β-Блокаторы для лечения артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца в российских рекомендациях

О.Д.Остроумова, О.В.Бондарец, Т.Ф.Гусева
Московский государственный медико-стоматологический университет

Артериальная гипертензия (АГ) в Российской Федерации остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем. Это обусловлено как широким распространением данного заболевания (около 40% взрослого населения РФ имеют повышенный уровень артериального давления – АД), так и тем, что АГ является важнейшим фактором риска основных сердечно-сосудистых заболеваний – инфаркта миокарда (ИМ) и мозгового инсульта, главным образом, определяющих высокую смертность в нашей стране. По материалам обследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации», распространенность АГ среди населения в 2009 г. составила 40,8% (у мужчин 36,6%, у женщин 42,9%). Осведомленность больных АГ о наличии заболевания составляет 83,9–87,1%. Принимают антигипертензивные препараты (АГП) 69,5% больных АГ, из них эффективно лечатся 27,3%, а контролируют АД на целевом уровне 23,2% пациентов. В 2010 г. по инициативе Российского медицинского общества по АГ и Всероссийского научного общества кардиологов разработана новая 4-я редакция рекомендаций по диагностике и лечению АГ.

В рекомендациях подчеркивается, что для длительной антигипертензивной терапии необходимо использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме. Преимущества таких препаратов – в большей приверженности больных лечению, меньшей вариабельности АД и как следствие – более стабильном контроле АД.

Выбор конкретного антигипертензивного препарата

В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов АГП: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина I (БРА), антагонисты кальция, β-адреноблокаторы, диуретики. На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, наиболее важными из которых являются:

• наличие у больного факторов риска;
• поражение органов-мишеней (гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ), микроальбуминурия и др.);
• ассоциированные клинические состояния (например, ишемическая болезнь сердца – ИБС, хроническая сердечная недостаточность – ХСН), поражения почек, метаболический синдром, сахарный диабет;
• сопутствующие заболевания, при которых необходимо назначение или ограничение применения АГП различных классов;
• предыдущие индивидуальные реакции больного на препараты различных классов;
• вероятность взаимодействия с лекарствами, которые пациенту назначены по другим поводам;
• социально-экономические факторы, включая стоимость лечения.

При назначении любого из основных классов АГП есть свои за и против. В каждой конкретной клинической ситуации необходимо учитывать особенности действия различных классов АГП, обнаруженные при проведении рандомизированных исследований. Но очень часто даже представители одного класса имеют особые свойства, которые делают их назначение более обоснованным. Выбор того или иного АГП, особенно на старте лечения, должен основываться на результатах больших клинических исследований, в которых доказаны высокая эффективность и безопасность применения именно этого препарата у пациентов в подобной клинической ситуации. Рассмотрим это подробнее на примере β-блокаторов.

Показания для назначения β-блокаторов.

Для β-блокаторов доказана высокая эффективность в снижении риска сердечно-сосудистых осложнений при лечении больных АГ. В настоящее время показаниями для их назначения у больных АГ служат стабильная стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, ХСН, тахиаритмия, глаукома и беременность. Но существенной проблемой при лечении некоторыми β-блокаторами является их неблагоприятное метаболическое действие (повышение уровня глюкозы, холестерина и др.). Кроме того, в многоцентровых исследованиях была показана достоверно меньшая эффективность атенолола по предупреждению мозгового инсульта в сравнении с другими АГП. Однако, поскольку все эти данные были получены при анализе исследований, в которых главным образом применяли атенолол, указанные ограничения не распространяются на β-блокаторы, имеющие дополнительные свойства (небиволол и карведилол), а также высокоселективные β-блокаторы (бисопролол и метопролола сукцинат замедленного высвобождения).

Противопоказания

Абсолютными противопоказаниями (т.е. ко всем β-блокаторам без исключения) к β-блокаторам являются атриовентрикулярная блокада 2–3-й степени, брадикардия, бронхиальная астма. Такие β-блокаторы, как атенолол, пропранолол, метопролола тартрат также противопоказаны при заболеваниях периферических артерий, метаболическом синдроме, сахарном диабете, нарушенной толерантности к глюкозе, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), их также не следует назначать спортсменам и физически активным пациентам.

