Опубликовано в:
«ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ» № 10 НОЯБРЬ 2010

К вопросу диагностики и лечения психовегетативных расстройств в общесоматической практике

Е.С. Акарачкова, кандидат медицинских наук
Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва

Ключевые слова: вегетативная дистония, тревога, депрессия, бензодиазепины, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, малые нейролептики.

Более чем у 25% пациентов общесоматической сети имеет место психовегетативный синдром как наиболее частый вариант синдрома вегетативной дистонии (СВД), за которым стоят тревога, депрессия, а также нарушения адаптации, которые врачи устанавливают на синдромальном уровне. Однако часто проявления психовегетативного синдрома ошибочно диагностируются как соматическая патология. Этому в свою очередь способствуют приверженность соматическому диагнозу как самих врачей, так и пациентов, а также особая клиническая картина соматизации психических расстройств в клинике внутренних болезней, когда за множеством соматических и вегетативных жалоб трудно выявить психопатологию, которая зачастую бывает субклинически выраженной. В последующем неправильная диагностика с установкой соматического диагноза и игнорированием психических расстройств приводит к неадекватному лечению, что проявляется не только в назначении неэффективных групп препаратов (бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ноотропы, метаболики, сосудистые препараты, витамины), но также в проведении слишком коротких курсов терапии психотропными средствами. В статье приводятся конкретные рекомендации по преодолению подобных трудностей.

Психическая патология широко распространена среди пациентов первичной медицинской сети и часто представлена в виде депрессивных и тревожных расстройств, включая стрессовые реакции и расстройства адаптации, соматоформные расстройства [1]. По данным российской эпидемиологической программы КОМПАС распространенность депрессивных расстройств в общемедицинской практике колеблется от 24% до 64%. При этом у пациентов, однократно обратившихся в поликлинику в течение года, расстройства аффективного спектра выявляются в 33% случаев, обратившихся более пяти раз - в 62%, а также среди женщин чаще, чем среди мужчин [2]. Получены аналогичные данные о высокой распространенности тревожных и соматоформных расстройств в первичной сети [3-5].
Стоит отметить, что врачам общей практики за множеством соматических и вегетативных жалоб пациентов трудно выявить психопатологию, которая зачастую бывает субклинически выраженной и не полностью удовлетворяет диагностическим критериям психического расстройства [6], однако приводит к значимому снижению качества жизни, профессиональной и социальной активности [7-9] и имеет широкое распространение в популяции. По данным российских и зарубежных исследователей около 50% индивидуумов в обществе имеют либо пороговые, либо субпороговые расстройства [2, 10-12]. В зарубежной литературе для обозначения подобных пациентов был предложен термин «Medical Unexplained Symptoms», что буквально означает «С медицинской точки зрения необъяснимые симптомы» (МНС). В настоящее время этот термин заменяет понятие «соматизация» и является наиболее приемлемым для описания большой группы пациентов, физические жалобы которых не верифицируются традиционными диагнозами [13]. МНС широко распространены во всех медицинских учреждениях.

До 29% пациентов общесоматических клиник имеют субпороговые проявления тревоги и депрессии в виде соматических симптомов, которые сложно объяснить имеющимися соматическими заболеваниями [14], и их выделение оспаривается многочисленными перекрестными и синдромальными диагнозами [15]. В России и странах СНГ врачи в своей практике активно используют термин «СВД», под которым большинство практикующих врачей понимают психогенно обусловленные полисистемные вегетативные нарушения [16]. Именно психовегетативный синдром определяется как наиболее частый вариант СВД, за которым стоят тревога, депрессия, а также нарушения адаптации, которые врачи устанавливают на синдромальном уровне. В подобных случаях речь идет о соматизированных формах психопатологии, когда пациенты считают себя соматически больными и обращаются к врачам терапевтических специальностей [17]. Несмотря на то, что как таковой нозологической единицы СВД не существует, на отдельных территориях России объем диагноза «СВД» составляет 20-30% от всего объема зарегистрированных данных о заболеваемости, и при отсутствии необходимости направлять больного на консультацию в специализированные психиатрические учреждения он кодируется врачами и статистиками амбулаторно-поликлинических учреждений как соматический диагноз [18]. По результатам опроса 206 врачей-неврологов и терапевтов России, участников конференций, проводимых Отделом патологии вегетативной нервной системы НИЦ и Кафедрой нервных болезней ФППОВ Первого Московского государственного медицинского университета им И. М. Сеченова за период 2009-2010 гг., 97% опрошенных применяют диагноз «СВД» в своей практике, из них 64% используют его постоянно и часто. По нашим данным более чем в 70% случаев СВД выносится в основной диагноз под грифом соматической нозологии G90.9 - расстройство вегетативной (автономной) нервной системы неутонченное или G90.8 - другие расстройства вегетативной нервной системы. Однако в реальной практике имеет место недооценка сопутствующих соматических расстройств психопатологии. Применение «Опросника для выявления вегетативной дисфункции» [16] у 1053 амбулаторных пациентов с признаками вегетативной дисфункции позволило установить, что у большей части пациентов (53% больных) имеющийся вегетативный дисбаланс рассматривался в рамках таких соматических заболеваний, как «дисциркуляторная энцефалопатия», «дорсопатия» или «черепно-мозговая травма и ее последствия». Менее чем у половины обследованных (47% больных) наряду с соматовегетативными симптомами были выявлены сопутствующие эмоционально-аффективные расстройства преимущественно в виде патологической тревоги, которая у 40% указанных больных была диагностирована как вегетососудистая дистония, у 27% - как невроз или невротические реакции, у 15% - как неврастения, у 12% - как панические атаки, у 5% - как соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы и у 2% - как тревожное расстройство.

