Опубликовано в журнале:
«ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ»; 2; 2011; Вып. 2; стр. 77-81.

Бетагистин в коррекции вестибулярных и координаторных нарушений при рассеянном склерозе

К.м.н., доц. Н.Ф. Попова^1,2, М.А. Чугунова³, д.м.н., проф. Н.Л. Кунельская³, врач А.С. Шагаев¹, д.м.н., проф. А.Н. Бойко^1,2

¹ Российский государственный медицинский университет,
²Московский городской центр рассеянного склероза,
³Научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы

Представлены результаты исследования эффективности препарата бетагистин (вестибо) на основе комплексного клинико-инструментального обследования (стабилометрического, вестибулометрического) 40 больных рассеянным склерозом с различной степенью тяжести и выраженности вестибулярно-координаторной дисфункции. Полученные данные демонстрируют клиническую эффективность и безопасность применения этого препарата как одного из направлений симптоматической терапии в лечении вестибулярно-координаторных нарушений при рассеянном склерозе.

Ключевые слова: рассеянный склероз, вестибулярные нарушения, бетагистин, симптоматическая терапия.

Betahistine in the treatment of vestibular and coordination disturbances in multiple sclerosis

N.F. Popova, M.A. Chugunova, N.L. Kunelskaya, A.S. Shagaev, A.N. Boiko

We present the results of the efficacy trial of betahistine (Vestibo) based on the complex clinical/instrumental examination (stabilometric, vestibulometric) in 40 patients with multiple sclerosis of different severity of vestibular and coordination dysfunction. We demonstrated the clinical efficacy and safety of using this drug as one of the areas of symptomatic therapy in treatment vestibular and coordination disturbances in multiple sclerosis.

Key words: multiple sclerosis, vestibular disturbances, betahistine, symptomatic therapy.

Рассеянный склероз (РС) — хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы, занимающее одну из лидирующих позиций среди неврологических причин стойкой инвалидизации лиц трудоспособного возраста (от 18 до 45 лет) с тенденцией роста его распространенности в последние десятилетия [8]. Головокружение, расстройство походки, равновесия и другие нарушения координации движений — наиболее частые и сложно поддающиеся коррекции симптомы при РС [1, 5].

Чувство равновесия — одно из ранних и древнейших приобретений человечества, более раннее, чем зрение и слух. В процессе эволюции развился крайне утонченный механизм поддержания равновесия, который зависит от зрительной, вестибулярной, проприорецептивной и поверхностно-сенсорной информации. Вся эта информация интегрируется в ЦНС и модулируется активностью ретикулярной системы, мозжечка и коры головного мозга. Вестибулярные расстройства развиваются вследствие дисбаланса сенсорной информации, поступающей от основных эфферентных систем, обеспечивающих пространственную ориентацию — вестибулярной, зрительной, проприорецептивной, кроме этого имеют значение нарушение центральной обработки информации, эфферентного звена зрительного акта, патология зрительного анализатора [6].

При РС причинами вестибулярно-координаторных расстройств могут быть формирование очагов демиелинизации в проводниковых системах ствола мозга (в частности, в вестибулярных путях, нисходящих и восходящих путях к коре мозга), поражение проводников глубокой чувствительности, поражение проводников мозжечка [1]. Эти нарушения существенно влияют на качество жизни пациентов, поскольку любое расстройство этой функции вызывает каскад психоэмоциональных реакций, имеющих тревожную, депрессивную окраску. Они существенно затрудняют медицинскую и социальную реабилитацию [7, 9, 10, 12].

В последние годы достигнуты успехи в патогенетической терапии РС, однако всех вопросов решить они не могут [4]. Несмотря на существенное снижение активности заболевания, патологический процесс продолжается, и большинство больных имеют стойкие нарушения, в том числе нарушения координации и головокружение.

Наиболее эффективным подходом к лечению этих нарушений считается воздействие на гистаминергическую систему, роль которой в функционировании вестибулярной системы очень важна [2, 3, 13]. Гистамин вовлекается в нейромодуляцию и контроль за статической и кинетической функциями, контролируя вестибулярные функции путем прямого действия на вестибулярный нейрон (вмешиваясь в центральные процессы передачи нервного импульса) [11, 13]. Современным синтетическим аналогом гистамина является бетагистин, который имеет значительное структурное сходство с гистамином [10, 12]. Этот препарат является слабым агонистом Н1-рецепторов и мощным антагонистом Н3-рецепторов внутреннего уха и вестибулярных ядер ЦНС. Бетагистин нормализует нейрональную трансмиссию в полисимпатических нейронах вестибулярных ядер на уровне ствола головного мозга, опосредованно воздействуя на Н3-рецепторы, повышая содержание в стволе серотонина, снижая активность вестибулярных ядер [7, 11].

