Опубликовано в журнале:
«Участковый терапевт», 2009, №5, с. 18-19

Дифференциальный диагноз при воспалительном болевом синдроме: заболевания позвоночника и суставов

Н.В.Чичасова
Кафедра ревматологии (зав. - член- корр. РАМН, проф. Е.Л.Насонов) ММА им. И.М.Сеченова

Дифференциальный диагноз при болях в опорно-двигательном аппарате

Прежде всего, врач решает, поражен ли сустав или причиной боли является поражение других структур. Важно запомнить:

1. Связь боли с определенным видом движения свидетельствует о поражении тканей, окружающих сустав.

2. Постоянные боли в течение суток могут быть проявлением, как артрита, так и спазма мышц, либо фиброзом суставной капсулы при деформирующем ОА.

3. Преимущественно ночные боли в области крупных суставов или во всей конечности чаще всего обусловлены либо сосудистыми нарушениями (венозная недостаточность), либо нейропатией (туннельные, корешковые синдромы).

4. Острые боли характерны для посттравматического синовита, инфекционного поражения сустава (септический артрит) или приступа подагры.

5. Внезапные резкие боли при ходьбе с быстрым развитием синовита (блокада сустава) могут возникнуть и при деформирующем ОА вследствие внезапного внедрения остеофита в мягкие ткани или при попадании в полость сустава отломка остеофита или хряща.

6. Септический и подагрический артрит сопровождаются гиперемией области поражения, что не свойственно артритам иного генеза. Точный диагноз септического или подагрического артрита устанавливается на основании анализа синовиальной жидкости при нахождении инфекционного агента или кристаллов мочевой кислоты.

7. Асептические артриты разделяются на 2 большие группы - симметричные артриты при РА или диффузных болезнях соединительной ткани (ДБСТ) и на серонегативные артропатии, характерным для которых является асимметричное поражение преимущественно суставов нижних конечностей, вовлечение в процесс илеосакральных сочленений и позвоночника.

8. Наиболее часто поражение суставов и позвоночника связано с ОА, для которого характерно либо поражение 1-2 крупных суставов (локализованная форма), либо поражение мелких суставов с развитием узелков Гебердена и/или Бушара (узелковая или генерализованная форма), поражение позвоночника (спондилоартроз).

Болевой синдром является ведущим клиническим проявлением при наиболее частых артрологических заболеваниях Кроме того, боли в периартикулярных тканях и мышцах сопровождают многие заболевания, либо возникают как самостоятельное страдание. Болевой синдром может быть острым при травмах, инфекционном поражении, микрокристаллических артропатиях. Но чаще всего боль при артрологических заболеваниях имеет хронический характер различного генеза: чаще всего воспалительного, а также механического, сосудистого, нейрогенного, психосоматического, что требует непрерывной многомесячной и многолетней терапии для улучшения качества жизни больных.

Рис. 1. Дифференциальный диагноз при болях в опорно-двигательном аппарате.

Фармакотерапия болевого синдрома при заболеваниях позвоночника и суставов

Многообразие причин, вызывающих боль, обусловливает использование препаратов разных фармакологических групп для лечения пациентов.

Все противовоспалительные средства разделяются на 2 большие группы:

• симптоматические препараты быстрого действия - нестероидные и стероидные противовоспалительные препараты,
• медленнодействующие (или базисные) средства.

Для успешного лечения болевого синдрома в ревматологии необходимо соблюдение некоторых правил:

1. эффект должен быть максимально быстрым;
2. лечение должно быть максимально безопасным;
3. выбор препарата должен быть обусловлен генезом боли.

При воспалительном происхождении боли чаще всего применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), что определяется наличием у них и противовоспалительного, и анальгетического эффекта, обусловленного угнетающим влиянием на циклооксигеназу.

