Венозная тромбоэмболия:
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

• Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) является третьим по распространенности сердечно-сосудистым нарушением после ишемической болезни сердца и инсульта. ¹ Более 750 000 эпизодов ТГВ или ТЭЛА происходит ежегодно в шести крупных странах Европейского Союза (Франция, Германия, Италия, Испания, Швеция и Великобритания) ², более 900 000 эпизодов ежегодно случается в США³.

• Венозный тромбоз представляет собой состояние, при котором в просвете вены формируется сгусток крови (тромб). Чаще всего, он развивается в глубоких венах ног или таза и называется тромбозом глубоких вен (ТГВ). Тромбоэмболия может возникнуть в том случае, если сгусток или его часть отрывается от участка формирования и перемещается по кровеносной системе. Если сгусток попадает в легкие, развивается опасное для жизни состояние – тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). ⁴

• ВТЭ является серьезным осложнением обширных ортопедических операций, таких как эндопротезирование коленного или тазобедренного сустава. ⁵

• Антикоагулянтная терапия является стандартным методом лечения венозной тромбоэмболии. Она предотвращает формирование новых и рост существующих сгустков крови, 5 в три раза сокращая риск возникновения рецидивов ВТЭ.⁷

• В настоящее время для предотвращения ВТЭ рекомендуется5 несколько лекарственных препаратов, включая антикоагулянты на основе прямых ингибиторов тромбина, которые были одобрены для профилактики венозной тромбоэмболии у пациентов, перенесших операции по протезированию коленного или тазобедренного сустава. ⁷

Что такое венозная тромбоэмболия?

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) включает в себя два разных состояния: тромбоз глубоких вен (ТГВ) и его потенциально опасное для жизни острое осложнение – тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).⁸

Тромбоз глубоких вен

Тромбоз глубоких вен возникает как результат формирования сгустка крови (тромба) в глубоких венах, обычно, венах ног или таза. Сгусток крови частично или полностью блокирует ток крови по вене. Это увеличивает риск формирования новых сгустков и может приводить к развитию серьезных осложнений, таких как тромбоэмболия легочной артерии или посттромботический синдром (ПТС).^4,9 Примерно у одной трети пациентов с симптоматическим тромбозом глубоких вен также развивается тромбоэмболия легочной артерии. ¹⁰

Тромбоэмболия легочной артерии Тромбоэмболия легочной артерии возникает в том случае, если сгусток крови или его часть отрывается от участка формирования и попадает в одно из легких, где он может заблокировать ток крови. Это серьезное прогрессирующее состояние. Тромбоэмболия легочной артерии возникает внезапно, часто без какого-либо предупреждения, и может привести к смерти в 40% случаев в течение трех месяцев. 11 Она считается основной причиной предотвратимой госпитальной смерти. 12 У выживших пациентов может развиться необратимое повреждение пораженного легкого и других жизненно важных органов по причине отсутствия циркуляции обогащенной кислородом крови. 13 Кроме того, тромбоэмболия легочной артерии может приводить к таким осложнениям, как хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЛГ). 14 Каковы симптомы? Бoльшая часть людей с тромбозом глубоких вен не испытывают каких-либо симптомов. Если симптомы и возникают, обычно это происходит только в одной ноге. У людей с тромбозом глубоких вен могут наблюдаться отечность, боль и болезненность, выступающие вены и повышенная температура кожи. 15 Люди с тромбоэмболией легочной артерии могут испытывать острую нехватку воздуха, боль в груди, повышенное потоотделение и учащенное сердцебиение.15, 16

Каковы факторы риска?

Несмотря на то, что сгусток венозной крови может сформироваться практически у любого человека, существует несколько факторов и условий, которые могут повысить риск возникновения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, в частности:^4,16–18

• пожилой возраст,
• длительная неподвижность,
• инсульт или паралич,
• ВТЭ в анамнезе,
• рак и соответствующее лечение,
• масштабная хирургическая операция,
• травма,
• ожирение,
• сердечная недостаточность,
• беременность,
• хроническая венозная недостаточность.

Отдаленные осложнения венозной тромбоэмболии

Многие пациенты полностью восстанавливаются после тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, однако у данных состояний существует несколько отдаленных осложнений, которые могут привести к серьезному заболеванию и представляют собой тяжелое экономическое бремя для общества.

