| 1. В 1994 г. началась работа по выработке международных медицинских критериев приемлемости гормональной контрацепции, и с тех пор каждые 5 лет проводится их переоценка. В настоящее время в нашем распоряжении третье переиздание 2004 г. - документ, который является итогом совместной работы ВОЗ и ряда международных организаций и учреждений из 18 стран мира. Целью его создания является предоставление органам здравоохранения рекомендаций, которые могут помочь в создании национальных руководств по контрацепции. Суть подхода состоит в том, что каждое заболевание/состояние определяется либо как набор индивидуальных характеристик (например, возраст, анамнез беременности), либо как ранее известное или диагностированное медицинское состояние. Экспертами ВОЗ предложено выделить 4 категории состояний, влияющих на приемлемость использования каждого метода контрацепции. |
|
|
2. Все изменения в данном документе ВОЗ базируются на систематическом обзоре имеющихся литературных источников и новых доказательных фактов, на критическом анализе новых фактических данных, причем всегда обосновывается необходимость изменения существующих рекомендаций. Изменения статуса базируются на доказательных фактах, полученных в ходе исследований или наблюдений за результатами использования метода контрацепции на фоне того или иного состояния и у здоровых женщин.
Проводится оценка необходимости в созыве экспертной рабочей группы для официального пересмотра руководства (1996, 2000, 2004, в дальнейшем каждые 3-5 лет).
|
|
|
3. Медицинские эксперты ВОЗ разработали новый подход к классификации приемлемости использования различных методов контрацепции для женщин. Он заключается в том, что риски и преимущества метода оцениваются для каждого конкретного состояния или заболевания, и им присваивается категория приемлемости. Этот подход отходит от традиционных "противопоказаний" относительно использования определенного метода.
|
Категории состояний, обеспечивающих резерв безопасности метода контрацепции
1. Состояние, при котором нет ограничений для использования метода контрацепции
2. Состояние, при котором преимущества от использования метода в целом превосходят теоретический или доказанный риск
3. Состояние, при котором теоретический или доказанный риск в целом превосходит преимущества от использования метода
4. Состояние, которое представляет неприемлемый риск для здоровья во время использования данного метода контрацепции
| |
| 4. В соответствии с новым подходом предлагаются четыре категории состояний: от 1-й категории "нет ограничений для использования" (нет противопоказаний) до 4-й категории "использование не рекомендуется" (абсолютные противопоказания в соответствии со старым подходом). Очень удобным для практического применения является разделение относительных противопоказаний на две группы: 2-й и 3-й категории. |
Использование шкалы категорий на практике
| Категория | Описание | |
| 1 | Использование: метода допускается при любых обстоятельствах | Да
Метод допускается использовать |
| 2 | В большинстве случаев нет противопоказаний к использованию метода |
| 3 | Использование метода, как правило, не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда нет другой альтернативы. Необходимы тщательное обследование, контроль за состоянием и подготовленный персонал | Нет
Использование метода не рекомендуется
|
| 4 | Использование метода абсолютно противопоказано |
| |
| 5. В документе перечислены все существующие методы современной контрацепции, и для каждого из методов рассматриваются все возможные категории состояний, которые могут ограничивать применение данного метода контрацепции. |
Перечень методов контрацепции
- КОК
- КИК/КП/ВК - длительного действия комбинированные
- КПР - контрацептивы прогестагенового ряда
- ТНК - таблетки неотложной контрацепции .
- ВМС-Сu
- ВМС-Э
- Барьерные
- МОФ - методы отслеживания фертильности .
- МЛА - метод лактационной аменореи
- ППА - прерванный половой акт
- Стерилизация
| |
|
6. На слайде представлены состояния и заболевания, которые относятся к 4-й категории приемлемости для КОК (применение противопоказано) Интересно отметить, что курение женщинами старше 35 лет более 15 сигарет в день рассматривается как абсолютное противопоказание для применения КОК.
(ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии; РМЖ -рак молочной железы.)
|
КОК - 4-я категория ВОЗ (абсолютно противопоказано использование)
- Беременность
- Кормление грудью (в послеродовом периоде менее 6 кед) . Курение (<15 сигарет в день) в возрасте старше 35 лет
- Длительная иммобилизация (связанная с травмами либо с необходимостью оперативного лечения)
- Сердечно-сосудистые заболевания (уровень АД 160/100;
поражение клапанного аппарата, диабет, сопровождающийся
ангиопатиями; тромбоз глубоких вен; ТЭЛА; инфаркт, инсульт)
- Головные боли у женщин старше 35 лет; с выраженной
фокальной неврологической симптоматикой в любом возрасте.
