при тяжелой внебольничной пневмонии: первая возможность монотерапии?

С. В. Яковлев
Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова

К тяжелой внебольничной пневмонии обычно относят случаи заболевания, требующие лечения в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [1]. Данное определение не совсем точно характеризует данное состояние, так как в разных странах обычно имеются различия в критериях госпитализации больных с бронхо-легочной патологией в ОРИТ. Нам представляется более точным следующее определение тяжелой внебольничной пневмонии:

Тяжелая внебольничная пневмония – это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведение интенсивной терапии.

Внебольничная пневмония относится к наиболее частым бактериальным инфекциям человека и является наиболее частой причиной смерти среди инфекционных заболеваний. Летальность при внебольничной пневмонии различается в зависимости от тяжести заболевания, и составляет от <1% у амбулаторных больных до 54% у пациентов, госпитализированных в ОРИТ [2]. Примерно 10% случаев внебольничной пневмонии можно отнести к тяжелым, которые требуют лечения в ОРИТ [3, 4].

Выделение больных с тяжелой внебольничной пневмонией в отдельную группу представляется крайне важно, учитывая высокий уровень летальности, наличие, как правило, у пациентов тяжелой фоновой патологии, особенности этиологии заболевания и особые требования к антибактериальной терапии. Сложности антибактериальной терапии тяжелой внебольничной пневмонии могут быть связаны со следующими факторами:

• Высоким уровнем летальности при этом заболевании, особенно при не своевременном начале адекватной антибактериальной терапии;

• Разнообразием потенциальных этиологических агентов как по их биологическим свойствам (типичные и атипичные), так и по их чувствительности к разным антибиотикам;

• Возросшим уровнем резистентности в популяции внебольничных респираторных патогенов.

В практическом плане наиболее важными аспектами тяжелой внебольничной пневмонии являются оценка тяжести пневмонии, особенности этиологии заболевания и подходы к антибактериальной терапии.

Критерии тяжелого течения внебольничной пневмонии

При внебольничной пневмонии крайне важным является проведение быстрой оценки тяжести состояния больных с целью выделения пациентов, требующих проведения неотложной интенсивной терапии. В настоящее время наибольшее признание клиницистов получила бальная оценка тяжести пневмонии, разработанная группой экспертов (The Patient Pneumonia Outcomes Research Team – PORT), позволяющей быстро стратифицировать пациента по тяжести и прогнозу  [5]. Данная система балльной оценки тяжести PORT не лишена недостатков, так как  необходимость использовать лабораторные показатели делает ее трудновыполнимой в некоторых ситуациях, например, в амбулаторной практике. Другими авторами [1,6] предложена более доступные в практической работе критерии тяжести пневмонии.

Мы в своей работе используем критерии тяжелого течения внебольничной пневмонии, которые учитывают также факторы неудовлетворительного прогноза, наличие которых достоверно увеличивает риск летального исхода – тяжелая сопутствующая патология, мультилобарное поражение, наличие внелегочного очага инфекции [4, 7, 8]. Эти критерии тяжелого течения приведены в . Предложенные критерии позволяют быстро оценить тяжесть состояния пациента на амбулаторном этапе или в приемном отделении

Этиология тяжелой пневмонии

Возбудителями внебольничной пневмонии является достаточно широкий круг типичных и атипичных микроорганизмов, однако в этиологической структуре тяжелой пневмонии преобладают лишь некоторые из них. Наиболее часто тяжелое течение внебольничной пневмонии вызывают Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila, грамотрицательные бактерии. Приводятся данные, что в 30%  внебольничных пневмоний тяжелого течения выделяется S.pneumoniae и в 15% - Legionella [9].

Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae, на долю которых в этиологической структуре пневмонии приходится до 20% случаев, редко приводят к тяжелому течению заболевания [10].

