Опубликовано в журнале:
«ДЕРМАТОЛОГИЯ»; № 4; 2011; стр. 16-19.

Рациональная терапия комбинированных поражений кожи - дерматозов сочетанной этиологии

Е.Н.Волкова, Д.А.Ланге
Кафедра лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития РФ

Проведение полноценного лечения большинства дерматозов в настоящее время невозможно без применения правильно подобранной наружной терапии. Она должна быть адекватна клинико-морфологическим проявлениям заболевания, распространенности, локализации кожного процесса, проводиться с учетом сопутствующих заболеваний и переносимости того или иного лекарственного средства.

Наиболее распространенными среди препаратов для наружного применения являются глюкокортикостероидные средства в связи с наличием у них противовоспалительного, антиэкссудативного, противозудного действия [1, 2].

Применение данных препаратов при многих дерматологических заболеваниях, сопровождающихся присоединением вторичной инфекции, невозможно без одновременного купирования инфекционного поражения.

Клинический опыт показывает, что число таких больных с комбинированными поражениями кожи -дерматозами сочетанной этиологии (ДСЭ) неуклонно растет и составляет, по данным разных авторов, от 17 до 26% [1, 3, 4]. Можно выделить несколько причин роста заболеваемости - это и неизбежные результаты течения дерматоза, и побочные эффекты патогенетической терапии, а также врачебные ошибки, связанные с несвоевременной диагностикой ДСЭ (изменение клинической картины и характера течения дерматоза, отсутствие лабораторных данных по видовой идентификации возбудителя). В качестве дополнительных причин развития ДСЭ можно рассматривать внедрение в практику новых методов лечения с применением иммуносупрессантов, распространение косметических и гигиенических средств для ежедневного ухода за кожей, содержащих вещества с антимикробным действием - триклозан, диоксидин, нарушающие состав нормального биоценоза кожи [3-5].

Варианты развития ДСЭ могут быть различны, наиболее типичные направления представлены на рис. 1.

Рис. 1. Патогенез ДСЭ: варианты развития.

Для клинического течения ДСЭ характерен симптомокомплекс инфицированных дерматозов (рис. 2).

Рис. 2. Симптомокомплекс инфицированных ДСЭ.

Следует помнить, что патогномоничные для ДСЭ симптомы отсутствуют.

Лечение таких больных предполагает одномоментное комбинированное назначение препаратов разных фармакологических групп и с различным механизмом действия. В состав комбинированных препаратов, как правило, входят антимикотики, антибиотики (гентамицин, неомицин, тетрациклин, клотримазол, натамицин). В ряде случаев эти составляющие оказываются недостаточно эффективными в отношении большинства возбудителей. Одной из причин этого может быть появление или увеличение числа устойчивых к этим веществам микроорганизмов. Это в свою очередь приводит к тому, что нужно менять назначенную схему лечения. Кроме того, сочетание антимикотика и антибиотика способствует сенсибилизации, вызывая усиление зуда и экссудативно-воспалительной реакции [1, 3, 6]. Именно поэтому к топическим комбинированным препаратам предъявляются высокие требования (рис. 3).

Рис. 3. Современные требования к топическим комбинированным препаратам. Воздействие на ключевые звенья патологического процесса Широкий спектр действия - бактерицидное и фунгицидное Длительное антимикотическое действие Отсутствие токсичности даже при длительном применении Отсутствие резистентности

Всем этим требованиям отвечает крем Травокорт, в состав которого входит глюкокортикостероид (ГКС) дифлукортолон и изоконазол [2, 7]. Оба компонента, входящие в состав препарата, активно реализуют свои терапевтические свойства - проявляется симбиотический эффект (рис. 4).

Рис. 4. Симбиотический эффект. Дифлукортолона валерат + Изоконазола нитрат: симбиотический эффект. Изоконазол не влияет на проницаемость и абсорбцию дифлукортолона валерата. Дифлукортолона валерат за счет выраженного сосудосуживающего действия обеспечивает ухудшение пенетрации изоконазола в системный кровоток - способствует увеличению его концентрации в коже. Наличие ГКС минимизирует возможность развития аллергической реакции на антимикотик. Оба компонента эффективно реализуют свои терапевтические свойства

Крем отличает быстрое купирование воспаления, а также выраженное антиэкссудативное, противоаллергическое и противозудное действие за счет дифлукортолона - сильного (по классификации Miller-Munro) фторированного стероида. Травокорт обладает также антибактериальным и антимикотическим действием за счет входящего в его состав изоконазола. Антибактериальный эффект действия крема осуществляется за счет блокирования изоконазолом синтеза парааминобензойной кислоты, участвующей в синтезе протеинов бактерий. Антимикотический эффект связан с подавлением 14-а-диметилазы клеточной мембраны грибковой клетки, в результате чего нарушается синтез эргостерола - основного структурного компонента клеточной мембраны грибка. Это изменяет ее проницаемость, что приводит к прекращению роста и последующей гибели грибковой клетки.

