Опубликовано в журнале:
"Терапевтический архив" »» 2003, № 12

Дорсопатии в практике терапевта — новые возможности лечения.

Шостак Н.А.
Кафедра факультетской терапии им. акад. А. И. Нестерова, РГМУ

В настоящее время боли в спине (БС) широко распространены, а в развитых странах, по данным экспертов ВОЗ, достигли размеров неинфекционной эпидемии, что в большинстве случаев связано с возрастающими нагрузками на человека. Высокая инвалидизация лиц трудоспособного возраста вследствие поражений опорно-двигательного аппарата возводят проблему лечения БС в ранг актуальной (13).

Широкое распространение БС, в том числе у лиц молодого и среднего трудоспособного возраста, обусловливают большое социально-экономическое значение данной проблемы. Поэтому в число приоритетных направлений, рекомендованных ВОЗ к детальному изучению в рамках "Декады костей и суставов" (The Bone and Joint Decade 2000-2010 гг.) отнесены и боли в спине (WHO, 1999).

Вместе с тем многие вопросы диагностики и лечения БС не решены и находятся на стадии обсуждения и изучения. Анализ отечественной и международной литературы показал, что ни мануальная терапия, ни физиотерапия, ни тракция позвоночника, а также другие методы лечения БС, рекомендованные ВОЗ, не решили проблему. Хирургическая стабилизация с декомпрессией позвоночника является дорогостоящим методом лечения, применяемым лишь у небольшого числа больных с осложненным течением заболевания (грыжи дисков, стеноз позвоночного канала и др.).

В связи с этим, разработка новых методов консервативного лечения болей в спине является перспективной и актуальной.

В МКБ-10 дегенеративные заболевания позвоночника включены в класс "болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (МОО-М99)", при этом выделены:

• Артропатии (МОО-М25)
• Системные поражения соединительной ткани (МЗО-М36)
• Дорсопатии (М40-М54)
• Болезни мягких тканей (М60-М79)
• Остеопатии и хондропатии (М80-М94)
• Другие нарушения мышечной системы и соединительной ткани (М95-М99).

Под термином "дорсопатия" понимают болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника.

По мнению профессора Федина А.И., термин "дорсопатии" в соответствии с МКБ-10 должен постепенно заменить до сих пор применяющийся в нашей стране термин "остеохондроз позвоночника", типичными проявлениями которого является дегенерация межпозвоночного диска и сегментарная нестабильность позвоночника (6).

Дорсопатии делятся на 3 основные группы: деформирующие дорсопатии, спондилопатии, дорсалгии. В разделе "спондилопатии" наиболее распространенными дегенеративными изменениями является спондилез. в который включены артроз и дегенерация фасеточных (дугоотростчатых) суставов (спондилоартроз).

Под дорсалгией следует понимать болевой синдром в спине, обусловленный дистрофическими и функциональными изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата (дугоотростчатые суставы, межпозвонковые диски (МПД), фасции, мышцы, сухожилия, связки) с возможным вовлечением смежных структур.

Большинство авторов придают важное значение в происхождении болей в спине артрозу дугоотросчатых суставов (6, 9). Спондилоартроз — это разновидность остеоартроза с локализацией дегенеративного процесса, локализация в межпозвоночных суставах, являющихся обычными синовиальными суставами с двумя суставными поверхностями, покрытыми гиалиновым хрящом. В настоящее время доказано, что процессы дегенерации хряща при остеоартрозе и спондилоартрозе развиваются по однотипному сценарию (5).

Спондилоартроз — самая частая причина болей в пояснице у лиц пожилого возраста. При артрозе Фасеточных суставов боль обычно двухсторонняя, локализуется, в отличие от дискогенной, паравертебрально, а не по средней линии, усиливается при длительном стоянии и разгибании и уменьшается при ходьбе и сидении.

Рентгенологические признаки спондилоартроза.

1. Субхондральный склероз суставных поверхностей;
2. Сужение суставной щели вплоть до ее полного исчезновения;
3. Костные разрастания в зоне суставов и деформации суставных отростков

В зарубежных исследованиях рентгенологические параметры при спондилоартрозе часто оцениваются по классификации Kellgren, согласно которой выделяются 4 градации — от 1 (отсутствие остеофитов) до 4 (большие осеофиты, склероз замыкательных пластинок, снижение высоты МПД вплоть до его исчезновения) (9).

