Опубликовано в журнале:
«Научно-практическая ревматология» 2008, приложение к № 1, С. 46-47

Первый опыт применения Мабтеры у больных с тяжелым течением ревматоидного артрита

Э.Н. Оттева,
Краевая клиническая больница № 1 Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения г. Хабаровск

Использование биологических препаратов в практике ревматологов стало гигантским шагом в лечении тяжелых форм ревматоидного артрита (РА).

Цель: оценить эффективность и переносимость ритуксимаба у больных с тяжелым течением РА.

Материал и методы.

В исследование включены 3 пациентки с достоверным диагнозом по критериям Американской коллегии ревматологов. Это были медицинские работники (2 - врача и 1 медицинская сестра) 38 (двое) и 44 лет. В анамнезе у одной пациентки в 25 лет имела место хламидийная инфекция, одна - страдала бронхиальной астмой без приема глюкокортикоидов. Длительность заболевания была различной: 3, 7 и 14 лет. Все больные были серопозитивными по ревматоидному фактору; имели 2 рентген-стадию, у двух изменения в лучезапястных суставах укладывались в 3 стадию.

До назначения ритуксимаба среднее число припухших суставов (ЧПС) составило - 17,0, число болезненных (ЧБС) - 19. Длительность утренней скованности, в среднем, составила до 160 мин. Интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) была 92 мм. РА протекал с различными внесуставными проявлениями (ревматоидными узелками, амиотрофиями, полинейропатией). Таким образом, все больные страдали РА, 3 сте пенью активности. Средний индекс DAS 28 составил - 6,8. Качество жизни по опроснику HAQ было очень низким - 2,1.

Результаты.

Применение ритуксимаба в первом случае было обусловлено выбором самой больной, т.к. отмечалась недостаточная эффективность метотрексата в стандартных дозировках. В двух других случаях больные получали метотрексат до 25 мг/ неделю, мини - "пульсы" по 250 мг метилпреднизолона в синхронизирующем с плазмаферезом режиме. В связи с выраженной диспепсией одна больная была переведена на лефлюномид (20 мг). Двое больных переведены на инфликсимаб (сделано 6 и 7-ой инфузий). В одном случае развилась лихорадка, резко положительная проба Манту, пациентка начала получать профилактическую туберкулостатическую терапию. В другом случае на 7 инфузии развился отек Квинке. Течение РА продолжало носить прогрессирующий характер.

Ритуксимаб (Мабтера) применялся по протоколу ГУ Института Ревматологии по 1000 мг в/венно с использованием пластиковых упаковок (Baxter) после премедикации на 1 и 15 день 1 раз в 6 месяцев. Трансфузионные реакции у пациентов не отмечены. Через 1 мес. у одной больной развился кожный васкулит (рис. 1,2), вызванный эпидермальным стафилококком, который регрессировал после 10 дневного курса цефалоспоринов.

Рис. 1.

Рис. 2.

Несмотря на лабораторное улучшение, быструю деплецию CD19 в иммунном статусе, достоверное клиническое улучшение получено только к 3 месяцу, которое продолжало неуклонно расти к 6 мес. Быстрее снижалось ЧПС, чем ЧБС. К 3 мес.средние показатели болевого синдрома по ВАШ уменьшились до 28 мм, СОЭ до 23 мм/час. Активность по DAS 28 достоверно снизилась до 4,1, что привело к улучшению качества жизни по HAQ до 0,9 (рис. 3, 4).

Рис. 3. Динамика DAS28

Рис. 4. Динамика HAQ

При мониторировании все пациентки работали, считали себя практически здоровыми, качество жизни по опроснику HAQ было сравнимо с популяционным. К 6 мес. активность РА по DAS 28 достигла целевого уровня (< 2,4). По согласованию с координатором регистра двум больным доза ритуксимаба была снижена до 500 мг в 1 и 15 день, одной пациентке после кожной инфекции второй курс терапии был отсрочен, ремиссия РА сохраняется. Таким образом, наши результаты подтверждают полученные другими авторами данные о высокой эффективности препарата в лечении тяжелых форме РА.