Широкий спектр антибактериального и противогрибкового действий обеспечивает высокую активность и надежность крема Травокорт в лечении ДСЭ [3, 4, 7].

Под нашим наблюдением находились 60 больных: дети от 2 до 14 лет (n=14); подростки от 15 до 18 лет (n=12); взрослые от 19 до 46 лет (n=34).

В исследование были включены пациенты с диагнозами: атопический дерматит (АД), дисгидротическая экзема, осложненные вторичной инфекцией, микробная экзема (варикозная, микотическая), интертриго сочетанной этиологии различной локализации.

Объективные данные регресса симптомов оценивались с помощью индекса EASI, а у пациентов с АД проводился подсчет стандартизованного индекса SCORAD. Оценка тяжести проводилась до начала терапии (EASI 1, SCORAD1), на 7-й день (EASI 2, SCORAD 2), на 14-й день лечения (EASI 3, SCORAD 3). Кроме того, проводился расчет коэффициентов снижения активности симптомов, составляющих комплексные индексы EASI и SCORAD, до начала терапии (К1), на 7-й день (К2), на 14-й день (К3).

Всем больным проводили системную терапию, включающую антигистаминные, десенсибилизирующие, седативные средства в соответствии с клиническими проявлениями ДСЭ.

Перед нанесением крема Травокорт проводили вскрытие гнойных пузырей и пустул, эвакуацию гнойного отделяемого; при обширной мацерации и обильном мокнутии - ванночки с резорцином или перманганатом калия.

Препарат наносили на пораженные участки кожи 1-2 раза в сутки на очаги отечности, активной гиперемии, экзематизации, а также при локализации высыпаний на шее, в складках и аногенитальной области.

Динамика изменений клинических симптомов дерматозов по индексу EASI представлена в таблице.

Динамика изменений клинических симптомов по индексу EASI на фоне лечения кремом Травокорт.

Нозологическая форма	EASI 1	EASI 2	EASI 3
АД	15,2±4,2	6,3±1,2	0,7±0,7
Микробная экзема	11,8±2,8	3,1±1,1	0,7±0,3
Дисгидротическая экзема	2,7±1,1	1,6±0,9	0,3±0,2
Истинная экзема	5,6±2,7	2,1±0,5	0,4±0,2
Микотическая экзема	1,4±0,1	0,7±0,3	0±0

При предварительном обследовании пациентов с АД интенсивность выраженности симптомов заболевания по индексу EASI в среднем составила 15,2±4,2 балла. Первое контрольное обследование через 1 нед показало высокую клиническую эффективность Травокорта и снижение индекса в 2,4 раза. При втором контрольном исследовании через 2 недели у большинства пациентов были выявлены полное исчезновение зуда, экскориаций, гнойных корок, пустул. Величина индекса снизилась более чем в 21 раз.

Нами проведено сравнение индексов EASI и SCORAD при лечении осложненных форм АД кремом Травокорт (рис. 5).

Рис. 5. Диаграмма сравнения индексов EASI и SCORAD.

Как видно из представленной диаграммы, положительная динамика разрешения кожных симптомов подтверждается уменьшением величины двух индексов.

У пациентов с микробной экземой кожный процесс локализовался на верхних, нижних конечностях и был представлен множеством эритематозных очагов и бляшек с активным мокнутием, гнойными корками. Субъективно больных беспокоили зуд, жжение, нередко болезненность. Средний балл выраженности симптомов заболевания по индексу EASI до начала терапии в данной группе составил 11,8±2,8. К концу 1 -й недели лечения Травокортом отмечено значительное снижение индекса - в 4 раза, а к 14-му дню терапии - в 17 раз.