Наши результаты соотносятся с данными, полученными в спланированных эпидемиологических исследованиях по оценке распространенности и диагностике тревоги и депрессии врачами общей практики, что еще раз подчеркивает широкую представленность соматизированных форм психопатологии [17], а также их частое игнорирование врачами общей практики [2, 19]. Подобная гиподиагностика связана, во-первых, со сложившейся системой организации помощи, когда отсутствуют четкие диагностические критерии для обозначения проявлений несоматического происхождения, что приводит к последующим трудностям в объяснении симптомов, а также невозможность применения диагнозов психиатрического круга врачами общей практики. Во-вторых, наряду с нежеланием пациентов иметь психиатрический диагноз и отказа их лечиться у психиатров имеет место недооценка практикующими врачами роли психотравмирующих ситуаций [19]. В итоге гиподиагностика психопатологии, приверженность соматическому диагнозу и игнорирование сопутствующих психических расстройств лежат в основе неадекватной терапии пациентов с психовегетативным синдромом. Значительный вклад в гиподиагностику вносят особенности клинической картины, а именно соматизация психических расстройств в клинике внутренних болезней, когда за множеством соматических и вегетативных жалоб трудно выявить психопатологию, которая зачастую бывает субклинически выраженной и не полностью удовлетворяет диагностическим критериям психического расстройства [6]. В большинстве случаев врачи не рассматривают эти состояния как патологические и не лечат их [20, 21], что способствует хронизации психопатологии вплоть до достижения развернутых психопатологических синдромов [22].

Учитывая, что врачи общей практики выделяют соматовегетативные проявления тревоги и депрессии на синдромальном уровне в виде СВД, а также невозможность на практике применения психиатрических диагнозов, на первом этапе ведения большого числа пациентов становится возможной синдромальная диагностика психовегетативного синдрома, которая включает в себя:

1. активное выявление полисистемных вегетативных нарушений (при опросе, а также с помощью рекомендуемого в качестве скрининг-диагностики психовегетативного синдрома «Вопросника для выявления вегетативных изменений» (см. табл. 1) [16]);
2. исключение соматических заболеваний, исходя из предъявляемых пациентом жалоб;
3. выявление связи между динамикой психогенной ситуации и появлением или усугублением вегетативных симптомов;
4. уточнение характера течения вегетативных расстройств;
5. активное выявление сопутствующих вегетативной дисфункции психических симптомов, таких как: сниженное (тоскливое) настроение, обеспокоенность или чувство вины, раздражительность, сенситивность и плаксивость, ощущение безнадежности, снижение интересов, нарушение концентрации внимания, а также ухудшение восприятия новой информации, изменение аппетита, чувство постоянной усталости, нарушение сна.

Учитывая, что вегетативная дисфункция является обязательным синдромом и включена в диагностические критерии большинства тревожных расстройств: патологической тревоги (паническое, генерализованное, смешанное тревожно-депрессивное расстройство), фобий (агорафобия, специфические и социальные фобии), реакций на стрессовый раздражитель, врачу важно оценить психические расстройства: уровень тревоги, депрессии с помощью психометрического тестирования (например, использование валидизированной в России психометрической шкалы: «Госпитальная шкала тревоги и депрессии» (см. табл. 2) [23]).