Имеются 2 основных звена патогенеза болевых синдромов в области позвоночника при дорсопатии. I механизм связан с раздражением ноцицепторов (болевых рецепторов), расположенных в капсулах суставов,

связок, мышцах позвоночника, в периосте позвонков, в наружной трети фиброзного кольца межпозвоночного диска, в стенках артериол, вен, а также в сосудах паравертебральных мышц, с образованием очагов миоостеофиброза, играющих роль пусковых зон боли, то есть триггерных зон, формирующих миофасциальный синдром. Раздражение триггерных точек (мышечный стресс, переутомление, неудобная поза, охлаждение, стресс, подъем тяжестей и т.д.) вызывает локальную, либо отраженную боль и локальное мышечное уплотнение.

Именно локальное воздействие на указанные триггерные точки является главным патогенетическим подходом к лечению спондилогенных и невертеброгенных проявлений дорсопатии.

Второй механизм обусловлен развитием неврогенного асептического воспаления в зоне раздражением позвоночнодвигательного сегмента (ПДС) (9) (см. схему).

Схема. Механизмы асептического неврогенного воспаления при спондилоартрозе (Borenstein D., 2000). Поражение позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) ↓ Раздражение ноцицепторов в сухожилиях, фасциях, мышцах, по периферии фиброзного кольца ↓ Возбуждение через синапсы в спинной мозг ↓ Синтез провоспалительных питокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ТНФ-?), лейкотриенов, простагландинов (пг) в синапсах ↓ Активация интактных нейронов с распространением на неноцицептивные зоны ↓ Активация нервных клеток в ядрах таламуса, коры головного мозга, синтез цитокинов лейкотриенов непосредственно в нервных окончаниях ↓ "Неврогенное асептическое воспаление" на ультраструктурном уровне с хемотактическими "приманками" для провоспалительных цитокинов ↓ Новообразование коллагена на месте пораженных воспалением аксонов ↓ ХРОНИЗАЦИЯ ВОСПАЛЕНИЯ

Как видно из представленной схемы, в процессе дегенерации межпозвонкового диска и активации ноцицепторов возникают биохимические и иммунные реакции, которые завершаются формированием асептического нейрогенного воспаления в результате "цитокинового каскада" на разных уровнях.

Лечение спондилоартроза, осложненного болями в спине с позиций доказательной медицины включает основные положения по режиму труда и отдыха и лекарственной терапии (2):

1.    Режим труда и отдыха.

• Больному рекомендуют продолжать обычную повседневную деятельность или как можно скорее возобновить ее.
• Больному рекомендуется избегать постельного режима.
• Если симптоматика сохраняется в течение более 2 недель, следует начать упражнения, укрепляющие мышцы туловища и нижних конечностей.
• Достоверных доказательств эффективности ношения поддерживающего корсета не существует.

2.  Лекарственные препараты.

• При болях в спине доказана эффективность НПВП (2).

Нестероидные   противовоспалительные   препараты

(НПВП) должны включаться в программу лечения как можно раньше, в 1-2-ой день от начала заболевания. Противоспалительный эффект НПВП обусловлен их способностью ингибировать ЦОГ-2 — провоспалительный изофермент. Развитие побочных реакций, присущих большинству НПВП, связано с одновременным подавлением физиологического фермента — ЦОГ-1. Противовоспалительная и анальгетическая активность НПВП связана с уменьшением продукции простагландинов (3).

Вместе с тем, накапливаются данные о том, что противовоспалительное и анальгетическое действие НПВП объясняется не только подавлением ЦОГ. Предполагают, что НПВП ингибируют активацию и хемотаксис нейтрофилов и уменьшают продукцию токсических кислородных радикалов в стимулированных нейтрофилах, тормозят активность фактора транскрипции NF-kB, ингибируя стимуляцию синтетазы оксида азота (3,4).

Показано, что НПВП обеспечивают длительную (включая ночную) аналгезию без развития зависимости, как при применении наркотических аналгетиков. Однако надо отметить, что до настоящего времени применение НПВПне решило проблему борьбы с БНС. Это связано, в частности, с тем, что необходимость использования препаратов в течение длительного времени, особенно при хроническом варианте БНС, ставит вопрос о поиске эффективного и безопасного НПВП из-за недостаточной клинической эффективности большинства НПВП и частого развития НПВП — гастропатий, являющихся одним из самых частых осложнений НПВП и развивающихся у 45-60 % больных (3,4). Преодоление такого серьёзного осложнения стало возможным благодаря разработке нового класса НПВП-селективных ингибиторов ЦОГ-2 (Таблица 2).

