Современное состояние вопроса ведения больных урогенитальными инфекциями

Кисина Вера Ивановна Профессор, доктор медицинских наук
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (должность: профессор кафедры кожных и венерических болезней факультета ППОВ)

 

Таблица возбудителей, передаваемых при половых контактах (Институт Фурнье, Париж)

ВОЗБУДИТЕЛЬ (бактерии)	НОЗОЛОГИЯ/КЛИНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Treponema pallidum	Сифилис
Neisseria gonorrhoeae	Гонорея
Haemophilus ducreyi	Шанкроид (мягкий шанкр)
Chlamydia trachomatis (серотипы Д-К) (серотипы L1, L2, L3)	Урогенитальный хламидиоз Паховая (венерическая) лимфогранулема
Calymmatobacterium granulomatis	Донованоз ( гранулема паховая)
Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium	Микоплазменные инфекции
Gardnerella vaginalis, Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas,Peptostreptococcus, Mobiluncus, Mycoplasma hominis	Бактериальный вагиноз
Shigella species	Урогенитальный шигеллез
Staphilococcus aureus, Streptococcus agalactiae (гр. B), Streptococcus pyogenus (гр. A), E. coli, Proteus, Klebsiella, Haemophilus influensae, Peptococcus, Peptostreptococcus	Инфекции, обусловленные гноеродными бактериями

Таблица возбудителей, передаваемых при половых контактах (Институт Фурнье, Париж)

ВИРУСЫ	НОЗОЛОГИЯ/КЛИНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Herpes simplex virus	Генитальный герпес
Cytomegalovirus hominis	Цитомегаловирусная инфекция
Hepatitis A B virus	Вирусные гепатиты А, В
Papillomavirus hominis	Папилломавирусные инфекции
Pox virus (Molluscovirus hominis)	Контагиозный моллюск
Retro-virus VIH 1 VIH 2	ВИЧ-инфекция / СПИД
ПРОСТЕЙШИЕ
Trichomonas vaginalis	Урогенитальный трихомониаз
Entamoeba histolytica	Амебиаз
Lamblia (Giardia) intestinalis	Лямблиоз
ГРИБЫ Candida	Кандидоз
ЭКТОПАРАЗИТЫ Phthirus pubis	Лобковый педикулез
Sarcoptes scabiei	Чесотка

МКБ- 10 Инфекции, передаваемые половым путем

№ n/n	Возбудитель	Нозология
1	Treponema pallidum	Сифилис
2	Neisseria gonorrhoeae	Гонококковая инфекция
3	Урогенитальный хламидиоз	Trichomonas vaginalis
4	Trichomonas vaginalis	Урогенитальный трихомониаз
5	Herpes simplex virus	Генитальный герпес
6	Papillomavirus hominis	Папилломавирусные инфекции
7	Chlamydia trachomatis (серотипы L1, L2, L3)	Паховая(венерическая) лимфогранулема
8	Haemophilus ducreyi	Шанкроид (мягкий шанкр)
9	Calymmatobacterium granulomatis	Донованоз ( гранулема паховая)

Заболеваемость ИППП в России

• За последние 3-5 лет отмечен значительный рост числа больных ИППП (по некоторым нозологиям рост составляет до 200% в год)
• Отмечен более быстрый рост ИППП у женщин 20-29 лет, чем у мужчин
• Растет число заболевших ИППП подростков (17,5% всех зарегистрированных случаев заболеваний)
• Одной из наиболее распространенных ИППП является хламидиоз (в странах Европы урогенитальная инфекция, вызванная C.trachomatis, является самой распространенной ИППП**)

Урогенитальный хламидиоз - инфекционное заболевание, передаваемое половым путем Возбудитель – Сhlamydia trachomatis В странах Европы урогенитальная инфекция, вызванная C.trachomatis является самой распространенной ИППП*

* Европейское руководство по ИППП, 2004

Классификация урогенитального хламидиоза

• A56.0 Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта
• A56.1 Хламидийные инфекции органов малого таза и других органов УГ системы
• A56.2 Хламидийная инфекция мочеполового тракта неуточненная
• A56.3 Хламидийная инфекция аноректальной области
• А56.4 Хламидийный фарингит
• A56.8 Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации
• А74.9 Хламидийная инфекция неуточненная Эпидемиология урогенитального хламидиоза

В США ежегодно регистрируется свыше 600 000 больных урогенитальным хламидиозом.

В Великобритании распространенность хламидийной инфекции наиболее высока у 15-19 – летних женщин (800\100 тыс. населения),

В Швеции-1000\100 тыс. населения C.trachomatis выделяются у 12-60% женщин с воспалительными процессами слизистой оболочки шейки матки;

У 5-10% - при наличии симптомов уретрита;

У 20-70% при наличии ВЗОМТ.

