|
1. В последние годы произошла трансформация взглядов на репродуктивный возраст женщины и изменилась динамика функции репродуктивной системы. Если 20 лет назад менархе наступало в 15-17 лет и начало половой жизни примерно совпадало по времени с замужеством, то теперь менархе наступает в среднем в 12 лет и замужество отстает от времени начала половой жизни в среднем на 5 лет. Значительно позже у современных женщин также наступают первая беременность и менопауза. Если ранее менопаузу претерпевали 28% женщин, то сейчас - 95%.
|
Динамика функции репродуктивной системы
| Менархе, г. | 15-17 | 12 |
| Начало половой жизни, г. Замужество, г. | 17-19 17-19 | 16 21-28 |
| Первая беременность, г. | 19-20 | 25-27 |
| Менопауза, г. | 40-15 | 51-52 |
| Годы | 1970-1980 | 2000-2007 |
|
|
|
2. Перименопауза - это период времени, когда овариальная функция снизилась, но окончательно не прекратилась. Она включает в себя пременопаузу (2 года до прекращения менструаций) и постменопаузу (2 года после прекращения менструаций). Продолжительность перименопаузы варьирует, но обычно составляет 4-6 лет. Основная особенность перименопаузы - "гормональный хаос", который у 75,3% женщин характеризуется:
снижением уровня прогестерона
пикообразными выбросами ЛГ и ФСГ
относительной гиперэстрогенией (у 75% женщин).
гипоэстрогенией (у 25% женщин)
|
|
Климактерический период
|
|
|
3. "Гормональный хаос", характерный для перименопаузы, обусловливает разнообразие клинических проявлений. Происходят непредсказуемые изменения менструального цикла: у части женщин сохраняется регулярный овуляторный цикл и, соответственно, фертильность. Могут также встречаться ановуляторный тип, неполноценная лютеиновая фаза цикла, мено- и метроррагии, олигоменорея на фоне климактерических симптомов той или иной степени тяжести. Клинические проявления при перименопаузе чрезвычайно разнообразны и могут быть представлены как одним ведущим клиническим симптомом, так и множественными сочетанными проявлениями.
|
Клинические особенности перименопаузы
1. Вегетососудистые, сексуальные нарушения
2. Изменение психоэмоциональной сферы
3. Тяжелый предменструальный синдром
4. Мастодиния (масталгия)
5. Функциональные кисты яичников
6. Рост миомы матки
7. Возникновение опухолевидных образований и опухолей яичников
8. Высокая частота гиперпластических процессов эндометрия и молочных желез
|
|
|
4. В этом периоде происходят начальные изменения метаболизма, прогрессирующие в дальнейшем во время постменопаузы. В то же время у многих женщин в этот период фертильность сохраняется: при регулярном ритме менструации частота овуляторных циклов составляет 95%, при физиологической олигоменорее 34% циклов - овуляторные (Wane et al., 1995). По статистике стран Западной Европы, 50% женщин в возрасте 44 лет и 30% 45-50-летних сексуально активны, имеют сохраненный менструальный цикл, способны к зачатию и нуждаются в контрацепции (ВОЗ, 2000 г.).
|
Метаболические особенности перименопаузы
1. Замедление процессов метаболизма
2. Прибавка веса
3. Изменение липидного и углеводного обмена
4. Изменение водно-солевого обмена: тенденция к задержке соли и воды
5. Повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний
6. Остеопения и остеопороз
|
|
5. Аборты у женщин в перименопаузе характеризуются повышением частоты осложнений в 3 раза по сравнению с женщинами репродуктивного возраста, частым обострением гинекологической и экстрагенитальной патологии, более тяжелым дальнейшим течением климактерического синдрома. Поэтому целью контрацепции у женщин после 40 лет является не только предупеждение беременности, но и сохранение здоровья. Гормональные контрацептивы оказывают антирезорбтивное действие на костную ткань у женщин в перименопаузе: показано, что если пациентка в течение 5 лет перед наступлением менопаузы принимала гормональные контрацептивы, риск развития остеопороза снижается в 3 раза. Известно, что частота развития тяжелых форм постменопаузального синдрома в 3 раза ниже у женщин, использующих КОК в перименопаузе.
При этом наступление менопаузы у женщины, принимающей КОК, определяется путем измерения уровня ФСГ после отмены КОК, и повышение его более 30 МЕ свидетельствует о наступлении менопаузы даже в случае возврата менструации. При этом уровень ЛГ возрастает в 3 раза (более 15 МЕ), а уровень эстрогенов и прогестерона резко снижается.
|
Возможности контрацептивных гормонов в перименопаузе
Эффективная контрацепция (профилактика абортов и их осложнений)
Контроль менструального цикла
Снижение случаев мено- и метроррагии, анемии
Влияние на вегетососудистые и психоэмоциональные нарушения
Лечение предменструального синдрома
Профилактика рака эндометрия, яичников и молочных желез
Профилактика и редукция функциональных кист яичников
Антиандрогенный эффект (улучшение состояния кожи и волос)
|
|
|
6. На данном слайде перечислены ситуации, при которых в перименопаузе предпочтительно назначение ГК.
|
Контрацептивные гормоны в перименопаузе
Необходимость контрацепции
Риск или наличие патологии эндометрия (железисто-кистозная гиперплазия, полипы, аденоматозная гиперплазия и т.д.)
