Опубликовано в:
«CONSILIUM MEDICUM» »»

Современные достижения в лучевой диагностике гепатоцеллюлярного рака

Г.Г.Кармазановский, профессор, д.м.н., зав. отделением лучевой диагностики
ФГУ Института хирургии им А.В.Вишневского Росмедтехнологий

1. Методы лучевой диагностики чрезвычайно важны для проведения дифференциальной диагностики ГЦР и определения стадирования процесса. Поскольку при ГЦР наблюдается артериализация кровотока в органе, то необходимо использовать контрастные исследования. Такими методами являются спиральная компьютерная томография (КТ) в различных модификациях (в том числе, мультиспиральная КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Важным условием при этом является использование болюсных инъекторов.	1. Параметры, влияющие на достижение оптимального результата при болюсном контрастном усилении Скорость инъекции Характеристика типа болюса Длительность инъекции Доза KB Концентрация KB Длительность задержки Масса тела пациента Объем сердечного выброса Солевой болюс
2. В первую очередь, надо понять, какого типа образование - доброкачественное или злокачественное. Поэтому, прежде всего, следует ответить на вопрос: является ли это образование гиперваскулярным или нет. Критериями гиперваскулярности образования печени являются следующие факторы: в структуре образования регистрируются множественные артерии и/или вены, определяется сосудистый ободок при контрастном усилении; в образовании хорошо накапливается контрастное вещество в одну из фаз контрастирования по сравнению с паренхимой печени. Гиперваскулярные образования печени могут быть доброкачественными, не требующими лечения (гемангиома, ФНГ) или требующими наблюдения (аденомы), в то время как злокачественные образования (ГЦР или метастазы) требуют другой тактики. Поэтому дифференциальная диагностика гиперваскулярных образований имеет принципиальное значение.	2.Гиперваскулярные образования печени Доброкачественные образования: гемангиома, фокальная нодуллярная гиперплазия (ФНГ), некоторые аденомы Злокачественные образования: ГЦР метастазы гиперваскулярных опухолей (почечно-клеточный рак, нейроэндокринные опухоли, рак щитовидной железы, меланома, саркома и рак молочной железы)
3. Характерологическая особенность гемангиомы - это гиподенсное образование, постепенно накапливающее контрастное вещество в артериальную, венозную и отсроченную фазы. Но, к сожалению, не всегда все бывает так однозначно. На данном слайде представлены 2 абсолютно одинаковые по гистологии гемангиомы, контрастирование которых абсолютно отличается: в венозную фазу одна гемангиома выглядит характерно, а другая - подозрительно на метастатическое поражение. Если же посмотреть на 2 эти образования при МРТ, видно, что структура их идентична. Поэтому, к сожалению, не всегда контрастирование способно провести такую дифференциальную диагностику, в том числе и при фокальной нодулярной гиперплазии	3. Гемангиомы печени
4. В настоящее время для исследования печени наиболее часто используются следующие типы МР-контрастных препаратов: внеклеточные соединения - хелаты гадолиния; ретикулоэндотелиальные соединения, представляющие собой мелкие суперпарамагнитные частицы окиси железа; гепатоспецифичные соединения. Из гепатоспецифичных препаратов, разрешенных к применению в России, наибольший интерес с клинической точки зрения имеет гадоксетовая кислота (Primovist), официально разрешенная к применению в России с марта 2008 г. Особенностью данного вещества является 50% выделение введенной болюсно дозы через экскрецию гепатоцитами, что позволяет получить все динамические характеристики в полноценном объеме. Мы можем получить динамическую фазу наблюдения, и на этом этапе гадоксетовая кислота ведет себя как классическое внеклеточное контрастное средство. Но, кроме того, это вещество позволяет проводить гепатоспецифическое контрастирование, что дает новые возможности дифференциальной диагностики очаговых образований печени, а накопление контраста в желчных путях обеспечивает «контрастную» МР-холангиографию.	4. Типы МР-контрастных веществ    Гепатоспецифичные KB gadobenate dimegiumine (Multihance; Bracco Imaging, Milan, Italy), (болюс, 2-4% введенной дозы выделяется через экскрецию печеночными клетками) gadoxetic acid (Primovist; Bayer schering Pharma), (болюс, 50% введенной дозы выделяется через экскрецию печеночными клетками) mangafodipirtrisodium (Teslascan; GE Healthcare) (5 ммоль/кг массы тела, медленная внутривенная инфуэия в течение 20 мин, 47% печеночная экскреция)
5. На основании данных литературы и нашего собственного опыта мы можем рекомендовать следующую методику исследования. Видно, что уже с 20 мин можно повторять МР сканирование, чтобы оценить накопительную и выделительную функцию гепатоцитов, а также поглощение контрастного препарата имеющимся очаговым образованием печени. Кроме стандартно предлагаемого исследования на 20 мин, мы еще проводим МР сканирование на 60, 90, 120 мин для выявления некоторых дополнительных признаков.	5. Методология исследования
6. Если в норме 70% кровотока в печени - портальный кровоток, то чем больше злокачественность опухоли, тем больше артериальных сосудов мы можем в ней увидеть. Поэтому, если мы видим очаговое образование в артериальную фазу, а в венозную фазу оно исчезает, то можно даже без биопсии с уверенностью утверждать, что это ГЦР.	6. ГЦР Stavros C. Efremidis      European Radiology,2007
7. В сложных случаях, когда нельзя дифференцировать фокальную нодулярную гиперплазию и ГЦР, рекомендуется проведение исследования на α-фетопротеин (АФП) - белок, секретируемый только злокачественными клетками. Таким образом, при применении гадоксетовой кислоты степень контрастирования ГЦР зависит от дифференцированности опухоли: хорошо дифференцированный ГЦР благодаря наличию функционирующих гепатоцитов может демонстрировать специфическое печеночное поглощение контрастного вещества, в то время как средне- и слабодифференцированный ГЦР дает слабое специфическое поглощение контрастного препарата или совсем его не поглощает. Это позволяет до проведения гистологического исследования предположить степень дифференцировки рака. Необходимо отметить, что работы в этом интересном и, безусловно, перспективном направлении ведутся во всех странах, но необходимо более широкое использование данного контрастного вещества для накопления собственного российского опыта.	7. Верификация диагноза АФП плазмы >500 нг/дл + KT или MPT печени АФП плазмы <500 нг/дл + тонкоигольная биопсия Тонкоигольная биопсия Fong Y et al: DeVita VT Jr. Hellman S. Rosenberg SA. eds. Cancer: Principles&Practice ol Oncology. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins: 2001:1162-203. http//www.nlm.nlm.gov/medlineplus/ency/imagepage/1102.htm