Опубликовано в:
«CONSILIUM MEDICUM» »»

Стратегия хирургического лечения гепатоцеллюлярного рака

Ю.И.Патютко, профессор, зав. хирургическим отделением опухолей печени и поджелудочной железы
ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москвы

1. Мы представляем данные, основанные на результатах хирургического лечения больных ГЦР в нашей клинике. Всего прооперировано 1034 больных с различными опухолевыми заболеваниями печени, из них на долю ГЦР приходится примерно 16% - 169 больных было прооперировано по поводу ГЦР за 18 лет. За последние годы число больных с данной патологией увеличилось. Вопрос операбельности опухоли довольно субъективен и зависит от хирурга, хотя Ассоциацией хирургов разработаны критерии неоперабельности ГЦР. К ним относятся: Поражение 6 и более сегментов печени Поражение не менее 70% паренхимы печени. Инвазия устьев 3-х основных печеночных вен. Низкие функциональные резервы печени (по Child-Pugh класс В или С). Наличие неоперабельных внепеченочных метастазов.	1. Факторы, влияющие на выбор тактики лечения при ГЦР Наличие гепатитов В, С и цирроза печени Состояние регионарных лимфоузлов Врастание опухоли в соседние структуры Наличие внепеченочного поражения Наличие механической желтухи Опухолевое поражение магистральных вен Возникновение рецидива опухоли
2. Среди наших больных гепатиты В и С обнаруживались у 35% (57), больных причем за последние 5 лет этот показатель вырос до 45,3%. У 34% наших больных (56) наблюдался цирроз печени. Мы немного упростили Барселонскую классификацию для более узкого использования. При отсутствии цирроза печени можно выполнять обширную резекцию, удаляя до 6 сегментов печени, при этом не будет наблюдаться признаков печеночной недостаточности. Наличие цирроза резко ограничивает возможный объем резекции - до 50% при классе Child A, при этом летальность резко возрастает. При классе Child B возможно только локальное воздействие или (ХТ), и даже при небольших вмешательствах на печени летальность возрастает до 16%. При Child С показано только симптоматическое лечение.	2.
3. Больные с циррозом печени - очень тяжелый контингент больных, и операция у них сопровождается не только печеночной недостаточностью, но и повышенной кровоточивостью тканей в связи с нарушением свертывающей системы. Анализ операций, выполненных нами за полгода, показал, что при обширных резекциях мы всего в 22% случаев прибегаем к гемотрансфузии, причем большая часть этих больных имеет цирроз печени (у больных без цирроза этот показатель ниже). Мы не получили ухудшения отдаленных результатов на фоне гемотрансфузии, но, тем не менее, мы стараемся не переливать кровь. По данным Jarnagin W.R., Fong Y. (2002) частота гемотрансфузий после резекций печени составляет 28-47%.	3. Частота гемотрансфузий у больных, перенесших резекцию печени (январь–июнь 2008 г.) Объем операции Абс.,% Число гемотрансфузий Обширные резекции 58 (83%) 13 (22%) Экономные резекции 12 (17%) 0 Всего 70 (100%) 13 (19%)
4. Очень важным также является вопрос о наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах (л/у) и связанная с этим необходимость лимфодиссекции. Мы - сторонники удаления л/у при метастазировании в л/у ворот печени. Остается вопрос о том, каков должен быть объем лимфодиссекции. Обязательно подлежат удалению л/у гепатодуоденальной связки и задних панкреатодуоденальных л/у, а также л/у вокруг чревного ствола, остальные л/у мы не удаляем. В то же время, в прекрасной работе М.Ш.Израилашвили (1990 г.) было показано, что часто бывают вовлечены л/у другой локализации. Поэтому вопрос об удалении остальных л/у требует дополнительного изучения.	4. Частота поражения регионарных л/у при ГЦР, % Вдоль абдоминальной части НПВ (96,5%) Диафрагмальные (64,7%) Кардиальные (48,6%) Левые желудочные (38,1%) Чревные (12,4%)
5. На данном слайде представлены результаты предоперационной МРТ пациента с опухолевым поражением левой доли печени и конгломератом узлов в воротах печени. Многие бы хирурги отказались от проведения операции в таком случае, но мы прооперировали этого больного. В этих узлах выявлена гиперплазия, в них отсутствовали метастазы. Поэтому мы настаиваем даже при наличии определяемых л/у проводить оперативное лечение у этих больных и выполнять им лимфодиссекцию. По нашим данным это дает хорошие отдаленные результаты (3-х летняя выживаемость при удалении л/у в воротах печени составляет около 50%), которых невозможно достичь при отказе от операции и ХТ у таких больных.	5. Предоперационная МРТ пациента с опухолевым поражением левой доли печени
