Оказание помощи больным и пострадавшим с жизнеугрожающими нарушениями нередко требует от бригады СМП наличия навыков и оснащения из арсенала анестезиологии и реаниматологии.

В частности, в ряде клинических ситуаций целесообразно применение общих анестетиков уже на догоспитальном этапе для проведения инвазивных лечебных мероприятий:

• перед интубацией трахеи;
• перед проведением синхронизированной кардиоверсии;
• перед выполнением коникотомии, катетеризации центральных вен, транспортной иммобилизации и т.п.

Также использование общих анестетиков (при неэффективности других групп лекарственных препаратов) показано при психомоторном возбуждении и судорожном статусе.

Бесспорно, применение общих анестетиков требует от бригады СМП определенных навыков по поддержанию витальных функций пациента, т.к. эти препараты могут вызывать их депрессию (в первую очередь, вентиляционные нарушения).

К общим анестетикам, применяемым на догоспитальном этапе, предъявляются следующие требования - хорошая управляемость (быстрота возникновения седативного эффекта, короткодействие), умеренное воздействие на функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, редкость возникновения аллергических реакций, удобная форма применения (не требуется разведение препарата).

Вышеперечисленными характеристиками обладает общий анестетик пропофол [1, 2], широко используемый в анестезиологии и отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Нами на догоспитальном этапе был применен пропофол (Пропофол 1% Фрезениус) у 30 больных и пострадавших (табл. 1).

Таблица 1.
Применение пропофола на догоспитальном этапе.

Показания к применению	Кол-во больных (n=30)
1. Перед интубацией трахеи	18
2. Перед проведением синхронизированной кардиоверсии	5
3. При некупируемом судорожном статусе	5
4. Перед выполнением коникотомии	1
5. Перед катетеризацией подключичной вены	1

У 18 больных при наличии показаний к экстренной интубации трахеи (табл. 2) сознание было сохранено. Подобная ситуация часто заставляет врача скорой помощи задерживать проведение интубации трахеи и перевод на ИВЛ, что способствует прогрессированию гипоксии, ухудшению прогноза, а зачастую, приводит к развитию витальных нарушений на догоспитальном этапе. Применение пропофола в дозе 1-2 мг/кг при болюсном медленном внутривенном введении позволило достичь уровня угнетения сознания, необходимого для проведения интубации трахеи, через 15-25 сек. после введения. Всем больным была проведена оротрахеальная интубация трахеи с 1 попытки. Условия для интубации во всех случаях были отмечены как хорошие. Депрессия дыхания наблюдалась у 3 больных. После интубации трахеи 12 пациентам по показаниям была начата ИВЛ, а у 3 (с отеком верхних дыхательных путей) сохранялось самостоятельное дыхание через эндотрахеальную трубку.

Таблица 2.
Показания к экстренной интубации трахеи у исследуемых больных.

Вид патологии	Кол-во больных (n=18)
1. Прогрессирующий отек верхних дыхательных путей	3
2. Тяжелая травма груди, ОДН	4
3. Крупозная пневмония, ОДН	6
4. Бронхо-астматический статус III ст.	5

Изменение частоты сердечных сокращений (с предварительным введением 0,5-0,7 мг атропина) имело тенденцию к урежению на 10,2+2,4%. Отмечалось снижение среднего артериального давления на 24,3+3,1%. Данные гемодинамические изменения нивелировались в процессе интубации трахеи, не превышая, однако, исходных значений.

Восстановление сознания после болюсного введения пропофола (при отсутствии показаний к продленной медикаментозной седации) отмечалось через 7-12 мин.

Все пациенты были госпитализированы на фоне ликвидации или уменьшения гипоксических нарушений.

