Опубликовано в :
РМЖ , Том 18, № 6, 2010, стр. 1-7

Применение пароксетина для лечения затяжных тревожных и соматоформных расстройств: теоретические предпосылки и случаи из практики

Профессор А.С. Аведисова, к.м.н. Д.В. Ястребов, к.м.н. К.О. Чахава
Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского

Введение

С начала 1990-х годов в качестве антидепрессантов (АД) «первой линии», назначаемых при первичном обращении пациента, начинают использоваться препараты группы селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), постепенно заменившие в этом качестве трициклические антидепрессанты (ТЦА) и другие группы АД. Основные преимущества СИОЗС - лучшая по сравнению с ТЦА переносимость при существенно меньшей частоте регистрации побочных эффектов, выраженность терапевтического эффекта вне зависимости от дозы - обусловили их широкое распространение при проведении АД-терапии как в условиях стационара, так и (в значительно большей степени) при амбулаторном назначении. К началу 2000-х годов доля назначений СИОЗС достигает 70% всех назначений и стабилизируется на этом уровне. Последующее появление селективных препаратов «двойного действия» не привело к сколь-либо значимому снижению назначений СИОЗС [Stafford, 2001].

Несмотря на относительную немногочисленность этой группы лекарственных средств (6 препаратов: флувоксамин, флуоксетин, сертралин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам), выбор конкретного препарата несмотря на обширную доказательную базу и наличие разработанных методических рекомендаций может быть затруднен. В этой работе мы постарались продемонстрировать оправданность индивидуального решения вопроса о назначении антидепрессивной терапии. С этой целью мы приводим описания клинических случаев, относящихся к трем различным диагностическим категориям, и предлагаем обсуждение характерных особенностей клиники и динамики, в каждом из них определивших первичный выбор одного из препаратов группы СИОЗС (пароксетин, торговые названия: «Паксил», «Актопароксетин» и др.), позволивший достичь положительного терапевтического эффекта.

Генерализованное тревожное расстройство

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) характеризуется выраженной неконтролируемой тревогой в отношении предстоящих событий или возможных вариантов их развития, которая присутствует практически постоянно и сопровождается жалобами на чувство физического напряжения, множественными соматовегетативными симптомами, раздражительностью и нарушениями сна. ГТР наблюдается приблизительно y 3% взрослого населения [Wittchen, 2001]. Пациенты, страдающие ГТР, нередко предъявляют жалобы не только психопатологического круга, но и соматического. В числе последних могут фигурировать расстройства сердечно-сосудистой и желудочно-кишечной систем, головная и мышечная боли, а также хронический болевой синдром с локализацией преимущественно в спине и конечностях [Culpepper, 2002]. Широкий спектр симптомов и их затяжной, обычно волнообразный (фазный) характер предъявляют особые требования при назначении терапии. Рассмотрим следующее клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение 1.
Пациентка С., 33 года, воспитатель в группе продленного дня средней школы.

До школы посещала детский сад. Там скучала по матери, часто по этому поводу плакала. В начальных классах школы чувствовала себя в школе неуверенно. По утрам отмечалась тошнота, вплоть до рвоты, головокружение. С течением времени обучения в школе данные симптомы постепенно ослабели. Стеснялась отвечать перед классом, боялась допустить ошибку. Много времени тратила на подготовку к урокам, несколько раз перепроверяла себя. Перед сдачей выпускных экзаменов испытывала сильное волнение, снова отмечалась тошнота, бессонница, плаксивость. Подобные симптомы отмечались и при обучении в педагогическом институте.

Замужем с 23 лет. В браке имеет двоих детей. Первую беременность чувствовала себя хорошо, испытывала эмоциональный подъем. Через 2 мес. после родов стала беспричинно тревожиться за здоровье ребенка. Во время второй беременности возник страх прерывания беременности. Стала переживать за старшего ребенка, за мужа. После родов состояние улучшилось. После переезда в новый дом чувствовала себя на новом месте неуютно, с неуверенностью выходила на улицу. В этот период была бессонница, ощущение тошноты, частая плаксивость.

За 2 года до обращения впервые устроилась на работу в школу воспитательницей в группу продленного дня. Работа не нравилась: тревожилась из-за возложенной на нее ответственности за детей. После одного из конфликтных разговоров с директором появились сильные боли в эпигастрии и рвота. С подозрением на язву желудка была госпитализирована из больницы. Диагноз не подтвердился, вскоре выписалась. Сохранялись беспокойство и тревожность. Несколько лучше почувствовала себя лишь после 3-месячного отпуска во время летних каникул.

