Опубликовано в журнале:
«Вопросы практической педиатрии», 2011, №6, с. 1-8

Клинико-физиологическая оценка адаптированной молочной смеси с лютеином у детей первых месяцев жизни

Конь И.Я., Гмошинская М.В., Пустограев Н.Н., Абрамова Т.В., Сафронова А.И., Коновалова Л.С., Куркова В.И.
НИИ питания РАМН, Москва

Проведена клинико - физиологическая оценка эффективности в питании адаптированной молочной смеси «Симилак Премиум 1» (Abbott Laboratories, США) с лютеином, пищевыми волокнами, пробиотиками B.lactis, нуклеотидами и ß-каротином, у детей первых месяцев жизни. Под наблюдением находились 23 ребенка в возрасте от 10 до 60 дней жизни. Проводились антропометрия детей до начала наблюдения, через 14 и 28 дней после получения продукта, учет фактического питания и характера стула в указанные контрольные точки, оценка нежелательных явлений (непереносимости продукта). Переносимость продукта оценивалась по субъективному отношению к продукту (пил охотно/неохотно, отказывался от приема продукта) и объективным клининическим показателям, которые регистрировались ежедневно в специально разработанной форме. Учитывались: частота кормлений и объем смеси, потребляемой ребенком, от начала ее приема до 28 дня; появление/усиление срыгиваний, колик, метеоризма; кратность, консистенция, наличие/отсутствие патологических примесей в кале, его цвет, запах и пр.; проявления пищевой аллергии/непереносимости (кожные высыпания и др.)

Выявлено, что смесь «Симилак Премиум 1» с лютеином обладает адекватными органолептическими качествами, хорошо переносится детьми первых месяцев жизни; удовлетворяет потребности детей в основных пищевых веществах и энергии; обеспечивает адекватное физическое развитие и состояние здоровья.

С учетом проведенных наблюдений и результатов гигиенической экспертизы продукта, проведенной ранее в НИИ питания РАМН, можно заключить, что смесь «Симилак Премиум 1» с лютеином, пищевыми волокнами, пробиотиками B. lactis, нуклеотидами, ß-каротином, соответствует требованиям к смесям для смешанного и искусственного вскармливании детей и может быть успешно использована в питании детей первого года жизни. Проведенное исследование подтверждает возможность использования в питании детей смесей, обогащенных лютеином.

Ключевые слова: детское питание, дети первого года жизни, заменитель женского молока, лютеин, зеаксантин, сетчатка глаза

---

Положение о том, что грудное вскармливание является оптимальным способом питания детей первого года жизни, заняло прочное место в современной педиатрии и нутрициологии. Однако, несмотря на большую работу по поддержке грудного вскармливания, проводимую в Российской Федерации, его распространенность остается недостаточной [1]. В связи с этим значительное число детей, лишенных грудного вскармливания находятся на искусственном вскармливании, основу которого составляют молочные смеси промышленного выпуска. При этом основными требованиями к этим продуктам является их максимальное приближение к составу женского молока, в том числе по содержанию микронутриентов, играющих важную роль в регуляции биохимических и физиологических процессов в организме ребенка. К их числу относятся широкий спектр витаминов и витаминоподобных веществ, минеральных солей и микроэлементов. Большая часть современных молочных смесей обогащены также нуклеотидами, таурином, длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами.

В последние годы значительное внимание специалистов привлекает еще один функциональный компонент женского молока – каротиноид лютеин, являющийся представителем натуральных каротиноидов, близкий по строению к бета-каротину, однако не обладающий А-витаминной активностью. Лютеин и его изомер зеаксантин обнаружены в значительных количествах в тканях глаза и, в особенности, в желтом пятне, где их средняя концентрация в 3 раза выше, чем в других тканях глаза. Биологическая и физиологическая роль лютеина и зеаксантина связана с их участием в формировании и функционировании органа зрения. Они также обладают антиоксидантным действием, выполняют роль оптического фильтра, защищающего сетчатку от повреждающего действия света с длиной волны 400-500 нм (голубой свет). Оба каротиноида концентрируются в желтом пятне (macula lutea), богатых липидами, т.е. в оптимальном с позиции их защитного действия, области глаза. С учетом этих данных достаточно убедительно выглядят данные эпидемиологических исследований, указывающие на способность лютеина снижать риск возникновения старческой дегенерации желтого пигмента – основной причины слепоты у пожилых людей, которое может начинаться в очень раннем возрасте поскольку незрелость хрусталика у младенцев не обеспечивает фильтрацию ультрафиолетового и голубого света, достигающего сетчатки и оказывающего повреждающее действие [2]. Рассмотренные данные о физиологических эффектах лютеина свидетельствует о важном значении этого каротиноида для обеспечения зрительной функции. Лютеин и зеаксантин не синтезируются в организме человека. Следовательно они принадлежат, к числу эссенциальных микронутриентов, которые в обязательном порядке должны поступать с пищей.