Применение пропофола перед экстренной синхронизированной кардиоверсией было обусловлено тем, что сохранение сознания больных во время данной инвазивной манипуляции неприемлемо и диктует необходимость проведения им кратковременного вводного наркоза. Показаниями к кардиоверсии на догоспитальном этапе являются пароксизмальные аритмии, сопровождающиеся нестабильностью гемодинамических показателей с угрозой аритмического кардиогенного шока, развитием отека легких или рефрактерностью аритмии к медикаментозной коррекции на фоне субъективной непереносимости пациентом пароксизма нарушения ритма. По данным литературы [3], пропофол успешно применялся в стационаре для кардиоверсии, обеспечивая адекватную нейровегетативную защиту пациентов и способствуя уменьшению количества необходимых разрядов и величины эффективного электроимпульса (по сравнению с барбитуратами). В частности, пропофол увеличивает эффективный рефрактерный период сердечного цикла (нормализация интервала Q-T), что соответствует фармакодинамике большинства применяемых антиаритмических препаратов [Миленин В.В., 1998].

Нами был применен пропофол (Пропофол 1% Фрезениус) для кратковременной седации перед выполнением кардиоверсии на догоспитальном этапе у 5 больных с пароксизмом мерцательной тахиаритмии. В среднем, исходная ЧСС составляла 194+4 уд/мин. Препарат вводился внутривенно болюсно в дозе 1,5 мг/кг и через 12+2 сек приводил к выключению сознания больных при сохранении у них спонтанного дыхания и без развития критической артериальной гипотензии.

У всех пациентов в результате кардиоверсии был восстановлен синусовый ритм с ЧСС 85+6 уд/мин, причем лишь у одного потребовался повторный разряд. Величина эффективного импульса составила 150+25 Дж.

В литературе имеются противоречивые сведения о применении пропофола при судорожных состояниях [4, 5, 6]. Мы применили пропофол у 5 пациентов с судорожным синдромом неясного генеза (2 больных) или связанным с тяжелой ЧМТ (3 пострадавших). Препарат вводился внутривенно болюсно в дозе 2 мг/кг на фоне рефрактерности судорог к бензодиазепинам. Купирование судорог наблюдалось во всех случаях через 17+3 сек. Значимых изменений гемодинамических показателей после введения пропофола не наблюдалось. Пострадавшим с ЧМТ была проведена интубация трахеи и начата ИВЛ. Больные после судорожного синдрома неясного генеза госпитализировались на фоне спонтанного дыхания. Всем пациентам во время транспортировки в стационар дополнительно вводился пропофол фракционно по 20 мг каждые 7-10 мин.

Таким образом, использование общих анестетиков на догоспитальном этапе целесообразно для обеспечения анестезиологической защиты пациентов, находящихся в сознании, перед проведением им экстренно показанных инвазивных лечебных манипуляций. Препарат для внутривенной общей анестезии пропофол (Пропофол 1% Фрезениус) может эффективно и безопасно (при отсутствии исходной выраженной артериальной гипотензии) применяться на догоспитальном этапе, расширяя возможности проведения интенсивной терапии бригадой скорой медицинской помощи.

Литература:

1. Кичин В.В. и др. Тотальная внутривенная анестезия в практике отделения интенсивной терапии и реанимации. //Альманах анестезиологии и реаниматологии. 2003, №3, с.29.
2. Лисин И.В. и др. Особенности проведения анестезиологического пособия в оториноларингологии в амбулаторных условиях. //Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. 2002, с.28.
3. Куликов А.С. и др. Вопросы анестезиологического обеспечения проведения электроимпульсной терапии у больных с пароксизмальной формой мерцания предсердий. //Альманах анестезиологии и реаниматологии. 2003, №3, с.33-34.
4. Borgeat A. Propofol: pro- or anticonvulsant? //Eur J Anaesthesiol Suppl. 1997 May;15:17-20.
5. Harrison AM, Lugo RA, Schunk JE. Treatment of convulsive status epilepticus with propofol: case report. //Pediatr Emerg Care. 1997 Dec;13(6):420-2.
6. Kanai M, Arai K, Sudo M, Nishikawa K, Yoshikawa D, Goto F. The effect of propofol as an anticonvulsant. //Masui. 1999 Apr;48(4):430-3.

-