С наступлением осени состояние вновь ухудшилось. Любой незначительный разговор с коллегами вызывал нервный озноб, появлялось чувство «кома» в груди. Необходимость принятия решения, выбора вызывала состояние паники. В эти моменты было трудно сосредоточиться, казалось, что мысли уплывают. Из-за выраженной тревожности с трудом себя заставляла выйти из дома, чтобы ехать на работу. Поездки в общественном транспорте сопровождались чувством беспомощности. Плакала по любому, даже незначительному поводу. Чувствовала напряжение, порой из-за тревоги начинала метаться по дому.

Лечение: пароксетин 20 мг/сут., альпразолам 0,5 мг/сут. Через 2 нед. альпразолам отменен. С началом терапии почувствовала улучшение, снизились чувство тревоги, соматовегетативные проявления, чувство напряжения. Сохранялись сниженное настроение, тревога за будущее. Через 1,5 мес. монотерапии пароксетином почувствовала выраженное улучшение состояния: стабилизировалось настроение, редуцировались предвосхищающие события размышления тревожного содержания. Смогла выйти на работу. Рекомендовано продолжение приема пароксетина в прежней дозе. Катамнез через 9 мес.: состояние стабильное, жалоб нет, придерживается щадящего режима, опасается рецидива прежнего состояния.

В данном случае определяющим нарушением является генерализованная тревога, протекающая с преобладанием идеаторных руминаций в виде тревожных опасений по типу «предвосхищения».

Содержание опасений не носило фиксированный характер и охватывало все сферы жизни пациента по типу «свободно флотирующей тревоги». Постоянная направленная в отношении грядущих событий тревога сопровождалась признаками формирования избегающего поведения. Наряду с идеаторной составляющей у пациентки был в достаточной степени выражен и моторный компонент тревоги, наиболее сильно проявляющий себя лишь на пике тревоги и, по-видимому, вследствие этого не выделяемый пациенткой в качестве самостоятельной жалобы. Большую часть времени доминировало характерное для этих больных напряжение, проявляющееся чувством физической скованности, постоянной зажатости. Волнообразные колебания тревожного аффекта с периодическим усилением вплоть до раптоидных состояний с чувством беспричинного беспокойства, неопределенными страхами и ожиданиями беды, повышенной эмоциональностью заставляют предположить наличие подлежащих коморбидных аффективных расстройств по типу «маскированной» депрессии. Соматовегетативная составляющая в состоянии была представлена стереотипными соматическими реакциями в виде болей в эпигастральной области и тошнотой и напрямую определялась интенсивностью идеаторной тревоги.

Первоначальное обоснование выделения ГТР в качестве самостоятельного расстройства обосновывалось способностью симптоматики такого рода формировать предпочтительный ответ на терапию транквилизаторами, а не ТЦА в противоположность паническому расстройству [Klein и Fink, 1964 г]. Несмотря на то что первоначальный постулат о недостаточной эффективности антидепрессантов при лечении генерализованной тревоги не нашел своего подтверждения, до настоящего времени основным направлением терапевтического вмешательства при ГТР нередко является быстрое достижение непосредственного анксиолитического эффекта с предпочтительным назначением препаратов бензодиазепинового ряда. Такого рода тактика естественным образом отвечает запросам самого пациента, что, учитывая низкую комплайентность этой группы больных, является достаточно важным моментом. Тем не менее прямое следование «шаг в шаг» за симптомами ГТР при его лечении чревато рядом осложнений, не последним из которых является формирование лекарственной зависимости. Именно данный факт является одной из главных предпосылок к необходимости снижения сроков приема бензодиазепиновых транквилизаторов и неназначению вместо них препаратов, лишенных этого недостатка, при сравнимой анксиолитической активности в отношении курсового приема (пароксетин).

С другой стороны, сложность терапии ГТР во многом объясняется его склонностью к волнообразному хроническому течению. В целом при краткосрочных курсах терапии, а также при несвоевременном прекращении приема психотропных препаратов частота рецидивов может достигать 40-60% [Wittchen с соавт., 1991]. Таким образом, терапия ГТР, направленная, с одной стороны, на быстрое и эффективное, с другой - на стабильное и безопасное устранение всех проявлений тревоги, - комплексное мероприятие, имеющее своей целью не только и не столько достижение быстрого одномоментного улучшения, но и направленное на стабилизацию состояния и предотвращение рецидива. Применительно к вышеприведенному клиническому наблюдению это положение подразумевает совместное назначение в качестве препаратов «первой линии» бензодиазепиновых транквилизаторов (на короткий срок: 2-4 нед.), в комбинации с селективными АД серотонинергического действия, чья эффективность в долгосрочной перспективе подкреплена результатами плацебо-контролируемых исследований.