Повторное формирование сгустков крови
После того как пациент перенес первый эпизод ВТЭ, он всегда будет подвержен риску рецидива. ¹¹ До четверти пациентов с тромбозом глубоких вен или тромбоэмболией легочной артерии сталкиваются с рецидивами ВТЭ в течение пяти лет. Данные показывают, что риск рецидива ВТЭ может нарастать у пациентов, которые не получают стандартного лечения, с 11% спустя год после первого эпизода до 40% спустя 10 лет. ¹⁹

Посттромботический синдром
Посттромботический синдром является распространенным осложнением тромбоза глубоких вен. Он возникает как результат повреждения клапанов глубоких вен, что приводит к появлению боли, покраснений и истончению кожи. Состояние может протекать очень тяжело и приводить к появлению хронических язв на ногах. Посттромботический синдром развивается у 60% пациентов с тромбозом глубоких вен, часто это происходит в течение двух лет после первого эпизода заболевания. ²⁰ Для уменьшения риска посттромботического синдрома после тромбоза глубоких вен часто применяются эластические компрессионные чулки разной степени плотности или пневматическая компрессионная обувь, а также антикоагулянтная терапия. ²¹

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия
Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия является серьезным осложнением среди пациентов, которые перенесли тромбоэмболию легочной артерии. ¹⁴ Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия представляет собой один из вариантов высокого кровяного давления в кровеносных сосудах легких. Ее причиной могут быть старые сгустки крови, блокирующие ток крови в легких, или прогрессирующее сужение здоровых кровеносных сосудов. ²² Примерно 4% пациентов могут столкнуться с этим состоянием в течение двух лет после перенесенной легочной эмболии. ¹⁴

Венозная тромбоэмболия – возрастающая проблема
ВТЭ является третьим по распространенности сердечно-сосудистым нарушением после ишемической болезни сердца и инсульта. ¹ Более 750 000 эпизодов ТГВ или ТЭЛА происходит ежегодно в шести крупных странах Европейского Союза (Франция, Германия, Италия, Испания, Швеция и Великобритания) ², более 900 000 эпизодов ежегодно случается в США³.
Показатели шести европейских стран показывают, что от венозного тромбоэмболии погибает большее количество людей, чем от СПИДа, рака молочной железы, рака предстательной железы и автомобильных аварий вместе взятых. ²
Несвоевременно выявленная ВТЭ может привести к внушительному дополнительному бремени для систем здравоохранения и значительной недооценке количества эпизодов заболевания и, в конечном итоге, смертельных случаев по всему миру. ²

Стоимость лечения венозной тромбоэмболии

Последствия ВТЭ для человечества являются неизмеримыми. Заболевание оказывает значительное влияние на жизнь пациентов, членов их семей, системы здравоохранения и общество в целом.

Учитывая распространенность заболевания и связанные с ней показатели заболеваемости, смертности и хронических осложнений, ВТЭ представляет собой высокозатратное состояние, которые является значительным бременем для систем здравоохранения разных стран мира. Согласно оценкам, годовые прямые расходы, связанные с ВТЭ, превышают 3,07 миллиарда евро в Европе8, а годовые затраты на диагностику и лечение ВТЭ в США достигают 15,5 миллиардов долларов. ²³

Лечение венозной тробмоэмболии

Первичная профилактика ВТЭ – предотвращение первого эпизода В последних клинических руководствах Американской коллегии специалистов в области торакальной медицины (American College of Chest Physicians, ACCP) даны подробные рекомендации по первичной профилактике ВТЭ у нескольких групп пациентов, включая:^5,24

• пациентов после ортопедических хирургических операций (например, на тазобедренном или коленном суставах),
• пациентов после других хирургических операций (например, пациенты после общих, желудочно-кишечных, урологических, гинекологических, бариатрических, сосудистых, пластических или восстановительных хирургических операций),
• нехирургических пациентов (например, тяжелобольные и онкологические пациенты, парализованные пациенты, люди, путешествующие на большие расстояния).

Рекомендации для пациентов после ортопедических хирургических операций ВТЭ является распространенным осложнением масштабных ортопедических операций. Антикоагулянтная терапия является эффективным методом, предотвращающим формирование сгустков крови у пациентов, подвергающихся хирургическим операциям по эндопротезированию коленного или тазобедренного сустава. В клиническом руководстве CHEST Американской коллегии специалистов в области торакальной медицины отмечаются преимущества следующих методов лечения: ^5,24

• новые пероральные антикоагулянты, например, дабигатрана этексилат, ривароксабан или апиксабан,
• низкомолекулярный гепарин (НМГ),
• нефракционированный гепарин (НФГ) в малых дозах,
• фондапаринукс,
• антагонисты витамина К (АВК) с коррекцией дозы,
• ацетилсалициловая кислота,
• устройство для прерывистой пневматической компрессии.