Следовательно, «идеальный» β-блокатор для лечения больных АГ должен быть длительнодействующим, высокоселективным и липофильным. Именно липофильные bблокаторы, как сегодня считают, обладают органопротективным действием. Так, липофильный бисопролол обладает кардиопротективным эффектом, вызывает регресс ГМЛЖ и по это своей способности равен эналаприлу (!), а гидрофильный атенолол не влияет на массу миокарда левого желудочка. Обладая и длительностью действия, и высокой селективностью (мало побочных эффектов и противопоказаний), и липофильностью (защита органов-мишеней), бисопролол является одним из лучших β-блокаторов для лечения АГ на сегодняшний день. Доза бисопролола для лечения АГ обычно составляет 5–10 мг 1 раз в сутки в зависимости от достижения целевого АД (менее 140/90 мм рт. ст.), также надо следить за частотой сердечных сокращений (ЧСС) – она не должна быть менее 50 уд/мин. У пожилых больных АГ 1-й степени, а также у пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, стартовая доза бисопролола может быть 2,5 мг.

ИБС

В течение многих лет ИБС является главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах. В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания играют решающую роль в эволюции общей смертности в России. В 2006 г. смертность от болезней системы кровообращения в РФ составила 56,5% в общей структуре смертности. Из них около 1/2 приходится на смертность от ИБС. В странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии в течение последних десятилетий происходит устойчивое снижение смертности от ИБС. В России показатели сердечно-сосудистой смертности значительно выше, однако последние 2 года наметилась тенденция к их стабилизации.

ИБС может дебютировать остро: ИМ или даже внезапной смертью, но нередко она развивается постепенно, переходя в хроническую форму. В таких случаях одним из ее основных проявлений является стенокардия напряжения. По данным Фремингемского исследования, стенокардия напряжения служит первым симптомом ИБС у мужчин в 40,7% случаев, у женщин – в 56,5%. Частота стенокардии резко увеличивается с возрастом: у женщин с 0,1–1% в возрасте 45–54 лет до 10–15% в возрасте 65–74 лет; у мужчин с 2–5% в возрасте 45–54 лет до 10–20% в возрасте 65–74 лет. В большинстве европейских стран распространенность стенокардии составляет 20–40 тыс. на 1 млн населения. По данным ГНИЦ профилактической медицины, в РФ 10 млн трудоспособного населения страдают ИБС, более трети из них имеют стабильную стенокардию. Как показало международное исследование ATP-Survey, проведенное в 2001 г. в 9 странах Европы, в том числе в 18 центрах России, среди российских пациентов преобладали больные стенокардией II и III функционального класса (ФК) согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов, причем последних почти в 2 раза больше, чем в других странах, участвующих в исследовании. Следует иметь ввиду, что стенокардия как первая манифестация ИБС встречалась приблизительно у 50% больных.

Важно помнить, что в популяции только около 40–50% всех больных стенокардией знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 50–60% случаев заболевание остается нераспознанным. Смертность больных стабильной стенокардией составляет около 2% в год, у 2–3% больных ежегодно возникает нефатальный ИМ. Больные с диагнозом стабильной стенокардии умирают от ИБС в 2 раза чаще, чем лица без этого заболевания. Данные ГНИЦ ПМ свидетельствуют, что мужчины, страдающие стенокардией, в среднем живут на 8 лет меньше по сравнению с теми, у кого эта болезнь отсутствует. Согласно результатам Фремингемского исследования у больных стабильной стенокардией риск развития нефатального ИМ и смерти от ИБС в течение 2 лет составляет: 14,3 и 5,5% у мужчин и 6,2 и 3,8% у женщин соответственно.

Стенокардия – синдром, с которым встречаются врачи всех специальностей, а не только кардиологи и терапевты. Клинический диагноз стенокардии ставится на основании данных детального квалифицированного опроса больного и внимательного изучения анамнеза. Все другие методы исследования используют для подтверждения или исключения диагноза, уточнения тяжести заболевания, прогноза, оценки эффективности лечения.