Социально-тревожное расстройство (социальная фобия)

Расстройства, протекающие с явлениями социальной тревоги (СТР), также называемые социальными фобиями (СФ), традиционно указываются среди наиболее распространенных тревожно-фобических нарушений. Согласно эпидемиологическим данным, распространенность СФ достигает 9-16% в общей взрослой популяции [Kessler с соавт., 1994; Weissman с соавт., 1996]. Исследования качества жизни пациентов с СФ показали, что хроническое течение указанного расстройства сопровождается той или иной степенью социальной дезадаптации, нередко приводя к стойкому снижению социальной деятельности [Wittchen & Beloch 1996, Bech & Angst, 1996].

Считается установленным наличие взаимосвязи между некоторыми вариантами СТР и личностными расстройствами тревожного кластера [Nichols, 1974; Rapee, 1995]. По мнению многих исследователей, СТР и уклоняющееся личностное расстройство представляют собой единый континуум, крайним проявлением которого выступает манифестирующая по принципу «отщепления продуктивных симптомов» социальная тревога [Cloninger, 1988; Bruch и Cheek, 1995; Dahl, 1996]. Иными словами, именно в этих случаях формирование СТР можно интерпретировать по типу личностного развития [Reich и др., 1994; Tyrer и Emmanuel, 1999]. Этот вариант СТР принято определять как «генерализованный» или «диффузный» (при котором социальная тревога затрагивает большую часть социальных ситуаций) в противоположность «негенерализованной» или «дискретной» форме СТР, при которой социальная тревога фокусируется вокруг небольшого круга ситуаций (социальное представление или принятие пищи в присутствии посторонних). Установлена высокая степень коморбидности различных вариантов СТР широким кругом других психических расстройств (до 70% всех больных с СТР). Так, для генерализованной формы СТР характерными являются коморбидные циркулярные и хронические депрессии, расстройства приема психоактивных веществ и ГТР. В качестве другого варианта могут быть обозначены негенерализованные варианты СТР, коморбидные в частности с паническим расстройством, совокупная ретенция которых обусловливает трансформацию личностных черт с появлением ранее нехарактерных поведенческих паттернов (самоограничение, уклонение, защитные действия) по типу невротического развития [L pine и P lissolo, 1999].

Уникальный в сравнении с другими расстройствами круга обсессивно-фобических расстройств равновеликий вклад биологических, конституциональных и средовых факторов в развитие СТР определяет отсутствие единого мнения о предпочтительности тех или иных подходов к его терапии. Проиллюстрируем тактику принятия решения о назначении терапии следующим клиническим наблюдением.

Клиническое наблюдение 2.
Пациент К., 31 год, музыкант симфонического оркестра.

Раннее развитие по возрасту. C детства тихий, спокойный, прилежный и аккуратный. Легко находил контакт со сверстниками, заводил приятелей. С детства занимался музыкой, впоследствии окончил музыкальное училище по классу валторны. Охотно принимал участие в ученических концертах, свободно чувствовал себя на сцене. Стремился заслужить похвалу преводавателей, продемонстрировав наиболее выгодные стороны своей игры, непринужденную манеру исполнения. Был уверен, что его ждет будущее известного музыканта.

В 20 лет был принят на работу в государственный симфонический оркестр. Находился на хорошем счету как прилежный, исполнительный, аккуратный и вскоре занял место первой валторны. Наряду с этим был потрясен чрезмерными, по его мнению, требованиями, жесткой конкуренцией среди исполнителей. Тревожился, что из-за недостатка практики может допустить ошибку во время ответственного выступления и потеряет место. При этом сохранялась убежденность в своих способностях, верил, что справится с любыми нагрузками. В компании знакомых посещал увеселительные заведения, заводил поверхностные романы, порой алкоголизировался. Мог явиться на генеральную репетицию после бессонной ночи, гордясь тем, что это не сказывается на его исполнительских возможностях и не замечается окружающими.

Начало настоящего заболевания относит к 25 годам. Во время концертного выступления, случившегося после разгульного вечера, неожиданно почувствовал сильное сердцебиение с ощущениями удушья и «кома» в горле. Испытал панический страх, что не сможет играть. Казалось, что внезапно онемевшие руки выпускают инструмент. Воображение рисовало картину публичного позора, представлял, что в панике убегает со сцены. С трудом доиграв партию и дождавшись окончания концерта был удивлен, что его состояние не заметили коллеги и дирижер. Однако с этого момента возник страх повторения случившегося. Перед концертом или ответственной репетицией неизменно испытывал выраженную тревогу. Незадолго до выхода на сцену появлялось сердцебиение, учащалось дыхание, немели и дрожали кисти рук. Во время выступления навязчиво контролировал свои действия - движения рук, частоту дыхания. Боялся, что забудет партитуру, пропустит вступление. При волнении появлялись гиперсаливация и гипергидроз ладоней, что мешало игре. Находился в постоянном напряжении, в паузах суетливо прочищал инструмент, вытирал руки. Тревога резко возрастала, когда ощущал на себе взгляд дирижера или других оркестрантов. В этот момент резко краснел, чувствовал, как его движения становятся все более неестественными, нервозными. Боялся, что поведением привлечет внимание всех, даст повод усомниться в своей подготовленности и профессиональной пригодности.