В настоящее время имеется опыт применения бетагистина в неврологии — при сосудистых и травматических поражениях головного мозга, вертебро-базилярной дисфункции, в отоларингологии [2, 3], являясь одним из современных препаратов для коррекции головокружения и других координаторных нарушений. Первые клинические исследования показали перспективность использования бетагистина для лечения головокружения при РС [1].

Целью данного исследования явилось изучение возможности лечения головокружения и координаторных нарушений у больных ремиттирующим РС с использованием как клинических, так и параклинических методов объективизации этих нарушений.

Материал и методы

Комплексное клинико-вестибуло-стабилометрическое обследование было проведено 40 больным с диагнозом РС (по критериям МакДональда, 2005). В числе обследованных были 29 женщин и 11 мужчин в возрасте от 21 года до 46 лет с продолжительностью заболевания от 1 года до 12 лет.

Во всех случаях у больных были головокружение и атаксия. РС характеризовался ремиттирующим течением заболевания в стадии ремиссии.

При включении больных в исследование тяжесть РС не должна была превышать 5,5 баллов по шкале инвалидности Курцтке (EDSS). В среднем по всей группе больных этот показатель составил 3,3±1,3 балла.

Критерием исключения были индивидуальная непереносимость бетагистина, гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, онкологические заболевания, беременность, лактация. Кроме того, в исследование не включались больные, имеющие выраженные когнитивные нарушения и глубокую степень выраженности депрессии, затрудняющие объективную оценку глубины вестибулярно-координаторных расстройств.

Бетагистин (вестибо) в режиме монотерапии назначался в дозе 24 мг 2 раза в день в течение 90 дней.

Оценка эффективности лечения включала: 1) балльную оценку тяжести состояния по шкале EDSS и по шкалам функционального дефицита Курцтке — FS (Functional system scales); 2) оценку тяжести головокружения по критериям выраженности функциональных нарушений по классификации ВОЗ (0 — нет; 1 балл — минимальные; 2 балла — умеренные; 3 балла — тяжелые; 4 балла — «абсолютные»); 3) исследование качества жизни по шкале SF-36; 4) оценку депрессии по шкале Бека; 5) оценку хронической усталости по шкале MMS.

Для объективизации результатов лечения использовали комплексное вестибулометрическое исследование с использованием видеонистагмографии Micromedical Visual Eyes, включающее ряд тестов (спонтанный и установочный нистагм, зрительные тесты с разнонаправленной стимуляцией, шейный позиционный тест, калорическая проба, гравипозиционный тест) и стабилометрическое исследование. Стабилометрический анализ проводился с помощью компьютерного стабилометрического комплекса Стабилан-01 (ОКБ «Ритм», Таганрог). Комплекс состоит из стабилометрической платформы, регистрирующей перемещение проекции общего центра массы тела (ОЦМ), компьютера с монитором, позволяющего визуализировать траекторию перемещения ОЦМ и программного обеспечения, с помощью которого рассчитываются амплитудные характеристики колебания проекции ОЦМ. Стабилометрический тест на устойчивость позволяет оценить запас устойчивости при отклонении в каждом из четырех направлений — вперед, назад, вправо, влево. Также проводили оценку динамической устойчивости по тесту Ромберга — измеряли площадь зон перемещения, разброс центра давления во фронтальной и сагиттальной плоскости. Исследование проводилось при спокойном стоянии на платформе при различных сенсорных условиях — открытых и закрытых глазах.

Все исследования проводились до начала исследования и в динамике — через 30 и 90 дней от начала лечения.

Результаты и обсуждение

В процессе лечения бетагистином была отмечена выраженная положительная динамика клинических показателей. Выраженность и частота головокружения по шкале ВОЗ достоверно уменьшилась через 30 дней после начала лечения — с 2,6±0,13 до 1,9±0,13 балла и наиболее заметно через 90 дней — до 0,7±0,12 балла (p<0,05), что подтверждает наши предварительные наблюдения [1].