У взрослых людей и детей старшего возраста лютеин и зеаксантин поступают в организм, главным образом, в составе овощей и фруктов. Однако, у детей первого года жизни и, особенно, первых месяцев жизни, основным продуктом питания и, следовательно, основным источником лютеина и зеаксантина служит женское молоко.

Содержание лютеина в женском молоке колеблется от 3 до 232 мкг/л в зависимости от стадии лактации и места проживания. Среднее содержание лютеина в женском молоке в Австралии, Великобритании и Канаде составляет 15-17 мкг/л, в Японии и Китае 44-45 мкг/л, а в США колеблется от 146 (в молозиве) до 22 мкг/л (после 6 месяцев лактации). Эти колебания в наибольшей мере зависят от особенностей питания кормящих женщин [3, 4]. В отличие от женского молока молочные смеси содержат лишь незначительные количества лютеина: по данным, полученным с помощью ВЭЖХ (высокоэффективная жидкостная хроматография) - от 0,07 до 0,13 мкг/л [5]. Применение таких смесей может привести к снижению уровня лютеина и зеаксантина в крови младенцев уже на 30 день после родов по сравнению с их уровнем у детей на грудном вскармливании [3]. В связи с этим в последнее время ряд зарубежных производителей детского питания разработали смеси, обогащенные лютеином.

Наблюдение за добровольцами, принимавшими лютеин в очень больших дозах (20 мг/сут), а также эксперименты на животных подтвердили безопасность приема лютеина [6]. Однако, несмотря на приведенные данные, в соответствии с действующей международной практикой включение любого нового ингредиента в состав заменителей женского молока требует тщательной дополнительной гигиенической и клинико-физиологической оценки его безопасности и эффективности в питании. Эта оценка включает детальный анализ соответствия всех изучаемых санитарно-химических и микробиологических показателей безопасности продукта требованиям отечественных и международных гигиенических стандартов, с последующим клинико-физиологическим наблюдением за использованием продукта, содержащего вновь введенный ингредиент, в питании младенцев. При этом основу этих наблюдений составляет оценка клинической переносимости младенцами продукта и показателей их физического развития, дополняемых исследованием необходимых клинико-биохимических показателей (которые с учетом их инвазивного характера требуют соблюдения всех этических норм, регламентирующих проведение таких исследований у здоровых детей).

В соответствии с этим положением было проведено исследование, в котором была подтверждена хорошая переносимость смеси, обогащенной лютеином, и ее способность обеспечивать адекватное физическое развитие детей первого года жизни [7].

Целью настоящей работы явилась клинико-физиологическая оценка эффективности смеси «Симилак Премиум 1» с лютеином в России у детей первых месяцев жизни. Изучение эффективности использования в питании детей первого года жизни смеси «Симилак Премиум 1» с лютеином проведено в нерандомизированном, открытом исследовании с одной группой.