Таблица 2.
Классификация НПВП.

Механизм действия	Препараты
Селективные ЦОГ-1 ингибиторы	низкие дозы аспирина
Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2	диклофенак, кетопрофен, ибупрофен
Преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2	мелоксикам (мовалис), нимесулид
Селективные ингибиторы ЦОГ-2	целекоксиб и другие

Мелоксикам (Мовалис) компании Boehringer Ingelheim — новый НПВП, обладающий высокой селективностью в отношении ЦОГ-2, что подтверждено с использованием различных стандартных методов in vitro in vivo и объясняет высокий профиль гастроинтестинальной безопасности (10). Клиническая эффективность изучена более чем в 230 клинических исследованиях, в которых принимали участие более 30000 пациентов. Международный и российский опыт изучения Мовалиса показал его высокую эффективность при остеоартрозе, в т.ч. спондилоартрозе при низком числе побочных реакций (4, 12). Селективное ингибирование ЦОГ-2 позволяет использовать препараты этой группы и при хроническом варианте течения БС.

В отечественных и зарубежных исследованиях были показаны высокая эффективность и безопасность мовалиса, применяемого в таблетках (в суточной дозе 15 мг) при лечении спондилеза (спондилоартроза) с синдромом БС (7, 8). По данным ДА. Шеметова эффективность мовалиса составила 80%, безопасность — 88% (7).

В настоящее время важным является появление первого ЦОГ-2 селективного ингибитора в инъекционной форме, который содержит 15 мг мелоксикама/1,5 мл раствора для глубоких инъекций.

В.В. Алексеев использовал Мовалис в инъекционной форме у 20 больных с люмбоишалгией. Мовалис вводился внутримышечно 15 мг 1 раз в день в течение 3 дней с последующим переходом на оральное применение препарата в дозе 15 мг в сутки в течение 2 недель. Автор показал высокую эффективность инъекционной формы мелоксикама, закрепляемую последующим 2-недельным применением препарата (1).

Сравнение внутримышечного и перорального применения мелоксикама в общей сложности у 68 здоровых добровольцев и более чем у 800 пациентов, страдающих артритом, люмбаго, показало, что при острых воспалительных ревматических заболеваниях действие мелоксикама при в/м введении начинается быстрее по сравнению с приемом внутрь (10,11).

Результаты контролируемых исследований подтверждают высокую эффективность и очень хорошую локальную и общую переносимость внутримышечной формы мелоксикама, сравнимую с пероральной формой (8).

Известно, что уровень КФК в плазме является чувствительным индикатором повреждения скелетных мышц и важным критерием местной переносимости внутримышечных инъекций, которые могут приводить к ферментопатии вследствие прямого повреждения мышц, хемотоксичности или стимуляции выброса гистамина. Некоторые НПВП, которые можно использовать в виде инъекций, вызывают некроз мышечных волокон, что видно по повышению уровня КФК. В исследовании В. Combe и соавт. получено подтверждение ранее полученных данных о том, что мелоксикам при внутримышечном введении (15 мг) не вызывает статистически достоверного увеличения содержания в плазме КФК (11).

Таким образом, мелоксикам доказал себя эффективным и хорошо переносимым как при внутримышечных инъекциях, так и при пероральном приеме.

Эффективность и безопасность Мовалиса официально признана в России. Мовалис — единственный ЦОГ-2 селективный препарат, включенный в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утвержденный постановлением Правительства РФ №425 от 04.04.2002

Наличие инъекционной формы Мовалиса позволяет использовать принцип ступенчатой терапии болевых синдромов при дегенеративных заболеваниях позвоночника (спондилезе, спондилоартрозе): в остром периоде показано внутримышечное введение мовалиса в суточной дозе 15 мг (в течение 3 дней) с последующим переходом на пероральную терапию Мовалисом в той же дозе в течение 2 недель.