- Предшествующие состояния: РМЖ, доброкачественная опухоль
печени, рак печени, острый вирусный гепатит
| |
|
7. Это также группа состояний, при которых мы практически никогда не назначаем КОК, однако в редких случаях после серьезного обдумывания и совета с пациенткой можем назначить данный вид контрацепции.
|
КОК - 3-я категория ВОЗ
(риск использования > пользы)
- Кормящие женщины в послеродовом периоде (между 6 мед и 6 мес после родов)
- Курящие женщины (<15 сигарет/день) старше 35 лет .
- Неконтролируемая гипертензия в анамнезе (включая
гипертензию беременных) .
- Контролируемая гипертензия 140-159/90-99 мм рт. ст.
- Заболевания желчного пузыря: в настоящее время; леченные
медикамеитозно; хопестаз в анамнезе, связанный с приемом КОК.
- РМЖ в анамнезе без признаков рецидивирования в течение 5 лет
- Мигрень без фокальной неврологической симптоматики: в возрасте <35 лет (при продолжении приема) и старше 35 лет (при инициации)
- Прием медикаментов (специфические антибиотики: рифампицин, гризеофульвин; антиконвульсанты: фенитоин, карбамаpепин, барбитураты, примидон)
- СД с сосудистыми осложнениями и/или течение диабета более 20 лет
- Компенсированный цирроз печени
| |
|
8. При перечисленных состояниях допускается применение КОК, однако требуется тщательное врачебное наблюдение за пациентками.
|
КОК - 2-я категория ВОЗ
(требуется тщательное врачебное наблюдение)
- Возраст старше 40 лет
- Курящие женщины в возрасте моложе 35 лет
- Ожирение с ИМТ > 30 кг/м2
- Гипертензия беременных в анамнеза
- Установленная гиперлипидемия
- Неосложненное течение патологии сердечных клапанов
- Семейный анамнез глубокого венозного тромбоза/тэЛА, поверхностный тромбофлебит
- Оперативное лечение без длительной иммобилизации
- Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN)
- Рак шейки матки (в ожидании лечения)
- Недиагностированная опухоль молочных желез у молодых женщин
- Сахарный диабет: инсулинонезависимый и инсулинозависимый, без сосудистых осложнений
- Головные боли: сильные; мигрень без неврологической симптоматики в возрасте <35 лет
- Заболевания желчного пузыря: после хирургического лечения, бессимптомное течение, холестаз во время беременности
- Серповидно-клеточная анемия
- Невыясненное вагинальное кровотечение (необходимо установить диагноз)
| |
|
9. Перечень состояний, при которых можно без ограничения назначать оральные контрацептивы, очень большой. Следует обратить внимание на то, что острые воспалительные заболевания органов малого таза не являются противопоказанием для назначения КОК. Кроме того, у врачей часто возникают сомнения по поводу назначения КОК у пациенток с заболеваниями щитовидной железы, которые в соответствии с критериями ВОЗ не могут служить противопоказанием для назначения КОК.
|
КОК - 1-я категория ВОЗ (прием без ограничений)
- Трофобластическая болезнь: доброкачественная и злокачественная
- Эктропион шейки матки
- Рак эндометрия
- Рак яичников
- После родов (через 3 кед, если лактация)
- Немедленно после аборта (независимо от сроков прерывания)
- Внематочная беременность в анамнезе
- Оперативное лечение на органах малого таза
- ВЗОМТ: в настоящее время или в течение последних З меc;
ИППП, включая гнойный цервицит; вагинит без гнойного цервицита:
повышенный риск ИППП
- ВИЧ-инфекция: повышенный риск; ВИЧ-инфицированные; СПИД
- Туберкулез (независимо от формы), малярия, шистоматоз
- Нарушения менструального цикла (с различной интенсивностью кровотечений)
- Эндометриоз, выраженная дисменорея
- Доброкачественные образования яичников (включая кисты) " Диабет беременных в анамнезе
- Заболевания щитовидной железы
- Миома матки с деформацией и без деформации полости
| |
| 10. Вторая группа препаратов, заслуживающих большого внимания, - это контрацептивы прогестагенового ряда, которые не содержат эстрогенового компонента. Единственным абсолютным противопоказанием для таких препаратов является рак молочной железы в настоящее время, в остальных случаях их назначение допустимо. Следует обратить внимание на то, что для контрацептивов прогестагенового ряда курение в любом возрасте и объеме не является противопоказанием. |
Контрацептивы прогестагенового ряда -критерии приемлемости ВОЗ
- 4-я категория ВОЗ
- 3-я категория ВОЗ
- кормящие женщины в послеродовом периоде
- множественные факторы риска ССС
- ТГВ и ЛЭ в настоящее время
- ИБС
- 2-я категория ВОЗ
- курящие женщины в возрасте моложе 35 лет
- гипертензия 160/100 и выше (кроме ИК)
- гипертензия, когда АД не может быть измерено
- мигрень
- 1-я категория ВОЗ
- курение в любом возрасте и объеме
| |
| 11. Для группы комбинированных пролонгированных контрацептивов (инъекционные, вагинальные кольца и пластыри) категории приемлемости практически совпадают с группой КОК.
