Влияние инфузионной подготовки к кесареву сечению на показатели гемостаза

Аржанова О.Н. , Куличкин Ю.В. , Киселев А.Г., Лекарева Т.М.
НИИ АГ им. Д.О. Отта РАМН, Санкт- Петербург

В последние годы развитие пренатального акушерства привело к значительному росту оперативного родоразрешения с помощью кесарева сечения. Частота операций колеблется от 10 до 20% и более при различных осложнениях беременности и соматической патологии. Долгие годы для кесарева сечения был предпочтителен эндотрахеальный наркоз ввиду аппаратной поддержки системы дыхания. При этом создавалось стойкое впечатление надежности и безопасности. В настоящее время убедительно доказано, что только региональная анестезия при кесаревом сечении может считаться относительно безопасной. При проведении этого метода обезболивания необходимо проводить мониторный контроль гемодинамики и профилактику гипотензии. В современном акушерстве на смену эпидуральной анестезии приходит комбинированная спинально-эпидуральная анестезия, которая имеет существенные преимущества в создании мышечной релаксации в зоне операции. Однако, одним из существенных недостатков спинального блока является снижение уровня артериального давления, требующее своевременной инфузии соответствующих обьемов жидкости. С целью уменьшить обьемы преднагрузки в последнее время стали использовать препараты гидроксиэтилированных крахмалов / ГЭК/. Использование препаратов этого класса  значительно уменьшает частоту использования вазопрессоров, не нарушает фетальный кровоток и не вызывает выраженных гемодинамических нарушений у новорожденного. Известно, что именно гемодинамические нарушения возникающие в период извлечения плода приводят к снижению оценки  по шкале Апгар, создавая эффект гемодинамической гипоксии.

Все формы ГЭК улучшают реологические свойства крови и микроциркуляцию. За счёт улучшения реологических параметров крови улучшается транспорт и обеспечение тканей кислородом. ГЭК средней и высокой молекулярной массы высокоэффективны при профилактике и остановке капиллярного кровотечения^1,3.

За последнее десятилетие появилось много исследований, свидетельствующих о способности ГЭК восстанавливать повреждённый эндотелий. По-видимому, растворы ГЭК позволяют в условиях генерализованного повреждения эндотелия поддержать нормальный уровень перфузии и жизнеобеспечения до тех пор, пока не начнутся процессы ауторегуляции, восстанавливающие нормальную проницаемость эндотелия. Сообщают о положительным результате применения растворов ГЭК у больных с полиорганной недостаточностью (сепсис, септический шок,  тяжёлые формы гестоза)³. Снижение внутрисосудистого объёма жидкости основной признак тяжёлых форм преэклампсии, эклампсии, синдрома общего реактивного воспаления. За возникновение этого феномена несут ответственность многие факторы, в том числе - увеличение ёмкости венозного русла и депонирование в нём крови, генерализованное повреждение эндотелия с увеличением проницаемости капилляров^1,2.  Происходит отёк периваскулярных и перилимфатических пространств, который затрудняет отток альбумина, декстранов и воды из интерстиция. Резко увеличивается онкотическое давление в интерстиции и во внесосудистых пространствах, что приводит к увеличению внесосудистой гипергидратации вообще и интерстициальному отёку лёгких в частности и ухудшает тканевую оксигенацию, поскольку затрудняет транспорт энергетических субстратов и метаболитов.⁴

Клинические наблюдения свидетельствуют  об эффективности терапии гестоза, нарушений маточно-плацентарного кровообращения растворами гидроксиэтилированного крахмала. Отрицательного влияния на состояние внутриутробного плода не отмечено.

Волювен («Fresenius Kabi», Германия) является 6% раствором гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) с молекулярной массой 130+20 кДа. По классификации Волювен отностися к среднемолекулярным ГЭК, однако, лишь формально. Препарат принципиально отличается от других среднемолекулярных крахмалов значительно меньшей выраженностью побочных эффектов.

