Левитра: новый эффективный ингибитор ФДЭ5 в лечении эректильной дисфункции

Член-корр. РАМН, профессор Е.Б.Мазо
Урологическая клиника Российского государственного медицинского университета, Москва

1

1.Эрекция полового члена является комплексным нейроваскулярным процессом, включающим взаимодействие трех систем: ЦНС, периферической нервной системы и гладкой мускулатуры артерий и трабекул полового члена. Расслабление гладкой мускулатуры полового члена приводит к наполнению кровью кавернозных тел и возникновению эрекции. Окись азота (NO) активирует фермент гуанилатциклазу, увеличивающую синтез вторичного мессенджера цГМФ, который способствует утечке ионов кальция и расслаблению гладкомышечной мускулатуры.

Левитра (варденафил) — мощный высокоспецифичный ингибитор ФДЭ5, фармакологический эффект которого основан на подавлении гидролиза цГМФ, повышении уровня NO и гуанилатциклазы.

Для выделения NO необходима сексуальная стимуляция, вне которой ингибиторы ФДЭ5, влияя на периферический механизм эрекции, не имеют клинического эффекта.

2 Лечение эректильной дисфункции Первая линия Пероральные препараты (ингибиторы ФДЭ-5) Вакуумные устройства Вторая линия Интракавернозная и интрауретральная терапия Третья линия Протезирование

2.Современные методы коррекции ЭД можно объединить в четыре основные группы: психосексуальную, медикаментозную, вакуумно-эректорную терапию и хирургическое лечение. Важной задачей при лечении является устранение факторов риска развития ЭД.

Пероральные препараты (ингибиторы ФДЭ5) стали терапией первого ряда в лечении больных ЭД вследствие их высокой эффективности и неинвазивности. Ваккумные устройства могут применяться у пациентов с постоянными сексуальными взаимоотношениями, эту терапию лучше применять у пожилых больных. Вакуумные устройства обеспечивают адекватную эрекцию примерно у 60% мужчин, страдающих нарушениями эрекции, хотя полная эрекция при этом зачастую не достигается.

В случае наличия противопоказаний или невозможности применения пероральных препаратов, интракавернозная и интрауретральная терапия являются вариантом лечения второго ряда.

3 Исследования Варденафила Северо-Американское исследование, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое, с фиксированными дозами(n=805) Международное, 12-месячное, мультицентровое, открытое, с фиксированными дозами (n=1020) Мировое, с гибкими дозами, в реальной жизни (n=398) Европейское исследование с гибкими дозами (n=323) Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое, 3-месячное, у больных с сахарным диабетом I и II типа (n=452) Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое, 3-месячное, у больных после радикальной простатэктомии (n=440) III фазы в широкой популяции у больных с артериальной гипертензией(n=1401)

3.Изучение эффективности и безопасности Левитры (варденафила) проводилось на основании метаанализа результатов ряда крупных исследований. Особое внимание уделялось изучению эффективности и особенностям дозировки Левитры (варденафила) у пожилых пациентов (22%). Результаты метаанализа позволили сделать выводы об эффективности и безопасности применения Левитры (варденафила) у пациентов с сахарным диабетом (29%), ИБС (7%), хроническими заболеваниями легких (5%), гиперлипидемией (22%), депрессией ( 5%) и после радикальной операции (9%).

4 Северо-Американское исследование Цель: оценить эффективность и безопасность варденафила в лечении уужчин с ЭД Двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование, 3 фазы проведено в 60 центрах в США и Канаде (805 пациентов) Эффективность оценивалась через 12 и 26 нед Hellstrom WJG et al. J Androl 2002, 23; 763-771

4.Центральное место в изучении Левитры (варденафила) занимает Северо-Американское исследование, дизайн которого представлен на рисунке. Критерии оценки эффективности Левитры (варденафила)были основаны на определении Международного индекса эректильной функции (МИЭФ) и на самых современных схемах анкетирования пациентов.

Важной особенностью данного исследования явилось включение в него пациентов, не отвечавших на лечение силденафилом в дозе 100 мг.

5 Эффективность Левитры (варденафила) по показателю МИЭФ .исходно Hellstrom WJG et al. J Androl 2002, 23; 763-771

5.Эффективность лечения определялась путем сравнения показателя МИЭФ при приеме плацебо и Левитры (варденафила) в дозах 5, 10 и 20 мг. Контроль показателей осуществлялся через 12 к 26 нед после начала лечения. До начала исследования средняя величина МИЭФ составляла 13,1 ед., что соответствует умеренной степени выраженности эректиль-ной дисфункции. По истечении 26 нед лечения Леви-трой (варденафилом) в дозе 10 и 20 мг показатель МИЭФ вырос на 8 баллов по сравнению с исходным уровнем и на 7 баллов по сравнению с плацебо.

