Применение Ритмонорма при мерцательной аритмии

Классификация антиаритмических препаратов по E. M. Vaughan Williams (1969) в модификации D. Harrison (1979)

I. Блокаторы "быстрых" Na⁺ каналов (мембраностабилизаторы)
А. Хинидин, аймалин, дизопирамид
В. Лидокаин, мексилетин, тримекаин, дифенин
С. Этацизин, Ритмонорм (пропафенон), аллапинин

II. Блокаторы β-адреноэргических рецепторов
Атенолол, метопролол

III. Блокаторы K⁺ каналов
Амиодарон, d, l-соталол, ибутилид, дофетилид, азимилид

IV. Блокаторы "медленных" Ca²⁺ каналов
Верапамил, дилтиазем

Мерцательная аритмия. Принципы лечения
Американская Ассоциация Сердца и Европейское Кардиологическое общество (2006) рекомендуют использовать в первую очередь препараты с доказанной эффективностью: амиодарон, пропафенон, и хинидин*
Согласно рекомендациям Американской Ассоциации Сердца и Европейского Кардиологического общества (2006) препараты класса 1С являются первой линией средств лечения мерцания предсердий при отсутствии органического поражения сердца
В России из этой группы чаще применяют пропафенон 150 мг х 3-4 р/д, этацизин 25-50 мг х 3-4 р/д и аллапинин 25 мг х 3-4 р/д
У больных с органическим поражением сердца - амиодарон (III класс ААП)

* Эксперты считают неэффективным соталол. Аллопенин и этацизин не изучались в крупных рандомизированных исследованиях!

Д.В. Преображенский и соавт. Мерцание предсердий: фармакологическая кардиоверсия. Consilium Medicum, том 05, № 5, 2003

Пропафенон (Ритмонорм) - препарат для пациентов без органических поражений сердца!

Что такое органические поражения сердца?
1. Фракция выброса (ФР) менее 35%
2. Гипертрофия Левого Желудочка (ГЛЖ) более 1,4 мм
Состояние после ИМ, пороки сердца и т.д. не являются противопоказанием к назначению пропафенона, если не приводят к указанным выше изменениям!

Показания к назначению антиаритмиков I класса
1. Купирование пароксизма тахикардии
2. Купирование и профилактика жизнеопасных аритмий в случае неэффективности других препаратов
3. Профилактика плохо переносимых аритмий у больных с благоприятным прогнозом

Рациональная антиаритмическая терапия ФП

Идиопатическая фибрилляция предсердий	ИБС без структурных изменений и дисфункции ЛЖ	Артериальная гипертензия		ХСН (постинф. кардиосклероз, дисфункция ЛЖ)
		ГЛЖ > 1,4см	Нет ГЛЖ
Препараты 1-го ряда
I С и I А класс Пропафенон Этацизин Аллапинин Хинидин	III класс Амиодарон Соталол	III класс Амиодарон	I С и I А класс Пропафенон Этацизин Хинидин	III класс Амиодарон Дофетилид
Препараты 2-го ряда
III класс Амиодарон Соталол	I C и I A класс Пропафенон Этацизин Хинидин	нет	III класс Амиодарон Соталол	нет

По данным М.Ю. Гилярова

Эффекты пропафенона (Ритмонорма)

Ритмонорм блокирует натриевые каналы

Ритмонорм оказывает прямое мембраностабилизирующее действие на кардиомиоциты

Замедляет прохождение импульса в С-А и А-В узле, в предсердиях, желудочках и дополнительных проводящих путях

Обладает бета-адреноблокирующей активностью, свойствами IV класс (блокада "медленных" Ca₂₊-каналов)

Эффекты Ритмонорма для сердца пациента

Единственный антиаритмический препарат IС класса с бета-адреноблокирующей активностью (1/40 активности пропранолола).
1. Ритмонорм, восстанавливает синусовый ритм, благодаря:

• Блокаде натриевых каналов (угнетение re-entry механизма - механизма развития фибрилляции и трепетания предсердий).
• Прямому мембраностабилизирующему действию на кардиомиоциты.

