Опубликовано в журнале:
«ВРАЧ»; 5; 2010; стр. 79-82.

Качество жизни пациентов с хсн на фоне терапии антидепрессантом

Л. Горина, Р. Либис, доктор медицинских наук, профессор, Е. Антохин, кандидат медицинских наук
Оренбургская государственная медицинская академия

У 69,23% пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) различных стадий и функциональных классов выявляются аффективные расстройства, которые у женщин встречаются почти в 2 раза чаще, чем у мужчин. Качество жизни (КЖ) больных с ХСН с расстройствами психического статуса в 1,5 раза хуже, чем при ХСН без таковых расстройств. Терапия эсциталопрамом (Селектра) в суточной дозе до 20 мг способствует не только редукции тревожных и депрессивных состояний, но и улучшению КЖ жизни больных с ХСН и их клинического состояния в 1,9 раза.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, тревога, депрессия.

Quality Of Life In Patients With Chronic Heart Failure During Therapy With Antidepressant

L. Gorina; Professor R. Libis, MD; E. Antokhin. Candidate of Medical Sciences
Orenburg State Medical Academy

69.23% of patients with chronic heart failure (CHF) of different stages and functional classes suffer from affective disorders. The latter are encountered almost twice as frequently in females as in males. Quality of life in patients with CHF is 1.5 times worse than that in the occurrence of mental disorders. Therapy with escitalopram (Selectra) in a daily dose of up to 20 mg resulted not only in a reduction of anxious and depressive states, but also in a better quality of life in patients with CHF, and in their clinical improvement by 1.9 times.

Key words: chronic heart failure, anxiety, depression.

По данным ВОЗ, среди экономически развитых стран Российская Федерация лидирует по показателю смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) как мужчин, так и женщин [1]. В результате многих ССЗ развивается хроническая сердечная недостаточность (ХСН), распространенность которой в общей популяции составляет 1,5—2,0%, а среди лиц старше 65 лет достигает 6-10% [2].

Многие авторы отмечают, что за последние годы распространенность основных факторов риска развития ССЗ в России существенно не изменилась, но значительно возрос уровень эмоционального стресса, в связи с чем, как и во всем мире, все большую озабоченность вызывает проблема психического здоровья.

Частота выявления депрессии у больных с ХСН выше, чем у лиц со стабильной сердечной недостаточностью без симптомов ХСН [3]; по данным разных авторов, она колеблется у лиц со стабильной сердечной недостаточностью от 20 до 40% [3, 4]. Наблюдения Wei Jiang и соавт. (2001) показывают, что депрессия влияет на повышение риска смерти и повторной госпитализации [5].

По данным ряда авторов, депрессии влияют не только на смертность, но и на ухудшение функционального статуса и качества жизни (КЖ), пропорциональное числу депрессивных симптомов [6, 7].

Целью исследования было определить влияние лечения эсциталопрамом (Селектра) на КЖ, выраженность тревожности и депрессии у больных ХСН, исходно имеющих аффективные расстройства.

Обследовано 117 больных в возрасте от 42 до 74 лет с ХСН I—III стадии (I-IV функциональные классы — ФК — по NYHA) и сохраненной фракцией выброса — ФВ (≥45%). В исследование вошли 50 (42,74%) мужчин и 67 (57,3%) женщин, средний возраст пациентов — 60,37±8,66 года.

Ведущей причиной развития ХСН у них была ишемическая болезнь сердца (ИБС) на фоне перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), кардиомиопатий разного генеза, врожденных пороков сердца (ВПС). Причины развития ХСН распределились так:

ИБС с перенесенным ИМ в анамнезе (n=52);

ИБС без ИМ в анамнезе (n=48);

кардиомиопатии разного генеза (n=13);

ВПС (n=9).

В исследование не включали пациентов, перенесших: острый ИМ в течение 2 мес до начала исследования; нестабильную стенокардию; воспалительные заболевания сердца любой этиологии; декомпенсацию бронхиальной астмы, а также имеющих выраженные нарушения функции печени (повышение уровня печеночных ферментов в 3 раза и более по сравнению с лабораторной нормой); выраженное нарушение функции почек (уровень креатинина плазмы >250 мк/моль/л); инсулинзависимый сахарный диабет; злокачественные новообразования; последствия острого нарушения мозгового кровообращения; психические заболевания (кроме того, зафиксированные по данным анамнеза у родственников).