Разработка нового типа ГЭК была нацелена на достижение определенных фармакокинетических характеристик. Стандартный европейский пентакрахмал был модифицирован таким образом, чтобы уменьшить средний молекулярный вес до 130000 Да и степень замещения до 0,4. Предполагалось, что это позволит получить небольшие, осмотически более эффективные молекулы. В исследованиях было показано, что Волювен увеличивает объем плазмы крови на 100% от введенного объема ГЭК. Длительность эффекта превышает длительность инфузии в 4-6 раз. Клинически важным преимуществом Волювена является его более слабое влияние на систему свертывания крови.²

Цель и задачи:

Изучить влияние интраоперационной инфузии препарата «Волювен» на показатели системной гемодинамики, состояние системы гемостаза у беременных женщин, перенесших родоразрешение путем операции кесарева сечения; а также определить выраженность и частоту побочных эффектов препарата (воздействие на печень, почки, формирование аллергических реакций) в данной группе пациентов.

Материалы и методы:

В исследование были включены взрослые беременные женщины, у которых планировалось проведение родоразрешение путем операции кесарева сечения. Критериями исключения являлись сахарный диабет, нарушение функции печени и почек. Путем случайного выбора были сформированы 2 исследуемые группы: основная группа (п=35) и группа контроля (п=30). В основной группе  в течение операции для возмещения ОЦК использовался 6% раствор препарата «Волювен», а так же кристаллоидные растворы (0,9%р-р NaCl, трисоль, дисоль, ацесоль, 5% р-р глюкозы). В группе контроля вводились кристаллоиды, в 2-х случаях потребовалось введение препарата «Желатиноль», а также дважды – свежезамороженной плазмы.

За 1 день до оперативного вмешательства, после перевода в ПИТ и через 1 сутки после операции фиксировались гемодинамические параметры (ЧСС, АД), показатели клинического анализа крови (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, лейкоциты), параметры характеризующие состояние системы гемостаза (протромбиновый индекс, АПТВ, тромбиновое время, фибриноген, число тромбоцитов), биохимические показатели (общий белок, билирубин, креатинин, глюкоза,калий, натрий). Также учитывалась относительная плотность мочи, объем интраоперационной кровопотери, суточный диурез в день операции, суммарный объем интраоперационной инфузии.

Во всех случаях проводилось плановое родоразрешение путем кесарева сечения  в нижнем сегменте матки по совокупности акушерских показаний. Чревосечение выполнялось поперечным разрезом по Пффанненштилю,  рану матки ушивали однорядным викриловым швом.  Для обезболивания использовали комбинированную спинально-эпидуральную анестезию. Состояние новорожденных оценивалось по шкале Апгар и достоверно не различалось в обеих группах. Объем кровопотери во время операции составил 637,5±15,7 мл и 611,1±30,0 мл в основной и контрольной группе соответственно /Р> 0.05/.

Результаты:

При применении Волювена во время операции гемодинамические показатели оставались стабильными (средняя ЧСС в группе воздействия составила 85 уд/мин до операции и 77 уд/мин сразу после перевода в ПИТ; в группе контроля эти показатели составили 84 и 81 уд/мин, соответственно Р> 0.05, рис.1).  Параметры коагуляции во всех случаях сохранялись в пределах нормы (таблица 1). Протромбиновый индекс незначительно снизился в обеих исследуемых группах, что свидетельствует об отсутствии влияния изучаемого препарата на данный показатель. АПТВ несколько снизилось в контрольной группе и осталось неизменным при применении препарата ( рис .3). Тромбиновое время несколько повысилось контрольной группе, в основной группе оно практически не изменилось. Уровень фибриногена достоверно снизился в группе воздействия волювеном на вторые сутки после операции ( таблица 1). Данное свойство препарата теоретически может способствовать профилактике тромбоэмболических осложнений при оперативном родоразрешении. Число тромбоцитов крови имело тенденцию к снижению в обеих группах непосредственно после операции и на вторые сутки, однако эти колебания были в пределах нормы ( рис. 2).

Таблица1
Динамика показателей гемостаза в исследуемых группах (приведены средние показатели по группам)

Показатель	Контроль			Волювен
	За сутки до операции	После перевода в ПИТ	Через сутки после операции	За сутки до операции	После перевода в ПИТ	Через сутки после операции
ПТИ	101,17+4,04	98,0+1,64	91,25+1,76	111,40+3,1	104,25+2,04	105,43+2,1
АПТВ	1,00+0,06	0,88+0,02	0,93+0,06	0,96+0,06	0,92+0,04	0,93+0,08
Тромбиновое время	14,92 +0,86	16,13 +0,32	17,28 +0,3	15,65 +0,7	15,74 +0,7	16,53 +0,42
Фибриноген	4,11+0,56	4,20+0,22	4,08+0,1	4,25+0,44	3,88+0,4	3,79+0,2*
Число тромбоцитов	213,83 +26,32	169,80 +11,98	200,67 +32,84	208,60 +32,08	176,25 +19,9	188,90 +20,86

