|
1. В настоящее время ожирение рассматривается как хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме, развивающееся в результате длительного нарушения энергетического баланса, когда поступление энергии с пищей превышает энергетические затраты организма.
Ожирение способствует проявлению и развитию многих сопутствующих болезней, сокращающих продолжительность жизни человека и ухудшающих ее качество. Ожирение широко распространено в популяции. Так, в США ожирением страдает 64% женщин, в России 54% женщин имеет избыточную массу тела, а в Китае всего 15% женщин страдают ожирением. Оценка степени тяжести ожирения проводится по данным показателя индекса массы тела (ИМТ), который определяется как отношение массы тела (в кг) к росту (в м2). Показатели ИМТ от 25 до 30 кг/м2 указывают на избыточную массу тела, а более 30 кг/м2 уже позволяют поставить диагноз "ожирение". Гормональная контрацепция не назначается женщинам, ИМТ у которых превышает 35 кг/м2.
| |
Эпидемиология ожирения
|
|
|
2. Ожирение как болезненное состояние определяется сочетанным действием множества факторов, из которых выделяют и отдельно рассматривают генетические, физиологические, психологические. На слайде представлены факторы, влияющие на обмен питательных веществ, и факторы, влияющие на расходование энергии. Также важную роль в образовании избыточной массы тела играют гормональные факторы: чувствительность к инсулину, особенности секреции гормона роста и особенности секреции лептина.
|
Генетически модулируемые
этиопатогенетические факторы ожирения
Факторы, связанные с обменом питательных веществ (макронутриентов):
уровень липолиэа в жировой ткани
активность липопротеин липазы в жировой и мышечной ткани
состав и окислительный потенциал мышечной ткани
содержание свободных жирных кислот и β-рецепторная активность жировой ткани
способность к окислению жиров и углеводов (дыхательный коэффициент)
индивидуальные вкусовые предпочтения относительно жирной пищи
повышенный аппетит
Факторы, связанные с расходованием энергии:
скорость основного обмена
специфическое динамическое действие пищи (посталиментарный термогенез)
распределение питательных веществ
уровень спонтанной мышечной активности
|
|
3. С одной стороны, многие женщины с избыточной массой тела имеют нарушения репродуктивной функции и могут иметь проблемы с наступлением беременности. Избыток жировой ткани в организме женщин вызывает нарушение обмена стероидов: повышается продукция мужских половых гормонов яичниками и корой надпочечников, что приводит к нарушению ритма менструаций. Нарушение функции гипоталамуса, который реагирует на изменение уровня эстрогенов, является причиной нерегулярных менструальных циклов, гипоменореи и вторичной аменореи.
С другой стороны, встает вопрос о контрацепции у женщин, страдающих ожирением.
| |
Возможные причины нарушения регуляции репродуктивной системы при ожирении и механизмы компенсации
|
|
|
4. При выборе метода контрацепции у женщин с избыточной массой тела следует предпочесть внутриматочные рилизинг-системы, нежелательно применять чисто гестагенную контрацепцию, а использование ЕВРА-пластыря будет неэффективно.
Одной из причин отказа от приема оральных контрацептивов является боязнь увеличения массы тела на фоне их использования. Низкое содержание эстрогенов, высокая селективность гестагенов, входящих в состав современных КОК, позволяют минимизировать влияния КОК на массу тела.
| |
Контрацепция у женщин с ожирением
|
|
|
5. Применение левоноргестрел-внутриматочной системы (ЛНГ-ВМС) "Мирена" у женщин с висцеральным ожирением и симптомами метаболического синдрома не оказывает существенного влияния на показатели жирового и углеводного обмена. Результаты ряда исследований свидетельствуют, что показатели липидного спектра крови (общий холестерин, ХС липопротеины низкой плотности ХС (ЛПНП), ХС липопротеины высокой плотности ХС (ЛПВП), триглицериды) и содержания глюкозы колеблются в пределах нормативных значений при использовании Мирены в течение 1 года и более.
| |
Влияние Мирены на показатели метаболизма
|
|
|
6. Применение КОК у женщин с избыточной массой тела имеет свои особенности. У таких женщин есть неизрасходованные фолликулярные резервы, и стандартный режим введения КОК не всегда обеспечивает адекватную фолликулярную супрессию, поэтому при ожирении рекомендуется назначать КОК в пролонгированном режиме.
