Опубликовано в журнале:
«Status Praesens», с. 38-41

Умную систему — в союзники
Лечебные аспекты внутриматочного воздействия левоноргестрела при гиперплазии эндометрия

Авторы: Галина Евгеньевна Чернуха, О.А. Могиревская, Т.В. Шигорева
Копирайтинг: Светлана Маклецова, канд. мед. наук

Сегодня каждый десятый случай рака тела матки, частота которого за последние годы ощутимо выросла (на 23% за последние 5 лет), приходится на молодых женщин — в возрасте до 40 лет. Современная медицина должна воспринимать этот факт как вызов — не только с научной, но уже и с практической точки зрения. А поскольку рак этой локализации теснейшим образом связан с гиперплазией эндометрия, в полный рост встаёт вопрос — что современный акушер-гинеколог может противопоставить риску озлокачествления? Какие профилактические меры возможны и жизненно необходимы всё ещё молодой и зачастую репродуктивно активной женщине, чтобы защитить её?

---

Если говорить объективно, то далеко не каждый случай гиперплазии эндометрия опасен перерождением в аденокарциному. Это гораздо более характерно для атипической гиперплазии — при ней частота перерождения достигает 40–50%28,32. Спонтанный же регресс гиперплазии также нередок — от 20 до 50% случаев, по оценкам разных авторов ^6,21.

И тем не менее для конкретной женщины данные статистики не значат ровным счётом ничего, поскольку до настоящего времени какие-либо факторы, чётко предрасполагающие к злокачественному перерождению гиперплазированного эндометрия, найти не удалось. Гиперплазия эндометрия — всегда риск, независимо от клинической ситуации. Да и дисфункциональные маточные кровотечения сильно влияют на состояние и самочувствие женщины. Вывод прост: при любой форме гиперплазии реакция акушера-гинеколога должна следовать незамедлительно. Золотое правило: обнаружили гиперплазию эндометрия — действуйте!

В такой ситуации, на первый взгляд, проще всего удалить саму причину тревоги вместе с контрабандно разросшейся слизистой оболочкой. Однако «нормальные герои всегда идут в обход», задаваясь благородной целью органосохранения. Особенно если речь идёт о женщине репродуктивного возраста.

Долгосрочная и действенная терапевтическая программа ведения женщин с гиперплазией эндометрия нужна практическим врачам и их пациенткам как воздух. И главным её вектором должен быть профилактический. Курс — на предотвращение рецидивов гиперплазии эндометрия и маточных кровотечений.

Патогенетические плутания

Точные механизмы злокачественного перерождения, равно как и его генетическая обусловленность, для сегодняшней науки — увы, сплошной туман. И из тумана, как тот самый айсберг, выплывает печальный вывод о фактической невозможности патогенетической терапии для предотвращения развития рака. Именно поэтому у нас сегодня нет единых рекомендаций по выбору лекарственного средства, дозе и оптимальной длительности лечения гиперплазии. О неадекватности лечения мы часто судим уже post factum, когда у женщины в очередной раз возникает рецидив гиперплазии эндометрия. И тем не менее не всё так грустно.

Чётко доказано, что гиперплазия развивается как реакция на гормональный дисбаланс: дефицит прогестерона + избыток эстрогенов. Из этого соображения родилась гениальная идея: корригировать дисбаланс, назначая прогестагены (перорально или в депо-форме), обладающие к ещё и анти-эстрогенной активностью.

Чаще всего так и поступают (с разной, правда, эффективностью): современным стандартом медикаментозной терапии гиперплазии эндометрия признано применение различных режимов прогестагенов, назначаемых как перорально, так и в виде депо-инъекций^4,6,18,23. Однако тут есть и подводные камни. Лечение оказывается намного успешнее, если его проводят по пролонгированной схеме^19,21,29,31, но как избежать метаболических нарушений при длительном системном применении прогестагенов?

Конечно, гораздо логичнее применять прогестагены местно.

Прения на местах

Местное, т.е. внутриматочное, использование прогестагенов стало возможным лишь с 1990 г. Именно тогда в Финляндии впервые появилась так называемая внутриматочная рилизинг-система, равномерно высвобождающая на протяжении суток 20 мкг левоноргестрела. Его концентрация в эндометрии при этом способе «введения» в 100– 500 раз превосходит таковую при пероральном применении. Примерно такая же разница получается и в сыворотке крови, что соответствующим образом сказывается на частоте нежелательных системных воздействий. При этом прогестагены крайне активно воздействуют на саму матку^25–26. Это обеспечивает, во-первых, отличный контрацептивный эффект, а во-вторых, позволяет ожидать эффекта лечебного. И не в последнюю очередь при гиперплазии эндометрия.

Испытания наукой

Эффективность гормональной рилизинг-системы с левоноргестрелом при гиперплазии слизистой оболочки матки, конечно же, изучалась^5,19,21,31. Этими исследованиями чётко было доказано, что левоноргестрел меняет морфологию эндометрия в нужную сторону. Однако в указанные работы было включено относительно небольшое число женщин, к тому же делался чрезмерный акцент именно на морфологии, а не на клинических успехах и схемах лечения. Всё это вкупе настоятельно требовало продолжения исследовательской работы.

Чего ожидать практическому врачу после назначения левоноргестрела? Как отвечать на вопросы женщин, увеличивает ли внутриматочная система силу кровотечений? Как долго применять эту систему, чтобы исчерпывающим образом задействовать её противорецидивный потенциал?