6. Мы считаем повторные резекции печени при рецидивировании опухолевого процесса показанными, и у нас на настоящее время выполнено около 100 повторных резекций, в основном, по поводу метастазов, повторных резекций по поводу первичного рака печени - около 30. По нашим данным выживаемость после повторных операций вполне сопоставима с теми данными, которые мы имеем после первичных операций. Поэтому мы считаем их абсолютно показанными при наличии технических возможностей для проведении таких операций и возможности полного удаления как внутрипеченочных, так и внепеченочных очагов поражения.	6. Повторные операции при ГЦР Выживаемость после повторных резекций печени при ГЦР 1 год - 94,8±6,8% 3 года - 63,5±13,6% 5 лет - 40,3±5,7% Медиана - 43 мес Выживаемость после повторных операций по поводу метастазов ГЦР в лимфоузлы 1 год - 92,3±6,9% 3 года - 52,3±9,7% 5 лет - 34,9±12,8%
7. По нашим результатам, 5-летняя выживаемость составляет 53,1±5,9%, 10-летняя выживаемость -34,0±6,7%, медиана - 60 мес. При благоприятных факторах прогноза (например, размер опухоли до 5 см) 5-летняя выживаемость возрастает до 70%.	7. Выживаемость больных ГЦР после 7 хирургического лечения и факторы прогноза (n=147) Фактор Выживаемость Медиана, мес Анализ 5 лет 10 лет однофакторный многофакторный Доля Монолобарное 61.3±9,4 42.6±11,2 77 р=0,008 р=0,15 Билобарное 26.9±11.9 26,9±11,9 22 Количество От 1 до 3 54.5±9.0 36.1±10.7 70 р=0,09 р=0,12 Более 3 44.1±13.3 42.1±13.3 21 Размер До 5 см 70.9±15.3 53.2±19.2 Не дост. р=0,2 р=0,9 Больше 5 см 45.1±9.0 32.9±9.9 57 Линия резекции До 1 см 36.4±10.7 18.2±13.9 22 р=0,001 р=0,01 более 1 см 61,3±9,9 47,6±11,6 81 Дифференцировка Высокая 55,3±6,4 40,2±9,7 77 р=0,05 р=0,14 Низкая - - 21 Инвазия сосудов Нет 55,4±6,7 39,5±10,0 77 р=0,15 р=0,04 Есть 45,6±14,5 - 38
8. Совершенно новые представления о прогрессировании ГЦР начали складываться на основании совместного исследования с лабораторией механизмов прогрессии эпителиальных опухолей под руководством Н.Л.Лазаревич, посвященного определению уровня экспрессии гепатоспецифических факторов HNF4a1 и HNF4a7, являющихся опухолевыми протектороми. Если есть нормальный уровень экспрессии, то результаты гораздо лучше по сравнению с теми случаями, когда экспрессии нет или она угнетена. Это наши предварительные данные, но исследования в этом направлении ведутся и, надеемся, что скоро мы получим новые данные о механизмах прогрессирования ГЦР.	8. Выживаемость больных ГЦР после хирургического лечения в зависимости от уровня экспрессии HNF4α1 и HNF4α7 HNF 4α1 HNF 4α7 № Живы Без прогрессирования Выживаемость, года 1 2 3 + + 6 5 (83.3%) 5 (100%) 100% 100% 50±35,4% +/- + 6 4 (66.7%) 1 (25%) 80±17,9% 60±21,9% 60±21.9% - + 3 3 (100%) 1 (33,3%) 100% 100% - - - 1 0 0 100% - -
9. Больные с вирусными гепатитами, подтвержденными методами ПЦР и ИГХ, подлежат хирургическому лечению. По этому вопросу мы работаем совместно с иммунологами, и одним из вариантов ведения больных ГЦР на фоне вирусных гепатитов после проведения им хирургического лечения служит применение схем α-интерферон + зефикс (при гепатите В) и α-интерферон+репаверин (при гепатите С). Таким образом, тактика лечения ГЦР должна определяться целым рядом факторов, среди которых важнейшими являются: наличие у пациентов сопутствующих гепатитов В и С, цирроза печени; состоянием регионарных лимфатических узлов; врастанием опухоли в соседние структуры; наличием внепеченочного поражения; наличием механической желтухи; опухолевым поражением магистральных вен; возникновением рецидива опухоли. Во всех случаях предпочтение следует отдавать хирургическому методу лечения в объеме анатомической резекции печени с лимфодиссекцией л/у в области ворот. При невозможности произвести резекцию печени показаны локальные методы воздействия и химиотерапия, включая внутриартериальную химиотерапию. При рецидивах заболевания также предпочтительна повторная резекция печени при условии возможности полного удаления как внутрипеченочных, так и внепеченочных очагов поражения. При сопутствующих вирусных гепатитах (В и С) адъювантная противовирусная терапия целесообразна при положительном тесте на ПЦР или ИГХ исследовании. При ГЦР важными прогностическими факторами могут служить молекулярно-биологические маркеры, в частности, уровень экспрессии HNF 4. Необходимо дальнейшее изучение этой весьма важной проблемы для выработки практических рекомендаций.	9. Выживаемость больных ГЦР после хирургического лечения в зависимости от наличия сопутствующих вирусных гепатитов, подтвержденных методами полимеразной цепной реакции (ПЦР) и иммуногистохимического исследования (ИГХ) Группа ГЦР ИГХ № Выживаемость, годы Медиана мес Достоверность 5 10 1 - - 7 75±21.7% 75±21.7% - 1-2; p=0.31 2 + - 20 61.6±16.1% 41.1±19.9% 81 1-3; p=0.00001 3 + + 22 - - 17 2-3; p=0.00001