Опубликовано в журнале:
«ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ В МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ №2»; стр. 48-51.

Применение антидепрессантов в наркологической практике

Ю.П.Сиволап
Кафедра психиатрии и медицинской психологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Резюме

Подробно рассматриваются различные аспекты применения различных антидепрессантов в наркологической практике. Отдельное внимание уделено применению миртазапина, который обладает седативным и снотворным действием, эффективен при нарушениях сна, наблюдаемых в абстинентном периоде.

Ключевые слова: антидепрессанты, наркология, миртазапин.

Antidepressants use in narcological practice

Yu.P.Syvolap,
dept of psychiatry and medical psychology I.M.Sechenovs Moscow Medical Academy

Summary

The different aspects of use of antidepressants in narcological practice has been discussed. A special attention paid to mirtazapin, who posess a sedative and somniac action. This is particulary important in the treatment of insomnia during the abstinent period.

Key words: antidepressants, narcology, mirtazapin.

Показания к назначению антидепрессантов в наркологической практике определяются существованием широкого спектра аффективных расстройств, в том числе депрессивных состояний, у лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами (ПАВ).

Систематика аффективных расстройств у пациентов наркологической клиники представлена следующими основными типами:

состоянием психофизического угнетения, обусловленным острой отменой психостимуляторов и кокаина;

постабстинентной ангедонией у лиц, страдающих опиоидной зависимостью;

Депрессией, вызванной действием отдельных ПАВ;

Коморбидными депрессиями.

Депрессии, вызванные отменой психостимуляторов и кокаина

Фармакологические и наркогенные свойства психостимуляторов амфетаминового ряда и кокаина определяются их способностью улучшать синаптическую передачу нейротрансмиттеров, принимающих участие в функционировании церебральной «системы вознаграждения» (reward system), играющей ключевую роль в формировании зависимости от ПАВ.

Амфетамины относятся к симпатомиметикам непрямого действия и способствуют высвобождению триады катехоламинов - норадреналина, дофамина и серотонина - из пресинаптических мембран.

Повышением активности норадреналина объясняется вазопрессорное действие психостимуляторов и, возможно, их способность повышать уровень бодрствования и двигательную активность, а также снижать аппетит.

Подкрепляющие (наркогенные) свойства психостимуляторов главным образом связаны с воздействием на дофаминергические нейроны вентральной области покрышки (ventral tegmental area), функционально связанной с прилежащим ядром (nucleus accumbens) и медиальной префронтальной корой большого мозга.

Участие серотонинергических процессов в подкрепляющем действии амфетаминов изучено не до конца; предполагается, что серотонинергические эффекты психостимуляторов имеют большее значение для формирования зависимости у человека, чем у лабораторных животных [1].

Психотропные эффекты кокаина в первую очередь определяются выраженным подавлением обратного нейронального захвата дофамина, приводящим к значительному увеличению его содержания в синаптической щели, и мощным стимулирующим действием с ощущением резкого повышения психических и физических возможностей.

Отмена психостимуляторов и кокаина у зависимых лиц закономерно приводит к возникновению состояний психофизического угнетения, напоминающих по ряду клинических характеристик эндогенные депрессии.

Систематическое употребление психостимуляторами и кокаином сопровождается угнетением синтеза катехоламинов и истощением их запаса, что служит (наряду с синдромами отмены) причиной нарастающего снижения психического тонуса и развития состояний, близких к депрессивным.

Постабстинентные аффективные расстройства

«Синдром острой отмены» опиоидов у зависимых лиц (в том числе и во время лечения) во многих случаях сменяется так называемым постабстинентным состоянием, или постабстинентной ангедонией, характеризующейся снижением настроения, апатией, чувствами безрадостности и безразличия [2].

Стойкое снижение настроения в сочетании с выраженной субъективной потребностью в опиоидах либо альтернативных ПАВ как привычном источнике удовольствия и средстве устранения дискомфорта обусловливает высокий риск рецидива наркомании. Назначение антидепрессантов, особенно тианептина (Коаксила), в период острой отмены или в ранней фазе постабстинентного состояния позволяет в значительной степени снизить этот риск [2, 3].

Депрессии, обусловленные употреблением отдельных веществ

Наряду с двумя рассмотренными типами депрессивных состояний, развитие которых связано с отменой привычного вещества, существуют депрессии, вызванные со злоупотреблением ПАВ и исчезающие после прекращения их приема.

¹От англ. addiction - пристрастие.

Наиболее характерными примерами подобных расстройств служат депрессии, возникающие при регулярном употреблении алкоголя и каннабиноидов.

