Опубликовано в журнале:
Русский медицинский журнал »» 2003, том 11, № 7 (179)

Применение мелоксикама в лечении люмбоишиалгического синдрома

К.м.н. В.В. Алексеев
ММА имени И.М. Сеченова

Среди болевых синдромов боли в спине занимают лидирующее положение как по локализации, так и по количеству дней нетрудоспособности среди работающего населения, 58-84% взрослой популяции испытывали когда-либо боль в пояснице, среди них 13,8% - длительность болей не менее двух недель в течение последних б месяцев, 17% страдают хроническими болями, 11% - испытывают социальную дезадаптацию из-за болевого синдрома (9, 17), В связи с тем, что пик заболеваемости приходится на трудоспособный возраст, проблема болей в пояснице имеет и экономическую значимость. Экономический ущерб присутствия болевого синдрома включает в себя не только прямые потери в виде непосредственных затрат на оказание медицинской помощи и социальные выплаты (в связи с временной или постоянной потерей трудоспособности), но и непрямые - в виде ущерба от непроизведенной работы и снижения работоспособности [4, 11].

Известно, что выраженность остеохондроза позвоночника не коррелирует с клинической картиной, поэтому его наличие не должно определять ни лечебной, ни экспертной тактики. Дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника встречаются в различных вариантах; деформирующий спондилез, спондилоартроз, остеохондроз диска, фиброз диска, остеопороз позвоночника, включая гормональную спондилопатию, и их сочетание. Каждый из этих видов патологии составляющих позвоночника имеет свои особенности в патогенезе поражения нервной системы, Главными патогенетическими факторами являются: компрессионные механизмы и рефлекторные влияния, сопровождающиеся воспалительным процессом, микроциркуляторными расстройствами, и их сочетанием. Совокупность этих процессов с клинической точки зрения можно представить как синдромы компрессионного поражения пояснично-крестцовых корешков и рефлекторные; миофасциальные, мышечио-тонические, поражение связочного и суставного аппарата позвоночника [2,10], Наиболее часто в клинической практике встречаются рефлекторные болевые синдромы (около 85% больных с болями в спине) [12]. Особенность болевых синдромов поясничного отдела позвоночника - сочетание рефлекторных мыщечно-тонических и миофасциальных синдромов с изменениями в эмоциональной сфере, способствующими хронизации состояния. Наряду с другими причинами, в части случаев именно этот фактор создает основные интригующие моменты патогенеза поясничных болей: отсутствие корреляции между выраженностью дегенеративных изменений и болевого синдрома; отсутствие корреляции болевого синдрома с размером и локализацией межпозвоночной грыжи; рецидивирующее течение при сохранности патологических изменений анатомических структур.

Ноцицептивная афферентация может исходить из поврежденного фиброзного кольца, мышц, суставов, связок, и нервных корешков, в результате чего происходит выброс альгогеных соединений (ионы водорода и калия, серотонин, гистамин, нростагландины, брадикинин, субстанция Р), в межклеточную жидкость, окружающую ноцицепторы. Эти вещества играют ключевую роль в формировании боли., обусловленной, повреждением, ишемией и воспалением. Кроме прямого возбуждающего действия на мембраны ноцицепторов, имеется непрямой механизм, связанный с нарушением локальной микроциркуляции. Повышенная проницаемость капилляров способствует экстравазации таких активных веществ, как кинины плазмы и серотонин. Это, в свою очередь, нарушает физиологическую и химическую среду вокруг ноцицепторов и усиливает их возбуждение. Продолжающийся выброс медиаторов воспаления может вызывать длительную импульсацию с развитием сенситизации ноцицептивнызс нейронов и формированием «вторичной гипералгезии» поврежденной ткайи, способствующей хронизации патологического процесса [12]. Поэтому, исходя из общих принципов терапии болевых синдромов, в первую очередь воздействие оказывается на источник боли, рецепторы и периферические волокна, а затем на задние рога спинного мозга, проводящие системы боли, мотивационно-аффективную сферу и регуляцию поведения.

Анальгетиками первого ряда для лечения люмбоишиалгий наряду с опиоидами являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). К анальгетикам второго ряда относят: антидепрессанты, антиконвульсанты? миорелаксанты., блокаторы Са+ каналов и др.

Механизм действия НПВП состоит в ингибировании циклооксигеназы (ЦОГ) -ключевого фермента в каскаде метаболизма арахидОнОвой кислоты, которая является предшественником простагландинов (ПГ), простациклинов и тромбоксанов [15]. В настоящее время выделены два изофермента ЦОГ. ЦОГ-1 является структурным ферментом, постоянно присутствующим Б большинстве тканей, участвуя в регуляции множества физиологических процессов [3,8]. ЦОГ-2 в норме в большинстве тканей не присутствует, ее экспрессия увеличивается на фоне воспаления, приводя к повышению уровня провоспалитедьных субстанций (простагландины групп F и I) [5]. Именно ингибирование ЦОГ-2 рассматривается как один из важнейших механизмов противовоспалительной, анальгетической активности, а ингибирование ЦОГ-1 - как механизм развития большинства побочных эффектов [8].