Несмотря на то что развернутые приступы впоследствии повторялись лишь дважды (спустя неделю и месяц после первого) и в последующем не возникали, оставался стойко фиксированным на возможности профессионального фиаско. В течение 6 лет сохранялся страх ответственных выступлений с прежними патологическими телесными сенсациями в момент пребывания на сцене.

Задолго до предстоящего выхода на сцену возникала внутренняя дрожь, двигательное беспокойство. Во время игры волнение усиливалось, боялся, что может неожиданно запнуться, сыграет фальшиво, выдаст «рваный» звук. Также беспокоило усиление слюноотделения. Боялся, что большое количество слюны, попав внутрь музыкального инструмента, вызовет искажения в игре, в связи с чем постоянно в паузах по возможности незаметно для других вытирал полость рта носовым платком, с неоправданным тщанием прочищал инструмент. Чтобы никто не замечал его волнения, во время сольной игры отгораживался от зала и от коллег пюпитром с нотами, поскольку тревога и неприятные ощущения были связаны с обращенными на него взглядами.

Постепенно начал приспосабливаться к страху выступлений. Сумел выработать некоторые навыки борьбы с тревогой. В критической ситуации (за полчаса до выхода на сцену) по 10-15 мин. выполнял дыхательные упражнения, о которых узнал из популярной литературы. На сцене старался ничем не привлекать внимание, держал инструмент как можно ниже, чтобы случайно не были видны его дрожащие пальцы. Полагает, что предпринимаемые им меры во многом позволили облегчить проблему, сохранить место в оркестре.

Фон настроения большую часть оставался ровным. Сон и аппетит сохранены. В целом сохранял работоспособность, тревога никогда не возникала во время рутинных репетиций и выступлений в камерном составе. С годами разработал ряд защитных мер, позволяющих преодолевать страх перед ответственными выступлениями. Заметил, что выраженность телесных ощущений несколько снижается благодаря специальным дыхательным упражнениям. Во избежание усиления тревоги во время концерта искуственно ограждал себя от взглядов окружающих - высоко поднимал пюпитр, во время игры фокусировал взгляд на точке над головой дирижера, чтобы случайно не встретиться с ним глазами. По рекомендации знакомых обратился за консультацией к психиатру.

Лечение: пароксетин 20 мг/сут. В течение месяца состояние улучшилось, самостоятельно отметил уменьшение уровня ситуационной тревоги. Первоначально редуцировались соматофомные и вегетативные симптомы, тревожные идеации при снижении своей интенсивности сохранялись в течение более длительного времени. Катамнез через 6 мес.: продолжает прием терапии, приступов тревоги не отмечает.

Данный тип социальной фобии затрагивает сферу профессиональной деятельности больного и носит изолированный характер, поскольку проявляется преимущественно во время концертных выступлений, занимающих относительно небольшое время по сравнению с репетициями. Сходные описания («профессиональный невроз» по терминологии В.М. Бехтерева) неоднократно приводились в современной зарубежной литературе [Nagel, 1993; Okano, 1994]. Указывается, что подобные тревожно-фобические расстройства нередко возникают среди профессиональных музыкантов и в числе предрасполагающих факторов называет условия среды: высокая конкуренция и строгие требования к исполнителям, что проявляется в постоянном страхе потерять престижную работу.

Содержанием социофобических переживаний в данном случае становится страх возможного публичного позора в ситуации, когда заведомо исключаются какие-либо варианты избегания, что феноменологически сближает этот вариант социальной фобии, с одной стороны, с некоторыми вариантами агорафобии (напр., страх рвоты в общественных местах), с другой - с обсессиями контрастного содержания со страхом потери контроля [Бехтерев, 1899]. Признаком, дифференцирующим приведенное наблюдение от панического расстройства, в данном случае является содержательный компонент социальной фобии - опасения невыполнения привычных действий под наблюдением. Тем не менее стоит отметить определенное феноменологическое сходство пароксизмальных экзацербаций социальной тревоги с проявлениями панического расстройство.

Сходным с ПР образом тревожно-фобические симптомы наряду с выраженными вегетативными феноменами (гиперсаливация, гипергидроз, тахикардия, диспноэ) сопровождаются рядом конверсионных нарушений: ощущение «комка в горле», онемение кистей рук. Данная симптоматика обнаруживает тенденцию к персистированию, что позволяет определить состояние больного в рамках невротического развития. В соответствии с этим манифестация социальной тревоги сопровождается быстрым формированием ряда защитных (ритуальных) и преодолевающих действий при отсутствии каких-либо вариантов избегания или ограничения. Благодаря этому, несмотря на сохранение социофобической симптоматики в полном объеме на протяжении 6 лет, социальный статус больного сохраняется практически на доболезненном уровне.