Отмеченный тип депрессивных расстройств обычно демонстрирует склонность к спонтанной редукции в период ремиссии аддиктивной¹ болезни и не требует специальной фармакологической коррекции.

В тех случаях, когда депрессивные состояния приобретают затяжной характер и не исчезают с прекращением употребления ПАВ, возникают показания к назначению антидепрессантов.

Курение и депрессии

Неблагоприятные взаимоотношения между аддиктивными и аффективными расстройствами, близкие к феномену взаимного утяжеления, отмечаются при табакокурении.

Показано, что пациенты, страдающие большим депрессивным расстройством, чаще приобретают привычку к курению, чем психически здоровые лица [4].

Перенесенные депрессивные состояния повышают риск прогрессирования никотиновой зависимости с нарастанием резистентности к специфическим средствам лечения [5].

Лицам, страдающим депрессиями, труднее даются попытки прекращения курения [4], и отказ от табакокурения повышает риск возобновления депрессивных симптомов, если до этого они отсутствовали [6].

Курение индивида (в том числе анамнестическое) при наличии случаев курения в семье увеличивает вероятность развития большого депрессивного расстройства, и, напротив, депрессия у индивида при наличии случаев депрессии в семье маркирует повышенный риск табачной зависимости. При этом высказывается точка зрения, что связь между курением и депрессией носит генетический, а не каузальный характер [1].

Проблема аффективных расстройств при табакокурении не исчерпывается эндогенными депрессиями. Кроме большого депрессивного расстройства, встречающегося у курильщиков достоверно чаще, чем у некурящих, никотиновая зависимость нередко проявляется неспецифическими и характерными для многих аддиктивных расстройств состояниями отмены со сниженным настроением, раздражительностью, ангедонией и другими симптомами, исчезающими или ослабевающими при своевременном назначении антидепрессантов.

Показания к назначению антидепрессантов в наркологической клинике не сводятся к депрессивным состояниям и включают также следующие расстройства:

Нарушения сна,

Собственно аддиктивные расстройства.

Нарушения сна

Расстройства сна отмечаются у многих пациентов наркологической клиники и обычно бывают связаны с двумя причинами: 1) отмена ПАВ седативного действия (алкоголь, опиоиды, транквилизаторы и снотворные средства); 2) коморбидные пограничные психические нарушения, в структуру которых входят тревога, беспокойство и бессонница.

Антидепрессанты можно считать средствами выбора в коррекции сна у наркологических больных благодаря следующим преимуществам над транквилизаторами и снотворными средствами, а также нейролептиками.

Фармакологический спектр антидепрессантов включает благотворное для многих наркологических больных тимоаналептическое (собственно антидепрессивное) действие.

Антидепрессанты способны оказывать благоприятное влияние на собственно аддиктивные феномены (о чем подробнее говорится ниже).

Антидепрессанты (особенно препараты с избирательной серотонинергической активностью) характеризуются хорошей общей переносимостью.

Антидепрессанты реже альтернативных средств коррекции сна вызывают избыточную седацию и дневную сонливость.

Снотворное действие антидепрессантов не сопровождается субъективно неприятными нейролептическими эффектами.

В отличие от транквилизаторов и снотворных средств антидепрессанты не вызывают пристрастия и зависимости.

Последнее утверждение требует некоторых оговорок. Описаны многочисленные случаи развития своеобразного симптомокомплекса после прекращения продолжительного приема селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) [7-9].

В связи с тем, что развивающиеся состояния не связаны с истинной зависимостью, экспертами ВОЗ (вслед за J.Rosenbaum и M.Fava, специалистами Massachusetts General Hospital, проводившими углубленное исследование обнаруженных феноменов) предложено обозначать их понятием «синдром прекращения (приема)» (discontinuation syndrome) взамен термина «синдром отмены» (withdrawal syndrome) [10].

Собственно аддиктивные расстройства

Применение антидепрессантов в лечении собственно аддиктивных расстройств, а именно болезненного влечения к веществу и зависимости от него (а также нехимических зависимостей), представляет собой один из наиболее дискуссионных вопросов наркологии.

К числу примечательных особенностей российской наркологической практики относится активное и часто необоснованное применение психотропных средств (в том числе нейролептиков и антидепрессантов) с целью устранения так называемого синдрома патологического влечения к ПАВ. К сожалению, правомерность подобной психофармакологической доктрины лечения алкоголизма, наркомании и других аддиктивных болезней не подтверждается данными корректных научных исследований, соответствующих принципам доказательной медицины.

