Опубликовано в издании:
«МЕДИЦИНСКИИ ВЕСТНИК » 2009, № 31/500. Антихеликобактерная терапия: сегодня и завтра
Клацид (кларитромицин) — антибактериальный препарат, входящий в первую линию терапии язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки по всем существующим Европейским и Российским рекомендациям. Как выглядит эволюция подходов к антихеликобактерной терапии, почему именно Клацид, амоксициллин и омепразол на протяжении многих лет занимают первые позиции в лечении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, а также новости антихеликобактерной терапии обсуждались на симпозиуме «Антихеликобактерная терапия: сегодня и завтра», который проходил в рамках пятнадцатой гастроэнтерологической недели 14 октября 2009 года под председательством В.Т. ИВАШКИНА и И.В. МАЕВА.Эволюция подходов к антихеликобактерной терапии. От случайных открытий до III Маастрихтского соглашения.
Человечество всю свою историю борется с различными болезнями. Эволюционируют взгляды на причины возникновения и лечение различных заболеваний. Профессор кафедры пропедевтики внутренних органов и гастроэнтерологии МГМСУ И.В. Маев рассказал в своем докладе о том, как сложно порой ввести во врачебную практику новые идеи. Впервые бактерию, похожую на Helicobacter pylori, обнаружили немецкие ученые в слизистой оболочке желудка человека в 1875 году. Через 24 года польский профессор Валерий Яворский предположил патогенетическую роль этого микроорганизма в развитии заболеваний желудка. Однако следующие работы по изучению этой бактерии в связи с заболеваниями желудка были проведены лишь в 1983 году (84 года спустя). Чтобы доказать, что H. pylori вызывает язву желудка, одному из исследователей, Барри Маршалу, пришлось выпить суспензию этих бактерий и долго лечить полученный острый гастрит. Это позволило ему стать автором первой эффективной антихеликобактерной терапии (висмута субсалицилат + метронидазол, 14 дней). Профессор Маев отметил, что подвиги Барри Маршала были вознаграждены: он и его коллега Робин Уоррен получили Нобелевскую премию по медицине за открытие бактерии Helicobacter pylori и исследование ее роли при гастрите и язве желудка.После того как стало ясно, что большинство язв желудка и гастритов с повышенной кислотностью вызываются H. pylori, были разработаны схемы диагностики и лечения этой инфекции. На сегодняшний день известно, что с H. pylori связано 95% случаев хронического гастрита типа В, 80—85% случаев язвенной болезни желудка, 90% случаев рака желудка и 90% случаев MALT-лимфомы желудка. III Маастрихтское соглашение предусматривает, что следует проводить обследование на наличие H. pylori и антихеликобактерную терапию при длительном приеме НПВП и ингибиторов протонной помпы, ишемической болезни сердца, иммунной тромбоцитопении и железодефицитной анемии, необъяснимой другими причинами.
Антихеликобактерная терапия: почему кларитромицин?
Основной схемой эрадикации 1-й линии является тройная терапия: ингибитор протонной помпы (ИПП), кларитромицин (Клацид) и амоксициллин (или метронидазол). В качестве схемы эрадикации 2-й линии сохранила свое значение квадротерапия: ИПП, тетрациклин, метронидазол и препараты висмута. Эта схема эффективна и в случаях резистентности штаммов H. pylori к метронидазолу. Выбор препарата для резервных схем определяется результатами бактериологического исследования с определением чувствительности, в том числе и к препаратам первых линий, использовавшимся ранее.Выбор Клацида для первой линии антихеликобактерной терапии объясняется целым рядом причин: его высокой биодоступностью, не зависящей от приема пищи; хорошей переносимостью и высокой кислотоустойчивостью. Клацид проявляет синергизм с ингибиторами протонной помпы у 91% изученных штаммов H. pylori и эффективно санирует ткани пародонта при их контаминации этим микроорганизмом у больных язвенной болезнью. Среди прочих макролидов Клацид имеет самую низкую (0,03 мкг/ мл) минимальную подавляющую концентрацию в отношении H. pylori и обладает высокой способностью проникать в клетки и накапливаться в слизистой оболочке желудка и 12-перстной кишки. Он обеспечивает самую высокую степень эрадикации в сравнении с монотерапией любым другим антибиотиком. Схема, в которую входит Клацид (оригинальный кларитромицин), обеспечивает самую высокую степень эрадикации H. pylori — 95%. А сочетание в антихеликобактерной терапии Клацида и препаратов висмута позволяет эффективно воздействовать даже на штаммы H.pylori, устойчивые к этому антибиотику.