НПВП относятся к числу наиболее часто применяемых в практической медицине лекарственных препаратов. Известно также, что препараты этой группы регулярно используют в своей работе более 80% врачей различных специальностей [19]. НПВП представляют собой гетерогенную группу, в которую входит не менее ста веществ, относящихся к нескольким основным химическим группам (производные салициловой» индоловой, пропионовой, гетероарилуксусной, энолиоковой кислот), К сожалению, «химическая» классификация мало полезна для прогнозирования как клинической эффективности, так и выраженности различных побочных эффектов препаратов. Непрекращающиеся исследования в области синтеза новых нестероидных противовоспалительных препаратов связаны именно с неудовлетворенностью критерием отношения «риск/польза» при их использовании, Так, за последнее десятилетие 18 препаратов из этой группы были изъяты из обращения или сняты с клинических испытаний из-за неприемлемых осложнений при их использовании [1], Однако даже разрешенные к применению препараты способны вызывать побочные эффекты уже при кратковременном приеме в небольших дозах, В целом, количество пациентов, у которых отмечаются побочные эффекты, достигает 25%, в то время как у 5% пациентов могут развиться опасные для жизни осложнения [8]. Закономерность их появления обусловлена механизмом действия НПВП.

Гастроэнтерологические побочные эффекты НПВП условно подразделяются на несколько основных категорий; симптоматические (такие как тошнота, рвота, диарея или запоры, боли в животе, изжога); НПВП-гастропатии (эрозии и язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, в том числе перфоративные и сопровождающиеся кровотечениями); поражения кишечника. В то время как побочные эффекты наблюдаются в среднем: у 30-40% больных и зачастую служат причиной отказа от дальнейшего лечения, их частота слабо коррелирует с более тяжелыми осложнениями [8], По частоте развития этих побочных эффектов все неселективные НПВП стоят приблизительно на одном уровне за исключением таких препаратов как индометацин? пироксикам, которые обуславливают значительно большее число тяжелых осложнений такого рода [1], Факторами риска развития патологии со стороны ЖКТ на фоне приема НПВП являются: возраст старше 65 лет; патология ЖКТ в анамнезе; сопутствующие заболевания в виде застойной сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, печеночной недостаточности; прием диуретиков, ингибиторов АПФ и антикоагулянтов; высокие дозы или одновременный прием нескольких НПВП (кроме низких: доз аспирина), глкжокортикоидов, НПВП с длительным периодом полувыведения и неселективных в отношении изоформ ЦОГ,

Боли, обусловленные воспалительным процессом давно привлекают к себе самое серьезное внимание, и в настоящее время эти механизмы все активнее изучаются. Показано, что любая периферическая боль связана с повышением чувствительности ноцицепторов, создающих импулъсацию, распознаваемую как боль. Повышение чувствительности первичного ноцицептора в пораженной периферической ткани приводит к повышению активности нейронов, посылающих импульсацию в спинной мозг и ЦНС, однако необходимо подчеркнуть, что в очаге воспаления может генерироваться спонтанная электрическая активность, обусловливающая стойкий болевой синдром. Таким мощным индуктором болевой чувствительности являются провоспалителъные компоненты: брадикины, гистамин, нейрокинины, оксид азота, которые обычно обнаруживаются в очаге воспалений, Простагландины сами по себе не являются модераторами боли, они лишь повышают чувствительность ноцицепторов к различным стимулам, а их накопление коррелирует с развитием интенсивности воспаления и гипералгезией, Простагландины как бы опосредуют вовлечение «спящих» ноцицепторов в процесс формирования вторичной воспалительной гипералгезии и периферической сенситизации. С тех пор как было установлено значение индуцибельной циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) в каскаде превращения арахидоновой кислоты в провоспалительпые Простагландины, интерес к роли ЦОГ-2 в развитии болевого стимула и снижении боли при подавлении ЦОГ-2 существенно возрос. Специальные исследования показали, что активность ЦОГ-2 в развитии гипералгезии действительно, играет большую роль. Это касается гиперпродукцпи этого фермента в очаге воспаления и его депрессии в спинном мозге при гипералгезии. Показано, что ЦОГ-2 иРНК может индуцироваться и спинном мозге после развития периферического воспаления, а селективные ингибиторы ЦОГ-2 непосредственно воздействующие на поясничный отдел спинного мозга, прекращают воспалительную гипералгезию. При воспалительной реакции на периферии в спинномозговой жидкости повышается уровень простагландинов, которые проявляют чрезвычайную чувствительность к ингибищти ЦОГ-2. Исследования последних лет продемонстрировали, что ЦОГ-2 является естественным (конститутивным) ферментом, экспрессируемым в ЦНС, поэтому участие ЦОГ-2 в развитии боли приобретает большое практическое значение (7, 20). На сегодняшний день наиболее известными селективными ЦОГ-2 ингибиторами являются; мелоксикам (Мовалис), целекоксиб и рофекоксиб. В инъекционной форме пока существует только мелоксикам Результаты клинического применения этой формы свидетелъстуют о достаточно низкой частоте развития побочных гастроэнтерологических осложнений (18) и достаточной эффективности в лечении люмбоишиалгического синдрома (14, 16), В данном сообщении мы можем поделиться предварительными результатами применения мелоксикама в инъекционнной форме при лечении обострения люмбоишиалгического синдрома в нашей клинике, Под наблюдением находилось 20 пациентов средний возраст которых составил 45,83±13,8б лет. В половине случаев клинически определялись симптомы радикулопатии, в остальных доминировали миофасциальные и мышечнотонические расстройства. Структура исследования состояла из оценки исходного состояния пациента по показателям 10-балъной шкалы в категориях: спонтанная боль; боль при движении; степень ограничения двигательной функции. Оценка тех же показателей через 1 час после 1-й и 3-й инъекции препарата (15 мг). Оральное применение препарата (15 мг) в течение 2-х недель с оценкой тех же показателей в конце 1-й и 2-й недели.