По окончании курса лечения бетагистином по сравнению с показателями до лечения достоверно уменьшилась выраженность координаторных нарушений, оцененных по соответствующей шкале FS по Куртцке — с 2,81±0,39 до 1,6±0,31 балла; достоверно снизился средний балл по шкале хронической усталости — с 46,8±3,97 до 37,1±3,0. Отмечена тенденция к уменьшению среднего балла по шкале EDSS, по шкале депрессии и показателям физической активности, по шкале качества жизни (табл. 1), правда, не достигшая статистически достоверного уровня в данной выборке больных. При этом по всем клиническим показателям тенденция к улучшению отмечается уже через 30 дней, но особенно заметно — через 90 дней от начала лечения. Безусловно, данные изменения в такой короткий срок не привели к изменению индекса инвалидности по шкале EDSS.

Таблица 1.

Динамика клинических параметров у больных РС на фоне лечения

Показатель	До лечения	Через 30 дней лечения	Через 90 дней лечения
Координаторные нарушения по шкале FS, баллы	2,81±0,39	2,32±0,28	1,65±0,31*
EDSS, баллы	3,59±1,38	3,28±1,28	3,11±1,21
Шкала хронической усталости MMS, баллы	46,8±3,97	41,9±3,81	37,1±3,0*
Шкала качества жизни (SF-36, шкала физической активности), баллы	54,1±3,1	56,3±3,0	59,8±2,9
Шкала депрессии Бека, балла	18,1±3,5	17,5±3,5	17,1±3,1

Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: достоверность различий по сравнению с периодом до лечения на уровне p<0,05.

Следует отметить хорошую переносимость препарата: ни в одном случае приема бетагистина не отмечено выраженных снотворного, седативного эффектов и изменений лабораторных показателей. У 3 пациентов из 40 больных РС на фоне приема препарата возникли легкие диспепсические явления, которые купировались самостоятельно и не потребовали отмены препарата и дополнительной медицинской коррекции.

При вестибулометрическом исследовании отмечались уменьшение спонтанной вестибулярной симптоматики, снижение степени скрытого спонтанного нистагма, улучшение оптомоторных реакций. При оценке достоверности различий в распределении больных по выраженности скрытого нистагма 1-й, 2-й или 3-й степени отмечено высокодостоверное отличие между показателями до лечения и после курса бетагистина с χ²=32,9, p<0,001 (см. рисунок). Через 90 дней после начала лечения бетагистином срытый спонтанный горизонтальный нистагм 3-й степени регрессировал, перейдя в менее выраженную стадию.

Рисунок. Динамика распределения больных РС (в %) по наличию скрытого нистагма 1 -й, 2-й и 3-й степени (ось абсцисс) до (темные столбцы) и после (светлые столбцы) лечения.

При непараметрической оценке распределения больных в зависимости от наличия или отсутствия нарушения оптокинеза до и после 90-дневного курса бетагистина также отмечено достоверное отличие с χ²=6,8, p<0,05. До начала лечения патология оптокинеза была выявлена у 56% больных, после окончания лечения она имела место у 39%. Соответственно отсутствие таких нарушений до лечения было у 44% больных, а после лечения — у 67%.

Анализ стабилометрических показателей до и после 90-дневного курса лечения выявил позитивную динамику в тесте Ромберга (табл. 2—4). Отмечено достоверное уменьшение девиаций центра давления (ЦД) во фронтальной плоскости, уменьшение площади статокинезиграммы. При этом спектральный анализ амплитудно-частотных характеристик ЦД имел тенденцию к уменьшению частоты и амплитуды девиаций ЦД. Показано улучшение показателей, отражающих комплексную характеристику поддержания устойчивости вертикальной позы. Выявлено уменьшение разброса центра давления во фронтальной плоскости (F) и снижение скорости центра давления (V) у больных с неглубокой степенью неврологического дефицита. При этом положительное влияние курса вестибо на устойчивость отмечено у больных с невысокой и умеренной степенью выраженности нарушений равновесия и походки (см. табл. 2 и 3). Вероятно, это происходит за счет возможной активации компенсаторных механизмов динамического компонента равновесия при неглубокой степени атаксии.

Таблица 2.