Особенности метаболизма у пациенток с разным типом ожирения предопределяют неоднотипную реакцию на применение гормональной контрацепции. Различают несколько типов ожирения: избыточное отложение жира в глютеофеморальной области по женскому типу (гиноидный тип ожирения) и ожирение в абдоминально-висцеральной области по мужскому типу (андроидный тип, абдоминально-висцеральный или центральный тип ожирения). Андроидный тип ожирения является показателем нарушения метаболизма липидов и глюкозы.
|
Избыток жировой массы и характер распределения жира
 |  |
| Гиноидный тип ожирения (феминный, глютеофеморальный, периферический) |
Андроидный тип ожирения (туловищный, висцероабдоминальный, центральный) |
|
|
|
7. При анализе динамики антропометрических показателей на фоне приема разных контрацептивов не отмечено нарастания веса и ИМТ у женщин с разными типами ожирения, у женщин с андроидным ожирением ИМТ даже несколько снизился.
Содержание жировой ткани в организме женщин с ожирением гиноидного типа не изменилось, а у женщин с ожирением андроидного типа увеличилось, что объясняется влиянием этинилэстрадиола на висцеральную жировую ткань.
|
Динамика антропометрических показателей у женщин с разным типом ожирения (собственные данные)
| Параметр |
Ожирение андроидного типа | Ожирение гиноидного типа |
| фон | По
окончании курса контрацепции | Р | фон | По
окончании курса контрацепции | Р |
| Масса тела | 86,1±14,3 | 85,1±14,9 | >0,05 | 74,2±9,5 | 72.8±8,9 | >0,05 |
| ИМТ | 33,2 ±5,0 | 32,8±5,3 | >0,05 | 27,8±1,5 | 27,3±1,8 | >0,05 |
| % жировой ткани | 38,8±6,1 | 39,8±5,8 | <0,05 | 36,9±3,1 | 36,5±4,0 | >0,05 |
|
|
|
8. Регуляция пищевого поведения недостаточно выяснена. В какой-то степени аппетит регулируется определенными областями гипоталамуса: центром голода, расположенным в вентролатеральном ядре гипоталамуса (ВЛГ), и центром сытости в вентромедиальном гипоталамусе (ВМГ). Кора головного мозга получает из центра голода сигналы, стимулирующие поиск пищи и аппетит, но этот процесс модулируется центром сытости, который посылает в центр голода ингибиторные импульсы. На эти гипоталамические центры влияет целый ряд регулирующих факторов. Так, центр сытости активируется при повышении в плазме уровня глюкозы и/или инсулина, которое наступает после еды. Другим возможным фактором, ингибирующим аппетит, может служить вызываемое пищей растяжение желудка. На активность гипоталамических центров влияет и общая масса жировой ткани в организме. Кроме того, гипоталамические центры чувствительны к катехоламинам и β-адренергическая стимуляция ингибирует пищевое поведение. На потребление пищи влияют также психологические, социальные и генетические факторы.
|
Регуляция пищевого поведения
|
|
|
9. Женщины часто отказываются от приема КОК из-за боязни повышения аппетита и прибавки массы тела. Были проанализированы пищевые привычки у женщин до приема и во время приема контрацепции. Изменения потребления растительных продуктов у женщин с нормальной массой тела и с ожирением при применении КОК отмечено не было. Наблюдалось повышенное потребление продуктов животного происхождения женщинами с избыточной массой тела как до, так и после применения контрацепции. Но изменения пищевых привычек питания на фоне приема контрацепции не отмечалось.