Для выявления и оценки степени выраженности тревожности и депрессии использовались Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS и Шкала Цунга. В зависимости от результатов по Шкале HADS все пациенты были разделены на 4 группы: с признаками изолированной депрессии (1-я группа), с признаками изолированной тревожности (2-я группа), с сочетанием тревожности и депрессии (3-я группа) и без аффективных расстройств (4-я группа). Больные 3-й группы, помимо традиционного лечения ХСН в соответствии с «Российскими национальными рекомендациями ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН» (3-й пересмотр, 2009) [8], получали эсциталопрам (Селектра) в течение 8 нед в дозе до 20 мг 1 раз в сутки перорально.

КЖ оценивали по Миннесотскому опроснику «Жизнь с сердечной недостаточностью» [9]. КЖ и клиническое состояние анализировали по отдельности в группах больных в зависимости от выраженности аффективных расстройств. Выраженность симптомов ХСН в баллах определяли с помощью Шкалы оценки клинического состояния больного с ХСН (ШОКС) в модификации В. Мареева (2000), динамику функционального состояния (ФКХСН) — с помощью объективного теста на толерантность к физической нагрузке — теста 6-минутной ходьбы (ТШХ).

ЭхоКГ выполняли на аппарате Vivid 3 как для установления диагноза, так и для количественной и качественной оценки параметров, характеризующих внутрисердечную и центральную гемодинамику, степень гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ).

Результаты статистически обрабатывали с помощью программы Statistica 6.0 с расчетом средней арифметической, медианы, моды и ее частоты, нижнего и верхнего квартилей, стандартного отклонения, дисперсии, асимметрии и эксцесса выборки. Для проверки принадлежности независимых групп к различным генеральным совокупностям использовали критерий Краскела—Уоллиса. Достоверность различий между независимыми группами определяли с помощью критерия Манна—Уитни, между зависимыми — с использованием парного критерия Вилкоксона. За минимально допустимую принимали статистическую значимость при р<0,05.

При оценке по Шкале HADS тревожно-депрессивные расстройства разных типов выявлены у 81 (69,23%) пациента с ХСН: признаки изолированной депрессии — у 23 (19,65%) больных, изолированной тревожности — у 28 (23,93%), сочетание тревожности и депрессии — у 30 (25,64%); у 36 (30,78%) опрошенных изменений в психоэмоциональном статусе не наблюдалось У пациентов 3 групп с аффективными расстройствами они были клинически значимыми (>10 баллов по шкале HADS) — табл. 1, тревожные и депрессивные состояния диагностированы у 52 (64,2%) женщин и 29 мужчин (35,8%).

Таблица 1

Выраженность (средний балл) тревожности и депрессии у больных с ХСН (M±m)

показатель	Группа
	1-я	2-я	3-я	4-я
Тревожность по HADS	4,8±1,7	12,2±2,3*	12,30±2,7*	5,61 ±2,1
Депрессия по HADS	11,8 ±1,5 *	6,71 ±1,9	12,10±2,2*	5,25±2,4

* p<0,05 в сравнении с 4-й группой.

 

КЖ пациентов с ХСН в группе с изолированной депрессией составило 60,5±16,1 балла, у лиц с изолированной тревожностью (2-я группа) — 59,6±17,9 балла. У больных с сочетанием тревожности и депрессии выявлены более высокие значения по результатам опросника КЖ: средний балл — 63,3±12,3, у пациентов без аффективных расстройств — 40,1±15,8 балла (более высокий балл — более низкое КЖ, и наоборот). Показатели у пациентов с изолированной депрессией (p<0,05), изолированной тревожностью (p<0,05) и сочетанием тревожности и депрессии (p<0,05) достоверно отличались от таковых у пациентов без расстройств психического статуса — рис. 1.

