Мовалис в лечении острых дорсопатий.

Гузева В.И., Гайгалас Л.М., Разумовский М.А.

Проблема боли вообще и особенно при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника в последние годы привлекает к себе внимание в связи с высоким ростом потребления нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и нередким развитием побочных реакций, в первую очередь со стороны желудочно-кишечного тракта, в плоть до таких угрожающих жизни, как желудочно-кишечные кровотечения, перфорации и язвообразования.

Эта проблема стала особенна актуальной в последние годы в связи с увеличением продолжительности жизни населения нашей планеты. Лица старших возрастных групп, у которых риск НПВП-индуцированных побочных эффектов особенно высок, принимают эти препараты примерно в 4 раза чаще, чем молодые. Высокая токсичность НПВП у лиц пожилого возраста связана с сопутствующими заболеваниями и приемом лекарственных средств, увеличивающих риск побочных эффектов НПВП.

Крупным достижением медицины конца XX века стала расшифровка механизмов действия нестеройдных противовоспалительных препаратов. С тех пор как было установлено значение индуцибельной циклооксигеназы–2 (ЦОГ–2) в каскаде превращения арахидоновой кислоты в провоспалительные простагландины, интерес к роли ЦОГ–2 в развитии болевого стимула и снижении боли при подавлении ЦОГ–2 существенно возрос. Специальные исследования показали, что активность ЦОГ–2 в развитии гипералгезий, действительно, играет большую роль. Это касается гиперпродукции этого фермента в очаге воспаления и его депрессии в спинном мозге при гипералгезии. Показано, что ЦОГ–2 mРНК может индуцироваться и спинном мозге после развития периферического воспаления, а селективные ингибиторы ЦОГ–2, непосредственно воздействующие на  спинной мозг, прекращают воспалительную гипералгезию. При воспалительной реакции на периферии в спинномозговой жидкости повышается уровень простагландинов, которые проявляют чрезвычайную чувствительность к ингибиции ЦОГ–2. Исследования последних лет продемонстрировали, что ЦОГ–2 является естественным (конститутивным) ферментом, экспрессируемым в ЦНС, поэтому участие ЦОГ–2 в развитии боли приобретает большое практическое значение.

Все это послужило основой для разработки нового класса лекарственных средств – специфических ингибиторов ЦОГ-2. На сегодняшний день наиболее известными селективными ЦОГ–2 ингибиторами являются: мелоксикам (Мовалис), целекоксиб и рофекоксиб. В инъекционной форме пока существует только Мовалис.

 Целью настоящей работы явилось клиническое исследование эффективности и переносимости инъекционной формы мовалиса в лечении острых болей в нижней части спины.

Материал исследования составили две группы пациентов, страдающих острыми болями в спине. Первую группу (I) составили 40 пациентов, получавших в течение 6 дней  мовалис внутримышечно по 15 мг, а вторую (II) – 38 больных, получавших в течение 6 дней диклофенак внутримышечно по 75 мг. В течение 6 дней пациентам вводили только один препарат (соответственно мовалис или диклофенак). Препарат диклофенак выбран для сравнения как наиболее популярное обезболивающее средство, широко применяемое в нашей стране для купирования болей в спине. Никаких других фармакопрепаратов и /или физиопроцедур пациентам обеих групп не назначалось. Лечение проводилось в амбулаторных услових.

Средний возраст составил в I группе 43,1+12, а во II – 42,4 + 6 лет. В I группе было 37% мужчин и 63% женщин, во II группе, соответственно 43% и 57%. Таким образом, исследуемые группы были сопоставимы по возрасту и полу. Основную часть (89,8%) составили больные с мышечно-рефлекторными и корешковыми синдромами на фоне остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника. У 5% всех обследуемых больных выявлена грыжа диска L5-S1. Критерии исключения пациентов из исследования: онкологические заболевания, боли в спине, обусловленные патологией органов брюшной полости и малого таза, компрессия спинного мозга.

В работе использовались клинический неврологический анализ, оценка интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и характеристика эффективности лечения по субъективному отчету больных.

Интенсивность  боли по ВАШ в сравниваемых группах до лечения не различалась (средние значения составили 7,6 и 7,3 баллов). Это позволило сравнить динамику интенсивности боли в двух исследованных группах (табл.1).

