Опубликовано в журнале:
«Фарматека», 2008, №16, с. 1-4

Применение Мовалиса в оперативной ортопедии

Н.В. Загородний, Н.Г. Захарян, А.С. Пантелеева, М.Н. Майсигов, Н.И. Карпович
Кафедра травматологии и ортопедии РУДН, Москва

Мовалис (мелоксикам) - селективный ингибитор циклооксигеназы-2, является одним из эффективных нестероидных противовоспалительных средств, обладающих высокой противовоспалительной, анальгетической и жаропонижающей активностью. Результаты проведенного исследования применения Мовалиса в раннем послеоперационном периоде у пациентов после ортопедических операций показали, что препарат эффективно устраняет симптоматику раннего послеоперационного периода, ускоряет активизацию пациента и его возвращение к привычной повседневной физической активности.

Одним из эффективных нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), обладающих высокой противовоспалительной, анальгетической и жаропонижающей активностью, является мелоксикам (класс оксикамов) - производное еноловой кислоты. Применение Мовалиса при лечении различных заболеваний широко освещено как в отечественной, так и зарубежной литературе. Результаты многих работ продемонстрировали селективность мелоксикама в отношении изофермента циклооксигеназы 2 (ЦОГ-2) по сравнению с другими НПВС (пироксикамом, индометацином, напроксеном и др.)

После приема внутрь абсорбция мелоксикама из желудочно-кишечного тракта составляет 89 %. Абсолютная биодоступность достигает 100 %. Максимальная концентрация в плазме крови отмечается через 5-6 часов после приема 15 мг препарата, обладающего линейной фармакокинетикой с периодом полувыведения 20 часов. При приеме внутрь концентрация мелоксикама стабилизируется только на 3-4-й день, что удлиняет сроки проявления клинического эффекта. В связи с этим разработана парентеральная форма препарата специально для достижения быстрого анальгетического эффекта . При внутримышечном введении мелоксикам быстро всасывается, начало действия через 20-30 минут, максимальная концентрация в плазме достигается через 1,5 часа. В течение 5-6 часов концентрация мелоксикама (при применении Мовалиса) остается стабильной.

Наличие инъекционной формы Мовалиса позволяет использовать принцип ступенчатой терапии при различных болевых синдромах, как в ревматологии, так и в неврологии⁴, т. е. вначале (3-6 дней) применяют ампулы, а затем (примерно 20 дней) - таблетки или свечи. Вариантом ступенчатой терапии может быть использование свечей в начале терапии (в течение 3-6 дней) с последующим переходом на таблетки (15 мг).

В настоящее время некоторые авторы предлагают применять НПВС при остром болевом синдроме не менее 3 недель. Считается, что эта группа лекарственных средств препятствует развитию т. н. болевой памяти и предотвращает возникновение дальнейших обострений болевых синдромов, что было успешно подтверждено на примере Мовалиса¹. Длительный прием (более 1 года) Мовалиса не приводит к увеличению его концентрации в крови по сравнению с достигнутым уровнем при выходе на плато. Плазменный клиренс составляет в среднем 8 мл/мин. Мелоксикам легко проникает в синовиальную жидкость, где уже через час после однократного перорального приема концентрация препарата составляет 40-50 % от уровня в плазме⁷. Концентрация Мовалиса в синовиальной жидкости увеличивается в зависимости от степени выраженности локального суставного воспаления. Мелоксикам почти полностью метаболизируется в реактивные метаболиты, из которых 50 % экскретируется с мочой и 50 % - с калом.

Известно что, КФК - индикатор повреждения мышечных волокон, поэтому изменения содержания КФК - важный критерий для оценки местной переносимости. По данным исследования внутримышечные инъекции диклофенака и пироксикама приводят к повышению содержания КФК. Причиной повышения уровня КФК при внутримышечных инъекциях являются хемотоксичность, стимулирование высвобождения гистамина, непосредственное повреждение мышц. В данном исследовании было показано увеличение концентрации КФК на 147% для пироксикама и на 922% для диклофенака. Локальная переносимость в/м мелоксикама была хорошей у добровольцев и у пациентов, как по изменениям уровня КФК, так и по локальным реакциям. Повышение уровня КФК при внутримышечном введении препарата Мовалис не отмечалось.