6 Варденафил улучшает эрекции Привело ли лечение , которое вы получали в течение последних 4 нед к улучшению ваших эрекций? Hellstrom WJG et al. J Androl 2002, 23; 763-771

6.В качестве вторичной конечной точки исследования выступал вопрос: "Привело ли лечение, которое вы получали в течение последних 4 нед, к улучшению ваших эрекций?" (анкета "Глобальная оценка действия" - GAQ). Через 26 нед лечения Левитрой (варденафилом) 10 и 20 мг от 80 до 85% пациентов отметили улучшение эрекций. Данные по влиянию плацебо на оценку улучшения эрекций показывают, что при снижении эффекта психогенного воздействия снижается и уровень оценки в отношении улучшения эрекции.

7 Варденафил повышает удовлетворенность ригидностью эрекций Были ли вы удовлетворены ригидностью вашей эрекции? *p<0,01 vs. PLA, ITT, Overail Donatucci C et al, J Urol 2003, 169, 246

7. Прием Левитры (варденафила) позволил достичь хорошего результата в отношении удовлетворенности пациента ригидностью эрекций. Препарат оказывает выраженный дозозависимый эффект: рост показателя на 38, 52 и 58,5% при приеме Левитры (варденафила) в дозе 5, 10 и 20 мг соответственно.

8 Варденафил повышает удовлетворенность сексуальной жизнью Были ли вы удовлетворены своей сексуальной жизнью? *p<0,01 vs. PLA, ITT, Overail Donatucci C et al, J Urol 2003, 169, 246

8.Варденафил достоверно повышает удовлетворенность пациентов сексуальной жизнью. Даже при приеме Левитры (варденафила) в дозе 5 мг 44,9% пациентов с ЭД положительно ответили на вопрос об удовлетворенности сексуальной жизнью. Следует подчеркнуть, что длительный прием препарата не вызвал синдрома привыкания, который в настоящее время описан в литературе по отношению к другим препаратам — ингибиторам ФДЭ5.

9 У 40-70% мужчин эрекции вернулись к норме Data on file, Bayer AG

9.Нормальная эректильная функция соответствует МИЭФ >2б. Достижение нормальной эректильной функции выявлено у 40-70% пациентов, принимающих Левитру (варденафил). Выраженность эффекта зависела от базового уровня эректильной дисфункции у пациентов до начала лечения.

Таким образом, результаты проведенного метаана-лиза позволили сделать следующие выводы:

• Прием Левитры (варденафила) приводил к улучшению эректильной функции у 91,8% мужчин при приеме индивидуальных доз
• Среди пациентов, выбравших прием в дозе 20 мг в течение 6 нед, отмечалось существенное улучшение по сравнению с исходной реакцией на лечение.

10 Варденафил эффективен в различных возрастных группах неделя 26 Donatucci C et al, J Amer Geriatric Soc 2002, 50:S 107

10.Анализ результатов приема Левитры (варденафила) в дозах 5, 10 и 20 мг в различных возрастных группах выявил наличие выраженного эффекта препарата у всех категорий больных.

11 Варденафил поддерживает уровень удовлетворенности сексуальной жизнью в течение 24 мес Stief C et al, 2nd ICSM 2003 (abstract accepted)

11.В основу изучения уровня удовлетворенности сексуальной жизнью в течение длительного периода был положен вопросник "Профиль сексуальных общений" (SEP). Данные, полученные в результате ответа на вопрос SEP3: "Длилась ли ваша эрекция достаточно долго для осуществления успешного полового акта?", показывают, что Левитра (варденафил) в дозе 10 и 20 мг обладает практически одинаковой эффективностью, которая сохраняется на высоком уровне в течение всего периода наблюдения (24 мес).

Следует отмстить, что эффективность Левитры (варденафила) была одинаково высока при всех патогенетических типах ЭД: органической, психогенной и смешанной.

12 Ингибиторы ФДЭ5 и диабет Привело ли лечение , которое вы получали в течение последних 4 нед , к улучшению ваших эрекций? Brock et al, EAU 2002

12.У пациентов, страдающих сахарным диабетом, эффект ингибиторов ФДЭ5 был снижен, но все же значительно выше, чем в группе, получающей плацебо.

Анализ эффективности ингибиторов ФДЭ5 проводился на объединенных данных ряда исследований, поэтому различия в реакциях на плацебо могут отражать особенности набора больных и/или тяжесть диабета.