Назначение адекватной терапии требует от врача необходимости в информировании пациента о сути болезни, ее причинах, возможности терапии и прогноза. Представления пациента о собственном заболевании определяют его поведение и обращение за помощью. Так, например, если имеющиеся проявления психовегетативного синдрома пациент рассматривает не как соматическое заболевание, а в рамках социальных проблем и особенностей черт характера, предпочтение в лечении будет отдаваться собственным усилиям, непрофессиональным методам и самолечению. В ситуации, когда пациент рассматривает существующие у него симптомы как результат соматического страдания и поражения нервной системы, имеет место обращение за медицинской помощью к врачу-неврологу или терапевту. Существуют так называемые «уязвимые» группы людей с высоким риском формирования психовегетативного синдрома. Среди множества факторов выделяют следующие основные:

• низкая оценка самочувствия пациента;
• наличие психотравмирующих ситуаций за последний год;
• женский пол;
• семейное положение (разведены, вдовы);
• отсутствие занятости (не работают);
• низкий доход;
• пожилой возраст;
• хронические соматические/неврологические заболевания;
• частые посещения поликлиники, госпитализации.

Наличие вышеперечисленных факторов в сочетании с клиническими проявлениями позволяет врачу разъяснить пациенту суть заболевания и аргументировать необходимость назначения психотропной терапии.

Таблица 1. Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений
(заполняется пациентом, подчеркнуть «Да» или «Нет» и нужное слово в тексте) [38]*

	Да	Баллы	Нет
1. Отмечаете ли Вы (при любом волнении) склонность к: а) покраснению лица; б) побледнению лица	Да Да	3 3	Нет Нет
2. Бывают ли у Вас онемение или похолодание: а) пальцев кистей, стоп; б) целиком кистей, стоп	Да Да	3 4	Нет Нет
3. Бывают ли у Вас изменение окраски (побледнение, покраснение, синюшность): а) пальцев кистей, стоп; б) целиком кистей, стоп	Да Да	5 5	Нет Нет
4. Отмечаете ли Вы повышенную потливость, в случае ответа «Да» подчеркните слово «постоянная» или «при волнении»	Да	4	Нет
5. Бывают ли у Вас ощущения сердцебиения, «замирания», «остановки сердца»	Да	7	Нет
6. Бывают ли у Вас часто ощущения затруднения при дыхании: чувство нехватки воздуха, учащенное дыхание?   В случае ответа «Да» уточните: при волнении, в душном помещении (подчеркните нужное слово)	Да	7	Нет
7. Характерно ли для Вас нарушение функции желудочно-кишечного тракта: склонность к запорам, поносам, «вздутиям» живота, боли?	Да	6	Нет
8. Бывают ли у Вас обмороки (потеря внезапно сознания или чувство, что можете его потерять)? Если «Да», то уточните условия: душное помещение, волнение, длительность пребывания в вертикальном положении (подчеркнуть нужное слово)	Да	7	Нет
9. Бывают ли у Вас приступообразные головные боли? Если «Да», уточните: диффузные или только половина головы, «вся» голова, сжимающие или пульсирующие (нужное подчеркнуть)	Да	7	Нет
10. Отмечаете ли Вы в настоящее время снижение работоспособности, быструю утомляемость	Да	5	Нет
11. Отмечаете ли Вы нарушения сна, в случае ответа «Да» уточните: а) трудность засыпания; б) поверхностный неглубокий сон с частыми пробуждениями; в) чувство невыспанности, усталости при пробуждении утром	Да	5	Нет
Подсчитывается сумма баллов, если она превышает 15 баллов - констатируют наличие вегетативной дисфункции.

На этапе выбора оптимальной тактики лечения и принятии решения о моно- или политерапии необходимо придерживаться рекомендаций в лечении пациентов с психовегетативными расстройствами. Существующие в настоящее время стандарты терапии пациентов с СВД и, в частности, с диагнозом, определяемым кодом МКБ-10 G90.8 или G90.9, наряду с ганглиоблокаторами, ангиопротекторами, вазо-активными средствами рекомендуют применение седативных препаратов, транквилизаторов, антидепрессантов, малых нейролептиков [24]. Следует отметить, что большинство симптоматических препаратов оказываются неэффективными в терапии психовегетативного синдрома. К таковым относятся бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ноотропы, метаболики, сосудистые препараты, витамины. Однако по данным проведенного среди врачей опроса нами было установлено, что до сих пор большая часть врачей предпочитают использовать сосудисто-метаболическую терапию (83% терапевтов и 81% неврологов), бета-адреноблокаторы (около половины врачей). Из противотревожных средств у 90% терапевтов и 78% неврологов до сих пор остаются популярными седативные травяные сборы. Антидепрессанты используют 62% терапевтов и 78% неврологов. Малые нейролептики применяют 26% терапевтов и 41% неврологов.