Зарубежные стандарты лечения зависимостей предполагают назначение психотропных (как и любых других) лекарственных средств лишь в соответствии с не вызывающими сомнения показаниями и с учетом противопоказаний к их применению.

Психотропные средства в зарубежной наркологии используются значительно менее широко, чем в российской клинической практике, и в попытках оказания влияния на аддиктивные влечения могут назначаться (причем далеко не всем лицам, страдающим зависимостью от ПАВ) антидепрессанты, но не нейролептики.

В соответствии с одной из современных нейробиологических концепций аддиктивных расстройств [11], злоупотребление веществами и зависимость от них служат проявлениями серотонинергической дисфункции, а именно нарушением синтеза или усиленной инактивацией (в том числе путем обратного нейронального захвата) серотонина, что приводит к его функциональному дефициту.

В свою очередь дефицит серотонина служит причиной аффективных расстройств, одним из главных проявлений которых является недостаток положительных стимулов, побуждающий индивида к их поиску извне путем употребления алкоголя и других ПАВ.

Показано также, что нарушения серотонинергических процессов лежат в основе дисфорических состояний у лиц, страдающих аддиктивными расстройствами [11].

Правомерность «серотонинергической» концепции аддиктивных расстройств подтверждается выявлением измененных профилей обмена серотонина у родственников лиц, злоупотребляющих ПАВ [12].

Иллюстрацией представлений о серотонинергических нарушениях как одной из нейробиологических основ аддиктивных расстройств служит выделяемый некоторыми авторами «синдром дефицита вознаграждения» (reward deficiency syndrome), как генетически и нейрохимически обусловленная недостаточная способность к положительным эмоциональным переживаниям, компенсируемая воздействием ПАВ на структуры церебральной «системы вознаграждения» (reward system) [12].

Назначение антидепрессантов с избирательной серотонинергической активностью (например, СИОЗС) снижает потребность в ПАВ у ряда пациентов и улучшает течение и прогноз алкоголизма, опиоидной зависимости и других аддиктивных болезней [1].

Дисфорические состояния у потребителей ПАВ, обусловленные серотонинергической дисфункцией, также нередко представляют показания к назначению антидепрессантов (а не противосудорожных средств либо нейролептиков, используемых при дисфориях иного происхождения).

Предпочтительными антидепрессантами для наркологической (равно как и для психиатрической) практики с точки зрения соотношения эффективности и переносимости являются СИОЗС [1].

Кроме того, особое значение для наркологической клиники имеет миртазапин, что объясняется своеобразным психофармакологическим профилем и другими благоприятными фармакологическими характеристиками этого препарата.

СИОЗС

СИОЗС, наряду со средствами специфической терапии алкоголизма и опиоидной зависимости, включены в лечебные стандарты ВОЗ и одобрены FDA (U.S. Food and Drug Administration) в качестве препаратов, эффективных в лечении аддиктивных болезней [1, 13].

Типичным представителем СИОЗС является пароксетин, который относится к антидепрессантам, наиболее часто назначаемым в психиатрической и общей клинической практике.

Пароксетин (актапароксетин) обладает самым мощным среди СИОЗС серотонинергическим влиянием и характеризуется выраженными тимоаналептическим и противотревожным эффектами.

По фармакологическому профилю препарат сходен с трициклическими антидепрессантами и сопоставим с ними по эффективности при значительно лучшей переносимости [14].

Основным показанием к назначению пароксетина (актапароксетина) служат депрессивные состояния. Кроме того, спектр применения препарата включает тревожное расстройство (ГТР), посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), фобические состояния, панические атаки, ночные кошмары и другие расстройства, сопровождающиеся тревогой.

Благоприятные фармакологические характеристики позволяют считать пароксетин (актапароксетин) универсальным антидепрессантом для наркологической практики.

Пароксетин (актапароксетин) назначают при отмене психостимуляторов и кокаина, в постабстинентном периоде опиоидной зависимости, при коморбидных и других депрессивных состояниях у наркологических больных, а также при коморбидных расстройствах невротического спектра (включая ГТР, ПТСР, панические атаки и фобические неврозы).

Миртазапин

Миртазапин - оригинальный антидепрессант, один из двух представителей категории норадренергических и специфических серотонинергических антидепрессантов (NASSA).

Другим представителем NASSA является предшественник миртазапина миансерин. Химическое родство и сходство профилей активности позволяют считать миансерин и миртазапин фармакологическими аналогами.

Миртазапин является вторым (после мапротилина) тетрациклическим антидепрессантом, рекомендованным FDA для лечения депрессий в США.