Результаты исследования (рис. 1 и 2) показали достаточную эффективность инъекционной формы мелоксикама, закрепляемую последующим двухнедельным оральным применением препарата. При этом ни в одном случае побочных эффектов при применении препарата выявлено не было.

Несомненно, эффективность терапии повышается при сочетанием применении инъекционного мелоксикама со средствами, уменьшающими спазм мышц; постизометрической релаксацией, массажем, миорелаксантами, блокадами триггерных зон с местными анестетиками (новокаином), при которых отмечается повышение устойчивости клеточной мембраны к деполяризующему действию ионов калия, ограничивается повышенная ионная проницаемость. Блокады с новокаином ослабляют отек, а также снижают возбудимость мышц, что способствует изменению их биоколлоидного состояния, [10],

Таким образом, понимание, что ЦОГ-2 играет огромную роль в индукции боли как в очаге воспаления, так и при ее передаче в спинной мозг, подавление воспалительной боли должно осуществляться в первую очередь НПВП, в частности, таким специфическим ингибитором ЦОГ-2 как Мовалис, который оказался эффективным и безопасным препаратом для применения в комплексной терапии болей в спине, обусловленных мышечно-тоническим, миофасциальным синдромом или компрессионой радикулопатией.

Литература
1.   Астахова А.В. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): спектр побочных реакций // Безопасность лекарств. - 2000. - Бюллетень №1. - С.26-30,
2.   Богачева Л.А., Снеткова Е,П, Дорсалгии: классификация, механизмы патогенеза, принципы ведения (опыт работы специализированного  отделения боли) // Неврологический журнал, - 1996. - №2, - С, 8-12.
3.   Златкийа АР.  Лечение хронических болезней органов пищеварения.  - М. «Медицина», 1994.
4.   Иваничев Г.А Мануальная терапия. - М. «Медпресс». - 1998 - 470 С.
5.   Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология. - М. «Медицина». - 1993. -Т.1.
6.   Морган-мл. Д.Э., Михаил М.С, Клиническая анестезиология: книга 1-я. - М-СПб., Издательство БИНОМ-Невский Диалект, 2000.
7.   Насонова    В.    А.    Значение    циклооксигеназы-2    в    развитии    боли.    // Терапевтический архив, 2001, № 53 С. 56-57).
8.   Насонов  Е.Л.  Нестероидные  противовоспалительные  препараты:  проблемы безопасности лечения // Consilium medicum, - 1999. -ТЛ.- №5-0.207-211.
9.   Павленко С.С. Эпидемиология боли. // Неврологический журнал, 1999, том 4, № 1,с.41-4б.
10. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология. Вертеброневрология, т2, Казань, -1997,- 487 С.
11. Хабиров Ф. А. Клиническая неврология позвоночника. Казань, 2002г - 472 С,
12. Черненко О. А. Лечение болевых скелетно-мышечных поясничных синдромовУ/Рус. мед. жури. T.S, №10,- С.408-410.
13. Adams К, Taylor D.N., Rose M.J, The psychophysiology of low back pain. - New York, Churchill Livingstone, 1997,
14. Bosch H.C., Sigmund R, Hettich M. Efficacy and tolerability of intramuscular and oraJ, meloxicam in patients with acute lumbago: a comparison with intramuscular and oral piroxicam. // Cur. Med. Res. Opinion, 1997, Vol.14, N1, pp.29-38.
15.  CauD.B,, GoudasL.C, Acute pain//Lancet -1999, -VoU53. -P. 2051-205S.
16. Colberg K,? Hettich M., Sigmund R. et al. Efficacy and tolerability of an S-day administration of intravenous and oral meloxicam; a comparison with intramuscular and oral diclofenac in patient with acute lumbago. // Cur. Med. Res, Opinion, 1996, VoU3,N7,pp.363-377
17. Crombie I.K., Croft P.R., et al. Epidemiology of pain. IASP Press, 1999