|
Пищевое поведение до и в процессе гормональной контрацепции
(собственные данные)
Частота потребления животных продуктов у исследуемого контингента
| Исследуемые женщины
|
Баллы | Продукты животного происхождения |
| до контрацепции | после контрацепции | достоверность различий, р |
| Избыточная масса тела, ожирение I-II степени (n=45)
|
Менее 17 | | | |
| 18-21 | 19,5±1,7 | 19,4±1,4 | р>0,05 |
| 25 и более | 29,8±5,0 | 28,9±5,3 | p=0,823 |
| Нормальная масса тела
(n=20) |
Менее 17 | 14,5±1,9 | 15±2,1 | р>0,062 |
| 18-24 | 22±1,8 | 22,4±1,7 | р>0,054 |
| 25 и более | 32,8±6,4 | 33,7±7,9 | р>0,062 |
|
|
|
10. В данном исследовании изучалось влияние перорального препарата Ярина на липидный профиль крови и показатели инсулинорезистентности пациенток с нормальной и умеренно повышенной массой тела. Исследовали содержание в сыворотке крови общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) до начала и на 6-й месяц приема КОК. Фоновые исследования показали, что у 33,3% женщин с нормальной массой тела (гиперхолестеринемия, понижение содержания ЛПВП) и у 28,1% с ожирением I-II степени имеются нарушения липидного спектра крови, в том числе у 19% имела место гиперхолестеринемия, у 9,1% - гипоальфалипопротеидемия. Исследование в динамике позволило выявить статистически значимое повышение уровня триглицеридов у пациенток с нормальной массой тела, но значение показателя не превысило норму, у пациенток с избыточной массой тела достоверных различий выявлено не было. Статистически значимых изменений в отношении ХС, ХС ЛПНП не обнаружено. Коэффициент атерогенности (КА) не изменялся. Похожая картина наблюдалась при исследовании липидного спектра крови у пациенток, применяющих КОК с дезогистрелом, но меньшим содержанием этинилэстрадиола.
|
Липидный спектр крови на фоне применения Ярины
| Нормальная масса тела |
Избыточная масса тела, умеренное ожирение |
 |  |
| 33,3% исходная гиперхолистеринемия, гипоальфалипопротеидемия |
28,1% исходная гиперхолистеринемия, гипоальфалипопротеидемия |
Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л., Сумятина Л.В.. 2005
|
|
11. Ожирение сопровождается нарушением действия инсулина на уровне периферических тканей - инсулинорезистентностью, которая, в свою очередь, обусловливает повышение уровней инсулина.
При исследовании соотношения иммунореактивного инсулина и глюкозы как косвенного показателя чувствительности рецепторов инсулина в тканях (индекс НОМА) наблюдалась тенденция к увеличению этого индекса во всех исследуемых группах. Это говорит о том, что прием гормональных контрацептивов снижает чувствительность к инсулину.
На сегодняшний день женщины с избыточной массой тела могут применять гормональную контрацепцию. Современные КОК не оказывают значительного воздействия на липидный обмен, не изменяя тем самым массу тела. Особенно заслуживает внимания линия низкодозированных контрацептивных препаратов последнего поколения, а также ЛНГ-ВМС.
|
Инсулинорезистентность на фоне гормональной контрацепции (индекс НОМА)
| Группа | Препарат | Клиническая группа | Исходно | Через 6 мес приема | Достоверность.
p |
| I
| ЯРИНА
|
Нормальная масса тела | 1,02±0,41 | 3,36±3,02 | <0,03 |
| Избыточная масса тела, ожирение | 2,13±2,41 | 2,38±0,96 | <0,02 |
| II
| МЕРСИЛОН
|
Нормальная масса тела | 0,86±0,36 | 1,66±0,60 | <0,05 |
| Избыточная масса тела, ожирение | 2,07±1,81 | 3,7±1,67 | <0,02 |
|
|