До получения результатов объективного обследования необходимо тщательно оценить жалобы больного (табл. 1). Болевые ощущения в груди можно классифицировать в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов: типичная стенокардия, вероятная (атипичная) стенокардия, кардиалгия (некоронарогенная боль в груди). При атипичной стенокардии из трех основных признаков (всех показателей боли, связи с физической нагрузкой, облегчающих боль факторов) присутствует два из них. При некоронарогенной боли в груди имеет место только один из трех признаков или они вообще отсутствуют.

Стабильную стенокардию напряжения в зависимости от тяжести ФК функциональный класс» применительно к стабильной стенокардии довольно динамично, может наблюдаться переход из одного ФК в другой. Этот переход осуществляется как под влиянием антиангинальной терапии, так и спонтанно. Обычное течение стабильной стенокардии медленное и линейное, но возможны волнообразные обострения, которые могут чередоваться с ремиссиями до 10–15 лет.

Таблица 1. Клиническая классификация болей в груди (A.Diamond, 1983)

Типичная стенокардия (определенная) Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности Возникает при ФН или эмоциональном стрессе Проходит в покое и (или) после приема нитроглицерина

Атипичная стенокардия (вероятная) Два из перечисленных выше признаков

Несердечная боль (не связанная с ишемией миокарда) Один или ни одного из вышеперечисленных признаков

Таблица 2. ФК тяжести стабильной стенокардии напряжения согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов (L.Campeau, 1976)

ФК	Признаки
I	«Обычная повседневная физическая активность» (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Боли возникают только при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной физической нагрузки
II	«Небольшое ограничение обычной физической активности», что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или при эмоциональном напряжении, или в первые несколько часов после пробуждения; во время ходьбы на расстояние более 200 м (2 кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на 1 пролет в обычном темпе при нормальных условиях
III	«Значительное ограничение обычной физической активности» – стенокардия возникает в результате спокойной ходьбы на расстояние от 1 до 2 кварталов (100–200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на 1 пролет в обычном темпе при нормальных условиях
IV	«Невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без появления неприятных ощущений» или стенокардия может возникнуть в покое

Терапия ИБС

Главными медикаментами для лечения ИБС (стенокардии и/или постинфарктного) кардиосклероза являются лекарственные препараты, улучшающие прогноз, т.е. снижающие вероятность развития ИМ (первого или повторного) и увеличивающие продолжительность жизни этих больных. К ним относят антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель), гиполипидемические средства (прежде всего статины), β-блокаторы, ИАПФ. Остановимся на возможностях β-блокаторов в лечении стабильной стенокардии и/или постинфарктного кардиосклероза.

В многочисленных исследованиях было показано, что β-блокаторы существенно уменьшают вероятность внезапной смерти, повторного ИМ и увеличивают общую продолжительность жизни больных, перенесших ИМ. β-Блокаторы значительно улучшают прогноз жизни больных в том случае, если ИБС осложнена ХСН. В Российских рекомендациях по диагностике и лечению стабильной стенокардии (2-й пересмотр, 2008) специально подчеркивается, что «предпочтение следует отдавать селективным β-блокаторам. Они реже, чем неселективные β-блокаторы обладают побочными действиями. Их эффективность была доказана в крупных клинических исследованиях. Такие данные были получены при использовании метопролола замедленного высвобождения, бисопролола, небиволола, карведилола. Поэтому эти β-блокаторы рекомендуют назначать больным, перенесшим ИМ». Обращает на себя внимание тот факт, что предпочтительные β-блокаторы и для лечения ИБС, и для лечения АГ одинаковые – бисопролол, метопролола сукцинат замедленного высвобождения и др. При назначении других β-блокаторов, например, атенолола, окспренолола положительных результатов на прогноз больных с ИБС получить не удалось.