Прямой ингибитор тромбина дабигатрана этексилат, стал первым одобренным представителем нового поколения пероральных антикоагулянтов. Мощное антитромботическое действие прямых ингибиторов тромбина достигается за счет специфичной блокады активности тромбина (как свободного, так и связанного с тромбом) – ключевого фермента, участвующего в образовании сгустка крови (тромба).^25,26

В 2008 году Европейская комиссия одобрила применение дабигатрана этексилата для первичной профилактики ВТЭ у взрослых пациентов после хирургических операций по эндопротезированию коленного или тазобедренного сустава. Результаты клинических исследований RE-NOVATE^®27, RENOVATE II^®28 и RE-MODEL^{тм 29} показывают, что эффективность дабигатрана этексилата аналогична эффективности эноксапарина, низкомолекулярного гепарина, при профилактике эпизодов и последствий ВТЭ после тотального эндопротезирования коленного или тазобедренного сустава. Более того, дабигатрана этексилат характеризуется более низкой частотой возникновения массивных кровотечений.^27-29
Рекомендации для нехирургических пациентов и пациентов после неортопедических операций

Рекомендации по лечению других пациентов зависят от их состояния, типов хирургической операции и наличия факторов риска развития тромбоза и кровотечений. Методы лечения включают в себя антикоагулянтную терапию, например, низкомолекулярный гепарин (НМГ), нефракционированный гепарин (НФГ) в малых дозах или фондапаринукс, эластические компрессионные чулки или устройства для пневматической компрессии. Некоторые пациенты могут не получать никакого лечения.²⁴

Неотложное лечение ВТЭ

Данные показывают, что до 30% людей, которые сталкиваются с эпизодом венозной тромбоэмболии (тромбозом глубоких вен или тромбоэмболией легочной артерии), умирают в течение трех месяцев. ¹¹
Поэтому неотложное лечение острой ВТЭ, особенно в тех случаях, когда заболевание возникает быстро и в тяжелой форме, представляется жизненно важной задачей. Цели лечения острых эпизодов ВТЭ включают в себя рассасывание тромба и последующую терапию для профилактики рецидивов ВТЭ.

Существуют различные методы лечения острой ВТЭ. Обычно первая линия терапии подразумевает применение быстродействующих инъекционных антикоагулянтов, после чего назначается пероральный антикоагулянт. В случае острой и тяжелой тромбоэмболии легочной артерии может использоваться системный тромболизис.

Клиническое руководство CHEST Американской коллегии специалистов в области торакальной медицины рекомендует применение антикоагулянтной терапии НМГ, фондапаринуксом или нефракционированным гепарином. Помимо этого, пероральный АВК должен назначаться в первый день лечения. Комбинированная терапия должна проводиться в течение, по крайней мере, пяти дней и до тех пор, пока показатели крови пациента не достигнут подходящих терапевтических значений для назначения МНО (международное нормализованное отношение между 2 и 3).

Факторы, оказывающие влияние на лечение острой ВТЭ и продолжительность лечения, включают в себя:

• степень тяжести симптомов,
• локализацию и степень распространения тромбоза глубоких вен (выше или ниже коленного сустава),
• наличие факторов риска возникновения тромбоза, включая перенесенный тромбоз глубоких вен или тромбоэмболию легочной артерии,
• наличие факторов риска возникновения кровотечений,
• противопоказания для лечения. Пациентам с тромбозом глубоких вен также рекомендуют компрессионные чулки, которые помогают предотвратить посттромботический синдром. ³⁰

Вторичная профилактика ВТЭ – предотвращение рецидивов посредством длительного лечения

Данные показывают, что риск рецидива ВТЭ может расти в совокупности у пациентов, которые не проходят стандартного лечения, с 11% спустя год после первого эпизода и до 40% спустя 10 лет. ¹⁹ Риск рецидива является наивысшим в течение первых двух лет. ¹¹ Однако не существует четких рекомендаций по оптимальной продолжительности лечения для уменьшения риска рецидива ВТЭ. Поэтому лишь небольшое количество пациентов проходит адекватную непрерывную тромбопрофилактику. ¹²

Выбор терапии для снижения риска рецидива ВТЭ должен осуществляться индивидуально для каждого пациента с учетом имеющихся факторов риска, и врачи должны регулярно соотносить профиль риск-польза длительного лечения с потенциальным риском кровотечений. Из-за высокой вероятности рецидива ВТЭ для пациентов из группы риска целесообразно проводить длительную антикоагулянтную терапию в течение более трех месяцев.

Факторы риска включают в себя:

• количество эпизодов ВТЭ в прошлом,
• неэффективное рассасывание тромба при первом эпизоде ВТЭ,
• локализация первоначального эпизода ВТЭ,
• первоначальное побудительное событие (спровоцированное или нет),
• характеристики пациента, включая возраст, пол и вес.