Haemophilus influenzae является вторым по частоте этиологическим агентом внебольничной пневмонии и некоторые авторы отмечают этот патоген в этиологической структуре тяжелой пневмонии [8, 10]. Однако на модели инфекций ЛОР-органов ранее показано, что этот микроорганизм не вызывает тяжелые инфекции и его инвазия часто заканчивается самопроизвольной эрадикацией без антибиотикотерапии. Кроме того, особых проблем в лечении этих инфекций обычно не возникает, так как этот микроорганизм характеризуется хорошей чувствительностью к бета-лактамам, в том числе незащищенным ингибиторами. Таким образом, H.influenzae по всей видимости, не приводит к тяжелому течению пневмонии. Летальность при пневмонии, вызванной H.influenzae, скорее всего, обусловлена декомпенсации тяжелой бронхолегочной патологии.

MJ Fine с соавт. проанализировали летальность при внебольничной пневмонии в зависимости от выделенного возбудителя () [11]. Наиболее высокий уровень летальности отмечен при внебольничной пневмонии, вызванной стафилококком и грамотрицательными бактериями, несколько меньший – при пневмококковой и легионеллезной пневмонии. Невысокой оказалась летальность при пневмонии, вызванной H.influenzae, M.pneumoniae, C.pneumoniae.

Сходные данные приводит JG Bartlett [12]: летальность при внебольничной пневмонии, вызванной S.pneumoniae составила 12%, грамотрицательными бактериями – 35-60%, легионеллезной пневмонии – 15-25%, и только 7% при пневмонии, вызванной H.influenzae; при микоплазменной пневмонии летальность была менее 1%.

Таким образом, наиболее часто к тяжелому течению внебольничной пневмонии приводят S.pneumoniae, S.aureus, Enterobacteriaceae, Legionella.

Кроме того, следует особо выделить еще одну форму заболевания – осложненную пневмонию (деструкция, абсцедирование, эмпиема). Начальными этиологическими агентами, вызывающими деструкцию легочной ткани, как правило, являются S.aureus, K.pneumoniae, реже - S.pneumoniae, S.pyogenes,  однако в последующие сроки большое значение приобретают анаэробные микроорганизмы – Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Bacteroides spp. Анаэробы занимают ведущее значение в этиологии аспирационной пневмонии, основным механизмов развития которой является аспирация орофарингеального секрета. 

Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия тяжелой внебольничной пневмонии должно быть строго программируемым, так как неадекватное лечение на первом этапе существенно ухудшает прогноз больных. Выбор режима антибактериальной терапии на первом этапе основан на эмпирическом подходе до уточнения этиологии заболевания, так как задержка с назначением антибиотиков уже на 8 часов приводит к достоверному увеличению летальности [13].

Режим антибактериальной терапии на первом этапе должен охватывать наиболее частых возбудителей тяжелой внебольничной пневмонии – S.pneumoniae, S.aureus, Enterobacteriaceae (бета-лактамы или фторхинолоны), а также Legionella pneumophila и других атипичных возбудителей (макролиды или фторхинолоны). В зарубежных и отечественных рекомендациях начальный режим антибактериальной терапии подразумевает назначение парентерального цефалоспорина III поколения в сочетании с парентеральным макролидным антибиотиком или ингибитор-защищенного аминопенициллина в сочетании с макролидным антибиотиком [.1, 3, 14-16]. В настоящее время возможно проведение монотерапии: в контролируемых клинических исследованиях показано, что новые фторхинолоны с повышенной антипневмококковой активностью (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин) не уступают по эффективности стандартной комбинации бета-лактама с макролидом при тяжелой внебольничной пневмонии [13]. Применение ранних фторхинолонов не оправдано из-за их невысокой активности против наиболее частого возбудителя – S.pneumoniae.

Среди препаратов последнего поколения фторхинолонов наибольшей активностью против грамположительных бактерий (пневмококков и стафилококков) обладает моксифлоксацин (). Моксифлоксацин явно превосходит ципрофлоксацин и другие ранние фторхинолоны по действию на пневмококки, стрептококки, стафилококки, хламидии и анаэробы и не уступает по активности на грамотрицательные бактерии. Левофлоксацин уступает моксифлоксацину по активности на грамположительные бактерии и анаэробы. Активность гатифлоксацина и спарфлоксацина практически не отличается от активности моксифлоксацина, однако последний существенно превосходит первые два по фармакодинамическим показателям в отношении S.pneumoniae [21-22]. Кроме того, в настоящее время гатифлоксацин и спарфлоксацин доступны только в пероральной форме, к тому же токсичность спарфлоксацина ограничивает его широкое применение в медицине.

