Опубликовано в журнале:
«CONSILIUM MEDICUM»; ТОМ 11; № 11; 2009; стр. 3-6.

Первый опыт применения препарата Ингавирин^® при лечении больных гриппом, вызванным новым пандемическим вирусом A/H1N1 swl

Л.В.Колобухина1, Л.Н.Меркулова1, М.Ю.Щелканов1, Е.И.Бурцева1, Е.С.Шевченко В.В.Лаврищева1, М.В.Базарова2, О.А.Сафонова2, Н.А.Малышев2, О.А.Суточникова3, А.Г.Чучалин3, Д.К.Львов1

¹НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН, Москва;
²ИКБ №1, Москва; Департамент здравоохранения г. Москвы;
³ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА России

Антивирусная терапия является важнейшей составляющей комплексного лечения гриппа. Безопасная и эффективная терапия гриппозной инфекции является серьезной проблемой, которая в условиях новой пандемии, связанной с вирусом гриппа A/H1N1 swl (swine-like -свиного происхождения), стоит особенно остро.

Пандемические штаммы вируса гриппа A/H1N1 swl, представляющие собой результат реассортации двух адаптированных к свиньям генотипов вируса, исходно содержали в белке М₂ сайт N₃₁, являющийся молекулярным маркером резистентности к ремантадину и амантадину - наиболее доступным коммерческим химиопрепаратам [1]. Результаты прямых экспериментов in vitro полностью подтвердили этот вывод.

Вирус гриппа A/H1N1 swl чувствителен к ингибиторам нейраминидазы - озельтамивиру и занамивиру [2, 3]. Однако применение таких препаратов в нашей стране ограничено их высокой стоимостью.

Ингавирин^® - новый оригинальный отечественный химиопрепарат - разрешен для применения при гриппе у взрослых в 2008 г. на основании результатов проспективных сравнительных контролируемых клинических исследований, независимо проведенных в двух исследовательских центрах [4, 5]. Основанием для клинического применения Ингавирина^® при гриппе A/H1N1 swl стала его противовирусная активность в отношении этого возбудителя, показанная в исследованиях in vitro [3, 6].

Материалы и методы исследования
Дизайн - пилотное исследование (pilot trial) сравнительной эффективности Ингавирина^® и осельтамивира (Тамифлю^® , рекомендован Всемирной организацией здравоохранения для лечения пациентов, инфицированных вирусом пандемического гриппа H1N1) у больных пандемическим гриппом A/H1N1 swl.

В исследование были включены больные в возрасте 18 лет и старше, прибывшие из стран, где зарегистрированы случаи заболевания пандемическим гриппом A/H1N1 swl и госпитализированные в ИКБ № 1 г. Москвы с диагнозом «острая респираторная вирусная инфекция». Беременные женщины из исследования исключались. Пациентов распределяли на две группы в соответствии с одним из видов лечения противовирусными химиопрепаратами: Ингавирином^® в дозе 90 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней или осельтамивиром по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. Пациенты обеих групп получали симптоматическую терапию, исключая жаропонижающие средства. При гипертермических значениях температуры допускался однократный прием парацетамола. Лечение начинали не позднее 48 ч от появления симптомов гриппа. Первый подъем температуры тела считали началом заболевания. Пациенты измеряли температуру 2 раза в день (в 7:00 и в 16:00). Стойко нормальные значения (в течение одних суток) считали моментом завершения лихорадочного периода. Критериями эффективности являлись длительность периода лихорадки, продолжительность основных симптомов интоксикации, кашля, трахеита, ринита, а также отсутствие осложнений.

Изоляцию вирусов гриппа проводили из назальных смывов на культуре клеток почки собаки (MDCK) с добавлением TPCK-трипсина (2 мкг/мл) и методом заражения развивающихся 9-11-дневных куриных эмбрионов.

Для выявления гемагглютинирующей активности вируса использовали 0,75% взвесь эритроцитов человека 0 (I) группы крови и 0.5% эритроцитов кур. Типирование изолятов в реакции торможения гемагглютинации (PTГA) проводили с использованием панели референс-сывороток к сезонным эпидемическим штаммам вирусов гриппа A и В, а также A/HswN1 свиного происхождения. Выявление РНК вируса гриппа A проводили методом обратной транскрипции полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) в реальном времени, позволяющим субтипировать вирус гриппа A и дифференцировать эпидемический (H1N1) и пандемический (H1N1 swl) варианты.