Важным элементом лечения БС является также локальная терапия, которая зарекомендовала себя эффективным дополнительным методом лечения, в ряде случаев имеющим отчетливые преимущества перед пероральными формами препаратов. Для лечения БС рекомендуюся мазевые, кремовые и гелевые формы НПВП, а при упорных болевых симптомах, связанных с механическими факторами — препараты, способные глубоко проникать в кожу и подкожную клетчатку, блокируя болевые рецепторы. Хорошо зарекомендовал себя препарат Финалгона, представляющий собой комбинацию из двух сосудорасширяющих веществ — нонивамида и никобоксила. Первый обладает болеутоляющим действием в результате непосредственной стимуляции чувствительных нервных окончаний, а никобоксил приводит к расширению капилляров и создает ощущение тепла. Под действием Финалгон активизируются обменные процессы, расширяются кровеносные сосуды, усиливается местный кровоток, снижается тонус мышц. Финалгон применяется местно на суставы и мягкие ткани позвоночника. Финалгон действует как эффективное раздражающее средство и как тепловой пластырь, при этом отмечается уменьшение выраженности мышечного спазма, миалгий и артралгий. Препарат хорошо переноситься больными, в редких случаях возможны аллергические кожные реакции.

Препарат Финалгель (пироксикам гель) не только уменьшает боль, но и купирует воспаление. Он хорошо проникает в подкожную жировую клетчатку, мышцы, связки и синовиальную жидкость, обладая анальгетическим, противовоспалительным, противоотечным и охлаждающим действием, что позволяет использовать его в остром периоде болевого синдрома при спондилоартрозе.

Таким образом, в настоящее время лечение болей в спине оптимизировано использованием ступенчатой терапии с помощью внутримышечной и пероральной форм МОВАЛИСА — селективного ингибитора ЦОГ-2 в силу его высокой эффективности и безопасности, а также препаратов местнорефлекторного (Финалгон) и противовоспалительного (Финалгель) действия в связи с отчетливо выраженной положительной динамикой на течение спондилоартроза с регрессом болевого синдрома.

Список литературы.
1.        Алексеев В.В. Применение мелоксикама в лечении люмбоишиалгического синдрома. Русс. Мед. Журнал т. 11, №7, 2003, с. 416-418.
2.        Клинические   рекомендации   для   практических   врачей,   основанные   на   доказательной   медицине. Изд. дом "ГЭОТАР-МЕД", 2001, с. 606-611.
3.        Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты (перспективы применения в медицине). М., 2000, 262.
4.        Насонов Е.Л., Цветкова Е.С. Селективные ингибиторы циклооксигеназы-2: новые перспективы лечения заболеваний человека. Тер. Архив, 1998; 5:8-14.
5.        Павлов В.Н., Копьева Т.Н., Слуцкий Л.И., Павлов Г.Г. Хрящ. М., Медицина, 1988, с. 209.
6.        Федин А.И. Дорсопатии (классификация и диагностика). Атмосфера.Нервные болезни, 2002, №2, 2-8.
7.        Шеметов Д.А. Клинико-гемодинамические показатели при спондилезе (спондилоартрозе), осложненном болями в нижней части спины, и их динамика в процессе терапии. Автореферат дисс. канд. мед. наук, Москва, 2001, с. 1-24.
8.        Auvinet В., Ziler R., Appelboom T. et al. Comparison of the onset and intensity of action of intramuscular meloxicam and oral meloxicam in patients with acute sciatica. Clinical Therapeutics. 1995; 17;6: 78-90.
9.        Borenstein   D.   "Эпидемиология,   этиология,   диагностическая   оценка   и   лечение   поясничной   боли". Междун. Медиц. Журнал, 2000, №35, с. 36-42.
10.       Bosch H., Sigmund R., Hettich M. Efficacy and tolerability of intramuscular meloxicam and oral meloxicam in patients with acute lumbago: comparison with intramuscular and oral piroxicam. Curr. Med. Res. Opin. 1997; 14; 1:29-38.
11.       Combe В., Velicitet P., Garson N. et al. Comparison of intramuscular and oral meloxicam in rheumatoid arthritis patients. Inflamm. Res. 2001; 50; 1: 10-16.
12.       Euller-Ziegler L., Velicitat P., Bluhmki E. et al Meloxicam: a review of its pharmacokinatics, efficacy and tolerability following intramuscular administration. Inflamm. Res. 2001; 50; 1: 5-9.
13.      WHO. Department of noncomunicable disease menagement. Low back pain iniciative.   Geneve. 1999.