Моксифлоксацин проявляет также наиболее высокую активность против наиболее важных респираторных патогенов в сравнении с другими антибиотиками, обычно рекомендующиеся для лечения внебольничной пневмонии    (). Моксифлоксацин является наиболее активным антибиотиком in vitro среди указанных против пенициллинрезистентных пневмококков, стафилококков, гемофильной палочки, клебсиеллы, легионеллы, и, наряду с амоксициллин/клавуланатом, наиболее активен против анаэробов. Клинически важно, что моксифлоксацин, в отличие от большинства других препаратов, сохраняет высокую активность и в отношении резистентных штаммов респираторных патогенов, прежде всего, пневмококков, гемофильной палочки.

На сегодняшний день моксифлоксацин является единственным антибактериальным препаратом, обладающим высокой активностью против всех возбудителей (в том числе полирезистентных) тяжелой внебольничной пневмонии (), поэтому его применение в режиме монотерапии теоретически обосновано. С появлением в медицинской практике парентеральной лекарственной формы моксифлоксацина это стало практической реальностью. В последние годы получены убедительные клинические данные эффективности моксифлоксацина при лечении тяжелой внебольничной пневмонии.

В исследовании R.Finch с соавт. [28] клиническая эффективность моксифлоксацина в режиме монотерапии (внутривенно 400 мг в сутки, затем внутрь 400 мг в сутки) была выше по сравнению с комбинированной терапии амоксициллин/клавуланатом и кларитромицином – 93 и 85% соответственно.  Бактериологическая эффективность моксифлоксацина также была выше. Практически важно, что сроки выздоровления пациентов при применении моксифлоксацина были короче. Фармакоэкономический анализ показал преимущество моксифлоксацина по сравнению с комбинированной терапией: общие затраты на лечение 1 случая тяжелой внебольничной пневмонии моксифлоксацином были меньше на 266 Евро в Германии и 381 Евро во Франции [29].

В другом исследовании изучена эффективность парентерального моксифлоксацина в сравнении с другими фторхинолонами (тровафлоксацин или левофлоксацин) у больных с тяжелой внебольничной пневмонией [30]. Клиническая эффективность моксифлоксацина и препаратов сравнения не различалась и была достаточно высокой для такой тяжелой категории больных – 79 и 80%.

Приведенные клинические данные подтверждают возможность применения моксифлоксацина в режиме монотерапии при лечении тяжелой внебольничной пневмонии. Также имеются весомые аргументы в пользу назначения моксифлоксацина при лечении осложненной пневмонии (абсцедирование, эмпиема плевры) на основании высокой активности препарата in vitro против наиболее важных возбудителей – S.aureus, K.pneumoniae, анаэробов (см. табл. , ). Однако последние предположение требует подтверждения в контролируемых клинических исследованиях.

Таким образом, современные рекомендации по антибактериальной терапии пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией могут быть сформулированы следующим образом: амоксициллин/клавуланат или цефалоспорин III поколения (оба в сочетании с парентеральным макролидом) или фторхинолон II поколения (моксифлоксацин) в режиме монотерапии (). В особых клинических ситуациях (риск P.aeruginosa, осложненная пневмония) рекомендации по выбору антибактериальных препаратов несколько различаются, однако во всех случаев назначение моксифлоксацина возможно и оправдано.