Значения измеряемых случайных величин представляли в виде M±m (M - среднее значение, m -математическое ожидание дисперсии). Для проверки достоверности различий случайных величин использовали непараметрические критерии Манна-Уитни и Вилкоксона. Сравнение частотных характеристик проводили с использованием критерия χ² с поправкой Йетса. Различие между параметрами считалось статистически достоверным при р<0,05. Вычисления проводились с использованием програмного пакета Statistics for Windows 6.0.

Результаты и обсуждение
В исследование был включен 81 пациент. Ингавирин^® получили -33 пациента (n=33), осельтамивир - 25 человек (n=25). В оценку клинических симптомов: продолжительность лихорадки и продолжительность кашля были включены пациенты, поступившие в клинику через 48 часов от начала заболевания и не получавшие противовирусную терапию (n=23). Все больные были инфицированы вирусом гриппа А/ H1N1 swl. Средний возраст участников исследования составил 24,2±2,4 года (16-28 лет).

Клиническая картина гриппа, вызванного новым пандемическим вирусом гриппа A/H1N1 swl, у наблюдаемых больных характеризовалась развитием синдромов интоксикации и поражения дыхательных путей с 1-х суток болезни. Во всех случаях заболевание протекало в среднетяжелой форме.

Начало болезни было острым, у части больных отмечался продромальный период в виде недомогания, головной боли, сухого кашля.

Озноб предшествовал подъему температуры, которая в первые сутки повышалась до 38,0°С, а максимальные значения (39-40°С) достигались к концу 1-х - началу 2-х суток. Частота случаев заболевания с температурой до 38°С составила 10,7%, умеренная лихорадка (38,1-39,0°С) отмечена у 60,7% больных, высокая (39,1°С и выше) - у 28,6%. С первых дней болезни одновременно с симптомами интоксикации - головной болью (64,3%), головокружением (39,3%), болью в суставах и мышцах (89,3%), тошнотой и рвотой (3,6%) - появлялся сухой кашель (96,4%), который в большинстве случаев сопровождался болью за грудиной по ходу трахеи (46,4%). При аускультации в легких выслушивалось жесткое дыхание, нередко -единичные сухие хрипы. При рентгенографическом исследовании в легких в первые 2 суток болезни определяли усиление сосудисто-интерстициального рисунка и умеренное расширение корней легких. При осмотре больных отмечалась бледность кожных покровов, инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив, цианоз губ, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки с цианотичным оттенком, отечность язычка и дужек, зернистость мягкого неба, фолликулы на слизистой оболочке задней стенки глотки.

Со стороны сердечно-сосудистой системы определялись приглушенность тонов сердца, тахикардия. Показатели артериального давления были в норме.

Дисфункция кишечника - отличительная особенность гриппа, вызванного новым пандемическим вирусом A/H1N1 swl. Больных беспокоил дискомфорт в области живота, диарея (14.3%) развивалась на 2-3-и сутки от начала болезни. Характер стула водянистый, без патологических примесей с частотой от 2 до 11 раз в сутки. Функция кишечника, как правило, восстанавливалась через 1-2 сут. Печень и селезенка не увеличены.

Поражение центральной нервной системы (синдром менингизма), которое нередко встречается при сезонном эпидемическом гриппе, у наблюдаемых больных не выявлено.

В клинической картине гриппа, вызванного новым пандемическим вирусом A/H1N1 swl, преобладали симптомы поражения дыхательных путей. Длительный кашель, возникающий уже в продромальном периоде, трахеит, серозный характер мокроты при отсутствии признаков бактериальной суперинфекции (лихорадки, изменения физикальной картины в легких, лейкоцитоза в периферической крови) позволяют предположить более обширное поражение слизистой оболочки дыхательных путей с вовлечением в патологический процесс, помимо трахеи и крупных бронхов, и бронхов среднего калибра.