Изучаемый продукт - сухая молочная смесь «Симилак Премиум 1» с лютеином, выпускаемая компанией Abbott Laboratories в Испании, представляет собой быстрорастворимую (инстантную) адаптированную молочную смесь, предназначенную для смешанного и искусственного вскармливания детей с первых дней жизни до 6 месяцев. В состав смеси входят: обезжиренное молоко, концентрат белков молочной сыворотки, частично гидролизованные белки молочной сыворотки, лактоза, галактоолигосахариды (ГОС), смесь растительных масел, смесь витаминов и минеральных веществ, лютеин, пробиотическая культура Bifidobacterium lactis, L-триптофан, холин, L-карнитин, инозит, таурин и нуклеотиды. Гигиеническая экспертиза, проведенная в НИИ питания РАМН, подтвердила соответствие продукта всем санитарно-эпидемиологическим и гигиеническим требованиям по регламентируемым показателям пищевой ценности и показателям безопасности Таможенного союза ЕврАзЭС, отечественным и международным стандартам для адаптированных молочных смесей, предназначенным для вскармливания детей с первых дней жизни до 6 месяцев [8–11]. Смесь содержит все необходимые минеральные вещества (натрий, калий, фосфор, магний, железо, калий, фосфор, кальций, марганец, цинк, медь, йод, селен), витамины А, D, Е, B1, B2, B6, B12, PP, C, фолиевую кислоту, пантотеновую кислоту, биотин и витаминоподобные вещества (холин, инозит), уровень которых соответствует отечественным и международным стандартам для начальных адаптированных молочных смесей.

В отличие от раннее используемых адаптированных молочных смесей, «Симилак Премиум 1» обогащен лютеином. Добавление лютеина в состав детских молочных смесей для питания детей раннего возраста в количестве до 250 мкг/л разрешено санитарно - эпидемиологическими и гигиеническими требованиями Таможенного союза ЕврАзЭС и Федеральным законодательством РФ [8,9]. Источником лютеина в смеси служат цветки календулы - растения семейства Астровых.

Энергетическая ценность смеси - 680 ккал/л, что соответствует энергетической ценности женского молока (681 ккал/л) и отечественным и международным стандартам для адаптированных молочных смесей.

Исследование проведено в декабре 2010 г. - мае 2011 г. на клинических базах НИИ питания РАМН - в городских детских поликлиниках №63 ЮЗАО и №66 ЮАО Москвы, детском поликлиническом отделении №1 Люберецкой районной больницы № 3 и в детской поликлинике городского округа Химки Московской области.

Дизайн исследования представлен в таблице 1. Продолжительность периода наблюдения составляла 28 дней.

Таблица 1. Дизайн исследования

	Визит 1 Включение в исследование	Визит 2 14-й день	Визит 3 28-й день
Демографические данные	X
Антропометрия		X	X
Дневник учета фактического питания и характера стула	X	X	X
Оценка нежелательных явлений (непереносимости продукта)	X	X	X

Критерии включения:

• доношенные дети после одноплодной беременности, с гестационным возрастом 37-42 нед и массой тела при рождении более 2490 г;
• возраст от 0 до 90 дней жизни на момент включения в исследование;
• на момент включения в исследования дети были признаны практически здоровыми;
• находящиеся на искусственном или смешанном (не более 1/3 грудного молока от общего количества принимаемой за день пищи) вскармливании современными адаптированными смесями;
• не получающие никаких продуктов прикорма, антибиотиков, пре- и пробиотиков, витаминных и/или минеральных добавок;
• подписание информированного согласия

Критериями исключения являлись:

• неблагоприятный медицинский анамнез матери и ребенка, который мог повлиять на переносимость смеси, его рост и/или развитие;
• подозрение на злоупотребление матерью психоактивных веществ.

Критерии преждевременного вывода детей из исследования:

• нежелательные явления, потребовавшие отмены продукта;
• восстановление лактации у матерей детей, взятых в исследование;
• введение прикорма, применение запрещенных протоколом лекарственных препаратов;
• отзыв информированного согласия.

Переносимость продукта оценивалась родителями ребенка по субъективному отношению к продукту (пил охотно/неохотно, отказывался от приема продукта) и объективным клининическим показателям, которые регистрировались ежедневно специально разработанной форме. Учитывались:

• частота кормлений и объем смеси, потребляемой ребенком, от начала ее приема до 28 дня;
• появление/усиление срыгиваний, колик, метеоризма;
• кратность, консистенция, наличие/отсутствие патологических примесей в кале, его цвет, запах и пр.;
• проявления пищевой аллергии/непереносимости (кожные высыпания и др.)

Оценка показателей физического развития (масса и длина тела, окружность головы и груди) и осмотр педиатра проводилась в начале, на 14±3 и 28±3 день исследования. Оценку физического развития детей проводили также с использованием программы, рекомендованной ВОЗ - ANTRO, 2005 [12], позволяющая проводить оценку физического развития детей в зависимости от пола и возраста в сравнении с детьми эталонной группы, находящихся на грудном вскармливании.