Литература
1. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, et al. American Thoracic Society: guidelines for the management of adults with community-acquired pneumoniae: diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy and prevention. Am J Resp Crit Care Med 2001; 163: 1730-54.
2. Read RC, Pennington JE. Respiratory tract infection. Health Press Limited, Oxford, UK, 1998.
3. Donowitz GR, Mandell GL. Acute pneumoniae. In: Principles and Practice of Infectious Diseases, 5^th edition. Ed. By GL Mandell, JE Bennett, R Dolin. Churchill Livingstone, Philadelphia, US, 2000. – pp. 717-43.
4. Leroy O, Santre C, Beuscart C. A 5-year study of severe community-acquired pneumonia with emphasis on prognosis in patients admitted to an ICU. Intens Care Med 1995; 21: 24-31.
5. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patient with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243-50.
6. Ewig S, Schafer H, Torres A. Severity assessment of community-acquired pneumonia. Eur Respir J 2000; 16: 1193-201.
7. Fine MJ, Orloff JJ, Arisumi D, et al. Prognosis of patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Am J Med 1990; 88: S1N-S8N.
8. El-Solh AA, Sikka P, Ramadan F, et al. Etiology of severe pneumonia in the very elderly. Am J respir crit Care Med 2001; 163: 645-51.
9. Baldwin DR, Macfarlane JT. Community-acquired pneumoniae. In: Infectious Diseases, ed. By D.Armstrong, J,Cohen. Mosby, Harcourt Publishers Ltd, London, UK, 1999. –  chapter 27, pp. 27.1-27.10.
10. Luna CM, Famiglietti A, Absi R, et al. Community-acquired pneumonia: etiology, epidemiology, and outcome in teaching hospital in Argentina. Chest 2000; 118: 1344-54.
11. Fine MT, Smith MA, Carson CA, et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. JAMA 1996; 275: 134-42.
12. Bartlett JG. Management of respiratory tract infections. 3^rd ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, USA, 2001.
13. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, et al. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000; 31: 347-82.
14. The British Thoracic Society. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults admitted to the hospital. Br J Hosp Med 1993; 49: 346-50.
15. Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RE, et al. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2000; 31: 383-421.
16. Навашин С.М., Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б. и др. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. Учебно-методическое пособие для врачей. Москва, «РМ-Вести», 1998.
17. O’Donnell JA, Gelone SP. Fluoroquinolones. Infect Dis Clin North Amer 2000; 14: 489-513.
18. Blondeau JM. Expanded activity and utility of the new fluoroquinolones: a review. Clin Therap 1999; 21 (1): 3-40.
19. Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Антимикробные препараты группы фторхинолонов в клинической практике. М.: ЛОГАТА, 1998. – 352 с.
20. Яковлев В.П., Падейская Е.Н., Яковлев С.В. Ципрофлоксацин в клинической практике. М.: Информэлектро 2000. – 272 с.
21. Saravolatz L, Manzor O, Check C, et al. Antimicrobial activity of moxifloxacin, gatifloxacin and six fluoroquinolones against Streptococcus pneumoniae. J Antimicrob Chemother 2001; 47: 875-7.
22. Schentag JJ. Pharmacokinetic and pharmacodynamic predictors of antimicrobial efficacy: moxifloxacin and Streptococcus pneumoniae. J Chemotherapy 2002; 14 (Suppl 2): 13-21.
23. Felmingham D, Robbins MJ, Leakey A, et al. In vitro activity of moxifloxacin (BAY 12-8039), a novel 8-methoxyquinolone, compared with ofloxacin and other antibiotics. In: Moxifloxacin in practice. Volume 1 / Ed. by D.Adam, R.Finch. – Oxford: Maxim Medical Magdalene Centre, 1999: 27-37.
24. Hakenbeck R. Pre-clinical microbiology – Streptococcus pneumoniae. In: Proceedings of the First International Moxifloxacin Symposium / Ed. by L.Mandell. – Berlin: Springer-Verlag, 1999: 21-6.
25. Tillotson GS, Blondeau JM. Today's community respiratiry tract infections: a challenge appropriate for moxifloxacin. In: Moxifloxacin in practice. Volume 1 / Ed. by D.Adam, R.Finch. – Oxford: Maxim Medical Magdalene Centre, 1999: 1-11.
26. MacGowan AP. Pharmacodynamics of moxifloxacin. In: Moxifloxacin in practice.     Volume 2. – Oxford: Maxim Medical Magdalen Centre, 1999: 5-13.
27. Read RC. Clinical overview: moxifloxacin in community respiratory tract infections. In: Moxifloxacin in practice. Volume 3 / Ed. by D.Adam, R.Finch. – Oxford: Maxim Medical Magdalene Centre, 2000: 1-13.
28. Finch R, Colins O, Kubin R, et al. Moxifloxacin IV/PO compared with amoxicillin/clavulanate IV/PO with or without clarithromycin in the treatment of community-acquired pneumonia. Clin Microbiol Infect 2001; 7 (Suppl 1): 167.
29. Drummond M, Finch R, Duprat-Lomon I, et al. Superior outcomes with moxifloxacin IV/PO monotherapy compared to IV/PO amoxicillin/clavulanate +/- clarithromycin in the treatment of community-acquired pneumonia [Poster 864]. 41^st Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Chicago, USA, 16-19 December, 2001.
30. Grossman C, Choudhri S, Haverstock D, et al. Moxifloxacin (IV/PO) for patients with severe community-acquired pneumonia [Poster 124]. 39^th Annual Meeting on the Infectious Disease Society of America, San Francisco, USA, 25-28 October, 2001.