К моменту начала терапии обе группы были сопоставимы по основным клиническим симптомам и демографической характеристике. На фоне проведенного лечения как Ингавирином^® , так и осельтамивиром у большинства больных температура нормализовалась в первые 24-36 ч от начала лечения, что сопровождалось улучшением самочувствия, уменьшением или исчезновением головной боли, головокружения и слабости. До начала лечения Ингавирином^® средняя температура составляла 38,6±0,1°С, осельтамивиром - 38,5±0,2°С, а через 24 ч лечения - 37,2±0,1°С и 36,9±0,2°С соответственно (p>0,05). Через 36 ч лечения средняя температура тела была стойко нормальной у пациентов обеих групп (рис. 1). Средняя продолжительность лихорадки при лечении Ингавирином^® составила 26,4±3,1 ч, осельтамивиром - 21,1±2,4 ч (p>0,05), в то время как у больных, не получавших противовирусную терапию, - 84,3±8,7 ч (p<0,0005).

Рис. 1. Динамика средних значений температуры тела пациентов при лечении противовирусными препаратами.

Средняя продолжительность головной боли в группе Ингавирина^® составила 1,3±0,2 сут, осельтамивира - 1,4±0,2 сут, цианоз губ сохранялся 2,5±0,2 и 2,8±0,3 сут (p>0,05) соответственно. Кашель был продолжительным у больных в обеих группах и составил при лечении Ингавирином^® 5,1±0,5 сут, осельтамивиром - 6,0±0,5 сут; продолжительность трахеита - 2,4±0,3 сут и 2,7±0,3, соответственно ринита - 3,5±0,5 и 3,9±0,6 сут. У больных, не получавших противовирусного лечения, продолжительность кашля составила 8,7±0,6 сут (p<0,05) (рис. 2).

Рис. 2. Продолжительность основных клинических симптомов гриппа в динамике лечения.

В качестве клинических примеров приводим выписки из историй болезни двух пациентов: получавшего Ингавирин^® (клинический пример 1) и получавшего осельтамивир (клинический пример 2).

Клинический пример 1.
Больная Г., 20 лет, заболела 23.08.2009 г. во время пребывания в Лондоне (Великобритания). Накануне больная отмечала недомогание, познабливание, першение в горле. 23.08.2009 - озноб, ломота, появились кашель и насморк, температура повысилась до 38,8°С. Госпитализирована в ИКБ №1 г. Москвы в ночь с 23.08.2009 на 24082009 г. в состоянии средней тяжести.

При осмотре 24.08.2009 г.: температура тела 38,2°С, жалобы на слабость, ломоту, головную боль, сухой кашель и заложенность носа. Определялись инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив, небольшой цианоз губ и слизистой оболочки ротоглотки. При аускультации в легких дыхание жесткое, хрипы не выслушивались. Частота дыхательных движений (ЧДД) - 16 в минуту.

Тоны сердца звучные, ритмичные, артериальное давление (АД) -115/70 мм рт. ст., пульс 96 уд/мин.

Диагноз грипп A/H1N1 swl подтвержден 24.08.2009 г. после обследования методом обратной транскрипции полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) в реальном времени назального смыва.

Флюорография органов грудной клетки (26.08.2009 г.): равномерно обогащен сосудистый рисунок, корни не расширены, структурны.

Больная получала Ингавирин^® с 24.08.2009 г. по 90 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней. Температура нормализовалась через 24 ч от начала лечения, исчезли головная боль, ломота, слабость. Кашель и заложенность носа не определялись с 3-го дня лечения.

Исследование назального смыва, взятого на 5-й день лечения (метод ОТ-ПЦР в реальном времени), показало отрицательный результат.

Клинический пример 2.
Больной М., 28 лет, заболел 16.05.2009 г., находясь в Нью-Йорке (США), где имел контакт с больными острой респираторной вирусной инфекцией: появились небольшая головная боль, першение в горле, сухой болезненный кашель, легкое недомогание. Температуру не измерял, общее самочувствие оценивал как нормальное, продолжал работать. Прибыл в Москву из США 18.05.2009 г. В ночь с 19.05.2009 на 20.05.2009 г. самочувствие ухудшилось: озноб, температура тела 38,2°С. В последующие сутки температура тела 38,5°С, головная боль в лобно-височной области, сухой болезненный по ходу трахеи кашель, появилась заложенность носа. В тот же день пациент госпитализирован в ИКБ №1 г. Москвы в состоянии средней тяжести.