Заболевание манифестирует серией сходных с паническими приступами пароксизмов социальной тревоги, возникших в ситуации публичного представления. Симптомы социофобии с самого начала носят ограниченный характер. Острый период был относительно коротким (менее 2 мес.) и завершился редукцией развернутых приступов тревоги с восстановлением преморбидно свойственной активности. Возникающие в дальнейшем обострения тревоги носят характер «атрибутивных панических атак», возникающих по типу «предвосхищения» [Kyrious, 1997].

Пароксизмальный характер тревожно-фобических нарушений при относительно редкой частоте их ситуационной провокации при незначительной выраженности вторичных патохарактерологических проявлений в настоящем случае обусловил выбор монотерапии пароксетином в среднетерапевтической дозе 20 мг/сут. Правильность этой тактики была подтверждена положительными данными катамнеза.

Современные принципы терапии СФ базируются на приоритетном использовании психотропных средств нового поколения. И хотя в ряде работ показана достаточно высокая эффективность производных бензодиазепина (клоназепам, альпразолам), большинство авторов подчеркивают, что длительная терапия производными бензодиазепина чревата рядом осложнений, главное из которых - формирование лекарственной зависимости - в значительной степени ограничивает возможность их применения для длительной терапии. Среди альтернативных подходов к лечению социальных фобий одними из первых препаратов с доказанной эффективностью стали ингибиторы МАО. Из препаратов этого класса наибольшее распространение получил моклобемид. Его применение, однако, также не лишено ряда ограничений, в частности требующих соблюдения специальных схем перевода с других антидепрессантов или наоборот. Кроме того, эффективность моклобемида в отношении большинства коморбидных СФ тревожно-фобических расстройств, таких как генерализованное тревожное или паническое расстройства, относительно невелика. С учетом перечисленных факторов, выбор препарата для первичного назначения пациенту с СФ должен основываться, помимо свойственного тому или иному препарату основного терапевтического эффекта в отношении проявлений социальной тревоги, и на других особенностях клинического действия лекарственного средства, играющих роль при принятии решения о назначении терапии: 1) эффективность препарата в отношении коморбидных аффективных и тревожных расстройств и 2) возможность длительного применения препарата с учетом риска развития разного рода осложнений.

Наиболее полно этим требованиям соответствуют лишь СИОЗС, что позволяет многим авторам квалифицировать их как средства выбора при лечении СТР [van Vliet и Westenberg, 1999; Figueira и Jacques, 2002]. Помимо эффективности в отношении социальной тревоги, практически не уступающей эталонным препаратам, традиционно назначаемым пациентам с СТР (ИМАО), их важными преимуществами по сравнению с последними являются безопасность и эффективность в отношении всего спектра типичных для СТР коморбид-ных расстройств, как аффективных, так и обсессив-но-фобических. Стоит отметить, что в отличие от панического расстройства назначение СИОЗС при СТР редко приводит к интенсификации тревожно-фобических нарушений в начальном периоде терапии, что на практике делает нецелесообразным назначение бензо-диазепиновых транквилизаторов на короткий период в начале лечения [Liebowitz и Marshall, 1995].

При выборе конкретного препарата рекомендуется отдавать предпочтение СИОЗС, в наибольшей степени подходящим как для инициального активного периода, так и для последующей долговременной терапии (высокий потенциал серотонинергической активности, близкий к 24 ч период полувыведения при отсутствии долгоживущих активных метаболитов и минимальном потенциале лекарственного взаимодействия), и характеризующихся сбалансированным действием при отсутствии выраженного стимулирующего эффекта и положительным профилем безопасности [van Amerin-gen и др., 1994; van Vliet и Westenberg, 1999].

В отличие от аффективных расстройств при терапии СТР может быть оправданным назначение СИОЗС в несколько больших, чем при других тревожно-фобических или аффективных расстройствах, дозировках. В частности, для пароксетина средняя эффективная дозировка, по данным ряда исследований, может составлять 30 мг/сут. с возможностью повышения до 40 мг/сут. [Figueira и Jacques, 2002]. Необходимость повышения дозировки как правило возникает в случае СТР, коморбидного с паническим расстройством.

Другим важным аспектом терапии СТР является вопрос о необходимости и эффективности долгосрочной терапии. В ряде исследований установлено, что у 56-88% пациентов с достигнутой лекарственной ремиссией возникает повторное обострение после завершения курса длительной (до 1 года) терапии [Versiani и др., 1996]. Аналогичные данные об эффективности длительной терапии и частоте рецидивов после ее отмены в отношении СИОЗС немногочисленны: средняя продолжительность курса терапии препаратами этой группы в большинстве исследований не превышала 12-20 нед., а катамнестические данные не анализировались. Согласно результатам единичного найденного в базе «Medline» катамнестического фрагмента уже упоминавшегося исследования эффективности сертралина при СТР [Blomhoff и др., 2001], в отношении долгосрочного прогноза состояния существенно возрастала значимость поведенческой терапии, проводимой большинству пациентов [Haug и др., 2003].

