Опубликовано в журнале:
«ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ»; ТОМ 10; № 2; 2011; стр. 104-108.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЖИДКОЙ, ГОТОВОЙ К УПОТРЕБЛЕНИЮ, СМЕСИ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ОЧЕНЬ НИЗКОЙ И ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

К.Д. Горелик, Ю.В. Горелик
Детская городская больница № 1, Санкт-Петербург

В статье проанализирован опыт применения в качестве смеси для стартового энтерального питания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела (n = 31, масса тела — от 800 до 1600 г) жидкой, готовой к употреблению, смеси Similac Special Care. Дети начали получать смесь в среднем на 4-й день жизни с постепенным увеличением ее объема до 100% общего энтерального питания. Ежедневно регистрировались фактическая дотация энергии и белка, объем питания, масса тела. Показано, что энтеральное питание готовой к употреблению смесью у всех пациентов проходило без осложнений. После перехода на полное энтеральное питание у детей отмечалась стойкая прибавка массы тела. Стерильность жидкой смеси обеспечивает безопасность с точки зрения возможной бактериальной контаминации смеси и исключает «человеческий фактор» при ее приготовлении.
Ключевые слова: дети, экстремально низкая и очень низкая масса тела, энтеральное питание, жидкая смесь.

EXPERIENCE OF FEEDING WITH LIQUID READY MILK FORMULA IN INFANTS WITH LOW AND EXTREMELY LOW BODY WEIGHT IN RESUSCITATION INTENSIVE CARE DEPARTMENT

K.D. Gorelik, Yu.V. Gorelik
Children's Clinical Hospital № 1, St-Petersburg

The article analyzes an experience of feeding with liquid ready formula Similac Special Care as a product for initial enteral feeding in children with extremely low and very low body weight (n = 31, body weight — 800-1600 g). Children started nutrition with the formula on an average at 4th day of life with progressive increase of its volume up to 100% of common enteral feeding. The registration of actual intake of energy and protein, volume of food and body weight was performed daily. Enteral feeding with ready formula didn’t show any complication in all patients. Stable increase of body weight was shown after transition to complete enteral feeding. Sterility of liquid formula provides additional protection from possible bacterial contamination of food and excludes «human factor» at the time of its preparation.
Key words: children, extremely low and very low body weight, enteral nutrition, liquid formula.

Лечение детей, родившихся с экстремально низкой и очень низкой массой тела (ЭНМТ, ОНМТ), связано с решением большого количества проблем: подбор респираторной терапии, восполнение дефицита сурфактанта, коррекция метаболических нарушений, стабилизация гемодинамических показателей, антибактериальная терапия, создание комфортного температурного режима. Одним из ключевых аспектов адекватного лечения и последующего развития недоношенного ребенка является раннее парентеральное и энтеральное питание.

Эволюция парентерального и энтерального питания прошла путь от использования «голодной паузы» до назначения парентерального питания в дозировках 3-4 г/кг в сутки аминокислот с первых часов жизни недоношенного ребенка.

Прежде начало нутритивной поддержки детей с ОНМТ откладывали, сомневаясь в безопасности раннего введения нутриентов [1]. Концепция ограничения питания недоношенных детей была опубликована в 1978 г. и в течение последующих 20 лет имела широкое распространение во всем мире.

Основные положения концепции:

недоношенные дети не должны получать энтеральное питание первые 5-7 дней жизни;

частые эпизоды апноэ и брадикардии — показание к отмене питания, которое следует возобновить через 1 неделю после последнего эпизода апноэ;

наличие регулярного остаточного объема — показание к прекращению энтерального питания на одну неделю [2, 3].

Однако сейчас уже не вызывает сомнения, что неадекватное (поздно начатое или недостаточное) питание на ранних этапах развития приводит к перманентным нарушениям роста и развития ребенка и отрицательно влияет на состояние здоровья взрослого человека.

Последствия неадекватного поступления нутриентов, особенно белка, проявляются уже на первых этапах лечения недоношенного ребенка. Недостаточное поступление в организм белка и прекращение плацентарного кровообращения после рождения ребенка может привести к отрицательному азотистому балансу и потере белка [4]. Это выражается снижением активности клеточного иммунитета и защитной функции эпителия; уменьшением выработки инсулина, приводящим к внутриклеточному дефициту энергии; распадом собственных белков, что может способствовать усилению синдрома дыхательных расстройств — одного из самых частых состояний недоношенного ребенка.