В последние годы особенно пристальное внимание обращается на влияние НПВС на метаболические процессы в хряще у больных остеоартрозом. К настоящему времени проведено несколько экспериментальных исследований, которые показали, что Мовалис не оказывает отрицательного действия на метаболизм протеогликанов в эксплантате хряща человека и повреждающего эффекта на активные репаративные процессы в матриксе хряща при патологии. Более того, в одном из исследований было показано хондропротективное действие препарата у пациентов с остеоартрозом коленных суставов . Достоинством мелоксикама является его совместимость с антацидами, ацетилсалициловой кислотой, циметидином, дигоксином, метотрексатом, варфарином и фуросемидом, т. е. препаратами, которые чаще всего принимают больные среднего и пожилого возраста, страдающие не только ревматическими, но и сердечнососудистыми заболеваниями, нарушениями водно-солевого обмена.

Целью исследования явилось определение эффективности и переносимости Мовалиса в раннем послеоперационном периоде у пациентов после ортопедических операций.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В ГКБ № 31 на базе кафедры травматологии и ортопедии РУДН было исследовано применение препарата Мовалис у пациентов после ортопедических операций. В исследование были включены 77 женщин и 28 мужчин, всего 105 человек. Средний возраст пациентов составил 49,6 лет. После тотального эндопротезирования тазобедренного сустава были 53 больных, 13 - после тотального эндопротезирования коленного сустава, 34 - после реконструктивных операций на стопах и 5 пациентов после хирургической коррекции сколиоза. Преобладание женщин в исследуемой группе обусловлено особенностями распространения заболеваний, по поводу которых проводились операции.

Среди пациентов, которым производилось эндопротезирование, число женщин и мужчин составило 43 и 23 соответственно. Большинство больных, которые были прооперированы по поводу вальгусного отклонения первого пальца (Hallux valgus) и все пациенты со сколиотической деформацией позвоночника были женщинами (29 и 5 соответственно), что обусловлено не только эпидемиологией этих заболеваний, но и субъективным отношением женщин к ним.

Эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов проводилось по поводу первичного дегенеративного поражения суставов, ревматоидного артрита, асептического некроза головки бедренной кости, перелома шейки бедренной кости, посттравматического гонартроза. Из 66 пациентов этой группы 59 страдали поражением не только оперированного, но и других суставов. У всех больных в послеоперационном периоде наблюдались боль, отек в области оперативного вмешательства, повышение температуры тела. Пациенты после операций на крупных суставах (эндопротезирования коленного, тазобедренного суставов) и коррекции сколиотической деформации в течение первых суток наблюдались в условиях реанимационного отделения, где в качестве обезболивающей терапии кроме НПВС получали также наркотические анальгетики.

Реконструктивные операции на стопах проводились по поводу продольно-поперечного плоскостопия и вальгусного отклонения первых пальцев, молоткообразных деформаций 2-4-х пальцев стоп. Производились: операция МакБрайда, остеотомии SCARF, Weil, Akin, L-образная и шевронная остеотомии. После реконструктивных операций на стопах пациенты поступали в ортопедическое отделение непосредственно после операции.

После перевода в ортопедическое отделение пациенты получали Мовалис в виде инъекций (51 пациент) и в виде свечей (51 пациент) в суточной дозе 15 мг. На 3-й сутки после операции переходили на однократный пероральный прием препарата в дозе 15 мг в течение еще 5 дней. Лечение Мовалисом осуществлялось на фоне проводимой в послеоперационном периоде стандартной терапии, включавшей антикоагулянты, сосудистые препараты, физиотерапевтическое лечение, лечебную физкультуру.

Контрольную группу составили 102 пациента после аналогичных оперативных вмешательств. Соотношение различных оперативных вмешательств в контрольной группе соответствовал таковому в основной группе. Пациенты в контрольной группе получали Кеторол (кеторолак) и диклофенак.

Для оценки эффективности проводимого лечения применяли клинический осмотр по стандартной методике, интенсивность болевых ощущений в процессе активизации пациенты оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Характеристика эффективности лечения производилась по субъективному отчету больных.

Оценивалась также динамика уменьшения отека в области операции по 5-балльной шкале для каждой группы отдельно. Кроме того, проводилась оценка переносимости препарата, в т. ч. и местной.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Все пациенты после введения Мовалиса отмечали субъективное уменьшение болевого синдрома. Время наступления эффекта варьировало с 17 минут, в случае использования ампул, до 70 минут - при использовании свечей, причем наименьшие интервалы времени до начала анальгетического действия наблюдались на 2-е и 3-й сутки со дня операции, т. е. во время парентерального введения препарата. Анальгетическое действие Мовалиса без тенденции к уменьшению сохранялось в течение 6-7 часов.