Хорошо известны и основные принципы действия β-адреноблокаторов. На эффект этих препаратов при стабильной стенокардии можно рассчитывать лишь в том случае, если при их назначении достигают отчетливой блокады bадренорецепторов. Для этого необходимо поддерживать ЧСС покоя в пределах 55–60 уд/мин. Дозу β-блокатора необходимо титровать! У больных с более выраженной стенокардией можно уменьшать ЧСС до 50 уд/мин при условии, что такая брадикардия не вызывает неприятных ощущений и не развивается атриовентрикулярная блокада (обязательна электрокардиограмма – ЭКГ в динамике). Для бисопролола, например, стартовая доза 2,5 мг (если нет сопутствующей АГ) и 5 мг (если у больного помимо ИБС имеется и АГ), в дальнейшем при недостижении целевой ЧСС 55–60 уд/мин доза бисопролола увеличивается до 7,5 мг 1 раз в сутки. Если же ЧСС по-прежнему остается больше 60 уд/мин, дозу бисопролола следует увеличить до 10 мг 1 раз в сутки.

Взаимосвязь АГ и ИБС

АГ часто сопутствует стенокардии, особенно у пожилых. Доказано, что АГ является существенным и независимым фактором риска развития атеросклероза, а также сердечно-сосудистых осложнений, в том числе ИМ, ХСН. По современным данным, более чем у 60% больных с ИБС определяется АД>140/90 мм рт. ст. Исследование АТР, проведенное в 2001 г. в России, зарегистрировало АГ у 82% больных стабильной стенокардией.

Имеются некоторые особенности диагностики стенокардии на на фоне АГ. При высоком АД не рекомендуется проводить нагрузочные пробы. Наиболее информативным исследованием при сочетании стабильной стенокардии напряжения и АГ является одновременный бифункциональный мониторный контроль АД, ЧСС и ЭКГ. При интерпретации результатов нагрузочных проб необходимо учитывать наличие ГМЛЖ. При сочетании АГ и стабильной стенокардии целесообразно поддержание АД<140/90мм рт. ст.

В свою очередь в Российских рекомендациях по диагностике и лечению АГ (4-й пересмотр, 2010) в разделе 7.5. АГ и ИБС сказано, что контроль АД у больных с ИБС имеет важное значение, поскольку риск развития коронарных событий в значительной мере зависит от величины АД. β-Блокаторы, ИАПФ или БРА у больных с перенесенным ИМ снижают риск развития повторного ИМ и смерти. Благоприятный эффект может быть связан как со специфическими свойствами этих препаратов, так и вследствие контроля за АД. У больных с хронической ИБС антигипертензивное лечение с помощью разных классов препаратов оказывает благоприятное влияние на течение заболевания.

Следовательно, β-блокаторы являются обязательным классом препаратов для лечения АГ, ИБС и сочетания АГ с ИБС. В настоящее время оптимальное соотношение эффективность/безопасность при лечении этих заболеваний имеет β-блокатор бисопролол.

В Российских рекомендациях по диагностике и лечению АГ (4-й пересмотр, 2010) говорится, что одним из факторов выбора препарата для лечения больных, хотя и не единственным, является его стоимость. Поэтому появление генериков бисопролола делает его применение в клинической практике еще более доступным.

Примером высококачественного и при этом доступного генерика является препарат Кордином (АО «Актавис групп»). Препарат Кординорм изготавливается в Германии на заводе «Каталент Шорндоф ГмбХ» в соответствии с западноевропейскими параметрами качества лекарственных препаратов.

Кординорм имеет широкую доказательную базу (исследование биоэквивалентности; исследование на терапевтическую эквивалентность оригинальному бисопрололу, ГНИЦ профилактической медицины Минздравсоцразвития РФ (г. Москва, 2011), С.Ю.Марцевич, С.Н.Толпыгина и др.; исследование эффективности и безопасности у больных АГ и ХОБЛ, ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития РФ (г. Москва, 2011), Т.В.Адашева, В.С.Задионченко), что также доказывает его высокую безопасность и эффективность.

Кроме того, таблетки Кординорм имеют глубокую риску, которая позволяет легко, равномерно и без потерь делить таблетку, что может еще больше снизить стоимость терапии пациентов и повысить их приверженность лечению. Таким образом, Кординорм является качественным генериком бисопролола, доступным абсолютно всем пациентам с ИБС и АГ.