Профессор И.В. Маев подчеркнул, что высокая эффективность эрадикационных схем, включающих Клацид, возможно, объясняется дополнительными, «неантибиотическими» свойствами этого препарата. Так, Клацид проявляет противовоспалительную активность, снижая синтез медиаторов воспаления, а совсем недавно было открыто новое свойство Клацида — разрушать матрикс биопленки, образуемый H. pylori.
Порой микроорганизмы повышают свою устойчивость к антибиотикам различными путями: изменяют мишень, на которую действует антибиотик, уменьшают проницаемость клеточной стенки для антибиотиков и вырабатывают специальный механизм выброса антибиотиков.
Профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ А. А. Самсонов затронул тему резистентности H. pylori к кларитромицину и другим компонентам эрадикационной терапии. Эта проблема крайне актуальна для ряда европейских стран и американского континента. В то же время в России макролидные антибиотики и, в частности, кларитромицин назначаются в разы реже. В частности, в 2002 г. объем назначения макролидов в США был в 20 раз выше, чем в России в 2009.
Профессор А.А. Самсонов также подчеркнул, что не всегда данные о резистентности, продемонстрированные в исследованиях in vitro, соответствуют реальной клинической практике. Это связано с особенностями фармакокинетики и фармакодинамики препаратов в организме человека: высокими тканевыми концентрациями, наличием активных метаболитов, лекарственного взаимодействия, различными точками приложения, определяющими синергизм in vivo, и др. В ходе доклада были предложены следующие пути профилактики и преодоления резистентности к кларитромицину, в частности: адекватное лечение больных, которые лечатся впервые; использование последовательной схемы терапии с кларитромицином; применение препаратов висмута или более мощных схем лечения больных с резистентными штаммами; семейная терапия (ликвидация возможности обмена резистентными штаммами).
Профессор А.А. Самсонов резюмировал свой доклад информацией о том, что резистентность к кларитромицину сегодня составляет 13,8%, что значительно ниже критического порога. При столь благополучных данных по резистентности к кларитромицину его эффективность оставляет данный антибиотик именно препаратом первой линии, так как антихеликобактерные схемы, включающие Клацид, обеспечивают наивысший процент эффективности — 80—95%.
Недавно открытому эффекту влияния Клацида на биопленки был посвещен доклад Т.Л. Лапиной из клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ММ А им. И.М. Сеченова. Одним из способов защиты бактерий от иммунной системы и других факторов внешней среды является формирование сообщества бактерий, которое получило название биопленки. H. pylori формирует в желудке биопленку, что объясняет высокую устойчивость этого микроорганизма к антибактериальным препаратам.
Клацид способен разрушать матрикс биопленки, более того, оказалось, что Клацид разрушает биопленку даже у штаммов, которые устойчивы к нему как к антибиотику. Клацид потенцирует активность других антибиотиков, поскольку нарушает один из механизмов защиты бактерий. Клацид — единственный антибиотик для эрадикации, разрушающий матрикс биопленки. Может, и в этом секрет столь высокой степени эрадикации именно в схемах с использованием Клацида?
Все докладчики рекомендовали отказаться от использования дженериков в пользу хорошо зарекомендовавших себя лекарственных форм ведущих производителей, поскольку такая тактика обеспечивает максимальный эффект при минимальной вероятности проявления побочных эффектов препаратов. Так, исследование более чем 65 дженериков кларитромицина из 18 стран мира (фромилид и др.) показало, что 20% исследованных дженериков не содержат указанного на упаковке количества активного кларитромицина, 68% дженериков высвобождают меньшее количество активного кларитромицина по сравнению с Клацидом, у 98% дженериков в содержании обнаружилось количество примесей, значительно превышающее возможное, что является опасным для пациента.
В финале симпозиума после заданных вопросов профессора резюмировали доклады и пришли к совместному выводу о том, что Клацид продолжает оставаться препаратом первой линии терапии язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, так как схемы, включающие Клацид, обеспечивают наибольшую эффективность эрадикации: 80—95%.
При этом Клацид обладает противовоспалительным эффектом и является единственным антибиотиком для эрадикации, разрушающим матрикс биопленки.
Ярослав Андреев
Декабрь 2009 г.
