Опубликовано в:
«CONSILIUM MEDICUM» »»

Онкохирургический взгляд на гепатоцеллюлярный рак сегодня

О.Г.Скипенко, профессор, зав. отделением хирургии печени и поджелудочной железы
ГУ РНЦХ им. Б.В.Петровского РАМН, Москва

1. ГЦР остается до сих пор крайне трудной задачей, поскольку результаты хирургического лечения за последние 5–7 лет остаются на уровне плато, и никому не удается поднять их на 3–5% выше. С точки зрения хирурга проблема требует новых подходов в отношении методов и способов лечения этого заболевания. Хирургические методы лечения большинству пациентов с ГЦР не показаны. Среди таких больных больше пациентов, у которых нельзя использовать хирургические технологии.	1. Основные методики лечения
2. В большинстве случаев диагностика ГЦР не вызывает затруднений. В то же время бывают ситуации, когда поставить этот диагноз достаточно сложно. При положительном альфа-фетопротеине (АФП) и выявлении соответствующих очаговых изменений печени при УЗИ с очень большой вероятностью можно думать о ГЦР и ставить вопрос о хирургическом лечении. При отрицательном АФП необходимо дополнительно провести КТ, МРТ и ангиографию. В сомнительных случаях для уточнения диагноза проводится биопсия. К сожалению, в настоящее время TNM недостаточно отражает все аспекты диагностики ГЦР, поскольку она не учитывает состояние пациента и состояние функции печени. Разработано несколько других классификационных систем, например система Okuda, учитывающая функцию печени (асцит, альбумин, билирубин), АФП, стадию опухолевого процесса, и система CLIP, основанная на показателе протромбинового индекса, АФП и стадии опухолевого процесса.	2.Принципиальная схема диагностики (при циррозе печени)
3. Категория больных для хирургического лечения не такая многочисленная (не более 30%). Большая часть больных вследствие рапространенности опухолевого процесса и низких функциональных резервов печени не подлежит хирургическому лечению. В качестве неоадъювантной терапии используется трансартериальная химиоэмболизация (TACE), эффективность которой уже много лет обсуждается. Есть исследования (Wu C.C. et al., 1995; Sasaki A. et al., 2006), показывающие, что предоперационная TACE даже ухудшает прогноз (достоверное снижение 5-летней выживаемости по сравнению с группой контроля).	3. Кого лечить?
4. Пока основным хирургическим методом лечения ГЦР остается резекционное вмешательство, при проведении которого обязательно учитывается функциональное состояние печени. В Европе для его оценки используют классификацию Child-Pugh, японские коллеги применяют индоцианин зеленый (ICG). Безусловно, всегда учитывается объем печени: при локализации болезни справа, объем остающейся левой доли должен, как минимум, быть в пределах 20%, а для пациентов, получающих химиотерапию -10%. Данный слайд наглядно показывает, что достоверное увеличение выживаемости на фоне анатомической резекции позволяет большинству хирургов выбирать эту методику. При выполнении резекционных вмешательств факторами прогноза являются сосудистая инвазия, функциональное состояние печени и pTNM. Что касается влияния периоперационной гемотрансфузии на прогноз резекционных вмешательств, исследование Yamamoto и др. (1994 г.) показало, что периоперационная гемотрансфузия ухудшает отдаленные результаты лечения.	4. Резекционные вмешательства: объем
5. При хорошем функциональном состоянии печени (Child A) можно добиться резекционных вмешательств на 70% - 5-летней выживаемости и на - 35% 10-летней выживаемости. На результаты резекционных вмешательств влияют также такие факторы, как наличие портальной гипертензии и гипербилирубинемии. Наилучшими кандидатами для резекции являются: солитарный очаг класс A по Child-Pugh отсутствие портальной гипертензии нормальный билирубин Видно,что в зависимости от наличия или отсутствия указанных симптомов 5-летняя выживаемость может достигать соответственно 25, 50 или 74%.	5. Резекционные вмешательства: результаты
6. Вероятность рецидива в течение первых двух лет после резекционного вмешательства составляет, по данным Lau W.J. и др. (2005) 50-80%. В отдаленном периоде есть два пика рецидивирования: ранний и поздний. Дискутабельным и крайне сложным остается вопрос о возможных повторных операциях при рецидивах. Повторные операции возможны у селективной группы больных. Критериями для отбора таких больных являются: 1) первично солитарная опухоль 2) рецидив: солитарная опухоль; безрецидивный период не менее 1 года; нет инвазии в воротную вену.	6. Резекция печени: внутрипеченочное рецидивирование