Соматоформные расстройства

Встречаемость тех или иных (чаще субклинически выраженных) форм соматоформных нарушений может быть определена как повсеместная. Порядка 60-80% всей популяции предъявляют те или иные соматические жалобы в течение произвольно выбранного недельного периода; у 20-84% из них не удается определить какой-либо органической причины, обусловливающей их [Kellner, 1985]. В отсутствие физиологической причины для таких жалоб, равно как и при наличии существенного расхождения между объективным заключением и субъективными жалобами, врачи общей практики зачастую направляют пациента к психиатру для определения «функционального», «психогенного» или «психосоматического» характера последних [Wise,Rundell, 2005].

Аналогичным образом стоит отметить часто встречающийся феномен преувеличения соматических сенсаций (в зарубежных публикациях для обозначения таких больных принят термин «соматизаторы»), который, как считается, во многом определяется личностным профилем пациента и особенностями его настоящего состояния. Среди факторов, способствующих его развитию, указываются когнитивные факторы (наличие у пациента той или иной медицинской информации, его убеждения в отношении своего состояния), так называемый контекст симптома (ответная реакция окружающих и субъективные ожидания касательно нее), степень субъективной актуальности или объем вовлеченности пациента в отношении симптома (высокая субъективная актуальность ассоциируется с тенденцией к преувеличению симптома), а также аффективный фон (при депрессии и тревоге соматические симптомы более выражены) [Barsky с соавт., 1992]. В соответствие с этими положениями Wise и Rundell (2005) была предложена этапная дифференциальная диагностика декларируемых симптомов (табл. 1).

Таблица 1. Дифференциальная диагностика соматических симптомов
Этап диагностики	Исключаемые диагнозы
1	Общемедицинские состояния
2	Идиопатические состояния
3	Соматические «маски» психических расстройств: - аффективные расстройства (депрессия); - тревожные расстройства (ГТР); - психотические расстройства (ипохондрический бред); - расстройства, вызванные психоактивными веществами; - диссоциативное расстройство; - расстройства адаптации; - органические расстройства (деменция)
4	Соматоформные расстройства: - расстройства соматизации; - ипохондрические состояния; - конверсионное расстройство; - дисморфическое расстройство; - болевое расстройство
5	Симуляция

Нижеприведенное наблюдение иллюстрирует диагностические и терапевтические подходы к терапии соматоформных расстройств.

Клиническое наблюдение 3.
Больная М., 35 лет, не работает

Родилась шестимесячной, в развитии отставала от сверстников. С раннего детства была ослабленной, часто простужалась. Росла в «парниковых условиях», к родителям относилась потребительски, часто капризничала. Была впечатлительной, легко ранимой, обидчивой. С 8 лет училась в школе с английским уклоном. Интерес к учебе был слабым, однако язык давался хорошо. В подростковом стала уделять много времени тому, как выглядит. Требовала покупки модной одежды.

После школы поступила в лесотехнический институт. Училась средне. Появилась грубость и резкость в общении с преподавателями, что приводило к многочисленным конфликтам. Годы обучения проводила праздно, в компаниях охотно употребляла спиртное. В состоянии опьянения становилась веселой, разговорчивой, появлялось ощущение приятного расслабления. Близких отношений строить не получалось. По окончании вуза на работу не устроилась и с тех пор нигде не работала.

Личная жизнь складывалась очень неровно, дважды была замужем, оба развода по инициативе пациентки. Родила дочь, но ее воспитание переложила на свою мать. Сама жила на иждивении родственников.

Первый эпизод плохого самочувствия в возрасте 30 лет, после того, как подняла коляску с ребенком, почувствовала, как ее «всю скрючило», стала подволакивать одну ногу. Спустя некоторое время вся симптоматика самостоятельно прошла.

Следующий эпизод резкого ухудшения самочувствия через год. Внезапно появилась слабость, возникло чувство нехватки воздуха, сердцебиение. Вызвала «скорую». После нескольких инъекций диазепама «провалялась в постели» 2 дня. Приступ повторился дважды. Недолгое время лечилась в клинике неврозов, получала амитриптилин, этаперазин, феназепам. Заметного улучшение не отмечала.