Уровень боли по ВАШ после всех операций в среднем составил 83 мм (от 79 до 87 мм). После внутримышечного введения Мовалиса отмечалось снижение уровня боли в среднем на 40 мм (от 32 до 48 мм). В большинстве случаев уровень боли был менее 40 мм, что расценивали как умеренно выраженный болевой синдром. При пероральном приеме препарата отмечалась несколько меньшая степень снижения болевого синдрома (в среднем на 30 мм), но при этом был отмечен достаточный обезболивающий эффект (ВАШ менее 40 мм). При сравнении анальгетического эффекта Мовалиса с таковым неселективных НПВС в контрольной группе значимых различии выявлено не было (рис. 1,2).

Рис. 1. Оценка болевого синдрома по ВАШ в основной группе на 1-е и 8-е сутки после операции

Рис. 2. Оценка болевого синдрома по ВАШ в контрольной группе на 1-е и 8-е сутки после операции

Общая переносимость препарата была расценена как очень хорошая у 72 (70,6 %), хорошая у 27 (26,5 %), удовлетворительная у 2 (2 %) и плохая у 1 (1 %) пациента (аллергическая реакция). У 2 больных наблюдались побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (изжога, дискомфорт в эпигастральной области). Выраженность симптомов была незначительной, и не привела к отмене препарата. Местная переносимость препарата была расценена как очень хорошая у 63 (61,8 %) больных и как хорошая у 39 (38,2 %). Случаев болезненного введения препарата, образования в области инъекции уплотнений, раздражения или возникновения других субъективных ощущений при ректальном применении не отмечено.

При сравнении показателей у мужчин и женщин достоверных различий между группами не получено, хотя женщины демонстрировали больший объем движений и уровень активизации как в основной, так и в контрольной группах.

У 59 пациентов с поражением тазобедренного и коленного суставов имелась патология других суставов. На фоне проводимой в послеоперационном периоде терапии все пациенты отметили снижение интенсивности болевого синдрома в области других суставов, что имеет значение при поражении суставов второй нижней конечности.

Как известно, для оптимальной активизации пациентов после тотального эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов в раннем послеоперационном периоде большую роль играет наличие функционально активной второй нижней конечности. Улучшение функционального состояния суставов (уменьшение болевого синдрома, увеличение объема движений) второй конечности на фоне приема Мовалиса сопутствует ранней активизации и более успешному восстановлению функции оперированного сустава.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение Мовалиса у пациентов после ортопедических оперативных вмешательств эффективно, т. к. препарат влияет на регресс всех компонентов симптоматики присущей раннему послеоперационному периоду и, следовательно, ускоряет активизацию пациента и его возвращение к привычной повседневной физической активности. Мовалис является эффективным средством, обладающим выраженным анальгетическим и противовоспалительным эффектом, и может быть рекомендован для применения у пациентов в послеоперационном периоде после ортопедических операций.

ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеев В.В., Алексеев А.В. Боль в спине при остеоартрозе: ранние и отдаленные результаты лечения мелоксикамом // Consilium Medicum. 2007. Т. 9. № 2.
2. Цветкова Е.С., Панасюк Е.Ю., Рубцов О.В. Новые возможности применения мовалиса при ревматических заболеваниях// Научно-практическая ревматология. 2003. № 4. С. 45-67.
3. Bosch H, Sigmund R, Hettich M. Efficacy and tolerability of intramuscular and oral Meloxicam in patients with acute lumbago: a comparison with intramuscular and oral Piroxicam. Curr Med Res Opin 1997;14:129-38.
4. Combe B, Velicitat P, Garson N, et al. Comparison of intramuscular and oral meloxicam in rheumatoid arthritis patients. Inflamm Res 2001; 50(1):S10-S16.
5. Degner F, Sigmund R, Zeidler H. Efficacy and Tolerability of Meloxicam in Observational, Controlled Cohort Study in Patients with Rheumatic Disease. Clin Therapeut 2000;22(4):400-10.
6. Distel M, Mueller C, Bluhmki E, et al. Safety of meloxicam: a global analysis of clinical trials. Br J Rheumatol 1996;35(Suppl. 1):68-77.
7. Noble S, Balfour JA. Meloxicam. Drugs 1996;51:424-30.
8. Pairet M, van Ryn J, Schierok H, et al. Differential inhibition of cyclooxygenases-1 and - 2 by meloxicam and its 4-isomer. Inflamm Res 1998;47:270-76.
9. Vaccarino V, Sirtoni R, Bufalino L. CurrTher Res 1989;45:1-13.