Несмотря на определенные успехи в разработке методов купирования боли, лечение болевого синдрома при ревматических заболеваниях до сих пор является трудной задачей. Это определяется рядом обстоятельств:

• разнообразием причин болевого синдрома при ревматических заболеваниях: воспаление синовиальной оболочки и сухожилий, деградация хряща и изменения в субхондральной кости; спазм периартикулярных мышц; изменения сосудов в тканях, окружающих сустав; периферическая нейропатия и невриты;
• преимущественным развитием у лиц пожилого возраста, имеющих сопутствующие заболевания, в первую очередь сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);
• наличием отрицательного действия ряда анальгетических средств на внутренние органы и системы, на гомеостаз хряща

Выбор НПВП зависит от риска развития осложнений, возраста пациента, нозологической формы. Так, при ОА, т. е. у лиц преимущественно пожилого возраста, крайне нежелательно применение «классических» или неселективные НПВП (ибупрофен, диклофенак, пироксикам, индометацин и т.д.) в связи с доказанным отрицательным влиянием их на прогрессирование деградации хряща. Кроме того, неселективные НПВП приводят к уменьшению продукции простагландинов (ПГ), отвечающих как за физиологически значимые функции - ЦОГ-1-зависимый эффект, так и участвующих в формировании воспаления - ЦОГ-2-зависимый эффект. Известно, что длительный прием препаратов этой группы ассоциируется с развитием побочных реакций со стороны ЖКТ (язвенно-эрозивный процесс), почек (уменьшение экскреции натрия, отрицательное воздействие при длительном применении на интерстиций почек), бронхов (бронхоспазм), ухудшает микроциркуляцию и снижает агрегацию тромбоцитов.

В связи с этим, применяют указанные препараты только для купирования синовита (т. е. при воспалительном типе боли) и в невысоких дозах при отсутствии факторов риска желудочно-кишечных осложнений.

По современным представлениям, наличие хотя бы одного фактора риска развития побочных проявлений НПВП является показанием для использования селективных ингибиторов ЦОГ-2 или неселективных НПВП в комбинации с ингибиторами протонной помпы.

При наличии нескольких факторов риска непереносимости НПВП выбор врача должен быть в пользу назначения селективных препаратов. Для лечения воспалительных болевых синдромов широко используется селективный ингибитор ЦОГ-2 мелоксикам (Мовалис). Эффективность и хорошая переносимость Мовалиса доказаны в многочисленных многоцентровых исследованиях, о которых много раз сообщалось в медицинской печати.

Мелоксикам (Мовалис) является производным оксикамовой кислоты и имеет большой период полувыведения, поэтому он назначается 1 раз в день в дозе 15 мг, что удобно для пациента. Эффективность мелоксикама при лечении больных ОА равна эффективности неселективных НПВП (диклофенака, пироксикама), а переносимость намного лучше.

Мелоксикам хорошо связывается с белками плазмы (99,5%) и легко проникает в синовиальную жидкость, где его концентрация составляет 45-57% от концентрации в плазме. Это определяет высокую эффективность Мовалиса и при ревматоидном артрите.

К сожалению, больные с воспалительными заболеваниями позвоночника нуждаются в препаратах с выраженным анальгетическим и противовоспалительным эффектом. Являясь производным оксикамовой кислоты, мелоксикам высокоэффективен у больных с воспалительными поражениями позвоночника. В отличие от пироксикама, который в наибольшей степени уменьшает боль и скованность у пациентов с спондилоартропатиями, но чаще, чем другие неселективных НПВП вызывает язвообразование, мелоксикам является превосходной альтернативой этого препарата, демонстрируя равнозначную эффективность с пироксикамом и однозначно лучшую переносимость.

В последнее время во врачебную практику внедрены парентеральная форма Мовалиса для внутримышечного введения и ректальные суппозитории. Необходимость создания внутримышечной формы Мовалиса связана с тем, что при значительном времени полувыведения мелоксикама его концентрация при приеме таблетированной формы стабилизируется в крови пациента только на 3–4-й день. Поэтому для быстрого купирования выраженной или острой боли и была разработана парентеральная форма.

При лечении артроза межпозвонковых суставов и при других причинах болей в спине особенно может быть полезен ступенчатый способ назначения Мовалиса – внутримышечные инъекции препарата в течение 3 дней и последующий переход на таблетированную форму.

Применение ректальных форм НПВП способно уменьшить частоту диспепсий, связанных с приемом этих препаратов per os. Известно, что диспепсия является одной из самых частых причин отмен НПВП -примерно у каждого второго больного. Наличие развитой венозной сети в ректальной области определяет быстрое попадание действующего препарата суппозитория в кровеносное русло, минуя печень, и, соответственно, быстрое развитие выраженного эффекта являются реальными преимуществами использования ректальной формы мелоксикама. При этом Мовалис в форме суппозитория не оказывает местного повреждающего действия на слизистую оболочку желудка и верхних отделов кишечника.