Миртазапин проявляет свойства антагониста/обратимого агониста серотониновых рецепторов разных типов, в том числе 5-НТ₃-рецепторов; сродством к последним принято объяснять антикрейвинговое¹ влияние миртазапина и его эффективность в лечении опиоидной и других видов зависимостей [15].

Своеобразие фармакологического профиля миртазапина определяется выраженным антагонистическим действием на гистаминовые рецепторы Н₁-типа, что лежит в основе его седативного и снотворного эффектов [16].

Миртазапин (миртазонал) предназначен для лечения депрессий средней и небольшой глубины и, кроме того, находит применение в лечении ГТР, ПТСР, фобий, панических атак и других психических расстройств невротического спектра.

Показания для применения миртазапина (миртазонала) в наркологии включают депрессивные и сходные с ними состояния, развивающиеся при отмене психостимуляторов и кокаина и при прекращении табакокурения.

Особая ценность миртазапина (миртазонала) для наркологической практики определяется его седативным и снотворным действием и достаточной эффективностью в коррекции нарушений сна, в том числе связанных с отменой ПАВ.

Отмеченное выше антикрейвинговое действие миртазапина (миртазонала) позволяет применять его с целью лечения различных видов зависимостей, в том числе табакокурения.

Дополнительная ценность препарата для наркологической практики определяется его способностью улучшать память и внимание [17], что дает возможность рассматривать миртазапин (миртазонал) в качестве перспективного средства лечения когнитивных расстройств, развивающихся в структуре алкогольной энцефалопатии и других патологических состояний, обусловленных злоупотреблением ПАВ.

Литература

1. Brust JCM. Neurological Aspects of Substance Abuse. New York: Elsevier, 2004.
2. Крупицкий ЕМ., Бураков АМ., Диденко Т.Ю. и др. Применение антидепрессанта Коаксила для лечения постабстинентных расстройств (синдрома ангедонии) у больных героиновой наркоманией. Психиатр. и психофармакотер 2002; 4 (4): 147-50.
3. Крупицкий ЕМ., Бураков АМ., Ериш СМ. и др. Применение антидепрессанта тразодона для лечения постабстинентных расстройств у больных героиновой наркоманией. Психиатрия. 2009; 1: 62-6.
4. Anda RF, Williamson DF, Escobedo LG et al. Depression and the dynamics of smoking. A national perspective.JAMA 1990; 264 (8): 1541-6.
5. Kendler KS, Neale MC, McLean CJ et al. Smoking and major depression. A causal analysis. Arch Gen Psychiatry 1993; 50 (1): 36-42.
6. Niaura R, Abrams DB. Stopping smoking: a hazard for people with a history of major depression? Lancet 2001; 357:1900-8.
7. Black K, Shea C, Dursun S, Kutcher S. Selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation syndrome: proposed diagnostic criteria. J Psychiatry Neurosci 2000; 25 (3): 255-61.
8. Louie AK, Lannon RA, Ajari LJ. Withdrawal reaction after sertraline discontinuation. Am J Psychiatry 1994; 151:450-1.
9. Szabadi E. Fluvoxamine withdrawal syndrome. Br J Psychiatry 1992; 160: 283-4.
10. WHO Expert Committee on Drug Dependence - WHO Technical Report Series. No. 915 Thirty-third Report. Geneva: WHO, 2003.
11. Koob GF, Bloom FE. Cellular and molecular mechanisms of drug dependence. Science 1988; 242: 715-23.
12. Blum K, Braverman ER, Holder JM et al. Reward deficiency syndrome: a biogenetic model for the diagnosis and treatment of impulsive, addictive, and compulsive behaviors. J Psychoactive Drugs 2000; 32 (supple. 1-4): 1-112.
13. O'Brien R, Chafetz M, Cohen S. The Encyclopedia of Understanding Alcohol and Other Drugs (2 volumes). New York: Facts on File, Inc., 1999; 1: 146.
14. Marks DM, Park MH, Ham BJ et al. Paroxetine: safety and tolerability issues. Expert Opin Drug Saf 2008; 7 (6): 783-94.
15. Costall B, Naylor RJ. The psychopharmacology of 5-HT3 receptors. Pharmacol Toxicol 1992; 71 (6): 401-15. 16. Winokur A, DeMartinis NA, McNally DP et al. Comparative effects of mirtazapine and fluoxetine on sleep physiology measures in patients with major depression and insomnia.J Clin Psychiatry 2003; 64 (10): 1224-9. 17. Nowakowska E, Chodera A, Kus K. Behavioral and memory improving effects of mirtazapine in rats. P J Pharmacol 1999; 51 (6): 463-9.