Рис. 1. КЖ больных с ХСН; * p<0,05

Проанализировав отдельно составляющие КЖ (физические возможности больного, социально-экономические составляющие и общественные связи, а также эмоциональное восприятие жизни), мы получили данные, представленные на рис. 2. Нами выявлена достоверная разница между суммарными показателями физической составляющей КЖ жизни во всех 3 группах и в группе контроля. Средние значения этой составляющей КЖ составили: 25,8±6,2 балла в 1-й группе, 28,1±10,8 балла — во 2-й, 28,6±6,1 балла — в 3-й и 20,5±8,4 балла — в 4-й (p<0,05).

Рис. 2. Компоненты КЖ у больных 1-4-й групп; * достоверность различий с 4-й группой

По суммарным баллам социально-экономического компонента КЖ группы пациентов с изолированной тревожностью (16,5±6,2 балла) и сочетанием тревожности с депрессией (17,1±5,1 балла) достоверно отличались от группы лиц без аффективных расстройств (12,5±6,2 балла; p<0,05), а между 1-й и 4-й группами достоверной разницы по этому компоненту выявлено не было; в 1-й группе — 15,1±4,9 балла, в 4-й — 12,5±6,2 балла (p>0,05).

По среднему суммарному показателю психоэмоционального восприятия жизни 2-я (13,2±7,3 балла) и 3-я группы (13,5±4,7 балла) достоверно отличались от 4-й (7,5±5,8 балла; p<0,05). Между 1-й и 4-й группами достоверной разницы по этому компоненту не выявлено: средние суммарные показатели — соответственно 10±4,7 и 7,5±5,8 балла (p>0,05).

Среднее расстояние, пройденное в ТШХ у пациентов всех 4 групп, составило соответственно: 215,5±64,6; 266,6±71,9; 268,4±95,3 и 333,2±81,0 м, причем показатели первых 3 групп достоверно отличались от показателей 4-й группы (p<0,05).

На фоне лечения у больных 3-й группы наблюдалась положительная динамика как психоэмоционального статуса, так и характеристик гемодинамики. Через 2 мес лечения показатели тревожной симптоматики достоверно снизились с уровня клинически выраженных (12,3±2,7 балла по шкале HADS) до практически нормальных (но все же субклинических) — 8,7±1,4 балла. Достоверно уменьшилась и выраженность депрессии — с 12,1±2,2 до 8,4±1,5 балла. По Шкале Цунга данный показатель снизился с уровня реактивной депрессии до нормальных значений (с 52,7±7,8 до 43,6±7,2 балла; p<0,05).

Хотя тревожная патология по Шкале Цунга до лечения была на пограничном уровне, под влиянием эсциталопрама (Селектра) она достоверно снизилась с 48,4±8,2 до 39,4±6,5 балла (p<0,05).

При монотерапии эсциталопрамом (Селектра) у больных с ХСН суммарный показатель КЖ достоверно улучшился с 63,3±12,3 до 48,6±13,1 балла (p<0,05).

Достоверных изменений гемодинамических показателей, в частности показателя ФВ ЛЖ, нами не выявлено. ФВ до лечения составила 60,8±11,4%, после него — 62,3±12,7%, что можно объяснить коротким курсом лечения и наблюдения.

В табл. 2 представлены исследуемые показатели больных с ХСН до и после лечения эсциталопрамом (Селектра).

Таблица 2

КЖ, уровень депрессии и тревожности до и после лечения эсциталопрамом (Селектра) у больных с ХСН (M±m)

Показатель	До лечения	после лечения	P
КЖ	63,3±12,3	48,6±13,1	p<0,05
Тревожность по Шкале HADS	12,3±2,7	8,7±1,4	p<0,05
Тревожность по Шкале Цунга	48,4±8,2	39,4±6,5	p<0,05
Депрессия по Шкале HADS	12,1 ±2,2	8,4±1,5	p<0,05
Депрессия по Шкале Цунга	52,7±7,8	43,6±7,2	p<0,05
ФВ ЛЖ	60,8±11,4	62,3±12,7	p>0,05

За один из основных критериев эффективности лечения больных с ХСН принимают динамику функционального состояния пациентов. Несмотря на то что дистанция в ТШХ, пройденная пациентами 3-й группы, увеличилась с 268,4±95,3 до 313,2± 17,3 м, эта разница недостоверна. Однако при оценке клинической тяжести ХСН с помощью Шкалы оценки клинического состояния у больных 3-й группы выявлено достоверное снижение количества баллов (улучшение клинического состояния) с 6,3±0,5 до 3,2±0,2 балла.