С этого момента появились и постепенно стали нарастать ноющие и колющие боли в области сердца, возникающие при эмоциональном напряжении, присоединилась боль в поясничном отделе позвоночника, боли в шее и в суставах рук, в мышцах ног, рук, затем присоединилась боль в висках, боль в костях, суставах, вздутие в животе, «ком» в горле. Стойко снизилось настроение. Стала испытывать немотивированное чувство тревоги, снизилось настроение, появились мысли о «нераспознанной врачами тяжелой болезни». Целыми днями лежала на диване, в напряжении прислушиваясь к болевым ощущениям в теле. Появилась гиперестезия, с трудом могла дотрагиваться до кожи. Выраженной тревоги не было, преобладало ощущение постоянного внутреннего напряжения, невозможности расслабиться. Снизился аппетит, сон был поверхностным с частыми пробуждениями. За последний год похудела на 5-6 кг.

При обследовании чувствительных, двигательных нарушений и др. объективно определяемой неврологической симптоматики выявлено не было. Пробы на миастению отрицательные.
Назначен пароксетин 30 мг/сут.

Динамика в отделении: после назначения пароксетина уже на 1-й неделе терапии больная почувствовала снижение общего напряжения, тревоги. Улучшился ночной сон. Через 2 нед. от начала лечения притупились алгические ощущения, больная почувствовала себя бодрее, стала проходить общая слабость, утомляемость. В дальнейшем прошли боль и вздутие в животе. Постепенно стало повышаться настроение. В отделении освоилась, стала вести себя свободно с больными и персоналом. К концу терапии больная отмечала положительный терапевтический эффект. Болевые ощущения, оставаясь в наличии на всем протяжении лечения, стали заметно ослабевать.

Настоящее состояние можно квалифицировать как затяжную ипохондрическую соматизированную невротическую депрессию, протекающую с полиморфными соматоформными проявлениями конверсионного характера. Динамика по типу невротического развития на фоне коморбидной личностной патологии эмоционально-драматического кластера (гистрионное расстройство личности) определила хронификацию психалгических симптомов, с одной стороны, и их поли-морфность и вариабельность - с другой.

Особенностью состояния являются необычные (гетерономные) алгические телесные сенсации в сопровождении «букета» вегетативных проявлений (похолодание конечностей, общий озноб, гипергидроз, вегетативное раздражение кишечника со вздутием) и другими соматофомными проявлениями («ком» в горле) конверсионного характера. Стоит также отметить наличие астеновегетативных нарушений по неврастеническому типу с явлениями раздражительной слабости, повышенной психической и физической утомляемостью, истощаемостью, гиперестезией, вегетососу-дистой лабильностью, соматовегетативными нарушенями. Гетерономный характер соматических жалоб при отсутствии объективно определяемого субстрата соматической патологии позволяет диагностировать сома-тоформное болевое и конверсионное расстройство на фоне затяжной ипохондрической депрессии.

Заключение

В завершение необходимо сказать, что трудно назвать достаточными имеющиеся в настоящее время данные, основываясь на которых, было бы возможно разработать исчерпывающие рекомендации по адекватной терапии всего спектра психических расстройств пограничного круга. Однако в большинстве случаев оптимальная стратегии назначения лекарственных средств для лечения затяжных и хронических расстройств невротического круга подразумевает использование высокопотентных препаратов группы СИОЗС, предпочтительных для длительной курсовой терапии и обладающих способностью воздействия как на основные соматоформные и тревожные проявления, так и на большинство характерных коморбидных нарушений, включая аффективные, обсессивно-фобические расстройства и психосоматическую патологию.