Непоступление белка в первую неделю жизни приводит к потере 90-120 мг/кг в сутки азота, что, в свою очередь, определяет потерю массы тела на первой неделе на 10-20%. Таким образом, вместо максимальной прибавки массы тела, которая должна происходить в третьем триместре беременности, происходит ее потеря, что ухудшает прогноз для этого ребенка.

Тактика «отсроченного питания» способствует также нарушению нейрокогнитивного развития этих детей, что, как доказано, обязательно проявится в дальнейшем. Уже в 90-х годах было установлено, что прибавка массы тела в течение первого месяца жизни может служить предиктором интеллектуального развития в будущем (табл. 1) [5].

Таблица 1

Прибавка массы тела в 1-й месяц жизни и уровень IQ (коэффициент интеллекта) в возрасте 7-8 лет

Прибавка массы тел (г/кг в сутки)	Общий IQ	Речевой IQ
< 12,3	96,5	94,1
12,3-14,6	99,7	99,4
14,7-17,1	101,3	100,3
> 17,1	101,7*	100,5**

Примечание. * — р < 0,01; ** — р < 0,003 — по сравнению с показателем у детей с низкой прибавкой массы тела в 1-й месяц жизни.

Современные рекомендации предлагают раннее форсированное начало нутритивной терапии недоношенных младенцев, в том числе родившихся с ОНМТ. Нутритивная поддержка должна начинаться с рождения младенца. Вследствие незрелости пищеварительного тракта нутритивную поддержку осуществляют преимущественно за счет парентерального питания с постепенным переходом на энтеральное [1].

К трофическому питанию (способ питания, при котором вводят малые объемы смеси: 0,1-20,0 мл/кг массы тела) необходимо приступать как можно раньше с постепенным наращиванием кратности введения и объема питания [6]. В это время основная часть пищевых потребностей восполняется за счет парентерального питания. Применение трофического (или минимального энтерального) питания способствует повышению активности ферментов ЖКТ, выработке гормонов, оптимизации кровообращения, моторики кишечника, а также улучшению кишечной микрофлоры. Помимо этого снижается вероятность развития системного сепсиса и повышается скорость перехода на полное энтеральное питание, что, в свою очередь, обеспечивает лучшее физическое развитие [7].

Способ кормления также зависит от множества факторов:

возможности вскармливания ребенка грудным молоком;

гестационного возраста, наличия патологии;

слабости глотательного и сосательного рефлекса (у большинства новорожденных с гестационным возрастом менее 32-33 нед);

Известно, что недоношенный ребенок легче переносит постоянное кормление с помощью инфузатора, чем дробное кормление (важно следить за сменой шприца со смесью каждые 3-4 ч). Кроме того, необходимо учитывать и факторы, которые ограничивают переносимость энтерального питания и сдерживают быстрое наращивание его объемов: например, малый объем желудка (табл. 2).

Таблица 2

Объем желудка у детей с массой тела при рождении от 2,0 до 4,0 кг в различные сроки жизни [8]

Сутки жизни	Вместимость желудка на 1 кг массы тела, мл
1	2
2	4
3	10
4	16
5	19
6	19
7	21
8	23
9	25
10	27

У недоношенных детей затруднено всасывание жиров вследствие сниженного содержания желчных кислот, они не способны переносить высокую осмотическую нагрузку. Белковый компонент питания не должен содержать значительное количество казеина, так как в этом случае повышается нагрузка фенилаланином и тирозином. Недостаточность лактазы обусловливает наличие сниженного уровня лактозы в смеси.

Таким образом, состав питания для недоношенных детей призван учитывать всю совокупность особенностей их пищеварения, метаболизма и пищевые потребности. Грудное молоко неоспоримо является лучшей пищей для ребенка. Однако при вскармливании недоношенных детей питательная плотность грудного молока может быть недостаточной для восполнения его пищевых потребностей. В этом случае можно прибегнуть к использованию фортификаторов грудного молока. В ситуации, когда полноценное грудное вскармливание невозможно, применяют специализированные смеси для недоношенных детей. Эти смеси отличаются от «стандартных» повышенным содержанием пищевых веществ в соотношениях, специально подобранных для недоношенных детей.

Клинические исследования продемонстрировали выраженную зависимость между адекватной дотацией нутриентов недоношенным детям и уровнем их интеллектуального и физического развития в дальнейшем [9]. Было подтверждено, что не только сроки начала энтерального питания, но и количество вводимых нутриентов оказывают влияние на развитие ребенка. В том числе было убедительно доказано, что вскармливание недоношенных детей специализированными смесями с повышенным содержанием пищевых веществ оказывает в дальнейшем положительное влияние на величину коэффициента интеллекта (IQ) [5].