На начало исследования в 3-й группе преобладали пациенты с III ФК ХСН по NYHA, через 2 мес лечения эсциталопрамом (Селектра) наблюдалась тенденция к снижению ФК, т.е. к клиническому улучшению (табл. 3).

Таблица 3

Динамика ФК ХСН (по NYHA) у пациентов с сочетанием тревожности и депрессии на фоне лечения эсциталопрамом (Селектра)

ФК	До лечения	После лечения
I	3 (10)	6 (20)
II	8 (26,67)	13 (43,33)
III	15 (50)	9 (30)
IV	4 (13,33)	2 (6,67)

Примечание. В скобках - процент больных.

 

Таким образом, у больных с ХСН различных стадий и ФК тревожные и депрессивные расстройства диагностировались в 69,23% случаев, причем у женщин почти в 2 раза чаще, чем у мужчин. КЖ больных с ХСН хуже при аффективных расстройствах, чем у пациентов без нарушений в психическом статусе, причем при сочетании тревожности и депрессии эта разница выражена больше. КЖ пациентов с различными расстройствами аффективного статуса достоверно хуже (p<0,05), чем в отсутствие таких расстройств, по суммарным показателям физической составляющей. По суммарным баллам, социально-экономическим показателям и психоэмоциональному восприятию жизни КЖ у пациентов с изолированной тревожностью и сочетанием тревожности с депрессией достоверно (p<0,05) хуже, чем у пациентов без тревожно-депрессивных расстройств. У пациентов с ХСН, имеющих аффективные нарушения, выраженность симптомов сердечной недостаточности достоверно выше (p<0,05), чем у пациентов с соответствующим ФК ХСН и нормальным психоэмоциональным статусом. Эти данные соответствуют результатам объективного теста на толерантность к физической нагрузке (ТШХ). Терапия эсциталопрамом (Селектра) в суточной дозе до 20 мг способствует не только редукции тревожных и депрессивных состояний, но и улучшению КЖ больных с ХСН и их клинического состояния в 1,9 раза.

Литература

1. World Health Statistics Annual. - WHO, Geneva, Switzerland, 1999.
2. Gretchen A., Anxiety, Depression, and Quality of Life in Primary Care Patients, Prim Care Companion // J. Clin. Psychiatry. - 2007; 9 (6): 437-443.
3. Havranek E., Ware M., Lowes B. Prevalence of depression in congestive heart failure // Am. J. Cardiol. - 1999; 84: 348-350.
4. Skotzko C., Krichten C., Zietowski G. et al. Depression is common and precludes accurate assessment of functional status in elderly patients with congestive heart failure // J. Card. Fail. - 2000; 6: 300-305.
5. Wei J., Jude A., Eric C. et al. Relationship of Depression to Increased Risk of Mortality and Rehospitalization in Patients With Congestive Heart // Arch. Intern. Med. - 2001; 161: 1849-1856.
6. Murberg T., Bru E., Aarsland T. et al. Functional status and depression among men and women with congestive heart failure // Int. J. Psychiatry. Med. -1998; 28: 273-291.
7. Vaccarino V., Kasl S., Abramson J. et al. Depressive symptoms and risk of functional decline and death in patients with heart failure // J. Am. Coll. Cardiol. - 2001; 38: 199-205.
8. Национальные рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (3-й пересмотр), 2009.
9. Rector T., Francis G., Cohn J. Patients self-assessment of their congestive heart failure. Part 1: patient perceived dysfunction and its poor correlation with maximal exercise tests // Heart failure. - 1987; 10: 192-196.