Таблица 1 Критерии тяжелого течения внебольничной пневмонии и факторы неудовлетворительного прогноза

Основные1

Дополнительные1

Острая дыхательная недостаточность:                                  - частота дыхания > 30 в мин             - насыщение кислорода <90% Гипотензия                                           - систолическое АД < 90 мм рт.ст.     - диастолическое АД < 60 мм рт.ст. Билатеральное или многодолевое поражение Острая почечная недостаточность Нарушение сознания Тяжелая сопутствующая патология2 Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др.)

Лейкопения Гипоксемия Гемоглобин < 100 мг/л Гематокрит <30%

¹ Для оценки пневмонии как тяжелой необходимо наличие хотя бы одного критерия
² Застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, декомпенсированный сахарный диабет, ХПН

Таблица 2 Летальность при внебольничной пневмонии [11, в модификации]

Возбудитель	Число случаев	Летальность, %
Streptococcus pneumoniae	4432	12,3
Haemophilus influenzae	883	7,4
Mycoplasma pneumoniae	507	1,4
Legionella	272	14,7
Staphylococcus aureus	157	31,8
Klebsiella	56	35,7
Chlamydophila pneumoniae	41	9,8

Таблица 3 Активность фторхинолонов in vitro (МПК₉₀, мг/л) в отношении внебольничных штаммов респираторных патогенов    [17-20].

Микроорганизмы	Ципрофлоксацин	Моксифлоксацин	Левофлоксацин	Спарфлоксацин	Гатифлоксацин
Грамположительные
Streptococcus pneumoniae	2-8	0,12-0,25	1-3	0,5	0,5
Streptococcus pyogenes	2-4	0,25	1	0,5	0,5
Staphylococcus aureus	0,5-1	0,06	0,25	0,01-1	0,1-0,13
Грамотрицательные
Haemophilus influenzae	0,016-0,025	0,06	0,06	0,025	0,013-0,016
Moraxella catarrhalis	0,03-0,6	0,03	0,03	0,025-0,03	0,008
Klebsiella pneumoniae	0,06-0,39	0,13	0,13	0,1-0,39	0,1-0,39
Атипичные
Mycoplasma pneumoniae	0,78-8	0,06-0,12	0,5	0,01-0,05	0,05
Chlamydia pneumoniae	1-2	0,03-1	0,25-0,5	0,06-1	0,06-0,125
Legionella pneumoniae	0,12	0,03-0,125	0,032	0,015	0,06-0,125
Анаэробные
Peptostreptococcus spp.	0,5-8,0	2	3,13->4	0,5-1,0	1
Bacteroides fragilis	2-128	0,12	2	1-2	0,25-1

Таблица 4 Сравнительная активность in vitro (МПК₉₀, мг/л) моксифлоксацина и других антибиотиков в отношении возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей [23-27]