Учитывая, что психовегетативный синдром - частое проявление хронической тревоги, в основе которой лежит нарушение баланса ряда нейромедиаторов (серотонина, норадреналина, ГАМК и других), пациенты нуждаются в назначении психотропных препаратов. Оптимальными средствами в данной ситуации являются ГАМКергические, серотонин-, нор-адреналинергические или препараты со множественным действием.

Из ГАМКергических препаратов наиболее подходящими можно назвать бензодиазепины. Однако по профилю переносимости и безопасности данная группа не является средствами первой линии выбора. Высокопотенциальные бензодиазепины, такие как алпразолам, клоназепам, лоразепам, широко применяются в терапии пациентов с патологической тревогой. Им свойственны быстрое начало действия, они не вызывают обострения тревоги на начальных этапах терапии (в отличие от селективных ингибиторов обратного захвата серотонина), но при этом не лишены недостатков, свойственных всем бензодиазепинам: развитие седации, потенцирование действия алкоголя (который часто принимается больными с тревожно-депрессивными расстройствами), формирование зависимости и синдром отмены, а также недостаточное влияние на коморбидные тревоге симптомы. Это обуславливает возможность применения бензодиазепинов только короткими курсами. В настоящее время препараты рекомендуются в качестве «бензодиазепинового моста» - в первые 2-3 недели инициального периода терапии антидепрессантами.

Препараты, влияющие на активность моноаминергической передачи, являются приоритетными в выборе фармакотерапии. К современным средствам первого выбора для лечения патологической тревоги относятся антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), т. к. преимущественно дефицит данного нейромедиатора реализует психовегетативные проявления патологической тревоги [5]. СИОЗС характеризуются широким спектром терапевтических возможностей при достаточно высокой безопасности при длительной терапии. Однако, несмотря на все свои положительные стороны, СИОЗ имеют и ряд недостатков. Среди побочных эффектов отмечаются обострение тревоги, тошнота, головные боли, головокружение в течение первых нескольких недель лечения, а также недостаточная их эффективность у части пациентов. У пожилых людей СИОЗС могут приводить к нежелательным взаимодействиям. СИОЗС не следует назначать пациентам, принимающим НПВП, т. к. увеличивается риск гастроинтестинального кровотечения, а также пациентам, принимающим варфарин, гепарин, т. к. усиливается антитромботический эффект с угрозой кровотечения.

Антидепрессанты двойного действия и трициклические антидепрессанты являются наиболее эффективными препаратами. В неврологической практике данные препараты и, в частности, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) показали высокую эффективность у пациентов, страдающих хроническими болевыми синдромами различной локализации [25-29]. Однако наряду с большим спектром положительных влияний с повышением эффективности может ухудшаться профиль переносимости и безопасности, что и определяет широкий перечень противопоказаний и побочных эффектов СИОЗСН, а также необходимость титрования дозы, что ограничивает их применение в общесоматической сети.

Среди препаратов со множественным действием внимания заслуживают малые нейролептики, особенно Тералиджен® (алимемазин), характеризующийся благоприятным профилем эффективности и безопасности. Широкий спектр его действия обусловлен модулирующим влиянием на центральные и периферические рецепторы. Блокада дофаминовых рецепторов триггерной зоны рвотного и кашлевого центра ствола головного мозга реализуется в противорвотном и противокашлевом действии, что обуславливает применение Тералиджена® в лечении рвоты у детей в послеоперационном периоде [30]. Его слабое влияние на блокаду D2-рецепторов мезолимбической и мезокортикальной системы приводит к тому, что он оказывает мягкое антипсихотическое действие. Однако при этом он не вызывает тяжелых побочных эффектов в виде ятрогенной гиперпролактинемии и экстарапирамидной недостаточности, наблюдаемых при назначении других малых и больших нейролептиков [31]. Блокада Н1-гистаминовых рецепторов в ЦНС приводит к развитию седативного эффекта и использованию препарата в лечении нарушений сна у взрослых и детей [32], на периферии - в противозудном и противоаллергическом влиянии, что нашло свое применение в лечении «зудящих» дерматозов» [33]. Блокада альфа-адренорецепторов ретикулярной формации ствола головного мозга оказывает седативный эффект, а голубого пятна и его связей с миндалевидным телом - способствует редукции тревоги и страха [34]. Сочетание блокады периферических альфа-адренорецепторов (что реализуется в гипотензивном эффекте) и М-холинорецепторов (что проявляется в спазмолитическом действии) широко применяется с целью премедикации в хирургии и стоматологии [35], в лечении болевого синдрома. Трициклическое строение алимемазина также определяет его антидепрессивное действие за счет воздействия на пресинаптические рецепторы и усиления дофаминергической передачи [36].