Таблица 1
Интенсивность боли по ВАШ в течение курса лечения Мовалисом и диклофенаком

	До лечения	1 день	2 день	3 день	4 день	5 день	6 день
I группа Мовалис (n=40)	7,6 + 1,5	6,9+1,6*	5,7+1,7**	4,1+1,6***	2,8+1,4***#	1,6+1,3***#	0,7+1,2**#
II группа Диклофенак (n=38)	7,3 + 1,8	6,1+1,1**#	5,2+1,7**	4,1+1,5**	3,8+1,2	2,8+1,1*	1,7+0,9*

*p < 0,05;  **p<0,001; ***p<0,0001 – достоверность отличий по отношению к предыдущему дню
 # - достоверность отличий между I и II группами (p<0,01)

В целом в обеих группах отмечалась положительная динамика, причем в первые два дня она была более выражена у больных II группы. У больных I группы был отмечено рост достоверности снижения интенсивности боли по ВАШ начиная с 2-3 дня лечения и к 6 дню оно оказалось высокодостоверным. У пациентов второй группы также отмечалась положительная динамика, однако можно отметить меньшую ее выраженность и меньшую степень достоверности полученных результатов.

Таким образом, сравнивая эффективность лечения в двух группах, можно отметить значительное и последовательное уменьшение боли в течение 6 дней у больных обеих групп, с относительно менее выраженным анальгетическим эффектом к концу лечения во II группе больных. К концу лечения (5-6 день) интенсивность боли по ВАШ достоверно снизилась в обеих группах, но в I-й группе была достоверно ниже, чем во второй.

Больным также предлагалось самостоятельно оценить обезболивающий эффект препаратов в соответствии с предложенной градацией. В результате опроса оказалось, что в I группе у 92% больных препарат оказал отчетливое обезболивающее действие, причем у одной трети из них боли полностью регрессировал (табл.2). Несмотря на то, что интенсивность боли по ВАШ у пациентов, получавших диклофенак, уменьшилась, ни один больной не отметил полного регресса болей после курса лечения (табл.2).

Таблица 2
Эффективность анальгетического эффекта Мовалиса и диклофенака по субъективному отчету пациентов

	Мовалис (кол-во больных)	Диклофенак (кол-во больных)
Боли полностью регрессировали	32%	0%
Боли уменьшились в значительной степени	63%	55%
Боли уменьшились незначительно	8%	45%
Боли сохранились	0%	0%
Боли усилились	0%	0%

Известно, что НПВП – индуцированные, побочные эффекты подразделяются на 3 основных типа: симптоматические (боли в животе, тошнота, диспепсия и др.); поражение слизистой ЖКТ, выявляемое при эндоскопическом или рентгенологическом исследованиях, и тяжелые осложнения (перфоративные язвы и желудочные кровотечения).

При сопоставлении препаратов установлено, что переносимость, по оценке больных, была хорошей у 96% больных, принимавших мовалис и 69%, принимавших  - диклофенак, удовлетворительный у 4% и 16% (соответственно). Побочные реакции отмечены у 4% больных, получавших Мовалис, и у 15% получавших диклофенак. Из побочных реакций наиболее часто в обеих группах больных отмечались диспепсия, тошнота, боли в животе и диарея. Тяжелые осложнения со стороны ЖКТ не наблюдались у больных, получавших мовалис, но выявлены у 1 пациента на фоне приема диклофенака. Лечение из-за побочных реакций прекращено только у 3  больных, получавших диклофенак.

Результаты проведенного исследования позволяют сделать следующее заключение. Мовалис существенно уменьшает выраженность алгического синдрома у пациентов, страдающих болями в нижней части спины. И хотя выраженный анальгетический эффект отмечается только со 2-3 дня лечения, применение Мовалиса в дозе 1,5 мл ежедневно в течение 6 дней привело к значительному снижению интенсивности острой боли. Анальгетический эффект Мовалиса оказался сопоставим, а переносимость значительно лучше в сравнении  с «классическим» обезболивающим средством – диклофенаком

Таким образом, препарат  Мовалис в инъекционной форме  является достаточно эффективным и безопасным обезболивающим средством  в лечении острых болей в нижней части спины.