2. Ритмонорм препятствует рецидивированию аритмии:

• Замедляет прохождение импульса в синоатриальном узле, предсердиях и атриовентрикулярном узле, волокнах Пуркинье.
• Угнетает проведение по дополнительным путям в ретроградном и антеградном направлениях.
• Повышает порог возбуждения желудочков.

3. Ритмонорм обеспечивает контроль эффекта: Короткий период полувыведения позволяет легко управлять лечением. Начало действия ч/з 1 час; максимум эффекта - ч/з 2-3 часа; продолжительность - 8-12 часов.

Dukes I.D., Vaughan-Williams E.M. 1984

Терапия Ритмонорма, в отличие от амиодарона, эффективна у 92% пациентов при купировании фибрилляции предсердий

Восстановление синусового ритма при лечении Ритмонормом и Амиодароном, n=48

Tsaknakis T.K. et al. Hellenic J of Cardiology 1999; 40/5: 408-412

При купировании фибрилляции предсердий терапия Ритмонормом эффективна у 76% пациентов

1. G. Boriani et al. 1997.
2. Преображенский Д.В. Медикаментозное лечение мерцания предсердий - стр. 117

Восстановление синусового ритма на фоне приема пропафенона в зависимости от времени

Пропафенон высокоэффективен в отношении редких пароксизмов фибрилляции предсердий

Alboni P. et al., NEMJ, 2004, 351: 2384-91

Купирование редких пароксизмов фибрилляции предсердий - "таблетка Ритмонорма в кармане"

Высокая эффективность Ритмонорма при купировании редких пароксизмов фибрилляции предсердий. У 94% пациентов восстановление синусового ритма в течение 2-х часов.

Удобство приема. Возможность самостоятельного купирования пароксизма - Доза Ритмонорма - 600 мг (4 таблетки) однократно при весе > 70 кг или 450 мг при весе < 70 кг.

Безопасность применения (проаритмии - 1%).

Alboni P. et al., NEMJ, 2004, 351: 2384-91

Кому подходит "таблетка Ритмонорма в кармане":

Подходит:	Не подходит:
Продолжительность эпизода ФП менее 48 часов ЧСС > 70/мин АД систолическое > 100 мм Hg Хорошая переносимость ФП (нет одышки, обмороков) Частота приступов 12 в год	QRS>120 мс PQ<120 мс Длительные эпизоды ФП в анамнезе (более 7 дней) ИБС Кардиомиопатия ХСН или ФВ<50% ЧСС в покое<50/мин, СА-блокада АВ-блокада II или III степени Тромбоэмболии в анамнезе Профилактический прием антиаритмиков

Alboni P. et al., NEMJ, 2004, 351: 2384-91

Ритмонорм (пропафенон) Антиаритмический эффект сохраняется в течение длительного времени

Антиаритмический эффект Ритмонорма через 4 недели после восстановления синусового ритма

Wolk et al., Int J Cardiol. 1996; 54 (3): 207-211

Ритмонорм (пропафенон)

Показания	Противопоказания
Желудочковые аритмии Пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии по типу re-entry с вовлечением АВ узла или дополнительных путей проведения, когда др. терапия не эффективна или противопоказана	Повышенная чувствительность ХСН Кардиогенный шок Выраженная брадикардия ФВ < 35% Первые 3 месяца после ИМ Выраженные СА, АВ, внутрижелудочковая блокады, СССУ Выраженная артериальная гипотензия Гипо- и гиперкалиемия ХОБЛ Миастения Нарушение функции печени и почек Возраст до 18 лет, лактация

Внесердечные побочные эффекты при терапии Ритмонормом встречаются в 6 раз реже, чем при терапии амиодароном

Хорошая переносимость

Kochiadakis G et al. Chest, 2004; 125 (2): 377-383

Побочные явления при приеме пропафенона

Побочное явление	Частота развития
Головокружение	11,9 %
Тошнота\рвота	10,0 %
Нарушение вкусовых ощущений	7,8 %
Усиление аритмии	5,3 %
Отмена из-за побочных эффектов	4,1%

1.Ravid et al. 1987
2. Многоцентровое исследование SATE, 1999 3. G. Boraini et al., 1997 4. A. Capucci et al., 1999

Ритмонорм (пропафенон) обеспечивает:

Быстрое восстановление синусового ритма

Длительную защиту от повторных случаев аритмии

Хорошую переносимость терапии