7. Трансплантация печени, как один из возможных хирургических методов лечения ГЦР, имеет ряд достоинств и недостатков. К его достоинствам можно отнести удаление опухоли, устранение фонового заболевания и ликвидацию портальной гипертензии. Недостатки данного метода связаны с проблемами донорских органов, длительным периодом ожидания и иммуносупрессией в послеоперационном периоде. При проведении трансплантации печени чаще всего пользуются миланскими критериями V Mozzaferro и др. (1996 г.): солитарная опухоль не более 5 см; не более 3 очагов, не превышающих 3 см каждый. Прогноз при данной операции определяется следующими факторами: миланские критерии; сателлитные МТС; микрососудистая инвазия; дифференцировка опухоли. Проведение трансплантации печени в соответствии с миланскими критериями позволяет достичь хороших отдаленных результатов: 5-летняя выживаемость 90-97%.	7. Трансплантация печени: результаты Период Критерии 5-летняя выживаемость, % Автор 1980-1990 гг - 15-40 Rlnge В. et al., ;1991  С 1996 г. Миланские 70 Jonas S. etal., 2001 Bruix J. etal., 2003 С 2003 г. Миланские UCSF* 90-97 YaoF.Y, etal., 2005 *University of California at San Francisco (UCSF):    1) солитарная опухоль <6,5 см    2) не более 3 опухолей, макс, диаметр <4,5 см    3) общий объем опухолей <8см
8. Одним из наиболее широко обсуждаемых в последние 10 лет методов хирургического лечения является локальная деструкция, показания для нее это небольшие опухоли, при которых резекция невыполнима в силу других обстоятельств. Ограничением для проведения локальной деструкции служит размер опухоли, который не должен превышать 3-5 см. Подкупает относительно малая частота осложнений -10% при очень низкой летальности - 0,3%. Методами локальной деструкции являются: внутриопухолевое введение этанола (PEI); радиочастотная абляция (РЧА); микроволновая коагуляция. Хотя по нашему опыту инъекция этанола - не самый лучший из методов локальной деструкции, есть сообщения, что 5-летняя выживаемость при этом достигает 39%. Из этих трех методов с клинической точки зрения РЧА - наиболее часто используемая методика, позволяющая достичь 5-летней выживаемости до 41%. По данным метаанализа 85 исследований РЧА по эффективности превышает PEI (3-летняя выживаемость: 74% против 51%).	8. Локальная деструкция: РЧА
9. Предпосылкой для проведения трансартериальной химиоэмболизации (TACE) служит преимущественно артериальное кровоснабжение опухоли. Два принципа лежат в основе данной методики: выключение артериального кровотока в опухоли, приводящее к ишемии опухолевой ткани, и воздействие химиопрепарата, обеспечивающего противоопухолевый эффект. Материалом для химиоэмболизации служит комплекс липиодол + химиопрепарат (доксорубицин, цисплатин, митомицин С). Данные метаанализа исследований оценки эффективности ТАСЕ показывают, что у 35% пациентов достигается положительный ответ. Что касается трансартериальной лучевой терапии (липиодол, меченый радиоактивным иодом), исследования показывают отсутствие достоверного увеличения выживаемости на фоне указанного лечения.	9. Трансартериальная химиоэмболизация (ТАСЕ)
10. В Барселонской клинике, активно занимающейся раком печени, на основе рандомизированных клинических исследований была разработана классификация ГЦР с учетом стадии процесса, функционального состояния печени, объективного состояния больного и обусловленных опухолью симптомов. Эта классификация позволяет разделить пациентов на категории, что дает возможность выбрать адекватное лечение (резекция, трансплатация, РЧА/РЕ1, TACE или химиотерапия) и прогнозировать его эффект. Таким образом, можно сделать следующие выводы: Тактика лечения ГЦР определяется не только стадией опухоли, но и наличием других заболеваний печени (цирроз). Радикальными методами лечения являются резекция печени и трансплантация печени. Тщательный отбор пациентов является залогом хороших отдаленных результатов. Радикальное лечение может быть проведено у небольшой группы пациентов. В настоящее время нет стандартов адъювантного и неоадъювантного лечения.	10. Барселонская классификация (BCLC): стадия + тактика