При осмотре 21.05.2009 г.: температура 38,4°С, жалобы на умеренную головную боль, головокружение, сухой болезненный по ходу трахеи кашель, слабость. Кожные покровы бледные, инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив, цианотичный оттенок губ и слизистой оболочки ротоглотки. При аускультации в легких определяются жесткое дыхание, единичные сухие хрипы. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, АД 130/70 мм рт. ст., пульс - 90 уд/мин.

Особенности клинической картины заболевания и данные эпидемиологического анамнеза не позволили исключить грипп и явились основанием для вирусологического обследования. Диагноз грипп A/H1N1 swl подтвержден в 17:00 21.05.2009 г. после обследования методом ОТ-ПЦР в реальном времени назального смыва, взятого в 11:00 того же дня. Вирусный штамм из назального смыва больного М. был изолирован в культуре клеток MDCK (24.05.2009 г.) и развивающихся куриных эмбрионах (25.05.2009 г.) и идентифицирован как A/IIV-Moscow/01/2009 (H1N1) swl.

Флюорография органов грудной клетки (21.05.2009): обогащен сосудисто-интерстициальный рисунок легких, особенно в прикорневых отделах, корни умеренно расширены с обеих сторон, структура сохранена, локальных изменений не выявлено, диафрагма расположена обычно, синусы прозрачные, размеры и конфигурация сердца без изменений (рис. 3).

Рис. 3. Больной М., 28 лет, 3-й день болезни: диагноз - грипп A/H1N1 swl. Рентгенограмма легких: очаговых и инфильтративных изменений нет Двустороннее усиление легочного рисунка, расширение корней легких.

Больной получил полный курс противовирусной терапии осельтамивиром с 21.05.2009 г. по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. Температура нормализовалась через 24 ч от начала лечения, в эти же сроки исчезли головная боль и головокружение, уменьшилась слабость. Кашель и заложенность носа определялись до 5-го дня лечения. Исследование назального смыва, взятого на 5-й день лечения (метод ОТ-ПЦР в реальном времени), показало отрицательный результат.

Таким образом, полученный клинический эффект при лечении гриппа, вызванного новым пандемическим вирусом A/H1N1 swl в исследуемых группах, обусловлен терапией противовирусными препаратами.

На основании проведенного исследования можно сделать следующие выводы.

1. Ингавирин^® эффективен при лечении гриппа, вызванного новым пандемическим вирусом A/H1N1 swl, о чем свидетельствуют короткий период лихорадки и обратная динамика основных симптомов болезни.
2. Ингавирин^® по эффективности сравним с осельтамивиром и может являться препаратом выбора при лечении больных гриппом.

Литература

1. Hay AJ, Wolstenholme AJ, Skehel JJ, Smith MH. The molecular basis of the specific anti-influenza action of amantadine. EMBO J 1985; 4 (11): 3021-4.
2. Львов Д.К., Бурцева ЕИ, Прилипов АГ. и др. Изоляция 24.052009 и депонирование в Государственную коллекцию вирусов (ГКВ № 2452 от 24.05.2009 г.) первого штамма A/Moscow/01/2009 (H1N1) swl, подобного свиному вирусу A (H1N1) от первого выявленного 21.05.2009 больного в г. Москве. Вопр. вирусол. 2009; 6: В печати.
3. Федякина И.Т., Щелканов МЮ, Бурцева Е.И. и др. Изучение способности Ингавирина^® подавлять репродукцию вируса гриппа A/H1N1 swl в культуре клеток MDCK. Антибиот. и химиотер. 2009; 9-10: (в печати).
4. Колобухина Л.В., Малышев Н.А., Меркулова Л.Н. и др. Изучение эффективности и безопасности нового противовирусного препарата Ингавирин^® при лечении больных гриппом. РМЖ. 2008; 16 (22): 1502-6.
5. Колобухина Л.В., Меркулова Л.Н., Щелканов МЮ. и др. Эффективность ингавирина^® в лечении гриппа у взрослых. Тер. арх. 2009; 81 (3): 51-4.
6. Логинова С.Я.., Борисевич С.В., Лыков М.В. и др. Изучение эффективности Ингавирина^® in vitro в отношении «мексиканского» пандемического подтипа H1N1 вируса гриппа А, штаммы A/California/04/2009 и A/California/07/2009. Антибиот. и химиотер. 2009; 3-4:15-7.