Современные требования к составу смесей для недоношенных детей включают не только определение необходимого количества макронутриентов в смеси, но также регламентируют концентрацию микронутриентов. Обязательным является включение в состав длинноцепочечных жирных кислот и нуклеотидов.

Одновременно с регуляцией состава смесей определены количества нутриентов с учетом суточной потребности. Значимым отличием современных рекомендаций является увеличение суточного количества белков: для детей с массой тела при рождении менее 1 кг — 4,0-4,5 г/кг массы тела в сутки, с массой тела 1,0-1,8 кг — 3,5-4,0 г/кг массы тела в сутки [10]. Введение в состав смесей длинноцепочечных жирных кислот обусловлено незрелостью ферментных систем у недоношенных детей, что приводит к нарушению синтеза этих кислот в организме из их предшественников: линолевой и линоленовой кислот. Результаты крупных исследований продемонстрировали положительное влияние этих нутриентов как на когнитивное развитие, так и функциональное состояние зрительного анализатора [11]. Употребление специализированных смесей, обогащенных ДЦПНЖК, приводило к увеличению безжировой массы тела по сравнению с детьми, потреблявшими необогащенную смесь [12].

Одним из спорных остается вопрос о необходимом количестве нуклеотидов в смесях. Европейские страны продолжают придерживаться значения ≤ 5 мг/100 ккал смеси (что при калорийности смеси, например, 83 ккал/100 мл составляет 4,15 мг/100 мл), но уже в 90-х годах прошлого века при помощи достаточно совершенных аналитических методов было установлено, что истинное содержание нуклеотидов в грудном молоке (TPAN — total potentially available nucleotides) практически в 2 раза превышает это значение [13, 14]. В ряде стран, включая США, успешно применяют смеси именно с таким повышенным содержанием нуклеотидов не только для недоношенных, но и здоровых доношенных младенцев.

Помимо тщательно подобранного состава для вскармливания недоношенных детей важна безопасность смеси с точки зрения возможной бактериальной контаминации. Современные технологии не позволяют проводить стерилизацию сухих смесей. В литературе описаны случаи развития сепсиса и менингита у недоношенных детей, связанные с применением сухих смесей, изначально контаминированных Enterobacter sakazakii. Именно поэтому на современном этапе наиболее безопасными в применении считаются жидкие, готовые к употреблению, смеси. Американская академия педиатрии (ААР) и Food and Drug Administration (FDA) призывают применять именно готовые к применению жидкие смеси для вскармливания недоношенных младенцев на госпитальном этапе [15-17]. С одной стороны, они стерильны, что исключает возможность развития внутрибольничной инфекции за счет бактерий, изначально загрязнявших продукт; с другой — минимизируется число манипуляций с продуктом и, соответственно, риск попадания в него микроорганизмов извне.

В отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных Детской городской больницы № 1 Санкт-Петербурга в качестве смеси для энтерального питания была апробирована жидкая, готовая к употреблению, смесь Similac Special Care производства Abbott Laboratories (табл. 3). Апробация смеси проводилась в период с августа по октябрь 2010 г.

Смесь использовали в качестве стартовой энтеральной поддержки у 31 ребенка с ЭНМТ и ОНМТ (масса тела от 800 до 1600 г). Дети начали получать смесь на 4-6-й дни жизни (с первых суток у всех новорожденных — парентеральное питание; доза аминокислот — 2,5-3 г/кг в сутки).

Таблица 3

Состав специализированной смеси Similac Special Care для вскармливания недоношенных и маловесных детей с первых дней жизни (ключевые субстраты)

Состав	На 100 мл смеси
Энергетическая ценность, ккал	83
Белки,г	2,2
Жиры, г	4,41
Докозагексаеновая к-та, мг	12
Арахидоновая к-та, мг	18
Углеводы, г	8,61
Мальтодекстрин, г	4,2
Лактоза, г	4,4
Кальций, мг	146
Фосфор, мг	73
Железо, мг	1,5
Цинк, мг	1,2
Нуклеотиды, мг	7,2
Осмолярность, мОсм/л	261

Для введения энтерального питания необходимо отсутствие:

жестких параметров ИВЛ (высокое внутригрудное давление, МАР > 6 см вод. ст., потребность в кислороде > 40%);

артериальной гипотензии, требующей введения инотропных препаратов в дозах не более 5 мкг/кг в минуту (дофамин);

патологических примесей в желудочном содержимом (обилие слизи, «старой» крови, желчи).