Динамика изменений стабилометрических параметров в тесте Ромберга у больных РС (n=20) с тяжестью по шкале EDSS до 2 баллов

Стабилометрические параметры	До лечения	После лечения
Разброс ЦД по фронтали, з.г.	3,6±0,7	1,7±0,4*
Разброс ЦД по сагиттали, о.г.	2,3±0,8	2,0±0,5
Разброс ЦД по сагиттали, з.г.	3,9±0,7	1,8±0,5*
Скорость перемещения ЦД , о.г.	13,4±1,7	7,4±0,8*
Скорость перемещения ЦД , з.г.	24,2±3,5	12,6±2,2*
Aмплитуда 2-го пика (F), мм, о.г.	1,8±0,4	1,3±0,5
Aмплитуда 3-го пика (F), мм, о.г.	1,6±0,4	0,9±0,3
Aмплитуда 1-го пика (F), мм, з.г.	3,6±0,7	1,8±0,4*
Aмплитуда 2-го пика (F), мм, з.г.	1,8±0,7	1,1±0,6
Aмплитуда 3-го пика (F), мм, з.г.	1,5±0,4	1,3±0,3
Aмплитуда 1-го пика (S), мм, о.г.	2,9±0,7	2,2±1,1
Aмплитуда 2-го пика (S), мм, о.г.	1,4±0,6	0,9±0,2
Aмплитуда 3-го пика (S), мм, о.г.	1,0±0,5	0,8±0,3
Aмплитуда 1-го пика (S), мм, з.г.	3,7±0,7	1,9±0,3*
Aмплитуда 2-го пика (S), мм, з.г.	2,5±0,4	2,0±0,6
Aмплитуда 3-го пика (S), мм, з.г.	1,7±0,6	1,3±0,6
Площадь статокинезиграммы, о.г.	912±145	550±83,7*
Площадь статокинезиграммы, з.г.	1871±245	996±168*

Примечание. Здесь и в табл. 3—4: з.г. — закрытые глаза, о.г. — открытые глаза, F — фронтальная плоскость, S — сагиттальная плоскость.

Таблица 3.

Динамика изменений стабилометрических параметров в тесте Ромберга у больных РС (n=10) с тяжестью по шкале EDSS от 2,5 до 4 баллов

Стабилометрические параметры	До лечения	После лечения
Разброс ЦД по фронтали, о.г.	3,7±0,5	3,2±0,8
Разброс ЦД по фронтали, з.г.	7,4±1,2	4,2±0,9*
Разброс ЦД по сагиттали, о.г	4,4±0,9	4,0±0,8
Разброс ЦД по сагиттали, з.г.	7,5±1,3	4,1±0,5
Скорость перемещения ЦД, о.г.	21,4±4,2	11,4±2,3*
Скорость перемещения ЦД, з.г.	31,7±5,3	16,0±2,8*
Aмплитуда 1-го пика (F), мм, о.г.	2,9±1,0	2,5±0,5
Aмплитуда 2-го пика (F), мм, о.г.	2,2±0,3	1,9±0,4
Aмплитуда 3-го пика (F), мм, о.г.	1,9±0,7	1,5±0,3
Aмплитуда 1-го пика (F), мм, з.г.	4,1±0,7	2,1±0,6*
Aмплитуда 2-го пика (F), мм, з.г.	2,6±1,0	1,9±0,5
Aмплитуда 3-го пика (F), мм, з.г.	1,9±0,4	1,7±0,8
Aмплитуда 1-го пика (S), мм, о.г.	2,6±0,8	1,9±0,4
Aмплитуда 2-го пика (S), мм, о.г.	1,9±0,3	1,4±0,5
Aмплитуда 3-го пика (S), мм, о.г.	1,6±0,8	1,0±0,5
Aмплитуда 1-го пика (S), мм, з.г.	4,4±0,7	2,3±0,4*
Aмплитуда 2-го пика (S), мм, з.г.	2,8±0,7	2,1±0,4
Aмплитуда 3-го пика (S), мм, з.г.	1,9±0,5	1,4±0,5
Площадь статокинезиграммы, о.г.	1550±214	878±145*
Площадь статокинезиграммы, з.г.	3021±478	1524±257*

Таблица 4.