Эти вопросы, столь важные для практического акушера-гинеколога, изучала группа специалистов в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова. И на многие из этих вопросов были получены очень убедительные ответы.

Карта исследования — 128 пациенток Место проведения: Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Число пациенток: 128. Средний возраст: 40 лет (+7 лет)%; 62,5% — в репродуктивном возрасте. Диагнозы: простая гиперплазия эндометрия — 77 женщин, сложная гиперплазия — 30 женщин, атипическая — 21 пациентка. Клиническая характеристика Олигоменоррея, сменяющаяся менометроррагиями, — 63,3%. Меноррагия — 26,5%. Олигоменорея — 4,7%. Нет проявлений — 5,5%. Гиперплазия + аденомиоз — 69,5%. Гиперплазия + лейомиома матки — 46,1%. Рецидивирующий характер гиперплазии — 60,1%. Среднее число выскабливаний на одну женщину — четыре. И это несмотря на активнейшую терапию… Лечение в анамнезе: 40,6% — КОК; 80,5% — прогестагены (дидрогестерон и 17-оксипрогестерон); 46,1% — агонисты гонадотропин-рилизинг гормона. Проводимое лечение «Мирена». Два этапа лечения: сначала 6 мес — основной курс лечения, затем 12 мес — противорецидивный. Методы исследования Гормональный профиль, УЗИ, гистероскопия и кюретаж эндометрия, вакуум-аспирация эндометрия, гистологическое исследование полученных образцов.

Итак, применение внутриматочной рилизинг-системы с левоноргестрелом оказывало очень значимый лечебный эффект.

Значимо снижалось содержание в крови повышенного уровня эстрадиола через 3 и 6 мес (на 18 и 24% от исходного уровня соответственно) и далее через 12 мес (на 40% от исходных значений).

Функциональные кисты яичников частично исчезли через 6 мес основного лечения и полностью — после 12 мес противорецидивного лечения. Персистирующие фолликулы сохранялись лишь у 12,5% женщин.

Уменьшились сила и частота ациклических кровяных выделений — в 13 раз к концу основного курса лечения, в 27 раз — к концу противорецидивного.

Эндометрий уже через 6 мес лечения морфологически вернулся к норме у 95% женщин. У 5% выявлялась простая форма гиперплазии. Среди этих 5% гораздо чаще встречались женщины с атипической гиперплазией эндометрия. Но! Через 12 мес морфология эндометрия нормализовалась у всех.

А вот уменьшения толщины эндометрия вопреки ожиданиям и даже результатам некоторых исследований^12,20,22 выявлено не было. Может быть, не в толщине эндометрия дело?

Свои преимущества

Безусловно, у внутриматочного применения левоноргестрела есть свои преимущества перед использованием пероральных гестагенов и депо-инъекций.

Во-первых, левоноргестрел является более активным прогестагеном, чем натуральный прогестерон и его производные.

Во-вторых, концентрация левоноргестрела в эндометрии при использовании внутриматочной рилизинг-системы в сотни раз превышает таковую в сыворотке крови, что имеет важное значение при лечении гормонозависимых заболеваний матки^12,20.

В-третьих, что тоже немаловажно, исключена необходимость ежедневного приёма лекарственных средств; чёткость соблюдения режима дозировки не нужна. Проблема комплаентности уже давно стала одной из ключевых в любой области медицины.

Миф о кровотечениях

Вопреки бытующему мнению о том, что при внутриматочном использовании левоноргестрела нерегулярные кровяные выделения из половых путей усиливаются, в рамках проведённого исследования они чаще всего возникали лишь в первый месяц лечения (80,5%), а в последующем их частота и продолжительность неуклонно снижались. К концу 6 мес менструальная кровопотеря не превышала нормативных значений.

---

Кратко суммируя результаты проведённой работы, нужно отметить несколько крайне ценных в практическом отношении выводов.

1. Нужно придерживаться оптимальной схемы лечения — пролонгированной: 6 мес — основной курс лечения в качестве первого этапа, 12 мес — противорецидивное лечение в качестве второго этапа. Особенно тщательно нужно соблюдать эту этапность у женщин с атипической формой гиперплазии эндометрия.

2. Не стоит ориентироваться на толщину эндометрия, измеряемую при УЗИ. Всё равно клиническое улучшение никак не коррелирует с этим показателем.

3. Не нужно бояться ациклических кровотечений. В подавляющем большинстве случае они, сильно беспокоя женщину (и несведущего врача тоже!) в первый месяц после установки ВМС, в дальнейшем быстро проходят. Уже через полгода женщина возвращается практически к нормальному менструальному циклу.

И последнее. Лечение внутриматочной рилизинг-системой с левоногестрелом оказалось действительно эффективным — гиперплазия эндометрия при соблюдении схемы лечения полностью регрессировала у 100% женщин.

Давайте будем этим пользоваться.

Компания ЗАО «БАЙЕР» заботится о высоком качестве своей продукции и поэтому заинтересована в получении любой информации по безопасности на продукцию компании в целях дальнейшей оценки и снижения риска возникновения нежелательных реакций у пациентов.
Если Вы хотите сообщить о нежелательном явлении или жалобе на качество продукции компании «ЗАО БАЙЕР», пожалуйста передайте информацию своему лечащему врачу, в регуляторные органы, или воспользуйтесь