Миома матки и эндометриоз, кистозные изменения в яичниках
Воспалительные процессы половых органов (сгущение цервикальной слизи, релаксация эндометрия и др.)
Наличие климактерических симптомов при сохраненном цикле, метроррагии, олигоменореи
|
|
|
7. В соответствии с рекомендациями ВОЗ в перименопаузе следует назначать комбинированные микро- и низкодозированные КОК последнего поколения.
Абсолютные противопоказания для применения КОК в перименопаузе практически не отличаются от общих абсолютных противопоказаний для назначения КОК:
тромбофлебит, тромбоэмболические нарушения, цереброваскулярные инсульты, инфаркт миокарда (в том числе в анамнезе);
острое заболевание печени (гепатит);
маточные кровотечения неясной этиологии;
врожденная гиперлипидемия;
беременность.
|
Комбинированные оральные контрацептивы у женщин старше 40 лет
"Большинство здоровых женщин старше 40 лет могут принимать КОК с низкой дозировкой ... если только они не курят и не имеют других факторов риска (таких как гипертония, ожирение, диабет, какая-либо сосудистая патология и т.д.)"
Методы контрацепции для женщин старше 35 лет: Заключение Международной группы медиков-консулыпантов МФПС Планирование семьи 1996; 2; 23-4 Сообщение о стероидной оральной контрацепции: Заключение Международной группы медиков-консультантов МФПС Планирование Семьи 1999; 1:16-23
|
|
|
8. В перименопаузе, в отличие от репродуктивного возраста, курение количества сигарет в день является абсолютным противопоказанием для назначения КОК. В процессе применения КОК в перименопаузе должно проводиться наблюдение за пациенткой, включающее клиническое наблюдение (АД, вес, анализ побочных реакций), цитологию шеечных мазков (Pap-smear-test) - 1 раз в год, кольпоскопию - 1 раз в год, гемостазиограмму (по показаниям), маммографию - 1 раз в год.
|
Критерии приемлемости ВОЗ, 3-е издание (2004)
Возраст старше 40 лет - категория 2:
В большинстве случаев нет противопоказаний к использованию метода. Данный метод допускается использовать даже при невозможности провести клиническое исследование в полном объеме. Однако при этом может потребоваться тщательный контроль со стороны врача
|
|
|
9 Фармакологический профиль дроспиренона сходен с эндогенным прогестероном.
Отмечается отсутствие эстрогенной, андрогенной, глюкокортикоидной или антиглюкокортикоидной активности.
Дроспиренон противодействует эффектам, которые оказывает ЭЭ на РААС, таким образом уменьшая симптомы, связанные с задержкой жидкости.
Дроспиренон конкурентно ингибирует связывание андрогенов с рецепторами, уменьшает воспаление и снижает продукцию кожного сала при акне.
|
Дроспиренон в оральной контрацепции: преимущества для женщин старшего репродуктивного возраста
ДРСП метаболически нейтрален, не вызывает нарушений углеводного и липидного обмена
ДРСП препятствует задержке жидкости, характерной для женщин в перименопаузе
ДРСП препятствует сосудистому спазму и повышению АД. Имеются данные о применении Ярины у женщин с умеренной АГ
|
|
|
|
Пероральные контрацептивы с дроспиреноном
Ярина®: 30 мкг ЭЭ + 3 мг ДРСП
Джес /YAZ®: 20 мкг ЭЭ + 3 мг ДРСП в режиме 24 активных таблетки + 4 таблетки плацебо
|
|
|
11. Среди методов внутриматочной контрацепции в перименопаузе предпочтение отдается гормоносодержащим (Мирена), так как, в отличие от ВМС, они обладают протективным и лечебным эффектом. Гормональная внутриматочная левоноргестрел (ЛНГ) -рилизинг-система "Мирена" создавалась с целью совместить контрацептивные и терапевтические свойства гормональных средств с достоинствами внутриматочных. ЛНГ является одним из наиболее сильнодействующих прогестинов, метаболизируется в эндометрии не так быстро, как прогестерон, и оказывает выраженное локальное влияние на эндометрий.
(ЗГТ - заместительная гормональная терапия.)
|
Внутриматочная контрацепция
1. ВМС с большой площадью меди (мультилоуд, Си-380) -отсутствие протективного эффекта
2. Гормоносодержащие (Мирена):
контрацептивное средство
гормональная терапия
гестагенный компонент с целью защиты эндометрия при использовании ЗГТ
|
|
|
12. Конечно, в перименопаузе может также применяться и хирургическая контрацепция (стерилизация). Однако необратимость ее действия, а также отсутствие лечебного и протективного эффекта резко ограничивают ее применение. После появления подкожных систем и внутриматочных систем "Мирена" частота применения стерилизации резко снизилась. По рекомендации ВОЗ гормоны с целью контрацепции следует прекращать использовать к 55 годам, так как к этому возрасту у 95-99% женщин наступает менопауза.
|
Хирургическая стерилизация
Самая высокая контрацептивная эффективность
Отсутствие лечебного и протективного эффекта
Возможность интра- и постоперационных осложнений
Гиперплазия
Атрофия
|
|