Смесь назначали с помощью инфузатора или дробно в дозировке 1,0 мл каждые 3 ч, т. е. 8 раз в сутки.

Последующее увеличение объема кормлений проводили ежедневно на 1,0 мл с постепенным снижением объема парентерального питания, до достижения 100% объема энтерального питания. Ежедневно регистрировались фактическая дотация энергии и белка, объем энтерального питания, масса тела, а также характер и кратность стула, остаточный объем желудка, наличие патологических примесей в желудочном содержимом. Динамика прибавки массы тела: после перехода на полное энтеральное питание у детей отмечалась стойкая прибавка массы тела от 10 до 25 г в сутки.

Заключение
До сих пор остаются нерешенными ряд вопросов, связанных со вскармливанием недоношенных детей. Отсутствие единых стандартов, а зачастую и наличие противоречащих друг другу рекомендаций по питанию таких детей не только в нашей стране, но и во всем мире обусловливает необходимость дальнейшего поиска наиболее оптимальных решений данного вопроса. Примером может являться отсутствие четких показаний к применению смесей с гидролизованным белком, что приводит к бесконтрольному и необоснованному их использованию у недоношенных детей, причем существует ряд исследований, демонстрирующих неудовлетворительные результаты применения таких смесей. С другой стороны, многие исследования и наш личный опыт показывают хорошую переносимость смесей с цельным белком, в том числе при вскармливании младенцев, родившихся с ЭНМТ. А введение в рутинную практику применения жидких, готовых к употреблению специализированных смесей для вскармливания недоношенных детей, является новым шагом к повышению уровня безопасности младенцев, в том числе родившихся с экстремально низкой массой тела.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ziegler E., Carlson S. Early nutrition of very low birth weight infants // J. Maternal-Fetal Neonatal Medicine. — 2009; 22 (3): 191-197.
2. Пруткин М. Е. Роль смесей на основе гидролизата белка для профилактики и лечения язвенно-некротического энтероколита у недоношенных новорожденных // РМЖ. — 2005; 13 (3): 170-172.
3. Brown E. G., Sweet A. Y. Preventing necrotizing enterocolitis in neonates // JAMA. — 1978; 240: 2452-2454.
4. Пруткин М. Е. Протокол парентерального питания в практике отделения интенсивной терапии новорожденных // Вестник интенсивной терапии. — 2004; 3: 56-61.
5. Lucas A., Morley R., Cole T. J. Randomised trial of early diet in preterm babies and later intelligence quotient // BMJ. — 1998; 317: 1481-1487.
6. Riskin A., Bader D. Premature infant's nutrition-feeding strategies // Harefuah. — 2004; 143 (1): 60-66, 83-84.
7. McClure R. J. Trophic feeding of the preterm infant // Acta. Paediatr. — 2001; 90 (436): 19-21.
8. Scammon R., Doyle L. Observations on the capacity of the stomach in the first ten days of postnatal life // Am. J. Dis. Child. — 1920; 20: 516-538.
9. Hay W. W. Strategies for feeding the preterm infants // Neonatology. — 2008; 94 (4): 245-254.
10. Agostony C. et al. Enteral Nutrient Supply for Preterm Infants: Commentary From the European Society for Paediatric Gastro enterology, Hepatology, and Nutrition Committee on Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2010; 50 (1): 1-9.
11. O' Connor D. L. et al. Growth and development in preterm infants fed long-chain polyunsaturated fatty acids: a prospective, randomized controlled trial // Pediatrics. — 2001; 108 (2): 359-371.
12. Groh-Wargo S. et al. Body composition in preterm infants who are fed long-chain polyunsaturated fatty acids: A prospective, randomized, controlled trial // Pediatr. Res. — 2005; 57: 712-718.
13. Leach J. L. et al. Total potentially available nucleosides of human milk by stage of lactation // Am. J. Clin. Nutr. — 1995; 61: 1224-1230.
14. Tressler R. L., Ramstack M. B., White N. R. et al. Determination of total potentially available nucleosides in human milk from Asian women // Nutrition. — 2003; 19 (1): 16-20.
15. Kleinman R. E. Pediatric Nutrition Handbook. 5th ed. — Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2004. — P. 46.
16. FDA: Health Professionals Letter on Enterobacter sakazakii Infections Associated With Use of Powdered (Dry) Infant Formulas in Neonatal Intensive Care Units / U. S. Department of Health and Human Services. U. S. Food and Drug Administration Center for Food Safety and Applied Nutrition, 2002. — 3 p.
17. AAP-CON 2008: American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition/Pediatric Nutrition Handbook, 6th ed, 2008. — Р 1245-1246.