Таблица 2. Госпитальная шкала тревоги и депрессии*

Т 3 2 1 0	Я испытываю напряженность, мне не по себе Все время Часто Время от времени, иногда Совсем не испытываю	Т 3 2 1 0	Беспокойные мысли крутятся у меня в голове Постоянно Большую часть времени Время от времени и не так часто Только иногда
Д 0 1 2 3	То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство Определенно так Наверное, это так Лишь в очень малой степени это так Это совсем не так	Д 3 2 1 0	Я испытываю бодрость Совсем не испытываю Очень редко Иногда Практически все время
Т 3 2 1 0	Я испытываю страх, кажется, будто что-то ужасное может вот-вот случиться Определенно это так, и страх очень сильный Да, это так, но страх не очень сильный Иногда, но это меня не беспокоит Совсем не испытываю	Т 0 1 2 3	Я легко могу сесть и расслабиться Определенно это так Наверное это так Лишь изредка это так Совсем не могу
Д 0 1 2 3	Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное Определенно это так Наверное, это так Лишь в очень малой степени это так Совсем не способен	Д 3 2 1 0	Мне кажется, что я стал практически все делать очень медленно Практически все время Часто Иногда Совсем нет
Д 3 2 1 0	Я не слежу за своей внешностью Определенно это так Я не уделяю этому столько времени, сколько нужно Может быть, я стал меньше уделять этому внимание Я слежу за собой так же, как и раньше	Т 0 1 2 3	Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь Совсем не испытываю Иногда Часто Очень часто
Т 3 2 1 0	Я испытываю неусидчивость, мне постоянно нужно двигаться Определенно это так Наверное, это так Лишь в некоторой степени это так Совсем не испытываю	Т 3 2 1 0	У меня бывает внезапное чувство паники Очень часто Довольно часто Не так уж часто Совсем не бывает
Д 0 1 2 3	Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения Точно так же, как и обычно Да, но не в той степени, как раньше Значительно меньше, чем обычно Совсем так не считаю	Д 0 1 2 3	Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио- или телепрограммы Часто Иногда Редко Очень редко
Пациенту необходимо отметить те утверждения, с которыми он согласен. Подсчитывается сумма баллов по каждой шкале отдельно: шкала «Д» (депрессия) и шкала «Т» (тревога). Оценка результатов: от 0 до 5 - отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии; от 6 до 10 баллов - наличие субклинически выраженной (легкой) тревоги или депрессии; от 11 до 12 баллов - среднетяжелая депрессия или тревога; 13 и выше - клинически выраженная (тяжелая) тревога или депрессия.

Результаты собственных исследований по оценке эффективности Тералиджена® (в дозе 15 мг/сутки, разделенной на три приема, в течение 8 недель терапии), полученные у 1053 амбулаторных неврологических пациентов с вегетативной дисфункцией, продемонстрировали его значимый терапевтический эффект в виде положительной динамики по «Вопроснику для выявления вегетативных изменений» (см. табл. 1) и редукции соматовегетативных жалоб. Большую часть пациентов перестали беспокоить ощущения сердцебиения, «замирания» или «остановки сердца», чувство нехватки воздуха и учащенное дыхание, желудочно-кишечный дискомфорт, «вздутия» и боли в животе, а также головные боли по типу напряжения. На этом фоне имело место повышение работоспособности. Пациенты стали быстрее засыпать, сон стал более глубоким и без частых ночных пробуждений, что в целом свидетельствовало об улучшении качества ночного сна и способствовало ощущению выспанности и бодрости при пробуждении утром (табл. 3).