|
Комбинированные пролонгированные препараты (КОК, ВК, КП) - 4-я категория ВОЗ (абсолютно противопоказано использование)
- Кормление грудью (в послеродовом периоде менее 6 нед)
- Курение (>15 сигарет в день) в возрасте старше 35 пет
- Сердечно-сосудистые заболевания (уровень АД 160/100; поражение клапанного аппарата, диабет, сопровождающийся ангиопатиями; тромбоз глубоких вен; ТЭЛА; инфаркт, инсульт)
- Тромбогенные мутации
- Головные боли с выраженной фокальной неврологической симптоматикой в любом возрасте
- Опухоль печени, рак печени и молочной железы, острый вирусный гепатит
- Длительная иммобилизация (связанная с травмами либо с необходимостью оперативного лечения)
| |
| 12. Внутриматочная гормональная система Мирена характеризуется высокой безопасностью, и поэтому перечень состояний, при которых она может использоваться (категория 1), очень широк.
|
Категория 1 для применения Мирены
- Рожавшие женщины в возрасте старше 20 лет ≥ 4 нед после родов
- После аборта, проведенного в 1-м триместре
- После внематочной беременности
- После хирургического вмешательства на органах малого таза
- При курении в любом возрасте при любом количестве выкуриваемых сигарет
- Ожирение, в том числе при ИМТ ≥ 30 кг/м2
- Контролируемая артериальная гипертензия, если АД можно измерить
- Гипертензия во время беременности в анамнезе
- ТГВ/ЛЭ в семейном анамнезе у ближайших родственников
- Хирургические вмешательства без иммобилизации
- Варикоз и тромбофлебит поверхностных вен
| |
|
13. Использование Мирены не запрещено, но она должна применяться с осторожностью (категория 2) у женщин с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний:
при сочетанных факторах риска (такие, как немолодой возраст, курение, диабет и гипертония);
при повышенном АД более 160/100;
при заболеваниях сосудов;
ТГВ/ЛЭ в анамнезе;
при радикальных операциях с длительной иммобилизацией;
при выявленных тромбогенных мутациях;
при ИБС или инсульте.
|
Категория 1 для применения Мирены (продолжение)
- Эндометриоз
- Доброкачественные опухоли яичников
- Дисменорея
- Цервикальный эктропион
- Доброкачественные заболевания молочной железы
- Рак молочной железы в семейном анамнезе
- Фибромиома матки без деформации полости
- ВЗОМТ в анамнезе
- Диабет в анамнезе во время беременности
- Нарушения функции щитовидной железы
| |
|
14. У женщин с сахарным диабетом Мирена является предпочтительным методом среди гормональных контрацептивов. В настоящее время рассматривается вопрос о переводе состояний, связанных с диабетом, в категорию 1.
|
Мирена при сахарном диабете
- Использование Мирены целесообразно (категория 2):
- Диабет без сосудистых нарушений
- Инсулинонезависимый
- Инсулинозависимый
- Нефропатия/ретинопатия/нейропатия
- Наличие других сосудистых осложнений
- Диабет продолжительностью > 20 лет
- Пересмотр на категорию 1?
| |
|
15. Мирена может широко использоваться для контрацепции в послеродовом периоде или после аборта, однако при отсутствии осложнений воспалительного характера.
В заключение хотелось бы отметить, что критерии приемлемости носят рекомендательный характер, но базируются на самых новых данных достоверных клинических исследований. Только врач в каждом конкретном случае может принять правильное решение совместно с пациенткой относительно выбора наиболее оптимального метода контрацепции.
|
Категории применения для ВМГС
"Мирена" после родов или аборта
- ВМГС "Мирена" без ограничений может использоваться через 4 нед после родов как кормящими так и не кормящими женщинами (категория 1)
- Период после родов до 4 нед относится к 3-й категории приемлемости
- ВМГС. как и ВМС, можно вводить непосредственно после медицинского аборта, проведенного в 1-м триместре беременности или после очередной менструации (категория 1)
- Медицинский аборт, проведенный во 2-м триместре беременности, относится ко 2-й категории приемлемости
- При развитии как послеродового, так и послеабортного сепсиса контрацепция ВМГС "Мирена" противопоказана (4-я категория)
Доказательные факты:
- Отмечено некоторое повышение числа экспульсий при введении ВМГС в сроках менее 4 нед после родов и аборта, проведенного во 2-м триместре беременности
| |