Наиболее выраженная динамика индекса отмечалась в подгруппе с микотической экземой (экзематизированным кандидозом кожных складок, эпидермофитией). У большинства больных высыпания локализовались на нижних конечностях и в крупных складках, у остальных - на туловище. Патологический кожный процесс был представлен отечными эритематозными очагами с мокнутием, шелушением и сопровождался выраженным зудом и жжением. Во всех случаях лабораторно установлено наличие в соскобах с кожи грибов рода Candida albicans. Оценка клинических симптомов до лечения составила по индексу EASI 1,4±0,1, а к 7-му дню терапии у большинства пациентов отмечался полный регресс клинических симптомов.

Эффект от проведенной терапии был достигнут во всех возрастных и нозологических группах.

Все пациенты отмечали отличную и хорошую переносимость крема Травокорт. Побочных действий и осложнений зафиксировано не было.

Таким образом, выраженная позитивная динамика клинических симптомов к 12-14-му дню терапии отмечалась при лечении препаратом осложненных форм АД и микробной экземы. При осложненных формах АД к моменту окончания курса терапии полный регресс высыпаний отмечался у 32% больных, значительное улучшение - у 56%, улучшение - у 12%. Среди пациентов с микробной экземой полный регресс высыпаний регистрировался у 78%, значительное улучшение - у 22%. При анализе результатов лечения пациентов с дисгидротической и истинной экземой, осложненных вторичной инфекцией, было установлено, что полный регресс высыпаний к окончанию курса терапии отмечался у 42 и 51%, значительное улучшение - у 32 и 26%, улучшение - у 26 и 24% соответственно.

Дальнейшие наблюдения показали, что состояние стойкой клинической ремиссии у пациентов с АД сохранялось на протяжении 4-5 мес. Выраженное клиническое улучшение у пациентов с дисгидротической и истинной экземой сохранялось до 3-4 мес наблюдения. Рецидивов микотической экземы выявлено не было.

Таким образом, крем Травокорт является эффективным средством лечения больных ДСЭ. Препарат обеспечивает эффективный контроль симптомов, подавляет воспаление, обладает широким спектром противомикробного и антимикотического действия, хорошо переносится. Двухкомпонентный состав препарата, отсутствие антибиотика снижают риск развития перекрестных аллергических реакций и возможность формирования устойчивой к препарату флоры.

Крем Травокорт может быть рекомендован для эффективного лечения больных с ДСЭ.

Больная Х. Микоз крупных складок (Candida albicans) до начала терапии.

Больная Х. после применения Травокорта в течение 10 дней.

Клинический случай представлен Л.П.Котреховой.

ЛИТЕРАТУРА

1. Самсонов ВА, Федоров СМ, Данилова АА, Кульчиева ОВ. Оксикорт в терапии больных экземой и атопическим дерматитом, осложненными пиогенной инфекцией. Вестн. дерматол. и венерол. 2002; 6:25-6.
2. Havlickova B, Friedrich M. The advantages of topical combination therapy in the treatment of inflammatory dermatomycoses. Micoses 2008; 51 (Suppl. 4): 16-26.
3. Котрехова ЛП. «Диагностика и рациональная терапия дерматозов сочетанной этиологии. Cons. Med. (Прил. Дерматология). 2010; 4: 6-11.
4. Молочков АВ., Шульман ЕИ., Устинов МВ. Результаты наблюдательного исследования трамплин по оценке эффективности, безопасности и переносимости крема Травокорт и крема Травоген в Москве. Вестн. дерматол. и венерол. 2010; 2: 101-5.
5. Нобл УК. Микробиология кожи человека. М.: « Медицина», 1986.
6. Босак ИА, Котрехова ЛП.Действие изоконазола в отношении избранных бактерий. Проблемы мед. микологии. 2010; 12 (4): 49-51.
7. Dogan B, Karabudak O. Treatment of candidal intertrigo with a topical combination of isoconazole nitrate and diflucortolone valerate. Mycoses 2008; Suppl. 4:42-3.

Компания ЗАО «БАЙЕР» заботится о высоком качестве своей продукции и поэтому заинтересована в получении любой информации по безопасности на продукцию компании в целях дальнейшей оценки и снижения риска возникновения нежелательных реакций у пациентов.
Если Вы хотите сообщить о нежелательном явлении или жалобе на качество продукции компании «ЗАО БАЙЕР», пожалуйста передайте информацию своему лечащему врачу, в регуляторные органы, или воспользуйтесь