При первом посещении родители подписывали информированное согласие, исследователи подтверждали соответствие ребенка критериям включения/исключения, проводили сбор демографических данных, измеряли массу тела, длину тела, окружность головы и окружность грудной клетки. Родителей инструктировали по приготовлению смеси и кормлению ребенка. В специально разработанную форму матери ежедневно вносили данные о кратности, об объеме введенной смеси, характере стула. На протяжении всего периода введения продукта исследователи неоднократно проводили телефонное интервьюирование матерей.

Во время второго посещения (14-й день потребления продукта ± 3 дня) родители предоставляли формы, содержащие данные о ежедневном потреблении продукта и характере стула. Родители заполняли опросник о вскармливании младенцев и характере стула и опросник об удовлетворенности молочной смесью. Врачи проводили медицинский осмотр ребенка, регистрировали антропометрические показатели (массу тела, длину тела, окружность головы и груди) и количество продукта, потребляемого на 14 день от начала его применения. Уделялось внимание частоте стула, его консистенции, изменение его запаха, цвета, состоянию кожных покровов, наличию функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта. Во время третьего визита (28-й день потребления продукта ± 3 дня) родители предоставляли формы о ежедневном потреблении продукта и характере стула. Выполняли измерения массы тела, длины тела, окружности головы и груди. Родители заполняли опросник о вскармливании младенцев и характере стула, опросник об удовлетворенности молочной смесью и опросник о поведении младенцев.

В исследование включено 23 ребенка в возрасте от 10 до 60 дней жизни. Родоразрешение осуществлялось естественным путем у 19 женщин и оперативным (кесарево сечение) у 4 женщин. К моменту взятия под наблюдение семь детей находились на смешанном, 16 – на искусственном вскармливании современными адаптированными молочными смесями. Смесь «Симилак Премиум 1» вводили постепенно, начиная с 10-30 мл на одно кормление. Переход на полный объем кормления исследуемым продуктом осуществлялся в течение 72 часов.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью стандартных пакетов программ Excel XP Достоверность различий сравниваемых показателей устанавливали с помощью теста Стьюдента.

Период адаптации к смеси у обследованных детей протекал без особенностей. Дети охотно пили смесь, спокойно выдерживали промежутки между кормлениями. Хорошие вкусовые качества продукта, хорошую консистенцию и запах отметили большинство матерей наблюдавшихся детей. Большинство матерей описали внешний вид смеси и ее цвет как «очень подходящий».

У большинства детей отмечена хорошая переносимость продукта. Всего из исследования были выведено шесть детей. Один ребенок отказался от приема смеси; один – был выведен в связи со сменой места жительства родителей и невозможностью дальнейшего наблюдения; родители одного ребенка отозвали информированное согласие ввиду возникновения нежелательного явления, не cвязанного с приемом продукта; трое детей были выведены из исследования в связи с возникновением нежелательных явлений, вероятно связанных с приемом продукта (сыпь на коже - у одного ребенка, колики и боли в животе - у одного, запор - у одного). К моменту завершения исследования под наблюдением находились 17 детей.

Фактическое потребление смеси «Симилак Премиум 1» на 14 и 28 день наблюдения представлено в таблице 2.

Таблица 2. Фактическое питание детей (М±m), мл

Срок наблюдения	Объем смеси за одно кормление	Среднесуточный объем смеси
14 сутки	119,9±18,3	788,2±100,3
28 сутки	170,1±65,9	849,7±113,8

Стул у большинства детей, получавших изучаемый продукт, был кашицеобразным, желтого или желто-коричневого цвета, без патологических примесей и запаха, 1 - 5 раз в сутки. Средняя частота стула на 14-й день наблюдения составила 2,5±0,4 раз в сутки; на 28-й день -1,8±0,5 раз в сутки. У двух детей стул был нерегулярный на протяжении всего периода наблюдения. У одного ребенка периодически имел место водянистый стул. Усиленный метеоризм наблюдался периодически у 2-х детей, постоянно - у одного ребенка. Данный ребенок выведен из исследования.