 * p<0,05

В отношении показателей клинического анализа крови ( таблица 2) отмечено незначительное снижение количества эритроцитов и гемоглобина в обеих исследуемых группах, что также свидетельствует об отсутствии влияния препарата на эти показатели. Количество лейкоцитов в обеих исследуемых группах увеличилось, однако, в группе воздействия это увеличение было менее выражено, что свидетельствует о меньшей выраженности реакции организма на оперативное вмешательство и вводимые препараты.

Таблица 2
Динамика показателей клинического анализа крови в исследуемых группах (приведены средние показатели по группам)

Показатель	Контроль					Волювен
	За сутки до операции		После перевода в ПИТ	Через сутки после операции		За сутки до операции	После перевода в ПИТ	Через сутки после операции
Гемоглобин	122,08+6,68	126,00+6,38			117,50+7,62	121,80+7,08	129,25+7,66		117,40+8,86
Эритроциты	4,20+0,18	4,26+0,2			4,03+0,26	4,03+0,28	4,04+0,22		3,62+0,26
Лейкоциты	9,78+1,08	14,24+0,64*			10,92+1,3	8,66+0,88	11,11+1,78*		10,25+1,38

* р<0,05

В ходе работы прослежена динамика общего белка крови у пациенток, вошедших в исследование. Обнаружено, что у родильниц, которым перед операцией проводилась инфузия Волювена, уровень общего белка крови на 2 сутки после вмешательства был достоверно выше, чем в группе контроля ( р < 0.05, рис. 4).

Известно, что одним из наиболее грозных осложнений применения препаратов ГЭК является развитие синдрома острой гиперонкотической почечной недостаточности. Это обстоятельство потребовало от нас контроля функции почек – уровня креатинина крови. Колебания этого показателя в обеих исследуемых группах были идентичны и укладывались в нормативные параметры ( рис.5).

рис. 1
Показатели центральной гемодинамики

рис. 2
Динамика содержания тромбоцитов

рис. 3
Динамика показателей гемостаза

рис.4
Динамика уровня белка крови в исследуемых группах

рис.5
Динамика уровня креатинина крови в исследуемых группах

рис.6   
Содержание фибриногена в крови во время исследования

Выводы:

При применении Волювена во время операций кесарева сечения гемодинамика сохраняется стабильной, не возникает значительного изменения параметров системы гемостаза. Учитывая снижение уровня фибриногена в исследуемой группе можно говорить о возможном эффекте исследуемого препарата в плане профилактики тромбоэмболических осложнений (рис.6). Применение гидроксиэтилкрахмалов приводит к уменьшению выраженности воспалительных процессов (нарастание числа лейкоцитов в группе воздействия после операции было достоверно ниже, чем в контрольной группе).

За время проведения исследования не было отмечено выраженных побочных реакций, в том числе, случаев острой почечной недостаточности, аллергических реакций. Ни в одном из случаев применения Волювена во время операции не потребовалось переливания крови. Тем не менее, в 2 случаях во время операции имело место повышение местной кровоточивости, которое купировалось введением дицинона, и не оказало влияния на объем операционной кровопотери.

Таким образом, Волювен оказывает минимальный гипокоагуляционный и дезагрегационный эффект, не оказывает отрицательного влияния на состояние плода и может быть использован для преинфузии у беременных при подготовке к региональной анестезии.

Литература
1.      Дисфункция эндотелия.причины, механизмы, фармакологическая коррекция // под  ред. Н.Н. Петрищева- СПб: Изд.СПбГМУ,.2003,- 184с.
2.      Дюгеев А.Н., Фомин М.Д., Заварзина О.О. Принци­пы интенсивной терапии тяжёлых атипичных форм позднего гестоза // Российский медицинский журнал. - 1999. -№1
3.      Шифман Е.М. , Тиканадзе А.Д. – Инфузионная терапия периоперационного периода: что, кому и сколько? Петрозаводск «Интелтек» 2001г - 40с
4.      Zikria B.A. et al – Hydroxyathylstarch macromolecules reduce myocardial reperfusion injury. Arch surg – 1990, V125 P930-934

Волювен® -