Новые пероральные антикоагулянты, которые в отличие от традиционных антагонистов витамина К не требуют регулярного проведения анализа крови и не обладают многочисленными ограничениями, такими как взаимодействия с пищевыми веществами и лекарственные взаимодействия, могут улучшить существующие методы длительного лечения для более эффективного предотвращения рецидивов заболевания. ³¹

ССЫЛКИ

1. Goldhaber SZ. Pulmonary embolism thrombolysis: a clarion call for international collaboration. J Am Coll Cardiol. 1992;19:246-247
2. Cohen AT. et al. Venous thromboembolism (VTE) in Europe. Thromb Haemost. 2007;98:756–64
3. Roger VL. et al. Heart disease and stroke statistics—2012 update: A report from the American Heart Association. Circulation. 2012;125(1):e2-e220
4. Centers for Disease Control. Are you at risk for deep vein thrombosis? Available at: www.cdc.gov/Features/Thrombosis/index.php
5. Falck-Ytter Y. et al . Prevention of VTE in Orthopedic Surgery Patients: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest . 2012 ;141(2)(suppl): e279S-e325S
6. Brandjes D. et al. Acenocoumarol and heparin compared with acenocoumarol alone in the initial treatment of proximal-vein thrombosis. N Engl J Med. 1992;327:1485–9
7. Pradaxa? European Summary of Product Characteristics, 2013
8. Coalition to Prevent VTE. The Burden of VTE. Available at: http://www.coalitiontopreventvte.org/INDEX_CFM/T/THE_BURDEN_OF_VTE/OBJECTID/866876ED_1422_16B3_78D29387FBC3/VID/9E7D3566_C09F_296A_6111019937AE/CONTAINERID/666415AA_C09F_296A_61DB66942768/DISPLAYMETHOD/DISPLAY_ARTICLE.HTM Last accessed March 2013
9. Kahn SR. The post-thrombotic syndrome. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2010;2010:216-20
10. White RH. The Epidemiology of Venous Thromboembolism Circulation. 2003;107:I-4-I-8
11. Heit JA. The Epidemiology of Venous Thromboembolism. Available at: www.surgeongeneral.gov/library/conference/deepvein/heit_epid.rtf Last accessed: March 2013
12. BMJ Best Practice. VTE Prophylaxis. Available at: http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/1087.php Last accessed: March 2013
13. National Heart, Lung and Blood Institute. What is pulmonary embolism? Available at: http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/pe/ Last accessed March 2013
14. Pengo V. et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism. N Engl J Med. 2004;350:2257-64
15. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Prevention and management of venous thromboembolism. Available at: www.sign.ac.uk/pdf/qrg122.pdf Last accessed March 2013
16. Medline Plus. Pulmonary embolus. Available at: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000132.htm Last accessed March 2013.
17. Goldhaber SZ. Risk factors for venous thromboembolism. J Am Coll Cardiol. 2010;56:1-7
18. Nijkeuter M. et al. The natural course of hemodynamically stable pulmonary embolism: clinical outcome and risk factors in a large prospective cohort study. Chest. 2007;131: 517–23
19. Prandoni P. et al. The risk of recurrent venous thromboembolism after discontinuing anticoagulation in patients with acute proximal deep vein thrombosis or pulmonary embolism. A prospective cohort study in 1,626 patients. Haematological. 2007;92(02):199–205
20. Ashrani AA. Incidence and cost burden of post-thrombotic syndrome. J Thromb Thrombolysis. 2009; 28: 465-76
21. Vazquez SR et al. Postthrombotic syndrome. Circulation. 2010;121:e217-9
22. Pulmonary Hypertension Association. Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. Available at: http://www.phassociation.org/page.aspx?pid=3833 Last accessed March 2013
23. Medscape. Anticoagulation Therapy for Venous Thromboembolism. Medscape General Medicine. 2004;6,(3)5
24. Guyatt GH et al. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST. 2012;141(2_suppl):7S-47S
25. Di Nisio M, et al. Direct thrombin inhibitors. N Engl J Med 2005;353:1028-40
26. Sorbera LA, et al. Dabigatran/Dabigatran etexilate. Drugs Future. 2005; 30:877-885
27. Eriksson BI. et al. Dabigatran etexilate versus enoxaparin for prevention of venous thromboembolism after total hip replacement: a randomised, double-blind, non-inferiority trial. Lancet. 2007;370:949–56
28. Eriksson BI. et al. Oral dabigatran versus enoxaparin for thromboprophylaxis after primary total hip arthroplasty (RE-NOVATE II*). A randomised, doubleblind, non-inferiority trial. Thromb Haemost. 2011;105(4):721-9
29. Eriksson BI. et al. Oral dabigatran etexilate vs. subcutaneous enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total knee replacement: the RE-MODEL randomized trial. J Thromb Haemost. 2007;5:2178–85
30. Kearon C et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST. 2012;141(2_suppl):e419S-e494S
31. Schulman S. Extension of anticoagulation after venous thromboembolism. Hamostaseologie. 2008:3:110-119