Хламидии: репродуктивный цикл

Элементарные тельца (внеклеточная форма)

Ретикулярные тельца (внутриклеточная форма)

Клинические проявления урогенитального хламидиоза у женщин*

до 80% случаев протекают бессимптомно; приблизительно в 30% случаев отмечаются:

• Слизисто-гнойный цервицит
• Гнойные выделения из влагалища
• Боль внизу живота
• Кровоточивость после полового акта или между менструациями
• Дизурия Признаки ВЗОМТ, хронические тазовые боли

* Европейское руководство по ИППП

Этиология ВЗОМТ

ПОЛИМИКРОБНАЯ

с преобладанием возбудителей, передаваемых половым путем

• N.gonorrhoeae…………………(25-50%)
• C.trachomatis…………………..(25-47%)
• Анаэробно-аэробные ассоциации:
  Bacteroides spp.,
  Peptostreptococcus spp.,
  G.vaginalis, Str.spp., E.coli ………. (25-60%)
• M.hominis?, U.urealyticum ?

Клинические особенности хламидийной инфекции у женщин

• Одновременное (последовательное) инфицирование различных отделов УГТ
• Частое сочетание C.trachomatis с другими возбудителями: N.gonorrhoeae, ВПГ, ВПЧ, генитальными микоплазмами, БВ-ассоциированными микроорганизмами, грибами Candida.

Клинические проявления урогенитального хламидиоза у мужчин*

редко протекает бессимптомно – в 75% случаев отмечаются:

• Выделения из уретры
• Дизурия
• Диспареуния
• Признаки эпидидимита и/или простатита

Методы лабораторной идентификации C.trachomatis и их эффективность

Культура клеток	40-85%
Прямая иммунофлуоресценция (ПИФ) с использованием моноклональных антител	50-90%
Полимеразная (лигазная) цепная реакция (ПЦР)	98%
Иммуноферментый анализ (ИФА)	20-85%
РНК-ДНК-гибридизация	70-85%
Методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК)	70-95%

Кратность исследований

• До назначения лечения
• Через 4 недели после лечения
• Далее – по показаниям

Дополнительные исследования:

• Обследование на другие ИППП
• Определение антител ВИЧ, гепатиту В и С
• Клинический анализ крови и мочи
• Биохимический анализ крови и мочи
• УЗИ органов малого таза
• Консультации соответствующих специалистов
• Иммунный статус
• Кольпоскопия
• Цитологическое исследование слизистой оболочки шейки матки
• Уретроскопия

 

Предполагается значение генитальных микоплазм (данные литературы)

возбудитель	Нозология
U.urealyticum M.hominis M.genitalium	ВЗОМТ; спонтанные аборты; пиелонефрит; послеродовый и послеабортный сепсис; бесплодие; рождение детей с низкой массой тела; хронические заболевания легких, пороки развития, перитонит, септический артрит, менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга.

Установлено клиническое значение генитальных микоплазм

Возбудитель	Нозология
U.urealyticum	Цистит - женщины, Уретрит- мужчины
M.hominis	Бактериальный вагиноз
M.genitalium	Уретрит-мужчины

Лабораторная идентификация

C.trachomatis	Генитальные микоплазмы
ПИФ Культуральный метод Молекулярно-биологические (ДНК,PCR, LCR)	Методы, позволяющие осуществить видовую идентификацию и оценку количественного содержания
Real-time PCR	Real-time PCR
ИФА (IgJ, IgA,IgM)

Урогенитальный хламидиоз. Критерии назначения терапии

• Подтвержденная лабораторно инфекция, вызванная (генитальная, экстрагенитальная – конъюнктивит, проктит, фарингит)
• Инфекция, вызванная C.trachomatis у полового партнера
• Отсутствие возможности провести лабораторное исследование на C.trachomatis у пациента с подтвержденной инфекцией, вызванной Neiseria gonorrhoeae
• Отсутствие возможности провести лабораторное исследование на C.trachomatis у пациента с клиническими признаками хламидийной инфекции

Урогенитальный хламидиоз: критерии эмпирической терапии.

• Наличие симптомов хламидийной инфекции
• В анамнезе половой контакт с больным хламидийной инфекцией
• Наличие уретрита или эпидидимита у мужчин
• Диагноз цервицита или воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин
• Наличие у сексуального партнера цервицита, ВЗОМТ, уретрита, эпидидимита, хламидийной или гонококковой инфекции
• Сексуальное насилие
• Выявление гонококкового уретрита, цервицита или проктита (в популяциях с высокой частотой хламидийной инфекции)

Текущие рекомендации

• Рекомендации ВОЗ
• Рекомендации CDC (Center for Disease Control and Prevention, США)
• Европейское руководство по ИППП

Текущие рекомендации выделяют схемы терапии

Рекомендуемые	Альтернативные
Обеспечение наилучшего соотношения между необходимой эффективностью и доказанной безопасностью применения	Обеспечение приемлемых результатов лечения при отсутствии возможности использования рекомендуемых схем в силу различных обстоятельств