13 Варденафил: исследование ЭД после радикальной нервосберегающей простатэктомии Привело ли лечение , которое вы получали в течение последних 4 нед , к улучшению ваших эрекций? Brock et al, EAU 2002

13.Через 12 нед терапии Левитрой (варденафилом) 59% пациентов, принимающих препарат в дозе 10 мг, и 65% пациентов, принимающих препарат в дозе 20 мг, отметили выраженное улучшение эрекции. Улучшение эрекции в группах пациентов, получавших Левитра (варденафил), было достоверно выше, чем в группе плацебо.

14 Варденафил хорошо переносится    Плацебо  Варденафил   5мг    10мг    20мг   n    182    193    199    188   Головная боль    8(4%)    19(10%)    44 (22%)    40 (21%)   Ринит    9(5%)    17(9%)    27 (14%)    32(17%)   Покраснение    0(0%)    9(5%)    20 (10%)    24(13%)   Диспепсия    1 (<1%)    2(1%)    8 (4%)    12(6%)   Синусит    2(1%)    10 (5%)    6(3%)    9 (5%)   Случайные травмы    5(3%)    1 1 (6%)    7(4%)    8(4%)   Простудные явления    2(1%)    10 (5%)    5(3%)    3(2%)   Hellstrom WJG et al. J Androl 2002, 23; 763-771

14.Побочные эффекты Левитры (варденафила) характерны для всех ингибиторов ФДЭ5 и определяются особенностями механизма их действия. По сравнению с группой плацебо головная боль, периферическая вазодилатация, головокружение, диспепсия и ринит имели место в более высоком проценте случаев в группе пациентов, получавших Левитру (варденафил). Частота побочных являений увеличивается с повышением дозы препарата. Длительный прием Левитры (варденафила) не вызывает увеличения количества осложнений, связанных с данным препаратом.

15 PROVEN:вопрос об общей эффективности лечения Привело ли лечение , которое вы получали в течение последних 4 нед , к улучшению ваших эрекций? *p<0,001 Carson et al, IJIR 2003, 15(5): S175

15.Целью исследования PROVEN явилось определение эффективности Левитры (варденафила) у пациентов, ранее нечувствительных к лечению силденафилом. Критериями включения пациента в исследование были безуспешность 4 из 6 попыток полового акта на фоне приема силденафила или безуспешность попытки полового акта на фоне приема сильденафила в максимально допустимой дозе (100 мг) хотя бы один раз.

Варденафил привел к статистически и клинически значимым результатам по сравнению с плацебо у мужчин, у которых ранее оказалась неэффективной терапия силденафилом. В ходе терапии было достигнуто увеличение МИЭФ на 8 баллов при приеме Левитры (варденафила) в сравнении с 1 баллом у плацебо. Показатели пенетрации (SEP2) и поддержания (SEP3) были равны 62 и 46% по сравнению с 30 и 16% у плацебо.

16 Заключение - новый высокоэффективный и пока наиболее избирательно мощный ингибитор ФДЭ5 для лечения ЭД может претендовать на лечение как препарат первой линии у большинства больных с ЭД эффективна у больных разных групп, независимо от возраста, степени тяжести ЭД, сопутствующих состояний, таких как сахарный диабет, радикальная простатэктомия, артериальная гипертензия, и прием многих наиболее часто принимаемых медикаментов.

16.При приеме Левитры (варденафила) больные с ЭД отмечают высокий уровень удовлетворенности эрекцией (эрекция в 3 раза дольше и в 3 раза чаще сопровождается эякуляцией). Препарат быстро всасывается, полный эффект статистически достоверен после 25 мин и сохраняется в течение 5 ч. Левитра (варденафил) действует достаточно быстро с первого приема (74%) и сохраняет эффективность при длительном лечении.

Левитра (варденафил) выпускается по 5, 10 и 20 мг, поэтому больные с учетом рекомендаций врача могут выбрать наиболее подходящую для себя дозу. Рекомендуемая стартовая доза Левитры (варденафила) в группах больных без ограничений — 10 мг, принимаемая за 25-60 мин до сексуальной активности. Левитра (варденафил) может быть назначена максимально в дозе 20 мг ежесуточно и не может быть повторена за это время.

Перед назначением Левитры (варденафила) врач должен оценить сердечно-сосудистый статус больного, так как имеется прямая зависимость между риском осложнений и половой активностью. Больные с нарушением функции печени, интермиттирующей стадией ХПН, в возрасте 65 лет и старше начинают прием с дозы 5 мг, а принимающие эритромицин не превышают эту дозу. Прием нитратов в любой форме является абсолютным противопоказанием к назначению Левитры (варденафила).