Таблица 3. Динамика вегетативной дисфункции на фоне терапии Тералидженом®
(в суточной дозе 15 мг, длительность лечения 8 недель)

	До лечения, n = 1053	После лечения, n = 1053
Балл по «Вопроснику для выявления вегетативных изменений», M±SD	36,7±14,0	14,4±12,9
Соматовегетативные жалобы пациентов (% от общего числа пациентов)
Сердечно-сосудистые проявления	70%	30%
Проявления гипервентиляционного синдрома	60%	30%
Дисфункция желудочно-кишечного тракта	60%	20%
Головные боли напряжения	70%	40%
Проявления астении	90%	30%
Проявления инсомнии	80%	20%
Примечание: представлена достоверная динамика результатов терапии (p<0,01).

Таблица 4. Схема наращивания дозы препарата Тералиджен®, 5 мг

День приема	Время приема	Количество препарата (таблетки/мг)
1–4 дни	Вечер*	1/2 таблетки/2,5 мг
5–7 дни	Вечер	1 таблетка (5 мг)
8–10 дни	Утро Вечер	1 таблетка (5 мг) 1 таблетка (5 мг)
11–12 дни	Утро День Вечер	1 таблетка (5 мг) 1 таблетка (5 мг) 1 таблетка (5 мг)
* Примечание: для уменьшения возможного эффекта седации при вхождении в терапию или у пациентов с сочетанными диссомническими расстройствами возможен перенос приема вечерней дозы за 30–40 минут до ночного сна.

Имеющийся у алимемазина благоприятный профиль эффективности и переносимости позволяет широко применять Тералиджен® у пациентов с психовегетативным синдромом в средней терапевтической дозе 15 мг/сутки, разделенной на три приема. Важным фактором хорошей комплаентности является назначение Тералиджена® по следующей схеме: первые четыре дня назначают по 1/2 таблетке на ночь, в течение последующих четырех дней - по 1 таблетке на ночь, далее каждые четыре дня прибавляется по 1 таблетке в утреннее время и через четыре дня в дневное время. Таким образом, через 10 дней пациент принимает полноценную терапевтическую дозу препарата (табл. 4).

Также алимемазин (Тералиджен®) показан в качестве дополнительной терапии при:

• нарушениях сна и, в частности, при трудности засыпания (т. к. обладает коротким периодом полувыведения 3,5-4 часа и не вызывает постинсомнической оглушенности, вялости, ощущения тяжести в голове и теле);
• чрезмерной нервозности, возбудимости;
• для усиления антидепрессивного эффекта;
• при сеностопатических ощущениях;
• при таких состояниях, как тошнота, боль, зуд [37].

Терапия психотропными препаратами требует назначения адекватной дозы, оценки переносимости и полноты соблюдения пациентами режима терапии. Необходимо назначать полную терапевтическую дозу психотропных препаратов для купирования тревожных, депрессивных и смешанных тревожно-депрессивных нарушений. Учитывая сложности ведения пациентов в инициальном периоде лечения, рекомендуется использование «бензодиазепинового моста» в первые 2-3 недели терапии антидепрессантами из класса СИОЗС или СИОЗСН. Также рекомендуются комбинирование СИОЗС с малыми нейролептиками (в частности, с алимемазином), которые влияют на широкий спектр эмоциональных и соматических симптомов (в особенности на болевые ощущения). Подобные комбинации заключают в себе потенциал для более быстрого начала антидепрессивного эффекта, а также повышают вероятность ремиссии.

Врачи общей практики часто сталкиваются с трудностями по определению продолжительности курсового лечения. Это связано с недостатком информации об оптимальном сроке лечения и отсутствием стандартов длительности лечения пациентов с психовегетативным синдромом. Важно, что короткие курсы длительностью 1-3 месяца чаще приводят к последующему обострению, чем длительные (6 месяцев и более). Учитывая подобные сложности, для практикующего врача можно рекомендовать следующую схему терапии:

• через две недели от начала использования полноценной терапевтической дозы антидепрессантов необходимо оценить начальную эффективность и наличие побочных эффектов от лечения. В этот период возможно применение «бензодиазепинового моста»;
• при хорошей и умеренной переносимости, а также при признаках положительной динамики в состоянии пациента необходимо продолжить терапию сроком до 12 недель;
• через 12 недель следует решать вопрос о продолжении терапии или поиске альтернативных методов. Цель терапии - достижение ремиссии, которую можно определить как отсутствие симптомов тревоги и депрессии с возвращением к состоянию, которое было до начала заболевания. Например, в большинстве рандомизированных контролируемых исследований за абсолютный критерий ремиссии принят балл по шкале Гамильтона <7. В свою очередь, для пациента наиболее важным критерием ремиссии является улучшение настроения, появление оптимистического настроя, уверенности в себе и возвращение к нормальному уровню социального и личностного функционирования, характерного данному человеку до начала заболевания. Таким образом, если пациент все еще отмечает остаточные симптомы тревоги или депрессии, врачу необходимо приложить дополнительные усилия для достижения поставленной задачи;
• ведение пациентов с резистентными состояниями врачами общей практики нежелательно. В данных ситуациях необходима помощь врача-психиатра или психотерапевта.
  В этой связи четких рекомендаций не существуют. Однако в условиях отсутствия специализированной помощи и имеющейся необходимости рекомендуется переход на антидепрессанты с другим механизмом действия (трициклические антидепрессанты (ТЦА) или СИОЗСН). В случае резистентности к СИОЗС рекомендуется присоединение бензодиазепинов или малых нейролептиков или переход на препараты последней группы. В подобных случаях рекомендуемая доза алимемазина составляет от 15 до 40 мг/сутки.

Выбор тактики отмены базисного препарата зависит, в первую очередь, от психологического настроя пациента. Отмена препарата может происходить резко, так называемый «обрыв» лечения. Однако при наличии у больного страха перед отменой длительно принимаемого средства сама отмена препарата может вызвать ухудшение состояния. В подобных ситуациях рекомендуют постепенную отмену (градуиированная отмена) или перевод пациента на «мягкие» анксиолитики, в том числе растительные средства.