За период наблюдения средняя прибавка массы тела у детей составила 30,9±3,8 г/су;, длины тела - 3,1±0,8 см, прирост окружности груди и головы - 2,1±0,3 и 1,6±0,4 см, соответственно, что соответствует средним показателям физического развития детей первого полугодия [13]. Показатели Z-score физического развития детей, находившихся под наблюдением, были в пределах нормы (рис. 1, 2).

Рисунок 1. Z-score массы тела по отношению к длине тела до начала (а) и в конце (б) исследования (расчет проведен по программе ANTRO, 2005)

а.	б.
― показатель физического развития детей, находящихся под наблюдением ― эталон

Рис 2. Z-score массы тела по отношению к возрасту до начала (а) и в конце (б) исследования (расчет проведен по программе ANTRO, 2005)

а.	б.
― показатель физического развития детей, находящихся под наблюдением ― эталон

Явления пищевой непереносимости в виде кожной сыпи отмечены у одного ребенка, в связи с чем он был выведен из исследования. У остальных детей переносимость продукта и состояние здоровья в течение всего периода наблюдения оставались удовлетворительными. Полученные данные подтверждают результаты проведенного ранее исследования, в котором также отмечена хорошая переносимость смеси, обогащенной лютеином и ее способность обеспечивать адекватное физическое развитие детей [6]. Эти работы подтверждают безопасность и эффективность смесей с лютеином при их использовании в питании детей первых месяцев жизни.

Таким образом, клинико-физиологическая оценка адаптированной молочной смеси «Симилак Премиум 1» с лютеином, пребиотиками, пробиотиками B. lactis, нуклеотидами, ß-каротином, у детей первых месяцев жизни показало, что «Симилак Премиум 1» обладает адекватными органолептическими качествами, хорошо переносится детьми первых месяцев жизни; удовлетворяет потребности детей в основных пищевых веществах и энергии и обеспечивает адекватное физическое развитие и состояние здоровья.

ЛИТЕРАТУРА
1. Абольян Л.В., Геппе Н.А., Бузуруков А.Д. Динамика распространенности грудного вскармливания в Российской Федерации. Вопросы детской диетологии 2007; 5 (3): 5-8.
2. Ham W., Mueller H., Ruffolo J., et al. Sensitivity of the retina to radiation damage as a function of wavelength. Photochem Photobiol. 1979;29:735–43.
3. Zimmer J.P., Hammond B.R. Possible influences of lutein and zeaxanthin on the developing retina. Jr. Clin Ophthalmol. 2007 Mar; 1(1):25-35.
4. Jewell V.C., Mayes C.B.D., Tubman T.R.J., et al. A comparison of lutein and zeaxanthin concentrations in formula and human milk samples from Northern Ireland mothers. Eur J Clin Nutr. 2004;58:90–7.
5. Canfield L., Clandinin M., Davies D., et al. Multinational study of major breast milk carotenoids of healthy mothers. Eur J Nutr. 2003;42:133–41.
6. Shao A, Hathcock JN. Risk assessment for the carotenoids lutein and lycopene.Regul Toxicol Pharmacol. 2006;45(3):289-98. Capeding R., Gepanayao C.P, Calimon N., et al. Lutein-fortified infant formula fed to healthy term infants: evaluation of growth effects and safety. Nutr J. 2010, 21;9-22.
7. Единые санитарно-эпидемиологические и гигиенические требования к товарам, подлежащим санитарно-эпидемиологическому надзору (контролю) Таможенного союза ЕврАзЭС от 28.05.2010 №299. http://www.tsous
8. Федеральный закон Российской Федерации от 30/05/2008г. N 88-ФЗ "Технический регламент на молоко и молочную продукцию» Федеральный закон от 14 июля 2010 г.3163-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Технический регламент на молоко и молочную продукцию» http://base.garant /12160959/1/
9. СанПиН 2.3.2.1078-01 «Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов» http://www.crc /wto/infocenter/?ido=50
10. СанПиН 2.3.2.2401-08 «Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов»» http://www.dioxin /doc/sanpin2.3.2.2401-08.htm
11. World Health Organization. WHO Anthro 2005, beta version Feb 17, 2006: software for assessing growth and development of the world's children. Geneva, Switzerland: WHO. Available from: http://www.who.int/childgrowth/software/en/ (cited 20 June 2006).
12. Cовременные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни. Методические указания №225,утвержд. МЗ РФ; М.-1999;50.