Микроорганизмы	Моксиф-локсацин	Офлокса-цин	Амокси-циллин	Амоксици-ллин/кла-вуланат	Цефурок-сим	Азитро-мицин	Кларит-ромицин	Докси-циклин	Ко-тримо-ксазол
Streptococcus pneumoniae PS	0,25	1	0,03	0,03	0,25	0,25	0,06	0,06	1
Streptococcus pneumoniae PI	0,12	1	1-2	1	4	>64	>64	8	>4
Streptococcus pneumoniae PR	0,25	2	4-8	4	16	>64	>64	>16	>4
Streptococcus pyogenes	0,25	1	0,25	0,25	0,25	>16	16	-	-
Staphylococcus aureus MS	0,06-0,12	1	4	0,25-1	2	1->8	1-8	-	1-2
Staphylococcus aureus MR	2	16	R	R	R	R	R	-	-
Haemophilus influenzae BL-	0,03	0,03	1	0,5	0,5-2	2	8	0,5	2
Haemophilus influenzae BL+	0,06	0,03	R	2	2	2	16	2	>4
Moraxella catarrhalis	0,03	0,12	8	0,12-0,5	2-4	0,12	0,12-0,25	0,12-0,5	1
Klebsiella pneumoniae	0,12-0,25	0,25	R	8	8-16	R	R	-	>4
Legionella pneumophila	0,015	0,015	R	R	R	0,05	0,05	-	-
Chlamydia pneumoniae	0,06-0,12	2	R	R	R	0,06-0,12	0,03	0,12-0,25	-
Mycoplasma pneumoniae	0,06-0,12	2	R	R	R	0,06-0,12	0,03	0,12	-

Обозначения:
PS – штаммы, чувствительные к пенициллину
PI – штаммы с промежуточной чувствительностью к пенициллину
PR – штаммы, устойчивые к пенициллину
MS – штаммы, чувствительные к метициллину
MR – штаммы, устойчивые к метициллину
BL- - штаммы, не продуцирующие бета-лактамазы
BL+ - штаммы, продуцирующие бета-лактамазы
R – резистентные штаммы

Таблица 5 Эффективность моксифлоксацина и других антибактериальных препаратов против наиболее важных возбудителей тяжелой или осложненной внебольничной пневмонии

Микроорганизмы	Моксифлоксацин	Ципрофлоксацин	Амоксициллин Ампициллин	Амоксициллин/ клавуланат	Цефуроксим	Цефотаксим Цефтриаксон	Эритромицин Кларитромицин Азитромицин
Streptococcus pneumoniae PS	+	+/-	+	+	+	+	+
Streptococcus pneumoniae PR	+	+/-	+/-	+/-	+/-	+	+/-
Staphylococcus aureus	+	+/-	0	+	+	+	+
Haemophilus influenzae	+	+	+/-	+	+	+	+/-
Klebsiella pneumoniae	+	+	0	+	+	+	0
Legionella pneumophila	+	+	0	0	0	0	+
Chlamydophila pneumoniae	+	+/-	0	0	0	0	+
Анаэробы	+	0	+/-	+	0	0	+/-

Обозначения: см. табл.4

Таблица 6 Программа эмпирической антибактериальной терапии тяжелой внебольничной пневмонии

Начальная эмпирическая терапия	Особые клинические ситуации
Цефалоспорин III поколения в/в (цефотаксим или цефтриаксон) + макролид в/в (эритромицин, кларитромицин или спирамицин) ИЛИ Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в ИЛИ Фторхинолон II поколения в/в  (моксифлоксацин, левофлоксацин)	Риск Pseudomonas aeruginosa 1 Антипсевдомонадный бета-лактам (цефтазидим, цефепим, имипенем, меропенем) + ципрофлоксацин в/в + макролид в/в   Деструкция или абсцедирование Защищенный пенициллин в/в (амоксициллин/клавуланат, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам) + макролид в/в ИЛИ Моксифлоксацин в/в

¹  Муковисцидоз, бронхоэктазы, постоянная терапия глюкокортикоидами

---

Авелокс^® (моксифлоксацин) -

---

Компания ЗАО «БАЙЕР» заботится о высоком качестве своей продукции и поэтому заинтересована в получении любой информации по безопасности на продукцию компании в целях дальнейшей оценки и снижения риска возникновения нежелательных реакций у пациентов.
Если Вы хотите сообщить о нежелательном явлении или жалобе на качество продукции компании «ЗАО БАЙЕР», пожалуйста передайте информацию своему лечащему врачу, в регуляторные органы, или воспользуйтесь