Литература

1. Barsky AJ, Wyshade G, Klerman GL: Psychiatric comorbidity in DSM-III-R hypo- chondriasis. Arch Gen Psychiatry 49:101-108, 1992.
2. Culpepper L. Generalized anxiety disorder in primary care: emerging issues in management and treatment. J Clin Psychiatry 2002; 63 (suppl. 8): 35-41.
3. Davidson JRT, DuPont RL, Hedges D etal. Efficacy, safety and tolerability of venlafaxne extended release and buspirone in outpatents with generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry 1999; 60:528-535.
4. American Psychiatric Assotiation. DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.Washington DC, 1994; 886 с.
5. Blomhoff S., Haug T. T., Hellstrm K. и др. Randomised controlled general practice trial of sert-raline, exposure therapy and combined treatment in generalised social phobia. British journal of psychiatry, 2001; 179; 23-30.
6. Bruch M. A., Cheek J. M. Developmental factors in childhood and adolescent shyness. В кн. Social phobia: diagnosis, assessment and treatment Ред.: Heimberg R. G., Lebowitz M. R, Hope D. A., Schneier F. R. New York, London: The Guilford Press, 1995; стр. 163-182.
7. Chninger C. Anxiety and theories ofemoton. Вкн. Handbook of Anxiety. Vol. 2. Ред.: 1988; с. 1-29.
8. Dahl A. A. The relationship between social phobia and avoidant personality disorder: workshop report 3. Int Clin Psychopharmacol, 1996; 11. Suppl. 3; 109-112.
9. Figueira I., Jacques R. Socia Anxety Disorder Assessment and Pharmacological Management. German Journal of Psychiatry, 2002; 5; 40-48.
10. Gabbard G. The Stage Fright. Int Journ Psycho-Anal, 1979; 60.
11. Haug T.T., Blomhoff S., Hellstrm K. идр. Exposure therapy and sertraline in social phobia: 1-year follow up of a randomised controlled trial. British journal of psychiatry, 2003; 182; 312-318.
12. Kellner R: Functional somatic symptoms and hypochondress. Arch Gen Psychiatry42:821-833,1985.
13. Kendler K.S., Karkowski L.M., Prescott C.A. Fears and phobias: reliability and heritability. Psychol Med, 1999; 29; 539-553.
14. Lpine J.P., Plissolo A. Epidemiology and comorbidity of social anxiety disorder. В кн. Social Anxiety Disorder. Ред.: Westenberg H.G.M., den Boer J.A. Amsterdam: 1999; стр. 30-45.
15. Lieb R., Wittchen H. U., Hofler M. идр. Parental psychopathology, parenting styles, and the risk of social phobia in offspring: a prospective-longitudinal community study. Arch Gen Psychiatry, 2000; 57; 859-866.
16. Liebowitz M.R., Marshall R.D. Pharmacological treatments: clinical applications. В кн. Social phobia: diagnosis, assesment, and treatment. Ред.: Heimberg R. G., Liebowitz M. R., Hope D. A., Schneier F. R. New York, London: The Guilford Press, 1995; стр. 366-383.
17. Nichols T. Severe social anxiety. Br J Med Psychol, 1974; 47; 301-306.
18. Rapee R.M. Descriptive Psychopathology of Social Phobia. В кн. Social phobia: diagnosis, assessmentand treatment. Ред.: Heimberg R. G., Liebowtz, M. R., Hope, D. A., Schneier, F. R. New York: The Guilford Press, 1995; стр. 41.
19. Reich J., Perry J.C., Shera D. и др. Comparison of personality disorders in different anxiety disorder diagnoses: panic, agoraphobia, generalized anxiety, and social phobia. Ann Clin Psychiat, 19994; 6(2); 125-134.
20. Rickels K, Downing R, Schweizer E, Hassman H. Antidepressants for the treatment of generalized anxiety disorder. A placebo-controlled comparison of imipramine, trazodone, and diazepam. Arch Gen Psychiatry 1993; 50 (11): 884-95.
21. Schwartz C. E, Snidman N., Kagan J. Adolescent social anxiety as an outcome of inhibited temperament in childhood. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1999; 38; 1008-1015.
22. Stein M. B., Lang K. L., Lvesley W. J. Heritably of social anxiety-related concerns and personality characteristics: a twin study. J Nerv Ment Dis, 2002; 190; 219-224.
23. Stafford R. S., MacDonald E. A., Finkelstein S. N. National patterns of medication treatment for depression, 1987 to 2001. Primary Care Companio J Clin Psychiatry (2001), 3, 232-235.
24. Stocchi F, Nordera G, Jokinen R et al. Efficacy and tolerability of paroxetine for the long.term treatment of generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry 2003; 64:250-258.
25. Tyrer P. J., Emmanuel J. S. Social anxiety disorder from the perspectives of ICD-10 and DSM-IV: clinical picture and classification. В кн. Social Anxiety Disorder. Ред.: Westenberg H. G. M, den Boer J. A. Amsterdam: 1999; стр.11-27.
26. van Ameringen M. A., Mancini C., Streiner D. Sertraline in social phobia. Journal of Affective Disorders, 19994; 31; 141-145.
27. van Ameringen M. A., Lane R. M., Walker J. R. идр. Sertraline treatment of generalised social phobia: a 20-week, double-blind, placebo-controlled study. American Journal of Psychiatry, 2001;158; 275-281.
28. van Vliet L. M., Westenberg H. G. M. Pharmacotherapy of social anxiety disorder. В кн. Social anxiety disorder. Ред.: Westenberg H. G. M., den Boer J. A. Amsterdam: Syn-thesis publishers, 1999; стр. 157-173.
29. Versiani M., Nardi A. E., Mundim F. D. идр. The long-term treatment of social phobia with moclobemide. Intern Clin Psychopharm, 1996; 11 (suppl. 3); 83-88.
30. Yamashita I. «Taijin-kyofu» or delusiona social phobia. Sapporo, 1993; 148 с.
31. Wittchen HU, Essau CA, Krieg JC. Anxiety disorders: similarities and differences of comorbidity in treated and untreated groups. Br J Psychiatry 1991; 159: 23-33.