Динамика изменений стабилометрических параметров в тесте Ромберга у больных РС (n=10) с тяжестью по шкале EDSS более 4 баллов

Стабилометрические параметры	До лечения	После лечения
Разброс ЦД по фронтали, о.г.	9,7±1,7	8,1±0,9
Разброс ЦД по фронтали, з.г.	11,4±2,6	12,5±2,1
Разброс ЦД по сагиттали, о.г.	8,4±1,5	7,0±1,1
Разброс ЦД по сагитталли, з.г.	12,3±2,3	11,5±2,4
Скорость перемещения ЦД, о.г.	56,2±7,4	41,7±6,4
Скорость перемещения ЦД, з.г.	74,5±10,5	73,6±9,8
Амплитуда 1-го пика (F), мм, о.г.	6,7±1,3	5,3±0,8
Амплитуда 2-го пика (F), мм, о.г.	3,1±0,8	3,0±0,4
Амплитуда 3-го пика (F), мм, о.г.	2,4±0,9	2,2±0,6
Амплитуда 1-го пика (F), мм, з.г.	7,6±1,3	7,1±0,9
Амплитуда 2-го пика (F), мм, з.г.	3,4±0,7	3,8±1,1
Амплитуда 3-го пика (F), мм, з.г.	3,0±0,9	2,8±0,8
Амплитуда 1-го пика (S), мм, о.г.	3,6±1,0	3,7±0,7
Амплитуда 2-го пика (S), мм, о.г.	3,0±0,7	2,5±0,4
Амплитуда 3-го пика (S), мм, о.г.	2,5±0,4	2,3±0,8
Амплитуда 1-го пика (S), мм, з.г.	8,8±1,2	8,2±1,0
Амплитуда 2-го пика (S), мм, з.г.	4,9±1,0	3,8±0,6
Амплитуда 3-го пика (S), мм, з.г.	3,5±0,8	3,3±0,5
Площадь статокинезиграммы, о.г.	4257±564	3985±457
Площадь статокинезиграммы, з.г.	11 418±1654	10 564±1375

Проведенное динамическое комплексное клинико-инструментальное исследование подтвердило позитивное влияние бетагистина прежде всего при расстройствах равновесия легкой и средней степени выраженности, тогда как у больных с тяжелой степенью координаторных нарушений существенных изменений препарат не вызвал. Возможный механизм влияния препарата обусловлен как модуляцией гистаминергической системы, так и вследствие других механизмов на уровне ствола, корково-стволовых, корково-мозжечковых связей.

Таким образом, клинико-инструментальное исследование подтвердило, что бетагистин (вестибо) является эффективным и безопасным средством для уменьшения выраженности вестибулярно-координаторных нарушений у больных РС с умеренной тяжестью расстройств и может быть рекомендован для лечения этой категории больных.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бойко А.Н., Деревянко С.Н., Лучихин Л.А. и др. Бетасерк в симптоматическом лечении рассеянного склероза. Журн неврол и психиат 2002; 1: 42-45.
2. Гехт А.Б., Вялкова А.Б. Клинико-неврологический анализ эффективности бетагистина при головокружении у больных в восстановительном периоде инсульта. Журн неврол и псих 2005 (приложение 15): 32-38.
3. Гусев Е.И., Никонов А.А., Скворцова В.И. Лечение головокружений препаратом бетасерк у больных с сосудистыми и травматическими поражениями головного мозга. Журн неврол и психиат 1998; 11: 5-12.
4. Гусев Е.И., Бойко А.Н. Патогенетическое лечение рассеянного склероза. В кн.: Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. Под ред. Е.И. Гусева, И.А. Завалишина, А.Н. Бойко. М: Миклош 2004; 357-384.
5. Завалишин И.А., Головкин В.И. Рассеянный склероз. Избранные вопросы теории и практики. М 2000,
6. Кунельская Н.Л., Левина Ю.В. Вестибо в лечении кохлеовестибулярных нарушений. Вестн оторинолар 2008; 6: 24—29.
7. Лавров А.Ю. Применение бетасерка в неврологической практике. Неврол журн 2009; 5: 3917.
8. Boiko A., Kesselring J., Paty D.W. et al. Multiple sclerosis and public health. Educational and management implications (World Health Organization, Department of Mental Health). Neuroscience and Neurological Disorders 1999; 2: 1 — 11.
9. Lacour M. Histamine Vestibular function and vestibular compensation. Amsterdam: Elsvier 1998; 11 — 16.
10. Lacour M. Betahistine in the treatment of Meniere's disease. Neuropsychatric Disease and Treatment 2007; 3: 429—440.
11. Oosterveld W.J. Vertigo, current concepts in management. Drugs 1985; 30: 275—283.
12. Perez-Garrigues H., Kuessner D., Benecke H. Patient baseline characteristics in an open-label multinational study of betahistine in recurrent peripheral vestibular vertigo. Current Medical Research 2007; 23: 275—276.
13. Timmerman H. Pharmacotherapy of vertigo: any news to be expected? Acta otolaryngol 1994; Suppl 513: 28—32.