Список использованной литературы

1. Fink P., Rosendal M., Olesen F. Classification of somatization and functional somatic symptoms in primary care // Aust N Z J Psychiatry. 2005; 39 (9): 772-781.
2. Оганов Р. Г., Ольбинская Л. И., Смулевич А. Б. и др. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Результаты программы КОМПАС // Кардиология. 2004; 9: 1-8.
3. Мошняга Е. Н, Старостина Е. Г. Соматология и психиатрия: сближение возможно? Тез. докл. Материалы XIV съезда психиатров России. 15-18 ноября 2005. М.: Медпрактика-М. 2005. С. 136.
4. Аведисова А. С. Тревожные расстройства. В кн: Александровский Ю.А. «Психические расстройства в общемедицинской практике и их лечение». М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. С. 66-73.
5. Гиндикин В. Я. Соматогенные и соматоформные психически расстройства: справочник. М.: Триада-Х, 2000. 256 с
6. Stein M. B, Kirk P., Prabhu V. et al. Mixed anxiety-depression in a primary-care clinic // J Affect Disord. 1995, May 17; 34 (2): 79-84.
7. Katon W, Hollifield M., Chapman T. et al. Infrequent panic attacks: psychiatric comorbidity, personal characteristics and functional disability // J Psych Research. 1995; 29: 121-131.
8. Broadhead W, Blazer D., George L. et al. Depression, disability days and days lost from work in a prospective epidemiological survey // JAMA. 1990; 264: 2524-2528.
9. Wells K., Stewart K., Hays R. et al. The functioning and well-being of depressed patients: the results of the Medical Outcome Study // JAMA. 1989; 262: 914-919.
10. Воробьева О. В. Клинические особенности депрессии в общемедицинской практике (по результатам программы КОМПАС) // Consilium Medicum. 2004; 6 (2): 84-87.
11. Sansone R.A., Hendricks C. M., Gaither G.A. et al. Prevalence of anxiety symptoms among a sample of outpatients in an internal medicine clinic // Depression and Anxiety. 2004; 19: 133-136.
12. Sansone R. A., Hendricks C. M., Sellbom M. et al. Anxiety symptoms and healthcare utilization among a sample of outpatients in an internal medicine clinic // Int J Psychiatry Med. 2003; 33 (2): 133-139.
13. Page L. A., Wessely S. Medically unexplained symptoms: exacerbating factors in the doctor-patient encounter // J R Soc Med. 2003; 96: 223-227.
14. Maiden N. L., Hurst N. P., Lochhead A. et al. Medically unexplained symptoms in patients referred to a specialist rheumatology service: prevalence and associations // Rheumatology. 2003, Jan; 42 (1): 108-112.
15. Fink P., Toft T., Hansen M. S. et al. Symptoms and syndromes of bodily distress: an exploratory study of 978 internal medical, neurological, and primary care patients // Psychosom Med. 2007, Jan; 69 (1): 30.
16. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика. Под ред. А. М. Вейна. М.: 1998. 752 с.
17. Краснов В. Н., Довженко Т. В., Бобров А. Е. и др. Совершенствование методов ранней диагностики психических расстройств (на основе взаимодействия со специалистами первичного звена здравоохранения) // Под ред. В. Н. Краснова. М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2008. 136 с.
18. Инструкция по использованию международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра. Утв. Минздравом РФ 25.05.1998 № 2000/52-98).
19. Смулевич А. Б., Дубницкая Э. Б., Дробижев М. Ю. и др. Депрессии и возможности их лечения в общемедицинской практике (предварительные результаты программы ПАРУС) // Consilium Medicum. 2007, т. 2 (№ 2): 23-25.
20. Colman S. S., Brod M., Potter L. P. et al. Cross-sectional 7-year follow-up of anxiety in primary care patients // Depression and Anxiety. 2004; 19: 105-111.
21. Fifer S. K., Mathias S. D., Patrick D. L. et al. Untreated anxiety among adult primary care patients in a Health Maintenance Organization // Arch Gen Psychiatry. 1994; 51: 740-750.
22. Воробьева О. В., Акарачкова Е. С. Фитопрепараты в профилактике и терапии психовегетативных расстройств // Врач. Специальный выпуск. 2007: 57-58.
23. Zigmond A. S., Snaith R. P. The Hospital Anxiety and Depression scale // Acta Psychitr. Scand. 1983, vol. 67, p. 361-370. Адаптирована Дробижевым М. Ю., 1993.
24. Приложение № 1 к Приказу Комитета здравоохранения правительства Москвы от 22.03.2000 № 110 «О Московских городских стандартах консультативно-диагностической помощи для взрослого населения».
25. Акарачкова Е. С., Дробижев М. Ю., Воробьева О. В. и др. Неспецифическая боль и депрессия в неврологии // Журн неврол и психиат. 2008; 12: 4-10.
26. Акарачкова Е. С., Воробьева О. В., Филатова Е. Г. и др. Патогенетические аспекты терапии хронических головных болей // Журн. неврол. и психиат. (приложение к журналу). 2007; 2: 8-12.
27. Акарачкова Е. С., Соловьева А. Д., Ищенко А. И. и др. Хронические тазовые боли и их лечение антидепрессантом Симбалтой. Российская научно-практическая конференция с международным участием. Новосибирск, 23-25 мая, 2007: 162-164.
28. Акарачкова Е. С., Соловьева А. Д. Хроническая боль и депрессия. Антидепрессанты в терапии хронической боли // Consilium Medicum. 2008; 10 (№ 2): 67-70.
29. Соловьёва А. Д., Акарачкова Е. С., Торопина Г. Г. и др. Патогенетические аспекты терапии хронических кардиалгий // Журн. неврол. и психиат. 2007, т. 107 (№ 11): 41-44.
30. Antao B., Ooi K., Ade-Ajayi N. et al. Effectiveness of alimemazine in controlling retching after Nissen fundoplication // J Pediatr Surg. 2005, Nov; 40 (11): 1737-1740.
31. Шизофрения: Клин. руководство/П. Б. Джонс, П. Ф. Бакли; Пер. с англ. Под ред. проф. С. Н. Мосолова. М.: МЕДпрессинформ, 2008. 192 с.
32. Pringuey D. How could circadian rhythm Resynchronization alleviate depression? // Medicographia. 2007; 29: 74-77.
33. Ибрагимов Д. Ф. Алимемазин во врачебной практике // Журн. неврол. и психиат. 2008; 108 (9): 76-78.
34. Stahl S. M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2 nd ed. Cambridge University Press. New York. 2008. 601 p.
35. Roelofse J. A., Louw L. R., Roelofse P. G. A double blind randomized comparison of oral trimeprazine-methadone and ketamine-midazolam for sedation of pediatric dental patients for oral surgical procedures // Anesth Prog. 1998; 45 (1): 3-11.
36. Vega J. A., Mortimer A. M., Tyson P. J. Conventional antipsychotic presentation in unipolar depression, I: An audit and recommrndations for practice // The Journal of clinical psychiatry. 2003; т. 64 (№ 5): 568-574.
37. Немчин Т. А., Тупицын Ю. Я. Опыт лечебного применения Тералена в клинике неврозов // Вопросы психиатрии и невропатологии. 1965; 11: 218-230.