Лечение урогенитального хламидиоза

ВОЗ	СДС	Европейские рекомендации
Доксициклин - по 100 мг перорально 2 раза в день - 7 дней; азитромицин - 1 г перорально однократно; Амоксициллин по 500 мг 3 раза в день - 7 дней; Эритромицин по 500 мг перорально 4 раза в день - 7 дней	Азитромицин 1 г перорально однократно; Доксициклин по 100 мг, 2 раза в день - 7 дней; Эритромицин - основание по 500 мг 4 раза в день -7дней; Эритромицин – этилсукцинат по 800 мг перорально 4 раза в день - 7 дней; Офлоксацин по 300 мг 2 раза в день – 7 дней; Левофлоксацин по 400 мг 1 раз в день - 7 дней	Азитромицин - 1 г перорально, однократно; Доксициклин по 100 мг, 2 раза в день внутрь - 7 дней; Эритромицин-основание по 500 мг 4 раза в день-7дней; Кларитромицин по 250 мг перорально, 2 раза в день - 7 дней Офлоксацин по 300 мг, 2 раза в день – 7 дней; Рокситромицин по 150 мг перорально, 2 раза в день - 7 дней;

Терапия урогенитального хламидиоза

1. Рекомендуемые схемы:
• Доксициклин - по 100 мг внутрь 2 раза в день в течение 7 дней
• Азитромицин - 1,0 внутрь однократно
2. Альтернативные схемы:
• Кларитромицин - 250 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней
• Эритромицин основание - 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 дней
• Рокситромицин - 150 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней
• Офлоксацин - 200 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней

Макролиды

Макролиды (оказываемые эффекты)

Макролиды (механизм действия)

Блокада синтеза белка в рибосоме микробной клетки (М - точка приложения действия макролидов)

Сравнительная активность антибиотиков-макролидов in vitro, МИК 90, мкг/л1

Штамм	джозамицин	азитромицин	кларитромицин	рокситромицин
Chlamydia trachomatis	0.015	0.125	0.007	0.03
Ureaplasma urealyticum	1	1	1	1

Сравнительное изучение эффективности кларитромицина и доксициклина при лечении больных негонококковым уретритом/слизисто-гнойным цервицитом

Сравнительный анализ эффективности азитромицина и кларитромицина при лечении больных хроническим простатитом у больных урогенитальным хламидиозом (n = 123)

Микробиологическая эффективность			Клиническая эффективность
Результат	Азитромицин 4,5 г 3 недели	Кларитромицин 500 мг х2 – 15 дней	Результат	Азитромицин 4,5 г 3 недели	Кларитромицин 500 мг х2 – 15 дней
Эрадикация	68,75	66,77	Излечение	69,57	71,11
Рецидив	31,25	33,33	Неуспех лечения	30,43	28,85

 Сравнительная чувствительность штаммов C.trachomatis к антибиотикам макролидам*

Препарат                % чувствительных штаммов

Клацид                         73,4

Азитромицин              57,7

Рокситромицин          55,1

Мидекамицин             46,1

Клацид - быстрый противовоспалительный эффект

Клацид блокирует процесс распространения инфекции уже в первые 2-4 часа после приема препарата, что обусловлено - быстрым захватом кларитромицина моноцитарными клетками с последующей активацией медиаторов моноцитов, вызывающих гибель бактерий (антибактериальный эффект in-vitro наступает только через 24 часа)

Клацид: иммуномодулирующий эффект

• Кларитромицин повышает активность клеток Т-киллеров
• Кларитромицин повышает количество Т-клеток, продуцирующих гамма-интерферон и интерлейкин 4
• Кларитромицин повышает количество Т-хелперов при иммуносупрессии вследствие химиотерапии опухолей в эксперименте, (является перспективным препаратом при адьювантной химиотерапии рака)

Это новая, уникальная упаковка, специально разработанная для лечения урогенитального хламидиоза обоих партнеров

 

500 мг х 1 раз в сутки – 7 дней

 +

500 мг х 1 раз в сутки – 7 дней

= 14 таблеток

Клацид «Дабл-Бабл» «Дабл-Бабл» в переводе с английского языка означает двойная ячейка, в которой помещены 2 таблетки кларитромицина пролонгированного действия по 500 мг

Клацид «Дабл-Бабл» – новая упаковка для лечения урогенитального хламидиоза обоих партнеров

Действующее вещество кларитромицин пролонгированного действия

Лекарственная форма таблетки 500 мг

Способ применения один раз в сутки

Количество таблеток в упаковке 2 х 7=14

Клацид «Дабл-Бабл» Упаковка содержит Клацид Дабл-Бабл на два курса лечения: экономически выгодная терапия и уверенность в лечении полового партнера

Ведение половых партнеров

• Все партнеры, находившиеся в половом контакте с больным в течение 60 дней до установления диагноза подлежат обязательному обследованию и лечению
• Не рекомендуются сексуальные отношения в период лечения, а также диспансерного наблюдения (до установления контроля излеченности)
• Показано использование презерватива

---

Клацид® СР (кларитромицин) -

 

---

Октябрь 2007 г.